神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中國共識(2023版)

神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

中國專家共識

2023版內(nèi)容簡介：一、應用范圍針對成人神經(jīng)重癥患者制訂。應用范圍：神經(jīng)重癥患者：指罹患原發(fā)或繼發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并存在或潛在器官功能障礙，需要重癥加強醫(yī)療檢測和治療的患者。使用單位：收治神經(jīng)重癥患者的醫(yī)療單元。共識使用者：神經(jīng)重癥醫(yī)師、收治神經(jīng)重癥患者相關的重癥醫(yī)學科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、急診科及相關科室的醫(yī)師和護理人員。內(nèi)容簡介：二、推薦意見——五大問題三、神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的選擇4點回答一、神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的？16點回答二、神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測？3點回答五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在TTM中的應用3點回答四、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在RIH（難治性顱內(nèi)高壓）中的應用5點回答五大問題

問題1：神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的？推薦意見：(1).鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是神經(jīng)重癥患者的重要組成部分，患者應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的一般目的是減輕/消除疼痛、焦慮、躁動、改善睡眠并誘導遺忘、減輕應激、降低氧耗、提高舒適性、改善人機失調(diào)。(2).對存在IH（顱內(nèi)高壓）等繼發(fā)性腦損傷風險的神經(jīng)重癥患者，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的是兼顧腦保護層面，包括控制ICP（顱內(nèi)壓）、維持腦灌注、抑制交感神經(jīng)興奮、控制癲癇發(fā)作和預防/減輕繼發(fā)性腦損傷等。(3).鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是神經(jīng)重癥患者出現(xiàn)IH的基礎治療。(4).神經(jīng)重癥患者進行TTM（目標體溫管理）時可給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。推薦意見：目標溫度管理（targetedtemperaturemanagement，TTM）是應用物理和化學（藥物）方法把核心體溫快速降到目標溫度，維持目標溫度一定時間后緩慢恢復至正常生理體溫，并且避免體溫反跳的過程。TTM具有保護腦神經(jīng)功能的作用，其機制主要包括以下幾方面：⑴降低腦代謝，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；⑵從起始階段減少腦細胞凋亡和壞死；⑶減少局部乳酸的產(chǎn)生，減少興奮性毒性物質(zhì)的釋放；⑷減輕腦組織的炎癥反應和全身炎癥反應；⑸減少氧自由基的產(chǎn)生；⑹降低血管通透性，減少滲出，抑制血管性水腫。三、神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的選擇4點回答一、神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的？16點回答二、神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測？3點回答五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在TTM中的應用3點回答四、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在RIH（難治性顱內(nèi)高壓）中的應用5點回答五大問題

問題2：神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測？推薦意見：（1）神經(jīng)重癥患者應進行疼痛評估。（2）基于患者的意識水平以及語言功能選擇合適的疼痛評估工具。（3）對于能夠自我評估的神經(jīng)重癥患者，可選擇的工具包括NRS（疼痛數(shù)字評價量表）、VAS（視覺模擬評分法）、長海痛尺；對于無法準確自我評估的神經(jīng)重癥患者，可選擇的工具有面部表情評分法、BPS（行為疼痛量表）、CPOT（重癥監(jiān)護疼痛觀察工具）、NVPS-R（修訂的成人非語言疼痛量表）、PLR（瞳孔對光反射）等；輕度疼痛（1-3）

中度疼痛（4-6）

重度疼痛（7-10）NRS（疼痛數(shù)字評價量表）無痛0分無痛輕度疼痛(1-3分)翻身、咳嗽、深呼吸時疼痛1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（4-6分)安靜平臥時疼痛，影響睡眠4分：安靜平臥時，間歇疼痛(4分開始影響生活質(zhì)量)5分：安靜平臥時，持續(xù)疼痛6分：安靜平臥時疼痛較重重度疼痛(7-10分）翻轉(zhuǎn)不安，無法入睡,全身大汗,無法忍受7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，無法入睡8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛，無法忍受10分：最疼痛，生不如死CPOT評分表指標描述分值面部表情放松的（無特殊面部表情)0眼眶緊或提肌收縮，繃緊的（皺眉、眉毛低垂)1所有以上面部表情伴眼瞼緊閉，面部扭曲2肢體活動沒有活動0防衛(wèi)狀態(tài)（蜷縮、緩慢謹慎的運動、觸摸或摩擦痛點)1試圖坐起、爬出床、輾轉(zhuǎn)反側(cè)、煩躁不安、牽拉管子2肌肉緊張程度松弛的（彎曲四肢時無抵抗)0緊張僵硬（彎曲四肢時有抵抗）1非常緊張、僵硬（在彎曲四肢時劇烈抵抗）)2通氣依性或發(fā)聲（拔管患者)輔助通氣者與呼吸機沒有抵抗，沒有警報0斷斷續(xù)續(xù)的警報，有咳嗽1抵抗呼吸機不同步，頻繁警報2發(fā)聲（拔管患者)安靜的、正常音調(diào)0嘆氣、呻吟1哭泣、喊叫2活動時疼痛情況提供護理時沒有疼痛癥狀0拒絕活動、反抗普通活動1在進行基礎護理或者提供治療時有疼痛表現(xiàn)2BPS（行為疼痛量表）項目1分2分3分4分面部表情放松部分緊張完全緊張扭曲上肢運動無活動部分彎曲手指、上肢完全彎曲完全回縮通氣依從性（插管患者)完全能耐受嗆咳，大部分時候能耐受對抗呼吸機不能控制通氣發(fā)聲（非插管患者）無疼痛相關發(fā)聲呻吟≤3次/min且每次持續(xù)時≤3s呻吟>3次/min或每次持續(xù)時間>3s咆哮，或使用“哦”、“哎喲”等言語抱怨，或屏住呼吸面部表情評分法

