常見的急危重癥救護(16年)課件

常見的急危重癥救護廣西南寧市第四人民醫(yī)院

廣西艾滋病臨床治療中心（南寧）廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市傳染病院

馮潤川副主任醫(yī)師聯(lián)系方式箱：fengrunchuan10000@163.com

常見的急危重癥救護廣西南寧市第四人民醫(yī)院個人簡介馮潤川，男，大學(xué)本科，中共正式黨員，畢業(yè)于廣西醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)科副主任醫(yī)師，現(xiàn)任南寧市第四人民醫(yī)院門診部主任，南寧市內(nèi)科協(xié)會心血管病分會委員，廣西全科協(xié)會、艾滋病協(xié)會及社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會會員。?？铺厣?/p>

從事內(nèi)科診療工作十六年，主要研究方向心血管疾病防治和綜合干預(yù)管理。主要診治：動脈粥樣硬化癥冠心病急性冠脈綜合癥心絞痛急性心肌梗死；原發(fā)性及繼發(fā)性高血壓病；老年性心臟病；代謝綜合征：肥胖癥，脂代謝綜合征，胰島素抵抗，2型糖尿病，高尿酸血癥等；急性/慢性心功能不全（心力衰竭）；心律失常；心瓣膜??；心肌炎；心肌??；血管性疾病；妊娠期甲亢及相關(guān)性心血管疾病，艾滋病、腎源性、肺源性相關(guān)心臟病等。

個人簡介馮潤川，男，大學(xué)本科，中共正式黨員，畢業(yè)于廣西醫(yī)科大個人簡介個人簡介常見的急危重癥救護教學(xué)目標掌握常見的急危重癥病人的臨床表現(xiàn)、護理要點。熟悉常見的急危重癥病人的相關(guān)概念及救治原則。了解常見的急危重癥病人的病因、誘因及發(fā)病機制。本章重點講解：急性心梗、重癥哮喘、急性上消化道出血和急腹癥。常見的急危重癥救護

第一節(jié)急性心肌梗死（AMI）

概念：是心肌急性缺血性壞死，是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈的血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴重而持久地缺血而導(dǎo)致的心肌壞死。第一節(jié)急性心肌梗死（AMI）一、病因和誘因基本病因：冠狀動脈粥樣硬化→管腔嚴重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立→心肌供血不足。在此基礎(chǔ)上，一旦發(fā)生不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使官腔閉塞從而導(dǎo)致血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久的缺血>1h→

心肌梗死。一、病因和誘因基本病因：冠狀動脈粥樣硬化→管腔嚴重狹窄、一、病因和誘因促使斑塊破潰、出血及血栓形成的誘因：

1.晨起6時至12時交感神經(jīng)活動增加，冠狀動脈張力增加。2.飽餐及高脂飲食。3.重體力活動、情緒過分激動、血壓驟升或用力大便，使冠狀動脈痙攣或張力增加。4.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常致心排血量銳減，冠狀動脈供血減少。一、病因和誘因促使斑塊破潰、出血及血栓形成的誘因：二、臨床表現(xiàn)與梗死的面積大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況有關(guān)。（一）梗死先兆的表現(xiàn)：50%以上的病人發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中以初發(fā)型和惡化型心絞痛最多見。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。二、臨床表現(xiàn)與梗死的面積大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況有關(guān)。二、臨床表現(xiàn)

（二）典型表現(xiàn)：

1、心前區(qū)疼痛：最早、重、長、煩躁、出汗、恐懼，多發(fā)生在清晨。

注意：老年人可出現(xiàn)非典型部位的疼痛，也可為無痛性心梗2、心律失常：

多發(fā)生在起病1~2天內(nèi)，

24h內(nèi)最多見，室性早搏最多；

室顫是入院前主要的死因。

二、臨床表現(xiàn)（二）典型表現(xiàn)：二、臨床表現(xiàn)（二）典型表現(xiàn)：3、心源性休克：多在起病后數(shù)小時至一周內(nèi)發(fā)生。4、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38℃）。5、消化道癥狀：疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛。二、臨床表現(xiàn)（二）典型表現(xiàn)：二、臨床表現(xiàn)（三）心電圖特征性改變：1、ST段抬高心電圖特征性改變：ST段抬高呈弓背向上型，在面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。T波倒置，在面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。寬而深的Q波（病理性Q波），在面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。二、臨床表現(xiàn)（三）心電圖特征性改變：常見的急危重癥救護(16年)課件二、臨床表現(xiàn)

2、非ST段抬高型：分兩種類型

1）無病理性Q波，普遍性ST段壓低≥0.1mV。2）無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變。二、臨床表現(xiàn)2、非ST段抬高型：分兩種類型二、臨床表現(xiàn)3、心電圖動態(tài)性改變：

ST段抬高型心電圖動態(tài)性改變：急性期改變：數(shù)小時內(nèi)：高大T波，二肢不對稱數(shù)小時后：ST段抬高，弓背向上數(shù)小時~2天：病理性Q波，逐漸加深，R波減低二、臨床表現(xiàn)3、心電圖動態(tài)性改變：二、臨床表現(xiàn)ST段抬高型心電圖動態(tài)性改變：亞急性期改變：數(shù)日~2周：ST段逐漸回落至基線，T波平坦、倒置。慢性期改變：數(shù)周~數(shù)月：T波倒置呈“V”形，兩肢對稱，潑谷尖銳。二、臨床表現(xiàn)ST段抬高型心電圖動態(tài)性改變：常見的急危重癥救護(16年)課件二、臨床表現(xiàn)（四）實驗室檢查：多用血液中心肌壞死標記物測定判斷：實驗室檢查包括：1）肌紅蛋白2）肌鈣蛋白：是診斷心肌梗死的敏感指標。3）肌酸激酶同工酶（CK-MB）：其增高的程度能較準確的反映梗死的范圍。二、臨床表現(xiàn)（四）實驗室檢查：二、并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂總發(fā)生率可達50%。輕者：可以恢復(fù)。重者：急性左心衰→急性肺水腫→死亡。2、心臟破裂：少見游離壁破裂→心包積血、壓塞→死亡。偶見心室間隔穿孔。

二、并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂二、并發(fā)癥3、栓塞：

A栓塞：腦、腎、脾、四肢等V栓塞：下肢V血栓脫落→肺動脈栓塞。4、心室壁瘤：常見于左心室。發(fā)生率可達5%~20%。5、心肌梗死后綜合癥：發(fā)生率約10%。于梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎，有發(fā)燒、胸疼等癥狀。

機制：可能為機體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。二、并發(fā)癥3、栓塞：三、救治原則救治原則：保護和維持心臟功能。挽救頻死心肌，防止梗死擴大?？s小心肌缺血范圍。處理嚴重并發(fā)癥。改善左心室的收縮功能，防止猝死。三、救治原則三、救治原則1、減少心肌的耗氧量：（1）使用β-受體阻滯劑：如普萘洛爾可降低心率和心肌收縮力。（2）使用血管擴張劑：如硝普鈉，可擴展動、靜脈。（3）鈣通道阻滯劑：防止心肌用力收縮。硝苯吡啶、異博定。（4）主動脈內(nèi)球囊反搏。三、救治原則1、減少心肌的耗氧量：三、救治原則2、增加心肌氧供（1）冠狀動脈擴張劑：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（2）溶栓治療：常用藥物：第一代：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）。第二代：組織型纖溶酶原激活劑(rPA)。第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。三、救治原則2、增加心肌氧供溶栓治療適應(yīng)癥持續(xù)胸痛﹥30分鐘，含硝酸甘油不緩解。相鄰導(dǎo)連或更多導(dǎo)連ST段抬高﹥0.1mV或胸導(dǎo)連抬高﹥0.2mV。發(fā)病≦6h以內(nèi)者。發(fā)病后6~12h，心電圖ST段抬高明顯且仍有嚴重胸痛者。年齡﹤70歲。溶栓治療適應(yīng)癥持續(xù)胸痛﹥30分鐘，含硝酸甘油不緩解。三、救治原則2、增加心肌氧供（3）冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）。（4）冠狀動脈旁路移植術(shù)。

