硝酸脂類藥物的臨床應(yīng)用課件

硝酸酯類藥物的臨床應(yīng)用硝酸酯類藥物的臨床應(yīng)用1879年：倫敦的WilliamMurrell第一個用NTG在臨床治療心絞痛硝酸酯類藥物的臨床應(yīng)用1879年：倫敦的WilliamMurrell第一個用NT硝酸酯類藥物的臨床應(yīng)用硝酸酯類藥物作為最古老的心血管藥物之一，臨床應(yīng)用已130余年。在眾多心血管新藥不斷涌現(xiàn)的今天，其治療冠心病、心絞痛療效可靠，目前仍然是心血管治療中使用最為廣泛的一類藥物。硝酸酯類藥物的臨床應(yīng)用硝酸酯類藥物作為最古老的心硝酸酯類藥物的藥理作用

硝酸酯類藥物具有藥理活性的機制是它們具備釋放NO的能力。NO通過激活鳥苷酸環(huán)化酶增加細胞內(nèi)環(huán)鳥苷酸（cGMP）含量、降低Ca2＋濃度等途徑，產(chǎn)生各種藥理作用：（1）小劑量擴張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟負荷，降低心肌耗氧量；（2）中等劑量擴張傳輸動脈、冠狀動脈，緩解冠狀動脈痙攣，增加血流量和側(cè)支循環(huán)；（3）大劑量擴張阻力小動脈，降低血壓，減輕心臟后負荷；（4）抗血小板作用，抑制血小板聚集和粘附，可治療各種血栓栓塞性疾病；（5）當(dāng)冠狀動脈狹窄>90%時，通過擴張側(cè)支增加缺血區(qū)血流量；（6）抑制血管平滑肌的增生與肥厚，延緩心室肥厚及心室腔擴張，改善心室結(jié)構(gòu)。硝酸酯類藥物的藥理作用硝酸酯類藥物具有藥理活性硝酸酯類藥物的分類硝酸甘油（nitroglycerin,NTG）二硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate,ISDN）-消心痛、異舒吉單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate,ISMN）-依姆多、魯南欣康、長效心痛治、德脈寧、異樂啶硝酸酯類藥物的分類硝酸甘油（nitroglycerin,N硝酸酯類藥物的藥理學(xué)特性藥物名稱常用劑量(mg)起效時間(min)藥效維持時間舌下含服NTG0.3-0.62-520-30min舌下含服ISDN2.5-10.05-2045-120min口服ISDN10-60bid,tid15-452-6h口服ISDN-SR80-120qd60-9010-14h口服ISMN20bid30-603-6h口服ISMN-SR60-120qd60-9010-14h硝酸酯類藥物的藥理學(xué)特性藥物名稱硝酸酯類藥物的適應(yīng)證一、冠心病

1．急性冠狀動脈綜合征2．慢性穩(wěn)定性心絞痛3．無癥狀性心肌缺血4．在PCI手術(shù)中的應(yīng)用二、心力衰竭

1．急性心力衰竭2．慢性心力衰竭三、高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓四、肺動脈高壓五、ARDS硝酸酯類藥物的適應(yīng)證一、冠心病常用藥物用量及用法-硝酸甘油

（1）在心絞痛發(fā)作時舌下含化硝酸甘油片能迅速緩解心絞痛的發(fā)作，提高運動耐受量和改善心電圖缺血性變化。舌下含化硝酸甘油常在3分鐘內(nèi)見效，持續(xù)30—45分鐘。也可以用于預(yù)防，當(dāng)出現(xiàn)發(fā)作先兆或有激發(fā)心絞痛的情況時，立即舌下含化可避免發(fā)作。