問題2：神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測推薦意見：（4）不推薦單獨以生命體征變化作為疼痛的評估方法，但可作為輔助手段，用于發(fā)現(xiàn)潛在疼痛。（5）神經(jīng)重癥患者應進行鎮(zhèn)靜評估。（6）對于神經(jīng)重癥患者，可供選擇的主觀鎮(zhèn)靜評估工具包括SAS（Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分）、RASS（Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分）等，對于持續(xù)昏迷的患者應用價值有限。（7）依據(jù)神經(jīng)重癥患者的特點，可選擇使用qEEG（量化腦電圖）、BIS（腦電雙頻指數(shù)）等客觀評估工具評估鎮(zhèn)靜水平。RASS（Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分）+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管、胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只是輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激有反應SAS（Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分）分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令

問題2：神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測推薦意見：（8）在強烈懷疑有IH等器官功能不穩(wěn)定的情況下，對神經(jīng)重癥患者不應進行淺鎮(zhèn)靜（RASS評分-2至1分，SAS評分3-4分），器官功能趨于穩(wěn)定后，可考慮由深鎮(zhèn)靜向淺鎮(zhèn)靜/無鎮(zhèn)靜過渡。為了減輕過度鎮(zhèn)靜的有害影響，對機械通氣病人的暫時和間歇性中斷鎮(zhèn)靜被稱為每日鎮(zhèn)靜中斷試驗（DIS），

而基于神經(jīng)功能檢查為目的的每日鎮(zhèn)靜中斷則被稱為神經(jīng)喚醒試驗（NWT）；是ICU和NICU評估腦損傷患者神經(jīng)功能的金標準。（9）神經(jīng)重癥患者有必要考慮NWT（神經(jīng)喚醒試驗）以評估神經(jīng)系統(tǒng)功能，但應在平衡獲益與風險的基礎上決定NWT的時機。（10）強烈懷疑有IH等嚴重情況下不應對神經(jīng)重癥患者常規(guī)進行NWT。