三、救治原則2、增加心肌氧供再灌注心?。?/p>

冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)

閉塞的冠狀動脈再通

恢復(fù)心肌再灌注再灌注心肌：冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)三、救治原則3、增加心肌的能量供給，縮小梗死面積：（1）極化液療法：配方氯化鉀1.5g，胰島素10U加入10%葡萄糖500ml，靜脈滴注，每日1~2次，7~14天一個療程，恢復(fù)細胞膜的極化狀態(tài)，以利心臟的正常收縮。（2）抗凝療法：目前較少單獨用，多在溶栓治療后使用。先用肝素或低分子肝素鈣，繼而口服氯吡咯雷或阿司匹林。三、救治原則3、增加心肌的能量供給，縮小梗死面積：三、救治原則4、并發(fā)癥的治療：（1）消除心律失常：室顫、室撲立即電除顫。（2）治療心力衰竭：主要針對左心衰，以嗎啡和利尿劑為主。注意：24h內(nèi)不用洋地黃制劑（3）控制休克：補充血容量、應(yīng)用升壓藥和血管擴張劑，糾正酸中毒。（4）栓塞時的處理：應(yīng)用溶栓或∕和抗凝治療。三、救治原則4、并發(fā)癥的治療：四、護理要點1、緊急處理（1）平臥休息，吸氧2~5L∕min。（2）鎮(zhèn)靜止痛：哌替啶、嗎啡、地西泮。（3）擴冠：硝酸甘油0.5mg舌下含化或10~20mg加入250ml液體中靜脈滴注。（4）預(yù)防和消除心律失常：應(yīng)用利多卡因500mg加入500ml液體中靜脈滴注1~4mg／min。（5）心電監(jiān)護：（6）靜脈溶栓：四、護理要點1、緊急處理四、護理要點2、嚴密觀察病情變化（1）并發(fā)癥的觀察：嚴密觀察生命體征的變化：

如發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)及時通知醫(yī)生處理：SBp＞170mmHg或＜100mmHgp＞110次／min或＜60次／min。R＞24次／min或＜12次／minT＞38.5℃心律不齊。心電圖出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏。四、護理要點2、嚴密觀察病情變化四、護理要點2、嚴密觀察病情變化（2）預(yù)后的評估，AMI有以下情況之一者預(yù)后差：60歲以上。既往有心?；蛐乃ゲ∈氛?。嚴重心律失常伴休克。劇烈胸疼持續(xù)1~2天不緩解。其他表現(xiàn)：心電圖梗死面積大、心肌酶顯著增高、HR＞100持續(xù)2~3天以上。四、護理要點2、嚴密觀察病情變化四、護理要點（3）溶栓治療的監(jiān)測：血壓，心電圖的監(jiān)測。出血并發(fā)癥：密切觀察出血傾向，減少不必要的穿刺血清心肌酶的監(jiān)測。藥物不良反應(yīng)：應(yīng)用鏈激酶時注意：寒顫、發(fā)熱等過敏反應(yīng)。判斷溶栓的療效：抬高的ST段在2h內(nèi)降低﹥50%，胸疼2h內(nèi)基本消失，2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。四、護理要點（3）溶栓治療的監(jiān)測：四、護理要點

3、減輕疼痛：常用杜冷丁或嗎啡，吸氧。4、休息和活動：

休息：急性期12h內(nèi)絕對臥床休息，24h內(nèi)床上活動第3天在病房內(nèi)走動，第4~5天逐步增加活動量。保持病房安靜，減少探視?；顒樱夯顒訒r注意檢測脈搏；避免閉氣用力及做肌肉等長收縮；在飯后2h運動最佳；感冒或身心疲勞時不宜活動。四、護理要點3、減輕疼痛：常用杜冷丁或嗎啡，吸氧。四、護理要點下列情況應(yīng)減少或不宜活動：胸痛或心絞痛。氣喘或呼吸困難。頭暈、惡心、面色蒼白、發(fā)紺。身心疲勞或肌肉酸痛。心率和血壓的變化：休息時心率﹥100次／min，3周內(nèi)活動時血壓的變化﹥20mmHg，心率﹥20次／min；3

~6周內(nèi)活動時血壓﹥30mmHg，心率﹥30次／min。四、護理要點下列情況應(yīng)減少或不宜活動：四、護理要點5、心理支持：解釋、安慰，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。6、飲食護理：發(fā)病第一天流食后改為半流；少食多餐，低鹽（﹤2g／天）、清淡、易消化飲食；禁止攝入過熱、過冷飲料；禁煙酒。7、排便護理：協(xié)助病人安全排便，預(yù)防便秘可給予緩瀉劑，避免用力排便。四、護理要點5、心理支持：解釋、安慰，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。四、護理要點8、PICA術(shù)后護理：（1）臥床休息6h，沙袋壓迫穿刺部位（2）密切監(jiān)測生命體征：前4h每30min監(jiān)測一次，以后每天測4次（3）每天記錄心電圖（4）術(shù)后立即查血中肌酸磷酸激酶（CPK）濃度。9、健康教育：飲食護理；保持理想體重；戒煙；預(yù)防便秘；情緒穩(wěn)定；規(guī)律鍛煉；嚴寒、酷熱不宜室外活動；規(guī)則的性生活；規(guī)則的藥物治療；胸疼不緩解及時就診。四、護理要點8、PICA術(shù)后護理：（1）臥床休息6h，沙袋壓第二節(jié)重癥哮喘

第二節(jié)重癥哮喘一、病因和誘因（一）病因：由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。一、病因和誘因（一）病因：一、病因和誘因（二）誘因呼吸道感染。過敏源，特別是接觸動物毛屑、花粉、工業(yè)粉塵。氣候：寒冷和干燥、天氣驟然變化。空氣污染。精神因素。藥物性因素：服用阿司匹林、普萘洛爾等。接觸有機顆粒：棉花、去污劑。一、病因和誘因（二）誘因二、發(fā)病機制目前不完全清楚，被認為與下列因素密切相關(guān)變態(tài)反應(yīng)：氣道炎癥：氣道的高反應(yīng)性：氣道對各種抗原或非特異性剌激的收縮反應(yīng)過度。神經(jīng)因素等有關(guān)。二、發(fā)病機制目前不完全清楚，被認為與下列因素密切相關(guān)三、臨床表現(xiàn)臨床上根據(jù)病情可分為輕度、中度、重度和危重度四級。后兩者統(tǒng)稱為重癥哮喘，其表現(xiàn)為：

（一）癥狀：

1、喘息發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療無效。2、極度呼吸困難：窒息感，端坐呼吸，皮膚黏膜發(fā)紺。三、臨床表現(xiàn)臨床上根據(jù)病情可分為輕度、中度、重度和危重度四級三、臨床表現(xiàn)3、輔助呼吸肌運動加強大汗淋漓，呼吸頻率﹥30次／min4、神經(jīng)精神癥狀：精神緊張，煩躁、焦慮、意識模糊甚至昏迷。5、HR﹥120次／min或變慢或不規(guī)則三、臨床表現(xiàn)3、輔助呼吸肌運動加強（二）體征1、呼氣時間明顯延長費力。