（2）口服：硝酸甘油在肝臟內(nèi)迅速代謝，存在明顯的“首劑效應(yīng)”，生物利用度極低，<10％，因此口服硝酸甘油片無效（3）靜脈點滴：硝酸甘油靜脈點滴為治療急性心肌梗死及心絞痛發(fā)作的有效藥物，然而靜脈滴入劑量不同，效應(yīng)不同。小劑量5-IOμg／分鐘，降低肺動脈楔壓，入量40—60μg／分鐘不僅對靜脈系統(tǒng)有擴張作用，且也擴張動脈，治療心絞痛往往須在40—60μg／分鐘以上，最大劑量可達lOOμg/分鐘以上。

（4）皮膚用藥：有兩種方式，①2％硝酸甘油軟膏，均勻涂于皮膚上，每次直徑2—5厘米，給藥60—90分鐘即達最大血藥濃度，可維持4—6小時；②硝酸甘油貼片，用藥后1小時可達到有效血濃度，每貼內(nèi)含硝酸甘油20mg，能維持療效達12—24小時，預(yù)防心絞痛發(fā)作較好。

常用藥物用量及用法-硝酸甘油（1）在心絞痛發(fā)作時舌下常用藥物用量及用法-硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯為治療心絞痛、急性心肌梗死、其他類型冠心病、心力衰竭等用之最多，療效較好的藥物。劑型較多，用法不相同。

（1）舌下含化：每次5～10mg，吸收較快，可以代替硝酸甘油，血藥濃度6分鐘達到峰值，半衰期約為45分鐘，有效作用持續(xù)lO—60分鐘，心絞痛發(fā)作，高血壓等。

（2）口服：每次10～20mg，胃腸吸收完全，有受飲食影響。15—30分鐘起效，30—120分鐘血濃度達到高峰，整療效可達3—4小時。

偏心給藥：第一天：7:00----11:00----15:00----19:00，間隔10-12小時，第二天：7:00...........

（3）緩釋劑：硝酸異山梨酯的緩釋劑單次口服20、40、60mg可明顯使心率呈劑量依賴性增加，降低血壓，減輕ST段壓低程度，服藥后2—5小時療效最大，作用時間可持續(xù)8小時以上。

（4）靜脈滴注：硝酸異山梨酯用于靜脈滴注者稱為異舒吉(1soket)，此藥靜脈滴注可保持均恒的血藥濃度，輸注30分鐘左右血漿藥物濃度穩(wěn)定，常用靜脈點滴劑量為2—7mg／h。常用藥物用量及用法-硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯為治療心絞痛、急常用藥物用量及用法-單硝酸異山梨酯5—單硝酸異山梨酯，半衰期為4—5小時，比硝酸異山梨酯長6—8倍。口服相同劑量的血藥濃度也高2倍。常用口服劑量20mg或40mg，每8或12小時一次。5-

單硝酸異山梨酯口服無肝臟首關(guān)清除效應(yīng)，口服生物利用度100%。靜脈滴注的起效、達峰和達穩(wěn)態(tài)時間明顯遲于同等劑量的口服制劑。起效緩慢，藥物作用滯后，不利于劑量的

調(diào)節(jié)。連續(xù)靜脈給藥需近24h才能達到穩(wěn)態(tài)濃度；血藥濃度不斷升高，有潛在藥物蓄積和產(chǎn)生低血壓的危險；半衰期長，一旦產(chǎn)生副作用，很難通過調(diào)整劑量來改