問題2：神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測推薦意見：（11）多模態(tài)監(jiān)測技術可以從不同角度動態(tài)評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的安全性及有效性。（12）神經(jīng)重癥患者應進行譫妄評估。（13）不應已有/潛在的神經(jīng)功能缺損而忽略譫妄評估。（14）對于神經(jīng)重癥患者，常用的譫妄評估工具有CAM-ICU（ICU意識模糊評分法）或ICDSC（重癥監(jiān)護譫妄篩查量表）、4AT（4項譫妄快速診斷）等快速篩查工具有助于早期識別譫妄。多模態(tài)監(jiān)測（MultimodalityMonitoring，MMM），即應用當前最前沿的不同方法和原理的多種監(jiān)測技術以實時監(jiān)測大腦病理生理變化和評估大腦功能的各種方法的總稱。包括腦組織氧監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測、腦代謝監(jiān)測、腦血流監(jiān)測、腦電監(jiān)測和多模態(tài)影像學，并可分為有創(chuàng)性和無創(chuàng)性，這些監(jiān)測技術可評估不同角度的腦生理及病理改變。ICU患者意識模糊評估單（CAM-ICU）特征1：意識狀態(tài)急性改變或波動陽性標準如陽性，請打√患者意識狀態(tài)是否與其基線狀況不同？或在過去24h內(nèi)患者意識狀態(tài)是否有任何波動？表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表、GCS或既往瞻望評估得分的波動。任何問題答案為“是”特征2：注意力障礙數(shù)字法檢查注意力指導語：同患者說，“我要給您讀10個數(shù)字，當您聽到數(shù)字8，就捏一下我的手”。然后用正常語調(diào)朗讀下列數(shù)字，每個間隔3秒。6859838847。當讀到數(shù)字“8”，患者沒有捏手或其他數(shù)字做出捏手動作均計為錯誤。錯誤數(shù)＞2特征3：意識水平改變?nèi)绻鸕ASS實際得分不是清醒且平靜（0分）為陽性RASS不為“0”特征4：思維混亂是非題------回答錯誤時記錄錯誤個數(shù)1.石頭是否能浮在水面上？2.海里是否有魚？3.1斤是否比2斤重？4.您是否能用榔頭釘釘子？執(zhí)行指令-----如果患者不能成功執(zhí)行全部指令，記錄1個錯誤跟患者說：“伸出這幾根手指”（檢查者在患者面前伸出2根手指），然后說：“現(xiàn)在用另一只手伸出同樣多的手指”（這次檢查者不做示范）如果患者只有一只手能動，第二個指令改為要求患者“再增加一個手指”錯誤總數(shù)＞1CAM-ICU總體評估特征1+2和特征3或4=陽性符合標準CAM-ICU陽性（瞻望存在）不符合標準CAM-ICU陰性（無瞻望）ICDSC項目評分標準1、意識變化水平(如果為A或者B,該期間暫時終止評價)A無反應B.對于加強的和重復的刺激有反應C.對于輕度或者中度刺教有反應D.正常清醒E.對正常刺激產(chǎn)生夸大的反應評分：0分評分：0分評分：1分評分：0分評分：1分2.注意力不集中評分：0或者1分3.定向力障礙評分：0或者1分4.幻覺-幻想性精神病狀態(tài)評分：0或者1分5.精神運動型激越或者阻滯評分：0或者1分6.不恰當?shù)难哉Z和情緒評分：0或者1分7.睡眠-覺醒周期失調(diào)評分：0或者1分8.癥狀波動評分：0或者1分ICDSC的總分（1-8項相加）______分ICDSC的總分≥4，診斷譫妄的敏感性可高達99%。4項譫妄快速診斷方案（4AT）①警覺性(Alertness)：通過評估者觀察得出正常0分異常4分②簡化心理測試-4(The4-itemAbbreviatedMentalTest.AMT-4)：要求患者準確描述年齡、出生日期、當前年份和地點無錯誤0分1個錯誤1分錯誤＞12分③注意力（Attention)：要求患者以倒敘的形式背誦月份(從12月份開始）等注意力問題正確≥70分＜7個1分無法倒數(shù)2分④急性改變或波動（AcuteChangeorFluctuatingCourse）:是依據(jù)家屬或照顧者或病例回顧獲得正常0分異常4分總計得分范圍為0-12分。0分：正常，1-3分：存在一般認知障礙，≥4分：譫妄。4AT在老年患者中行譫妄評估的靈敏度為89.7%，特異度為84.1%。

問題2：神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測推薦意見：（15）對于存在意識障礙、失語癥等神經(jīng)功能缺損的神經(jīng)重癥患者，應根據(jù)具體情況選擇合適的評估工具，同時謹慎解讀譫妄的評估結(jié)果；對于失語癥患者，ICDSC比CAM-ICU更有價值。（16）神經(jīng)重癥患者譫妄發(fā)生的危險因素有年齡、機械通氣、膿毒癥、失語癥、睡眠剝奪、物理約束、頸部病變等。三、神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的選擇4點回答一、神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的？16點回答二、神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測？3點回答五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在TTM中的應用3點回答四、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在RIH（難治性顱內(nèi)高壓）中的應用5點回答五大問題

問題3：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇？推薦意見：（1）對于神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇目前尚無最優(yōu)策略。阿片類藥物、咪達唑侖和丙泊酚是最常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。（2）應基于患者特點、治療需求以及藥物藥理學特點選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物（特別是阿片類藥物）需要警惕藥物不良反應，如呼吸抑制、低血壓、對意識的影響，藥物耐受和戒斷綜合征等，尤其在特殊人群中（如血流動力學不穩(wěn)定、肝腎功能不全、老年或肥胖患者）。

問題3：神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇？推薦意見：（3）當有準確、快速評估神經(jīng)重癥患者神經(jīng)功能的需求時，短效/超短鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可能是更合適的選擇。（4）神經(jīng)重癥患者應謹慎使用氯胺酮。（5）右美托咪定預防和治療神經(jīng)重癥患者譫妄的有效性有待進一步證實。三、神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的選擇4點回答一、神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的？16點回答二、神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測？3點回答五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在TTM中的應用3點回答四、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在RIH（難治性顱內(nèi)高壓