2、肺部過度充氣。

3、廣泛哮鳴音，病情危重時，哮鳴音反而消失。合并感染時可聞及濕羅音。

4、動脈血氣：Pa02﹤60mmHg，PaC02﹥45mmHg，SaO2≦90%，PH降低。

（二）體征

哮喘持續(xù)狀態(tài)的概念：

1、哮喘的嚴重發(fā)作

2、持續(xù)時間24小時以上

3、一般平喘治療不能緩解

4、癥狀：喘鳴、呼氣性呼吸困難

端坐呼吸

紫紺，甚至昏迷

可因心肺功能衰竭致死

哮喘持續(xù)狀態(tài)的概念：

（三）危重指標

1、意識障礙：嗜睡、昏迷。

2、明顯脫水。

3、嚴重吸氣凹陷。

4、兩肺呼吸音、哮鳴音減弱或消失。

5、血壓明顯下降。

6、吸入40%氧濃度后仍有紫紺。

7、血氣分析：

Pa02﹤50mmHg，PaC02﹥45mmHg，PH﹤7.30。

有以上情況之一者視為病危。

（三）危重指標四、救治原則1、氧療：均有明顯的低氧血癥，給養(yǎng)濃度應(yīng)根據(jù)co2潴留而定。PaCO2正?；蚱?，吸氧濃度可達30%~50%或不受限制，嚴重co2潴留時吸氧濃度應(yīng)小于30%2、應(yīng)用解痙藥物：（1）β2受體激動劑：松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘發(fā)作的首選藥物。四、救治原則1、氧療：均有明顯的低氧血癥，給養(yǎng)濃度應(yīng)根據(jù)co四、救治原則

如腎上腺素0.3~0.5mg皮下注射、沙丁胺醇、1.0mg靜脈滴注30~60min滴完（2）抗膽堿藥藥名：異丙托溴胺氣霧劑機制：阻斷引起氣道阻塞的膽堿能通路，舒張支氣管。使用方法：與β2受體激動劑聯(lián)合吸入，5S后起效，每2h可重復(fù)使用。四、救治原則如腎上腺素0.3~0.5mg皮下注射、沙丁胺四、救治原則（3）茶堿類

藥名：氨茶堿

使用方法：氨茶堿加葡萄糖液緩慢靜脈推注，首次劑量4~6㎎/㎏,推速<0.25㎎/(㎏.min)，以免引起惡心、嘔吐心動過速、心律失常、血壓下降、抽搐甚至突然死亡。

注意：用藥前應(yīng)詢問近期是否使用過氨茶堿并嚴密觀察。四、救治原則（3）茶堿類四、救治原則

3、糖皮質(zhì)激素：

是控制哮喘發(fā)作的最有效的藥物，常用量：氫化可的松：100~400mg／d，起效慢，用藥后4~6h起效，也可用甲潑尼龍80~160mg／d。應(yīng)及早用藥并結(jié)合其他支氣管舒張劑同時應(yīng)用。四、救治原則3、糖皮質(zhì)激素：四、救治原則4、促進排痰（1）祛痰劑：溴己新8~16mg口服，每日3次；氯化銨0.6g，口服，每日2次；α-糜蛋白酶5mg，肌注，每日2次。（2）霧化吸入：（3）吸痰：（4）翻身叩背協(xié)助排痰：四、救治原則4、促進排痰四、救治原則5、機械通氣使用原則：重度或危重哮喘發(fā)作，治療后繼續(xù)惡化，應(yīng)及時機械通氣。應(yīng)用指征：（1）神志改變，呼吸肌疲勞PaO2＜

50mmHg，PaCO2>45mmHg，PH＜

7.30而且病情繼續(xù)加重。（2）不能忍受的呼吸窘迫（3）呼吸心跳驟停者。使用方法：可先用鼻（面）罩無創(chuàng)通氣，若無效，應(yīng)及早插管機械通氣,并加適當(dāng)PEEP。四、救治原則5、機械通氣四、救治原則6、控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)加藥敏，應(yīng)用相應(yīng)的抗生素。或預(yù)防性的應(yīng)用抗生素。7、維持水、電解質(zhì)平衡：經(jīng)口攝入或補液。糾正呼吸性酸中毒或代謝性酸中毒。注意監(jiān)測電解質(zhì)的變化。四、救治原則6、控制感染：五、護理要點

1、嚴密觀察病情變化（1）生命特征、意識變化。（2）呼吸困難的程度，血氣情況。（3）哮鳴音：哮鳴音的強度與哮喘的嚴重程度并一定成正比，若病人出現(xiàn)“寂靜胸”，說明病情嚴重。五、護理要點1、嚴密觀察病情變化五、護理要點（4）有無煩躁不安：若病人煩躁不安，進行性呼吸困難，紫紺，肺部羅音減少或消失，神智不清，多因為痰賭所致應(yīng)及時氣管插管或氣管切開。（5）有無并發(fā)癥的發(fā)生：自發(fā)性氣胸、縱膈氣腫

五、護理要點（4）有無煩躁不安：五、護理要點2、氧療護理：

氧療需要加溫和濕化，注意觀察吸氧后病人的反應(yīng)，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整吸氧濃度。3、防止誘因：

了解誘發(fā)因素，采取防止措施。五、護理要點2、氧療護理：五、護理要點4、其他方面的護理：做好心理護理：加強機械通氣的監(jiān)護：做好臥位及飲食護理：

五、護理要點4、其他方面的護理：謝謝

謝謝第三節(jié)急性上消化道出血

概念：是指Treitz（特賴茨氏韌帶-十二指腸懸韌帶）韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空場上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見的急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便，常伴有失血性周圍循環(huán)衰竭，若出血量大出血不止或治療不及時，可導(dǎo)致死亡。第三節(jié)急性上消化道出血概念：是指Treitz（一、解剖上消化道的組成：

食管胃、十二指腸空腸上段膽道、胰腺一、解剖上消化道的組成：二、病因與誘因上消化道疾?。菏彻芗膊?、胃十二指腸疾病，約占50%。如消化道潰瘍、胃癌、急性糜爛性胃炎等。門脈高壓：食管、胃底靜脈曲張破裂、約占20%。上消化道鄰近器官組織病變：膽道出血、胰腺癌等。全身性疾?。合缿?yīng)激性潰瘍、血友病、白血病、血管性疾病等。二、病因與誘因上消化道疾?。菏彻芗膊　⑽甘改c疾病，約占5三、臨床表現(xiàn)1、前驅(qū)癥狀：如腹痛、頭暈、目眩、惡心、嘔吐。2、嘔血與黑便：是特征性表現(xiàn)。均有黑便。3、失血性周圍循環(huán)衰竭：失血性休克的表現(xiàn)。4、貧血與血象變化：與失血量成正相關(guān)。三、臨床表現(xiàn)1、前驅(qū)癥狀：如腹痛、頭暈、目眩、惡心、嘔吐。三、臨床表現(xiàn)5、發(fā)熱：24h內(nèi)出現(xiàn)，T≤38.50C，持續(xù)3~5天。6、氮質(zhì)血癥：出血幾小時升高，1至2天達高峰，3至4天恢復(fù)正常。三、臨床表現(xiàn)5、發(fā)熱：24h內(nèi)出現(xiàn)，T≤38.50C，持續(xù)3四、病情判斷

（一）判斷上、下消化道出血的表現(xiàn)鑒別要點上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝膽疾病史，或嘔血史常有下腹部痛，排便異常史或便秘史出血先兆上腹脹痛、惡心反酸中下部不適，下墜感出血方式嘔血伴柏油樣黑便便血，無嘔血糞便特點柏油樣便，無血塊暗紅或鮮紅色，量多時可有血塊四、病情判斷

（一）判斷上、下消化道出血的表現(xiàn)鑒別要點上消化（二）出血嚴重程度的評估

1、根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷：隱血試驗陽性：5~10ml。黑便：50~100ml。嘔血：250~300ml。出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌：>400~500ml。出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭：>1000ml。此外還可監(jiān)測血壓、脈搏、血紅蛋白、紅細胞比容、尿量等。（二）出血嚴重程度的評估1、根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷：（二）出血嚴重程度的評估