善。因此，從藥代動力學(xué)及用藥經(jīng)濟學(xué)角度5-單硝酸異山梨酯靜脈劑型缺乏合理性，應(yīng)予以擯棄。歐美國家亦無該劑型。常用藥物用量及用法-單硝酸異山梨酯5—單硝酸異山梨酯，半衰期硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議1、急性冠脈綜合癥急性缺血：舌下含服NTG:0.5mg—5min-—0.5mg—5min—0.5mg，然后評估靜脈用藥的必要性。對進行性缺血、高血壓和肺水腫的病人予以NTG靜脈治療起始劑量5--10ug/min,遞增劑量5--10ug/min(每3-5min遞增一次)劑量上限一般不超過200ug/min劑量調(diào)整的參考：缺血癥狀的改善及血壓效應(yīng)（血壓正常者收縮壓不應(yīng)低于110mmhg，高血壓者平均血壓下降幅度不應(yīng)超過25%），癥狀緩解，應(yīng)逐漸減量并向口服藥過渡。硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議1、急性冠脈綜合癥硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議1、急性冠脈綜合癥最初48小時內(nèi)，對持續(xù)缺血、高血壓和心衰的病人予以靜脈治療48小時后，對復(fù)發(fā)缺血、持續(xù)心衰的病人仍應(yīng)予以靜脈、口服或局部的硝酸酯藥物均需與-阻滯劑和ACEI等合用，一定要注意監(jiān)測血壓出現(xiàn)血壓下降等限制上述藥物合用的情況時，應(yīng)首先停用硝酸酯

硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議1、急性冠脈綜合癥硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議2、慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛缺血急性發(fā)作時應(yīng)首選硝酸甘油終止發(fā)作。長期抗缺血治療時，應(yīng)選用β受體阻滯劑，硝酸酯或鈣通道阻滯劑。3、無癥狀性心肌缺血在臨床實踐中，尤其針對高?；颊咧贫ㄔ\斷和治療策略時，應(yīng)重點考慮是否存在缺血的客觀依據(jù)而非臨床癥狀以及已有的背景治療，例如即使患者已實施了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)等，只要心肌缺血存在，無論是有癥狀的，還是隱匿性的，都應(yīng)使用β受體阻滯劑、硝酸酯／鈣通道阻滯劑等進行長期的抗缺血治療。硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議2、慢性穩(wěn)定性心絞痛硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議4、在PCI手術(shù)中的應(yīng)用在實施冠狀動脈造影或PCI手術(shù)過程中，冠狀動脈內(nèi)注射油可迅速緩解手術(shù)中的冠狀動脈痙攣，減輕由此導(dǎo)致的心肌缺血5、急性左心衰靜脈滴注硝酸甘油主要通過擴張靜脈血管，降低心臟前負荷而迅速減輕肺淤血，是治療急性心力衰竭廣泛使用的血管擴張藥物之一。主要用于ACS、缺血性心肌病、心肌?。〝U張性、圍產(chǎn)期心肌病、酒精中毒性等）、瓣膜病（以瓣膜反流為主的）、高血壓等合并的急性左心衰或慢性心衰急性加重期。硝酸酯類血管擴張劑靜脈應(yīng)用主要用于左心衰或以左心衰為主的全心衰。硝酸酯類藥物與硝普鈉的選擇：硝普鈉不宜用于冠心病、肝腎功能不全的心衰患者?？捎糜诟哐獕喊榧毙宰笮乃サ幕颊?。硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議4、在PCI手術(shù)中的應(yīng)用硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議6、慢性心力衰竭在β受體阻滯劑、ACEl或ARB及利尿劑等標準治療的基礎(chǔ)上，對仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝酸酯7、高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓靜脈滴注硝酸甘油是指南推薦的為數(shù)不多的治療高血壓危象的靜脈制劑之一，尤其適用于冠狀動脈缺血伴高血壓危象者。靜脈滴注硝酸甘油亦常用于圍手術(shù)期的急性高血壓治療，尤其是實施冠狀動脈旁路移植術(shù)者。硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議6、慢性心力衰竭硝酸酯類藥物的耐藥性硝酸酯的耐藥性(tolerance)是指連續(xù)使用硝酸酯后血液動力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象。確切的發(fā)生機理尚不確定。