2、根據(jù)實驗室檢查判斷當(dāng)血紅蛋白﹤100g∕L時紅細胞丟失50%?？蔀檩斞缸C。若BUN﹥8mmol∕L時，而血肌酐正常時，提示出血量已達1000ml以上。（二）出血嚴重程度的評估2、根據(jù)實驗室檢查判斷（三）出血嚴重程度的臨床分級輕度：出血量﹤500ml，（占全身總血量的10%~15%）；Hb、脈搏、血壓、尿量均正常。僅有頭暈、畏寒。中度：出血量800~1000ml，（占全身總血量的20%）。Hb:100~80g∕L、脈搏﹥100次∕min、血壓90∕60~70∕60mmHg、尿少,口渴、心悸、暈厥。重度：意識模糊或昏迷：出血量1500ml，（占全身總血量的30%以上）；Hb:﹤80g∕L、脈搏﹥120次∕min血壓：﹤

90∕60~70∕60mmHg、尿少或尿閉,煩躁（三）出血嚴重程度的臨床分級輕度：出血量﹤500ml，（占全（四）出血是否停止的判斷心率又復(fù)增快、血壓下降。反復(fù)嘔血或黑便增多、稀薄便。雖經(jīng)補液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明顯改善。紅細胞計數(shù)、血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)升高。補液量足夠與尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。以上表現(xiàn)說明繼續(xù)出血，反之說明出血減少或停止。（四）出血是否停止的判斷心率又復(fù)增快、血壓下降。嘔血通常伴黑便，但黑便者可無嘔血。幽門以下出血易致黑便，幽門以上出血易至嘔血嘔出血液的顏色主要取決于血液是否經(jīng)過酸性胃液的作用。黑便的色澤受出血部位和血液在腸道內(nèi)停留時間長短的影響。（五）對嘔血和黑便的理解嘔血通常伴黑便，但黑便者可無嘔血。（五）對嘔血和黑便的理解五、診斷病史：如潰瘍病史、門靜脈高壓病史等。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便等。實驗室檢查：血常規(guī)、胃鏡、X線鋇餐檢查、選擇性動脈造影、B超、CT檢查等。五、診斷病史：如潰瘍病史、門靜脈高壓病史等。六、急救原則

（一）一般急救措施生命體征監(jiān)測：臥位：保持呼吸道通暢、吸氧?；顒有猿鲅獣r禁食。六、急救原則（一）一般急救措施 六、急救原則（二）積極補充血容量立即配血：盡快建立靜脈通路：先輸入晶體液，及血漿代用品：盡早輸入全血： 六、急救原則（二）積極補充血容量六、急救原則

（三）采取止血措施胃十二指腸潰瘍引起的：抑酸、止血藥、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療。門脈高壓引起的：三腔二囊管、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療等。應(yīng)激性潰瘍或急性胃粘膜病變：抑酸、止血藥、生長抑素、手術(shù)治療。胃癌引起的：盡早手術(shù)。膽道出血：止血藥、抗感染、手術(shù)治療。六、急救原則（三）采取止血措施（三）采取止血措施

三腔雙囊管壓迫止血

1、三腔雙囊管的結(jié)構(gòu)利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達止血目的。胃囊（圓形囊），充氣后壓迫胃底。食管囊（柱形氣囊）充氣后壓迫食管下段。胃管：可行吸引、沖洗和注入止血藥物。（三）采取止血措施

三腔雙囊管壓

2、三腔雙囊管的用法證實無漏氣。涂上石蠟油，插管至胃腔。先向胃囊充氣150～200m1。牽引：滑車裝置，懸重物約0.5kg，注意角度，重物離地位置。觀察止血效果，如仍出血再向食管氣囊注氣。食管氣囊為100～150m1。2、三腔雙囊管的用法證實無漏氣。3、放置三腔管后的護理應(yīng)抽除胃內(nèi)容物。用生理鹽水反復(fù)灌洗。觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出。無鮮血，并且血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊。再觀察12～24小時，如確已止血方可拔管。3、放置三腔管后的護理應(yīng)抽除胃內(nèi)容物。4、三腔管并發(fā)癥、注意事項防止窒息：胃囊充氣要充分，懸垂物離地高度，備剪刀，及時發(fā)現(xiàn)。防止誤吸：頭部側(cè)轉(zhuǎn)。防止食道穿孔：每隔12小時，應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘，一般放置24小時，放置時間不宜持續(xù)超過3～5天。4、三腔管并發(fā)癥、注意事項防止窒息：胃囊充氣要充分，懸垂物離七、護理要點（一）嚴密觀察病情變化

1、出血嚴重程度的觀察：2、出血治療效果的觀察：（三）做好補液的護理。（二）做好心理護理和生活護理。（三）做好搶救與手術(shù)準備。七、護理要點（一）嚴密觀察病情變化第四節(jié)急腹癥急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病。特點是：發(fā)病急，進展快，病情重。原因復(fù)雜，診斷困難，后果嚴重。第四節(jié)急腹癥急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期一、常見病因1、腹部病變：如腹腔臟器的穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)、供血失常、腹膜肌肉的損傷或炎癥等。2、腹膜外臨近器官的病變：如胸腔病變、盆腔病變、胸腰椎病變等。

總之：急腹癥以消化道疾病、婦科疾病、泌尿道疾病多見。一、常見病因1、腹部病變：二、臨床表現(xiàn)（一）腹痛誘因：如進油膩食物后發(fā)?。匡柌突蛐锞坪蟀l(fā)病?劇烈活動后發(fā)??？部位：最先腹痛的部位或腹痛最明顯的部位往往與病變部位一致。發(fā)生的急緩：開始輕，以后重，多為炎癥病變；突然發(fā)生，迅速惡化，多為臟器破裂、穿孔、梗阻、絞窄或扭轉(zhuǎn)等。二、臨床表現(xiàn)（一）腹痛二、臨床表現(xiàn)性質(zhì)：（1）持續(xù)性鈍痛或隱痛：多為炎癥或出血（2）陣發(fā)性腹痛：多為空腔臟器的梗阻（3）持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重：多表示炎癥和梗阻并存。程度：炎癥刺激疼痛較輕；空腔臟器的梗阻、破裂、穿孔、梗阻、絞窄或扭轉(zhuǎn)等，疼痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安，不敢翻身，不敢深吸氣。二、臨床表現(xiàn)性質(zhì)：（1）持續(xù)性鈍痛或隱痛：多為炎癥或出血（2二、臨床表現(xiàn)（二）消化道癥狀1、厭食2、惡心、嘔吐：有嚴重腹痛引起。根據(jù)嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味判斷病變。3、排便情況：停止排便、水樣便伴腹痛、果醬樣便、腹瀉伴腥臭樣血便？4、伴隨癥狀：如高熱、寒顫？貧血、休克？黃疸？血尿等。二、臨床表現(xiàn)（二）消化道癥狀三、常用的體格檢查視診：是否有腹脹，腹式呼吸幅度，是否有靜脈曲張、出血斑等。觸診：有腹膜刺激征，甚至“板狀腹”。叩診：有無叩痛？肝濁音界消失？移動性濁音？聽診：主要聽診腸鳴音的有無、頻率、音調(diào)。三、常用的體格檢查視診：是否有腹脹，腹式呼吸幅度，是四、輔助檢查實驗室檢查：血尿常規(guī)、血生化檢查等。x線檢查：B超檢查：是評價肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾及盆腔病變的首選方法。CT：診斷性腹腔穿刺：四、輔助檢查實驗室檢查：血尿常規(guī)、血生化檢查等。五、常見急腹癥的診斷胃腸穿孔急性腸梗阻腹部鈍性傷后急性腹痛急性闌尾炎急性膽管炎急性膽囊炎急性胰腺炎婦科疾病急性腹痛五、常見急腹癥的診斷胃腸穿孔

六、救治原則基本原則是：保護生命，減輕痛苦，預(yù)防并發(fā)癥和積極的對因治療。

1、體位：半臥位或斜坡臥位。

2、控制飲食與胃腸減壓。

3、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。六、救治原則基本原則是：六、救治原則4、應(yīng)用抗生素：宜廣譜聯(lián)合用藥。5、鎮(zhèn)靜止痛：必須在確診以后。6、對癥治療。7、手術(shù)治療。六、救治原則4、應(yīng)用抗生素：宜廣譜聯(lián)合用藥。七、護理重點1、穩(wěn)定情緒。2、密切觀察病情：（1）生命體征的觀察：（2）腹痛、惡心、嘔吐排便情況的觀察：七、護理重點1、穩(wěn)定情緒。七、護理重點3、遵循“五禁四抗”原則：

五禁是：禁用食水、禁用止痛劑、禁用熱敷、禁用灌腸、禁用瀉劑。

四抗是：抗休克、抗感染、抗水、電解質(zhì)及酸堿失衡、抗腹脹。七、護理重點3、遵循“五禁四抗”原則：七、護理重點4、補液護理5、術(shù)前準備6、術(shù)后護理要點

（1）嚴密觀察病情：生命體征的觀察；術(shù)后出血的觀察；腸蠕動恢復(fù)情況的觀察；一般在術(shù)后1~3天內(nèi)恢復(fù)。（2）維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。七、護理重點4、補液護理七、護理重點（3）做好引流管護理：（4）鎮(zhèn)靜、止痛：（5）做好飲食護理：（6）預(yù)防感染：七、護理重點（3）做好引流管護理：謝謝謝謝急救護理學(xué)測試題

病例分析題：

1、馬女士，48歲，與朋友打牌過程中，突然倒地，朋友中正好有一位孫女士是護士，立刻上前大聲呼叫馬女士，馬女士沒有一點反應(yīng)，孫護士馬上用手摸馬女士的頸動脈，無搏動，觀察口、鼻無呼吸，胸廓無起伏。請問：（1）請問馬女士發(fā)生了什么情況？（2）接下來孫護士應(yīng)做什么？急救護理學(xué)測試題病例分析題：

2、某男，37歲，已婚，貨車司機。以車禍傷2h急診入院。測T：38.7℃，P：140次/min，R：34次/min，Bp：70/53mmHg，CVP：3cmH2O?；颊邿┰瓴话?，面色蒼白四肢冰涼。訴全腹部劇烈疼痛。體格檢查：全腹壓痛反跳痛、肌緊張明顯，且以左上腹為甚。1h尿6.5ml

。

輔助檢查:白細胞：3×109/L；腹腔穿刺抽出食物殘渣和氣體；腹部X射線檢查：顯示膈下游離氣體。請問：（1）你認為此患者目前的醫(yī)療診斷是什么？（2）如果你是值班護士，首先要采取什么護理措施？（3）該患者目前最主要的護理診斷是什么？應(yīng)采取哪些護理措施？2、某男，37歲，已婚，貨車司機。以車禍傷2h急診入

3、患者唐某，男，71歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛2周，加重2h”于2010年9月27日急診入院。入院診斷：急性心梗轉(zhuǎn)入CCU。表現(xiàn)神清，痛苦，煩躁。T37.5℃，Bp113/75mmHg，HR98次/min，R18次/min。心電圖示：胸導(dǎo)聯(lián)：V1-V5出現(xiàn)病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。

身體狀況：2010年9月以來，不明原因反復(fù)發(fā)作胸痛，胸悶含化“硝酸甘油”后緩解。發(fā)病當(dāng)天因與鄰居爭執(zhí)后突感心前區(qū)疼痛，含化“硝酸甘油”無改善，急來院就診?；颊唧w胖，高血壓病史15年。

社會心理狀況：小學(xué)文化，退休工人，缺乏對心肌梗死的了解。目前與老伴一起居住，子女孝順、無醫(yī)療費用顧慮，但擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)與出院后活動受限。請回答：（1）請列出該患者目前3個最主要的護理問題。（2）針對該患者你會采取哪些護理措施？3、患者唐某，男，71歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛2周，常見的急危重癥救護廣西南寧市第四人民醫(yī)院

廣西艾滋病臨床治療中心（南寧）廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市傳染病院

馮潤川副主任醫(yī)師聯(lián)系方式箱：fengrunchuan10000@163.com

常見的急危重癥救護廣西南寧市第四人民醫(yī)院個人簡介馮潤川，男，大學(xué)本科，中共正式黨員，畢業(yè)于廣西醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)科副主任醫(yī)師，現(xiàn)任南寧市第四人民醫(yī)院門診部主任，南寧市內(nèi)科協(xié)會心血管病分會委員，廣西全科協(xié)會、艾滋病協(xié)會及社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會會員。專科特色：

從事內(nèi)科診療工作十六年，主要研究方向心血管疾病防治和綜合干預(yù)管理。主要診治：動脈粥樣硬化癥冠心病急性冠脈綜合癥心絞痛急性心肌梗死；原發(fā)性及繼發(fā)性高血壓?。焕夏晷孕呐K?。淮x綜合征：肥胖癥，脂代謝綜合征，胰島素抵抗，2型糖尿病，高尿酸血癥等；急性/慢性心功能不全（心力衰竭）；心律失常；心瓣膜??；心肌炎；心肌??；血管性疾病；妊娠期甲亢及相關(guān)性心血管疾病，艾滋病、腎源性、肺源性相關(guān)心臟病等。

個人簡介馮潤川，男，大學(xué)本科，中共正式黨員，畢業(yè)于廣西醫(yī)科大個人簡介個人簡介常見的急危重癥救護教學(xué)目標掌握常見的急危重癥病人的臨床表現(xiàn)、護理要點。熟悉常見的急危重癥病人的相關(guān)概念及救治原則。了解常見的急危重癥病人的病因、誘因及發(fā)病機制。本章重點講解：急性心梗、重癥哮喘、急性上消化道出血和急腹癥。常見的急危重癥救護

第一節(jié)急性心肌梗死（AMI）

概念：是心肌急性缺血性壞死，是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈的血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴重而持久地缺血而導(dǎo)致的心肌壞死。第一節(jié)急性心肌梗死（AMI）一、病因和誘因基本病因：冠狀動脈粥樣硬化→管腔嚴重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立→心肌供血不足。在此基礎(chǔ)上，一旦發(fā)生不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使官腔閉塞從而導(dǎo)致血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久的缺血>1h→

心肌梗死。一、病因和誘因基本病因：冠狀動脈粥樣硬化→管腔嚴重狹窄、一、病因和誘因促使斑塊破潰、出血及血栓形成的誘因：

1.晨起6時至12時交感神經(jīng)活動增加，冠狀動脈張力增加。2.飽餐及高脂飲食。3.重體力活動、情緒過分激動、血壓驟升或用力大便，使冠狀動脈痙攣或張力增加。4.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常致心排血量銳減，冠狀動脈供血減少。一、病因和誘因促使斑塊破潰、出血及血栓形成的誘因：二、臨床表現(xiàn)與梗死的面積大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況有關(guān)。（一）梗死先兆的表現(xiàn)：50%以上的病人發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中以初發(fā)型和惡化型心絞痛最多見。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。二、臨床表現(xiàn)與梗死的面積大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況有關(guān)。二、臨床表現(xiàn)

（二）典型表現(xiàn)：

1、心前區(qū)疼痛：最早、重、長、煩躁、出汗、恐懼，多發(fā)生在清晨。

注意：老年人可出現(xiàn)非典型部位的疼痛，也可為無痛性心梗2、心律失常：

多發(fā)生在起病1~2天內(nèi)，

24h內(nèi)最多見，室性早搏最多；

室顫是入院前主要的死因。

二、臨床表現(xiàn)（二）典型表現(xiàn)：二、臨床表現(xiàn)（二）典型表現(xiàn)：3、心源性休克：多在起病后數(shù)小時至一周內(nèi)發(fā)生。4、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38℃）。5、消化道癥狀：疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛。二、臨床表現(xiàn)（二）典型表現(xiàn)：二、臨床表現(xiàn)（三）心電圖特征性改變：1、ST段抬高心電圖特征性改變：ST段抬高呈弓背向上型，在面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。T波倒置，在面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。寬而深的Q波（病理性Q波），在面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。二、臨床表現(xiàn)（三）心電圖特征性改變：常見的急危重癥救護(16年)課件二、臨床表現(xiàn)