產(chǎn)生耐藥性的可能原因巰基耗竭鳥苷酸環(huán)化酶敏感性下降神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活氧自由基的增加破壞NO的生成硝酸酯類藥物的耐藥性硝酸酯的耐藥性(tolerance)是指硝酸酯類藥物的耐藥性避免耐藥性的發(fā)生的建議每天至少有6～8小時的無硝酸酯期，即長期靜脈注射時（超過3天）應(yīng)每天停藥6～8小時；使細胞內(nèi)硝酸酯代謝和巰基的數(shù)量得以恢復(fù)。停藥期間可能發(fā)生反跳現(xiàn)象，可加用β-受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑?？诜o藥時，應(yīng)避免q8h（硝酸異山梨酯）或q12h（單硝酸異山梨酯）的給藥方法；單硝酸異山梨酯（保證每天有6～8小時血藥濃度低于有效治療濃度）的給藥方法。硝酸酯類藥物的耐藥性避免耐藥性的發(fā)生的建議硝酸酯類藥物的耐藥性

避免硝酸酯耐藥性的偏心給藥方法藥物名稱

給藥方法硝酸甘油靜脈滴注連續(xù)靜滴l0～12h后停藥，空出l0～12h的無藥期透皮貼片貼敷l0～12h后撤除，空出l0～12h的無藥期

硝酸異山梨酯靜脈滴注連續(xù)靜滴l0～12h后停藥，空出l0～12h的無藥期口服平片每天3次給藥，每次間隔5h或每天4次給藥，每次給藥間隔4h口服緩釋制劑每天2次給藥，每次間隔7～8h

5-單硝酸異山梨酯口服平片每天2次給藥間隔7～8h口服緩釋制劑每天l次給藥硝酸酯類藥物的耐藥性硝酸酯的不良反應(yīng)頭痛面部潮紅心率加快低血壓舌下含服硝酸甘油可引起口臭少見皮疹長期大劑量使用可罕見高鐵血紅蛋白血癥硝酸酯的不良反應(yīng)頭痛硝酸酯的禁忌證對硝酸酯過敏急性下壁伴右室心肌梗死收縮壓<90mmHg的嚴重低血壓肥厚性梗阻型心肌病重度主動脈瓣和二尖瓣狹窄心臟壓塞或縮窄性心包限制性心肌病已使用磷酸二酯酶抑制劑(如西地那非等)顱內(nèi)壓增高下列情況亦應(yīng)慎用：(1)循環(huán)低灌注狀態(tài)。(2)心室率<50次/min，或>110次/min。(3)青光眼。(4)肺心病合并動脈低氧血癥。(5)重度貧血。硝酸酯的禁忌證對硝酸酯過敏

總結(jié)盡管臨床使用廣泛，但目前國內(nèi)仍存在適應(yīng)證掌握不嚴格、用藥方法不正確、劑型選擇不合理以及對耐藥性重視程度不夠等問題，需要規(guī)范重視耐藥情況只要存在明確的缺血客觀依據(jù)，無論有無臨床癥狀以及是否實施了PCI等血管重建術(shù)，都應(yīng)使用硝酸酯等進行抗缺血治療硝酸甘油主要用于控制缺血發(fā)作，硝酸異山梨酯和5-單硝酸異山梨酯主要用于預(yù)防缺血發(fā)生5-單硝酸異山梨酯靜脈劑型無臨床應(yīng)用價值。緩釋5一單硝酸異山梨酯的藥代動力學(xué)特點決定了其適宜于長期抗缺血治療?？偢兄x大家的聆聽！感謝大家的聆聽！硝酸酯類藥物的臨床應(yīng)用硝酸酯類藥物的臨床應(yīng)用1879年：倫敦的WilliamMurrell第一個用NTG在臨床治療心絞痛硝酸酯類藥物的臨床應(yīng)用1879年：倫敦的WilliamMurrell第一個用NT硝酸酯類藥物的臨床應(yīng)用硝酸酯類藥物作為最古老的心血管藥物之一，臨床應(yīng)用已130余年。在眾多心血管新藥不斷涌現(xiàn)的今天，其治療冠心病、心絞痛療效可靠，目前仍然是心血管治療中使用最為廣泛的一類藥物。硝酸酯類藥物的臨床應(yīng)用硝酸酯類藥物作為最古老的心硝酸酯類藥物的藥理作用