2、非ST段抬高型：分兩種類型

1）無病理性Q波，普遍性ST段壓低≥0.1mV。2）無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變。二、臨床表現(xiàn)2、非ST段抬高型：分兩種類型二、臨床表現(xiàn)3、心電圖動態(tài)性改變：

ST段抬高型心電圖動態(tài)性改變：急性期改變：數(shù)小時內(nèi)：高大T波，二肢不對稱數(shù)小時后：ST段抬高，弓背向上數(shù)小時~2天：病理性Q波，逐漸加深，R波減低二、臨床表現(xiàn)3、心電圖動態(tài)性改變：二、臨床表現(xiàn)ST段抬高型心電圖動態(tài)性改變：亞急性期改變：數(shù)日~2周：ST段逐漸回落至基線，T波平坦、倒置。慢性期改變：數(shù)周~數(shù)月：T波倒置呈“V”形，兩肢對稱，潑谷尖銳。二、臨床表現(xiàn)ST段抬高型心電圖動態(tài)性改變：常見的急危重癥救護(16年)課件二、臨床表現(xiàn)（四）實驗室檢查：多用血液中心肌壞死標記物測定判斷：實驗室檢查包括：1）肌紅蛋白2）肌鈣蛋白：是診斷心肌梗死的敏感指標。3）肌酸激酶同工酶（CK-MB）：其增高的程度能較準確的反映梗死的范圍。二、臨床表現(xiàn)（四）實驗室檢查：二、并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂總發(fā)生率可達50%。輕者：可以恢復(fù)。重者：急性左心衰→急性肺水腫→死亡。2、心臟破裂：少見游離壁破裂→心包積血、壓塞→死亡。偶見心室間隔穿孔。

二、并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂二、并發(fā)癥3、栓塞：

A栓塞：腦、腎、脾、四肢等V栓塞：下肢V血栓脫落→肺動脈栓塞。4、心室壁瘤：常見于左心室。發(fā)生率可達5%~20%。5、心肌梗死后綜合癥：發(fā)生率約10%。于梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎，有發(fā)燒、胸疼等癥狀。

機制：可能為機體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。二、并發(fā)癥3、栓塞：三、救治原則救治原則：保護和維持心臟功能。挽救頻死心肌，防止梗死擴大?？s小心肌缺血范圍。處理嚴重并發(fā)癥。改善左心室的收縮功能，防止猝死。三、救治原則三、救治原則1、減少心肌的耗氧量：（1）使用β-受體阻滯劑：如普萘洛爾可降低心率和心肌收縮力。（2）使用血管擴張劑：如硝普鈉，可擴展動、靜脈。（3）鈣通道阻滯劑：防止心肌用力收縮。硝苯吡啶、異博定。（4）主動脈內(nèi)球囊反搏。三、救治原則1、減少心肌的耗氧量：三、救治原則2、增加心肌氧供（1）冠狀動脈擴張劑：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（2）溶栓治療：常用藥物：第一代：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）。第二代：組織型纖溶酶原激活劑(rPA)。第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。三、救治原則2、增加心肌氧供溶栓治療適應(yīng)癥持續(xù)胸痛﹥30分鐘，含硝酸甘油不緩解。相鄰導(dǎo)連或更多導(dǎo)連ST段抬高﹥0.1mV或胸導(dǎo)連抬高﹥0.2mV。發(fā)病≦6h以內(nèi)者。發(fā)病后6~12h，心電圖ST段抬高明顯且仍有嚴重胸痛者。年齡﹤70歲。溶栓治療適應(yīng)癥持續(xù)胸痛﹥30分鐘，含硝酸甘油不緩解。三、救治原則2、增加心肌氧供（3）冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）。（4）冠狀動脈旁路移植術(shù)。

三、救治原則2、增加心肌氧供再灌注心?。?/p>

冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)

閉塞的冠狀動脈再通

恢復(fù)心肌再灌注再灌注心?。汗诿}介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)三、救治原則3、增加心肌的能量供給，縮小梗死面積：（1）極化液療法：配方氯化鉀1.5g，胰島素10U加入10%葡萄糖500ml，靜脈滴注，每日1~2次，7~14天一個療程，恢復(fù)細胞膜的極化狀態(tài)，以利心臟的正常收縮。（2）抗凝療法：目前較少單獨用，多在溶栓治療后使用。先用肝素或低分子肝素鈣，繼而口服氯吡咯雷或阿司匹林。三、救治原則3、增加心肌的能量供給，縮小梗死面積：三、救治原則4、并發(fā)癥的治療：（1）消除心律失常：室顫、室撲立即電除顫。（2）治療心力衰竭：主要針對左心衰，以嗎啡和利尿劑為主。注意：24h內(nèi)不用洋地黃制劑（3）控制休克：補充血容量、應(yīng)用升壓藥和血管擴張劑，糾正酸中毒。（4）栓塞時的處理：應(yīng)用溶栓或∕和抗凝治療。三、救治原則4、并發(fā)癥的治療：四、護理要點1、緊急處理（1）平臥休息，吸氧2~5L∕min。（2）鎮(zhèn)靜止痛：哌替啶、嗎啡、地西泮。（3）擴冠：硝酸甘油0.5mg舌下含化或10~20mg加入250ml液體中靜脈滴注。（4）預(yù)防和消除心律失常：應(yīng)用利多卡因500mg加入500ml液體中靜脈滴注1~4mg／min。（5）心電監(jiān)護：（6）靜脈溶栓：四、護理要點1、緊急處理四、護理要點2、嚴密觀察病情變化（1）并發(fā)癥的觀察：嚴密觀察生命體征的變化：

如發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)及時通知醫(yī)生處理：SBp＞170mmHg或＜100mmHgp＞110次／min或＜60次／min。R＞24次／min或＜12次／minT＞38.5℃心律不齊。心電圖出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏。四、護理要點2、嚴密觀察病情變化四、護理要點2、嚴密觀察病情變化（2）預(yù)后的評估，AMI有以下情況之一者預(yù)后差：60歲以上。既往有心?；蛐乃ゲ∈氛摺乐匦穆墒С０樾菘?。劇烈胸疼持續(xù)1~2天不緩解。其他表現(xiàn)：心電圖梗死面積大、心肌酶顯著增高、HR＞100持續(xù)2~3天以上。四、護理要點2、嚴密觀察病情變化四、護理要點（3）溶栓治療的監(jiān)測：血壓，心電圖的監(jiān)測。出血并發(fā)癥：密切觀察出血傾向，減少不必要的穿刺血清心肌酶的監(jiān)測。藥物不良反應(yīng)：應(yīng)用鏈激酶時注意：寒顫、發(fā)熱等過敏反應(yīng)。判斷溶栓的療效：抬高的ST段在2h內(nèi)降低﹥50%，胸疼2h內(nèi)基本消失，2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。四、護理要點（3）溶栓治療的監(jiān)測：四、護理要點

3、減輕疼痛：常用杜冷丁或嗎啡，吸氧。4、休息和活動：

休息：急性期12h內(nèi)絕對臥床休息，24h內(nèi)床上活動第3天在病房內(nèi)走動，第4~5天逐步增加活動量。保持病房安靜，減少探視?；顒樱夯顒訒r注意檢測脈搏；避免閉氣用力及做肌肉等長收縮；在飯后2h運動最佳；感冒或身心疲勞時不宜活動。四、護理要點3、減輕疼痛：常用杜冷丁或嗎啡，吸氧。四、護理要點下列情況應(yīng)減少或不宜活動：胸痛或心絞痛。氣喘或呼吸困難。頭暈、惡心、面色蒼白、發(fā)紺。身心疲勞或肌肉酸痛。心率和血壓的變化：休息時心率﹥100次／min，3周內(nèi)活動時血壓的變化﹥20mmHg，心率﹥20次／min；3

~6周內(nèi)活動時血壓﹥30mmHg，心率﹥30次／min。四、護理要點下列情況應(yīng)減少或不宜活動：四、護理要點5、心理支持：解釋、安慰，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。6、飲食護理：發(fā)病第一天流食后改為半流；少食多餐，低鹽（﹤2g／天）、清淡、易消化飲食；禁止攝入過熱、過冷飲料；禁煙酒。7、排便護理：協(xié)助病人安全排便，預(yù)防便秘可給予緩瀉劑，避免用力排便。四、護理要點5、心理支持：解釋、安慰，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。四、護理要點8、PICA術(shù)后護理：（1）臥床休息6h，沙袋壓迫穿刺部位（2）密切監(jiān)測生命體征：前4h每30min監(jiān)測一次，以后每天測4次（3）每天記錄心電圖（4）術(shù)后立即查血中肌酸磷酸激酶（CPK）濃度。9、健康教育：飲食護理；保持理想體重；戒煙；預(yù)防便秘；情緒穩(wěn)定；規(guī)律鍛煉；嚴寒、酷熱不宜室外活動；規(guī)則的性生活；規(guī)則的藥物治療；胸疼不緩解及時就診。四、護理要點8、PICA術(shù)后護理：（1）臥床休息6h，沙袋壓第二節(jié)重癥哮喘

第二節(jié)重癥哮喘一、病因和誘因（一）病因：由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。一、病因和誘因（一）病因：一、病因和誘因（二）誘因呼吸道感染。過敏源，特別是接觸動物毛屑、花粉、工業(yè)粉塵。氣候：寒冷和干燥、天氣驟然變化?？諝馕廴尽＞褚蛩?。藥物性因素：服用阿司匹林、普萘洛爾等。接觸有機顆粒：棉花、去污劑。一、病因和誘因（二）誘因二、發(fā)病機制目前不完全清楚，被認為與下列因素密切相關(guān)變態(tài)反應(yīng)：氣道炎癥：氣道的高反應(yīng)性：氣道對各種抗原或非特異性剌激的收縮反應(yīng)過度。神經(jīng)因素等有關(guān)。二、發(fā)病機制目前不完全清楚，被認為與下列因素密切相關(guān)三、臨床表現(xiàn)臨床上根據(jù)病情可分為輕度、中度、重度和危重度四級。后兩者統(tǒng)稱為重癥哮喘，其表現(xiàn)為：

（一）癥狀：

1、喘息發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療無效。2、極度呼吸困難：窒息感，端坐呼吸，皮膚黏膜發(fā)紺。三、臨床表現(xiàn)臨床上根據(jù)病情可分為輕度、中度、重度和危重度四級三、臨床表現(xiàn)3、輔助呼吸肌運動加強大汗淋漓，呼吸頻率﹥30次／min4、神經(jīng)精神癥狀：精神緊張，煩躁、焦慮、意識模糊甚至昏迷。5、HR﹥120次／min或變慢或不規(guī)則三、臨床表現(xiàn)3、輔助呼吸肌運動加強（二）體征1、呼氣時間明顯延長費力。

2、肺部過度充氣。

3、廣泛哮鳴音，病情危重時，哮鳴音反而消失。合并感染時可聞及濕羅音。

4、動脈血氣：Pa02﹤60mmHg，PaC02﹥45mmHg，SaO2≦90%，PH降低。

（二）體征

哮喘持續(xù)狀態(tài)的概念：

1、哮喘的嚴重發(fā)作

2、持續(xù)時間24小時以上

3、一般平喘治療不能緩解

4、癥狀：喘鳴、呼氣性呼吸困難

端坐呼吸

紫紺，甚至昏迷

可因心肺功能衰竭致死

哮喘持續(xù)狀態(tài)的概念：

（三）危重指標

1、意識障礙：嗜睡、昏迷。

2、明顯脫水。

3、嚴重吸氣凹陷。

4、兩肺呼吸音、哮鳴音減弱或消失。

5、血壓明顯下降。

6、吸入40%氧濃度后仍有紫紺。

7、血氣分析：

Pa02﹤50mmHg，PaC02﹥45mmHg，PH﹤7.30。

有以上情況之一者視為病危。

（三）危重指標四、救治原則1、氧療：均有明顯的低氧血癥，給養(yǎng)濃度應(yīng)根據(jù)co2潴留而定。PaCO2正?；蚱?，吸氧濃度可達30%~50%或不受限制，嚴重co2潴留時吸氧濃度應(yīng)小于30%2、應(yīng)用解痙藥物：（1）β2受體激動劑：松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘發(fā)作的首選藥物。四、救治原則1、氧療：均有明顯的低氧血癥，給養(yǎng)濃度應(yīng)根據(jù)co四、救治原則

如腎上腺素0.3~0.5mg皮下注射、沙丁胺醇、1.0mg靜脈滴注30~60min滴完（2）抗膽堿藥藥名：異丙托溴胺氣霧劑機制：阻斷引起氣道阻塞的膽堿能通路，舒張支氣管。使用方法：與β2受體激動劑聯(lián)合吸入，5S后起效，每2h可重復(fù)使用。四、救治原則如腎上腺素0.3~0.5mg皮下注射、沙丁胺四、救治原則（3）茶堿類

藥名：氨茶堿

使用方法：氨茶堿加葡萄糖液緩慢靜脈推注，首次劑量4~6㎎/㎏,推速<0.25㎎/(㎏.min)，以免引起惡心、嘔吐心動過速、心律失常、血壓下降、抽搐甚至突然死亡。

注意：用藥前應(yīng)詢問近期是否使用過氨茶堿并嚴密觀察。四、救治原則（3）茶堿類四、救治原則

3、糖皮質(zhì)激素：

是控制哮喘發(fā)作的最有效的藥物，常用量：氫化可的松：100~400mg／d，起效慢，用藥后4~6h起效，也可用甲潑尼龍80~160mg／d。應(yīng)及早用藥并結(jié)合其他支氣管舒張劑同時應(yīng)用。四、救治原則3、糖皮質(zhì)激素：四、救治原則4、促進排痰（1）祛痰劑：溴己新8~16mg口服，每日3次；氯化銨0.6g，口服，每日2次；α-糜蛋白酶5mg，肌注，每日2次。（2）霧化吸入：（3）吸痰：（4）翻身叩背協(xié)助排痰：四、救治原則4、促進排痰四、救治原則5、機械通氣使用原則：重度或危重哮喘發(fā)作，治療后繼續(xù)惡化，應(yīng)及時機械通氣。應(yīng)用指征：（1）神志改變，呼吸肌疲勞PaO2＜

50mmHg，PaCO2>45mmHg，PH＜

7.30而且病情繼續(xù)加重。（2）不能忍受的呼吸窘迫（3）呼吸心跳驟停者。使用方法：可先用鼻（面）罩無創(chuàng)通氣，若無效，應(yīng)及早插管機械通氣,并加適當(dāng)PEEP。四、救治原則5、機械通氣四、救治原則6、控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)加藥敏，應(yīng)用相應(yīng)的抗生素?；蝾A(yù)防性的應(yīng)用抗生素。7、維持水、電解質(zhì)平衡：經(jīng)口攝入或補液。糾正呼吸性酸中毒或代謝性酸中毒。注意監(jiān)測電解質(zhì)的變化。四、救治原則6、控制感染：五、護理要點

1、嚴密觀察病情變化（1）生命特征、意識變化。（2）呼吸困難的程度，血氣情況。（3）哮鳴音：哮鳴音的強度與哮喘的嚴重程度并一定成正比，若病人出現(xiàn)“寂靜胸”，說明病情嚴重。五、護理要點1、嚴密觀察病情變化五、護理要點（4）有無煩躁不安：若病人煩躁不安，進行性呼吸困難，紫紺，肺部羅音減少或消失，神智不清，多因為痰賭所致應(yīng)及時氣管插管或氣管切開。（5）有無并發(fā)癥的發(fā)生：自發(fā)性氣胸、縱膈氣腫