硝酸酯類藥物具有藥理活性的機制是它們具備釋放NO的能力。NO通過激活鳥苷酸環(huán)化酶增加細胞內(nèi)環(huán)鳥苷酸（cGMP）含量、降低Ca2＋濃度等途徑，產(chǎn)生各種藥理作用：（1）小劑量擴張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟負荷，降低心肌耗氧量；（2）中等劑量擴張傳輸動脈、冠狀動脈，緩解冠狀動脈痙攣，增加血流量和側(cè)支循環(huán)；（3）大劑量擴張阻力小動脈，降低血壓，減輕心臟后負荷；（4）抗血小板作用，抑制血小板聚集和粘附，可治療各種血栓栓塞性疾??；（5）當(dāng)冠狀動脈狹窄>90%時，通過擴張側(cè)支增加缺血區(qū)血流量；（6）抑制血管平滑肌的增生與肥厚，延緩心室肥厚及心室腔擴張，改善心室結(jié)構(gòu)。硝酸酯類藥物的藥理作用硝酸酯類藥物具有藥理活性硝酸酯類藥物的分類硝酸甘油（nitroglycerin,NTG）二硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate,ISDN）-消心痛、異舒吉單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate,ISMN）-依姆多、魯南欣康、長效心痛治、德脈寧、異樂啶硝酸酯類藥物的分類硝酸甘油（nitroglycerin,N硝酸酯類藥物的藥理學(xué)特性藥物名稱常用劑量(mg)起效時間(min)藥效維持時間舌下含服NTG0.3-0.62-520-30min舌下含服ISDN2.5-10.05-2045-120min口服ISDN10-60bid,tid15-452-6h口服ISDN-SR80-120qd60-9010-14h口服ISMN20bid30-603-6h口服ISMN-SR60-120qd60-9010-14h硝酸酯類藥物的藥理學(xué)特性藥物名稱硝酸酯類藥物的適應(yīng)證一、冠心病

1．急性冠狀動脈綜合征2．慢性穩(wěn)定性心絞痛3．無癥狀性心肌缺血4．在PCI手術(shù)中的應(yīng)用二、心力衰竭

1．急性心力衰竭2．慢性心力衰竭三、高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓四、肺動脈高壓五、ARDS硝酸酯類藥物的適應(yīng)證一、冠心病常用藥物用量及用法-硝酸甘油

（1）在心絞痛發(fā)作時舌下含化硝酸甘油片能迅速緩解心絞痛的發(fā)作，提高運動耐受量和改善心電圖缺血性變化。舌下含化硝酸甘油常在3分鐘內(nèi)見效，持續(xù)30—45分鐘。也可以用于預(yù)防，當(dāng)出現(xiàn)發(fā)作先兆或有激發(fā)心絞痛的情況時，立即舌下含化可避免發(fā)作。

（2）口服：硝酸甘油在肝臟內(nèi)迅速代謝，存在明顯的“首劑效應(yīng)”，生物利用度極低，<10％，因此口服硝酸甘油片無效（3）靜脈點滴：硝酸甘油靜脈點滴為治療急性心肌梗死及心絞痛發(fā)作的有效藥物，然而靜脈滴入劑量不同，效應(yīng)不同。小劑量5-IOμg／分鐘，降低肺動脈楔壓，入量40—60μg／分鐘不僅對靜脈系統(tǒng)有擴張作用，且也擴張動脈，治療心絞痛往往須在40—60μg／分鐘以上，最大劑量可達lOOμg/分鐘以上。

（4）皮膚用藥：有兩種方式，①2％硝酸甘油軟膏，均勻涂于皮膚上，每次直徑2—5厘米，給藥60—90分鐘即達最大血藥濃度，可維持4—6小時；②硝酸甘油貼片，用藥后1小時可達到有效血濃度，每貼內(nèi)含硝酸甘油20mg，能維持療效達12—24小時，預(yù)防心絞痛發(fā)作較好。