五、護理要點（4）有無煩躁不安：五、護理要點2、氧療護理：

氧療需要加溫和濕化，注意觀察吸氧后病人的反應(yīng)，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整吸氧濃度。3、防止誘因：

了解誘發(fā)因素，采取防止措施。五、護理要點2、氧療護理：五、護理要點4、其他方面的護理：做好心理護理：加強機械通氣的監(jiān)護：做好臥位及飲食護理：

五、護理要點4、其他方面的護理：謝謝

謝謝第三節(jié)急性上消化道出血

概念：是指Treitz（特賴茨氏韌帶-十二指腸懸韌帶）韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空場上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見的急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便，常伴有失血性周圍循環(huán)衰竭，若出血量大出血不止或治療不及時，可導(dǎo)致死亡。第三節(jié)急性上消化道出血概念：是指Treitz（一、解剖上消化道的組成：

食管胃、十二指腸空腸上段膽道、胰腺一、解剖上消化道的組成：二、病因與誘因上消化道疾?。菏彻芗膊　⑽甘改c疾病，約占50%。如消化道潰瘍、胃癌、急性糜爛性胃炎等。門脈高壓：食管、胃底靜脈曲張破裂、約占20%。上消化道鄰近器官組織病變：膽道出血、胰腺癌等。全身性疾?。合缿?yīng)激性潰瘍、血友病、白血病、血管性疾病等。二、病因與誘因上消化道疾?。菏彻芗膊?、胃十二指腸疾病，約占5三、臨床表現(xiàn)1、前驅(qū)癥狀：如腹痛、頭暈、目眩、惡心、嘔吐。2、嘔血與黑便：是特征性表現(xiàn)。均有黑便。3、失血性周圍循環(huán)衰竭：失血性休克的表現(xiàn)。4、貧血與血象變化：與失血量成正相關(guān)。三、臨床表現(xiàn)1、前驅(qū)癥狀：如腹痛、頭暈、目眩、惡心、嘔吐。三、臨床表現(xiàn)5、發(fā)熱：24h內(nèi)出現(xiàn)，T≤38.50C，持續(xù)3~5天。6、氮質(zhì)血癥：出血幾小時升高，1至2天達高峰，3至4天恢復(fù)正常。三、臨床表現(xiàn)5、發(fā)熱：24h內(nèi)出現(xiàn)，T≤38.50C，持續(xù)3四、病情判斷

（一）判斷上、下消化道出血的表現(xiàn)鑒別要點上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝膽疾病史，或嘔血史常有下腹部痛，排便異常史或便秘史出血先兆上腹脹痛、惡心反酸中下部不適，下墜感出血方式嘔血伴柏油樣黑便便血，無嘔血糞便特點柏油樣便，無血塊暗紅或鮮紅色，量多時可有血塊四、病情判斷

（一）判斷上、下消化道出血的表現(xiàn)鑒別要點上消化（二）出血嚴重程度的評估

1、根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷：隱血試驗陽性：5~10ml。黑便：50~100ml。嘔血：250~300ml。出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌：>400~500ml。出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭：>1000ml。此外還可監(jiān)測血壓、脈搏、血紅蛋白、紅細胞比容、尿量等。（二）出血嚴重程度的評估1、根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷：（二）出血嚴重程度的評估

2、根據(jù)實驗室檢查判斷當(dāng)血紅蛋白﹤100g∕L時紅細胞丟失50%。可為輸血指證。若BUN﹥8mmol∕L時，而血肌酐正常時，提示出血量已達1000ml以上。（二）出血嚴重程度的評估2、根據(jù)實驗室檢查判斷（三）出血嚴重程度的臨床分級輕度：出血量﹤500ml，（占全身總血量的10%~15%）；Hb、脈搏、血壓、尿量均正常。僅有頭暈、畏寒。中度：出血量800~1000ml，（占全身總血量的20%）。Hb:100~80g∕L、脈搏﹥100次∕min、血壓90∕60~70∕60mmHg、尿少,口渴、心悸、暈厥。重度：意識模糊或昏迷：出血量1500ml，（占全身總血量的30%以上）；Hb:﹤80g∕L、脈搏﹥120次∕min血壓：﹤

90∕60~70∕60mmHg、尿少或尿閉,煩躁（三）出血嚴重程度的臨床分級輕度：出血量﹤500ml，（占全（四）出血是否停止的判斷心率又復(fù)增快、血壓下降。反復(fù)嘔血或黑便增多、稀薄便。雖經(jīng)補液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明顯改善。紅細胞計數(shù)、血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)升高。補液量足夠與尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。以上表現(xiàn)說明繼續(xù)出血，反之說明出血減少或停止。（四）出血是否停止的判斷心率又復(fù)增快、血壓下降。嘔血通常伴黑便，但黑便者可無嘔血。幽門以下出血易致黑便，幽門以上出血易至嘔血嘔出血液的顏色主要取決于血液是否經(jīng)過酸性胃液的作用。黑便的色澤受出血部位和血液在腸道內(nèi)停留時間長短的影響。（五）對嘔血和黑便的理解嘔血通常伴黑便，但黑便者可無嘔血。（五）對嘔血和黑便的理解五、診斷病史：如潰瘍病史、門靜脈高壓病史等。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便等。實驗室檢查：血常規(guī)、胃鏡、X線鋇餐檢查、選擇性動脈造影、B超、CT檢查等。五、診斷病史：如潰瘍病史、門靜脈高壓病史等。六、急救原則

（一）一般急救措施生命體征監(jiān)測：臥位：保持呼吸道通暢、吸氧。活動性出血時禁食。六、急救原則（一）一般急救措施 六、急救原則（二）積極補充血容量立即配血：盡快建立靜脈通路：先輸入晶體液，及血漿代用品：盡早輸入全血： 六、急救原則（二）積極補充血容量六、急救原則

（三）采取止血措施胃十二指腸潰瘍引起的：抑酸、止血藥、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療。門脈高壓引起的：三腔二囊管、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療等。應(yīng)激性潰瘍或急性胃粘膜病變：抑酸、止血藥、生長抑素、手術(shù)治療。胃癌引起的：盡早手術(shù)。膽道出血：止血藥、抗感染、手術(shù)治療。六、急救原則（三）采取止血措施（三）采取止血措施

三腔雙囊管壓迫止血

1、三腔雙囊管的結(jié)構(gòu)利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達止血目的。胃囊（圓形囊），充氣后壓迫胃底。食管囊（柱形氣囊）充氣后壓迫食管下段。胃管：可行吸引、沖洗和注入止血藥物。（三）采取止血措施

三腔雙囊管壓

2、三腔雙囊管的用法證實無漏氣。涂上石蠟油，插管至胃腔。先向胃囊充氣150～200m1。牽引：滑車裝置，懸重物約0.5kg，注意角度，重物離地位置。觀察止血效果，如仍出血再向食管氣囊注氣。食管氣囊為100～150m1。2、三腔雙囊管的用法證實無漏氣。3、放置三腔管后的護理應(yīng)抽除胃內(nèi)容物。用生理鹽水反復(fù)灌洗。觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出。無鮮血，并且血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊。再觀察12～24小時，如確已止血方可拔管。3、放置三腔管后的護理應(yīng)抽除胃內(nèi)容物。4、三腔管并發(fā)癥、注意事項防止窒息：胃囊充氣要充分，懸垂物離地高度，備剪刀，及時發(fā)現(xiàn)。防止誤吸：頭部側(cè)轉(zhuǎn)。防止食道穿孔：每隔12小時，應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘，一般放置24小時，放置時間不宜持續(xù)超過3～5天。4、三腔管并發(fā)癥、注意事項防止窒息：胃囊充氣要充分，懸垂