常用藥物用量及用法-硝酸甘油（1）在心絞痛發(fā)作時舌下常用藥物用量及用法-硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯為治療心絞痛、急性心肌梗死、其他類型冠心病、心力衰竭等用之最多，療效較好的藥物。劑型較多，用法不相同。

（1）舌下含化：每次5～10mg，吸收較快，可以代替硝酸甘油，血藥濃度6分鐘達到峰值，半衰期約為45分鐘，有效作用持續(xù)lO—60分鐘，心絞痛發(fā)作，高血壓等。

（2）口服：每次10～20mg，胃腸吸收完全，有受飲食影響。15—30分鐘起效，30—120分鐘血濃度達到高峰，整療效可達3—4小時。

偏心給藥：第一天：7:00----11:00----15:00----19:00，間隔10-12小時，第二天：7:00...........

（3）緩釋劑：硝酸異山梨酯的緩釋劑單次口服20、40、60mg可明顯使心率呈劑量依賴性增加，降低血壓，減輕ST段壓低程度，服藥后2—5小時療效最大，作用時間可持續(xù)8小時以上。

（4）靜脈滴注：硝酸異山梨酯用于靜脈滴注者稱為異舒吉(1soket)，此藥靜脈滴注可保持均恒的血藥濃度，輸注30分鐘左右血漿藥物濃度穩(wěn)定，常用靜脈點滴劑量為2—7mg／h。常用藥物用量及用法-硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯為治療心絞痛、急常用藥物用量及用法-單硝酸異山梨酯5—單硝酸異山梨酯，半衰期為4—5小時，比硝酸異山梨酯長6—8倍?？诜嗤瑒┝康难帩舛纫哺?倍。常用口服劑量20mg或40mg，每8或12小時一次。5-

單硝酸異山梨酯口服無肝臟首關(guān)清除效應(yīng)，口服生物利用度100%。靜脈滴注的起效、達峰和達穩(wěn)態(tài)時間明顯遲于同等劑量的口服制劑。起效緩慢，藥物作用滯后，不利于劑量的

調(diào)節(jié)。連續(xù)靜脈給藥需近24h才能達到穩(wěn)態(tài)濃度；血藥濃度不斷升高，有潛在藥物蓄積和產(chǎn)生低血壓的危險；半衰期長，一旦產(chǎn)生副作用，很難通過調(diào)整劑量來改

善。因此，從藥代動力學(xué)及用藥經(jīng)濟學(xué)角度5-單硝酸異山梨酯靜脈劑型缺乏合理性，應(yīng)予以擯棄。歐美國家亦無該劑型。常用藥物用量及用法-單硝酸異山梨酯5—單硝酸異山梨酯，半衰期硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議1、急性冠脈綜合癥急性缺血：舌下含服NTG:0.5mg—5min-—0.5mg—5min—0.5mg，然后評估靜脈用藥的必要性。對進行性缺血、高血壓和肺水腫的病人予以NTG靜脈治療起始劑量5--10ug/min,遞增劑量5--10ug/min(每3-5min遞增一次)劑量上限一般不超過200ug/min劑量調(diào)整的參考：缺血癥狀的改善及血壓效應(yīng)（血壓正常者收縮壓不應(yīng)低于110mmhg，高血壓者平均血壓下降幅度不應(yīng)超過25%），癥狀緩解，應(yīng)逐漸減量并向口服藥過渡。硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議1、急性冠脈綜合癥硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議1、急性冠脈綜合癥最初48小時內(nèi)，對持續(xù)缺血、高血壓和心衰的病人予以靜脈治療48小時后，對復(fù)發(fā)缺血、持續(xù)心衰的病人仍應(yīng)予以靜脈、口服或局部的硝酸酯藥物均需與-阻滯劑和ACEI等合用，一定要注意監(jiān)測血壓出現(xiàn)血壓下降等限制上述藥物合用的情況時，應(yīng)首先停用硝酸酯

硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議1、急性冠脈綜合癥硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議2、慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛缺血急性發(fā)作時應(yīng)首選硝酸甘油終止發(fā)作。長期抗缺血治療時，應(yīng)選用β受體阻滯劑，硝酸酯或鈣通道阻滯劑。3、無癥狀性心肌缺血在臨床實踐中，尤其針對高危患者制定診斷和治療策略時，應(yīng)重點考慮是否存在缺血的客觀依據(jù)而非臨床癥狀以及已有的背景治療，例如即使患者已實施了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)等，只要心肌缺血存在，無論是有癥狀的，還是隱匿性的，都應(yīng)使用β受體阻滯劑、硝酸酯／鈣通道阻滯劑等進行長期的抗缺血治療。硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議2、慢性穩(wěn)定性心絞痛硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議4、在PCI手術(shù)中的應(yīng)用在實施冠狀動脈造影或PCI手術(shù)過程中，冠狀動脈內(nèi)注射油可迅速緩解手術(shù)中的冠狀動脈痙攣，減輕由此導(dǎo)致的心肌缺血5、急性左心衰靜脈滴注硝酸甘油主要通過擴張靜脈血管，降低心臟前負荷而迅速減輕肺淤血，是治療急性心力衰竭廣泛使用的血管擴張藥物之一。主要用于ACS、缺血性心肌病、心肌?。〝U張性、圍產(chǎn)期心肌病、酒精中毒性等）、瓣膜?。ㄒ园昴し戳鳛橹鞯模?、高血壓等合并的急性左心衰或慢性心衰急性加重期。硝酸酯類血管擴張劑靜脈應(yīng)用主要用于左心衰或以左心衰為主的全心衰。硝酸酯類藥物與硝普鈉的選擇：硝普鈉不宜用于冠心病、肝腎功能不全的心衰患者?？捎糜诟哐獕喊榧毙宰笮乃サ幕颊?。硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議4、在PCI手術(shù)中的應(yīng)用硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議6、慢性心力衰竭在β受體阻滯劑、ACEl或ARB及利尿劑等標準治療的基礎(chǔ)上，對仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝酸酯7、高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓靜脈滴注硝酸甘油是指南推薦的為數(shù)不多的治療高血壓危象的靜脈制劑之一，尤其適用于冠狀動脈缺血伴高血壓危象者。靜脈滴注硝酸甘油亦常用于圍手術(shù)期的急性高血壓治療，尤其是實施冠狀動脈旁路移植術(shù)者。硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議6、慢性心力衰竭硝酸酯類藥物的耐藥性硝酸酯的耐藥性(tolerance)是指連續(xù)使用硝酸酯后血液動力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象。確切的發(fā)生機理尚不確定。

產(chǎn)生耐藥性的可能原因巰基耗竭鳥苷酸環(huán)化酶敏感性下降神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活氧自由基的增加破壞NO的生成硝酸酯類藥物的耐藥性硝酸酯的耐藥性(tolerance)是指硝酸酯類藥物的耐藥性避免耐藥性的發(fā)生的建議每天至少有6～8小時的無硝酸酯期，即長期靜脈注射時（超過3天）應(yīng)每天停藥6～8小時；使細胞內(nèi)硝酸酯代謝和巰基的數(shù)量得以恢復(fù)。停藥期間可能發(fā)生反跳現(xiàn)象，可加用β-受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑?？诜o藥時，應(yīng)避免q8h（硝酸異山梨酯）或q12h（單硝酸異山梨酯）的給藥方法；單硝酸異山梨酯（保證每天有6～8小時血藥濃度低于有效治療濃度）的給藥方法。硝酸酯類藥物的耐藥性避免耐藥性的發(fā)生的建議硝酸酯類藥物的耐藥性

避免硝酸