第二十三章利尿藥和脫水藥課件講義

第二十三章

利尿藥和脫水藥第二十三章

利尿藥和脫水藥一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

尿的生成包括腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收及分泌。（一）腎小球的濾過第一節(jié)┃利尿藥一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)第一節(jié)┃利尿藥第二十三章利尿藥和脫水藥課件講義（二）腎小管和集合管的重吸收1.近曲小管：65–70%Na+被重吸收.2.髓袢升支粗段：30–35%Na+被重吸收,水的再吸收↓，NaCl的再吸收依賴管腔膜K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。（二）腎小管和集合管的重吸收3、遠(yuǎn)曲小管和集合管:5–10%Na+被重吸收。遠(yuǎn)曲小管近端在管腔膜K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)介導(dǎo)下重吸收原尿中10%Na+。3、遠(yuǎn)曲小管和集合管:5–10%Na+被重吸收。65–70%Na+被重吸收5–10%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪類螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)腎小管各段功能和利尿藥作用部位髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+30–35%Na+被重吸收65–70%Na+被重吸收5–10%Na+被重吸收乙酰唑胺二、常用利尿藥的分類、作用部位及機(jī)制機(jī)制藥物

主要作用部位分類螺內(nèi)酯氨苯喋啶遠(yuǎn)曲小管及集合管競(jìng)爭醛固酮受體，間接地抑制Na+-K+交換直接抑制Na+-K+交換

低效利尿藥

呋噻咪布美他尼依他尼酸髓袢升枝粗段皮質(zhì)和髓質(zhì)部抑制Na+-2Cl--K+

同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制Na+、Cl-

的重吸收

高效利尿藥乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶留K+利尿藥同高效利尿藥氫氯噻嗪遠(yuǎn)曲小管近段(皮質(zhì)部)

中效利尿藥

二、常用利尿藥的分類、作用部位及機(jī)制機(jī)制藥高效利尿藥(袢利尿藥)

呋噻咪、依他尼酸、布美他尼

呋噻咪（Furosemide，速尿）

【藥理作用】1.利尿作用:快、強(qiáng)、短?！褡饔貌课唬核桉壬Т侄嗡栀|(zhì)部和皮質(zhì)部高效利尿藥(袢利尿藥)呋噻咪（Furosemide，速尿

抑制髓袢升支粗段Na+-2Cl--

K+共同轉(zhuǎn)運(yùn)體（與Cl-共同競(jìng)爭該載體的Cl-結(jié)合部位），使Na+、Cl-重吸收↓，從而影響腎臟的稀釋和濃縮功能。

作用機(jī)制抑制髓袢升支粗段Na+-2Cl--K+共同轉(zhuǎn)運(yùn)體（2.擴(kuò)張血管：（1）擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量。（2）擴(kuò)張小靜脈，降低左心室充盈壓，減輕肺水腫。2.擴(kuò)張血管：【臨床應(yīng)用】嚴(yán)重水腫（心、肝、腎）急性肺水腫和腦水腫：急慢性腎功能衰竭擴(kuò)張腎血管→腎血流↑→尿量↑→沖洗腎小管，減少腎小管萎縮和壞死加速毒物排出（藥物中毒）高血鉀癥和高血鈣癥：增加鉀排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血鉀和血鈣。心性水腫：治療心性水腫的主要藥物是正性肌力藥和血管擴(kuò)張藥，利尿藥僅起輔助作用。腎性水腫：對(duì)于急性腎功能不全，利尿藥大多有效；慢性腎功不全可用大劑量呋塞米治療。肝性水腫：開始時(shí)不宜用強(qiáng)效利尿藥，易引起低血容量和電解質(zhì)紊亂，加速肝衰竭誘發(fā)肝昏迷。原則上先用螺內(nèi)酯或氨苯蝶啶，無效時(shí)加用呋塞米或噻嗪類?！九R床應(yīng)用】嚴(yán)重水腫（心、肝、腎）心性水腫：治療心性水腫的主【不良反應(yīng)】1.水與電解質(zhì)紊亂：表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯血癥、低血鎂等。2.耳毒性：大劑量時(shí)可引起聽力下降，或暫時(shí)性耳聾甚至永久性耳聾。應(yīng)避免與對(duì)聽神經(jīng)有損害的氨基甙類抗生素合用。3.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可出現(xiàn)胃腸道出血。4.高尿酸血癥：與體內(nèi)尿酸競(jìng)爭排泄系統(tǒng)。5.過敏反應(yīng)：皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多，偶有間質(zhì)性腎炎。偶致骨髓抑制

?！静涣挤磻?yīng)】1.水與電解質(zhì)紊亂：表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低中效利尿藥

氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪

氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）【藥理作用】

1.利尿作用：溫和、持久。作用部位：遠(yuǎn)曲小管近段中效利尿藥氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪氫氯噻◆作用機(jī)制抑制遠(yuǎn)曲小管近段的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體，使Na+、Cl-重吸收↓，從而影響腎臟的稀釋功能。對(duì)濃縮功能無影響?！糇饔脵C(jī)制2.抗利尿作用機(jī)制：因其排Na＋、Cl－，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。3.降壓作用用藥初期因利尿降低血容量而降壓，后期因排鈉減少鈉鈣交換，使血管擴(kuò)張而降壓。

2.抗利尿作用3.降壓作用用藥初期因利尿降低血容量而降壓，后【臨床用途】1.各種輕、中度水腫：首選。是慢性心功能不全的主要治療藥之一。對(duì)肝性水腫與螺內(nèi)酯合用療效增加。2.高血壓：與其他降壓藥合用。3.尿崩癥：輕癥效果好，重癥療效差?！九R床用途】1.各種輕、中度水腫：首選。是慢性心功能不全的主【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂低血鉀、低血鎂、低氯血癥等。2.代謝異常（三高）①血糖升高。抑制胰島素的分泌，以及組織利用G.S減少→血糖↑，糖尿病患者應(yīng)慎用。②高脂血癥。TG、LDL↑，HDL↓，高脂血癥患者不宜使用。③高尿酸血癥。競(jìng)爭性抑制尿酸排出，痛風(fēng)患者慎用。3.偶見過敏反應(yīng)：皮疹、皮炎、粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血等?！静涣挤磻?yīng)】1.電解質(zhì)紊亂低血鉀、低血鎂、低氯血癥等低效利尿藥

螺內(nèi)酯

氨苯喋啶部位

遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管機(jī)制競(jìng)爭對(duì)抗醛固酮抑制Na+-K+交換

特點(diǎn)作用弱，起效慢，維持時(shí)間長用途

醛固酮增多的頑固性水腫各種輕度水腫如肝硬化和腎病綜合癥水腫低效利尿藥螺內(nèi)酯乙酰唑胺

作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，使Na+

、H+交換減少，產(chǎn)生弱的利尿作用。目前很少用于利尿，因可使眼內(nèi)壓降低，主要用于治療青光眼和腦水腫。

常見不良反應(yīng)有嗜睡、面部和四肢麻木，長期應(yīng)用可發(fā)生低血鉀、代謝性酸中毒等。乙酰唑胺作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，使Na

脫水藥指能提高血漿和腎小管液滲透壓而使組織脫水的藥物。特點(diǎn)：①i.V后迅速提高血漿滲透壓。②經(jīng)腎小球?yàn)V過，但不易被腎小管重吸收，可在腎小管形成高滲透壓而具有滲透利尿作用。③在體內(nèi)不易被代謝。第二節(jié)┃脫水藥脫水藥指能提高血漿和腎小管液滲透壓而使組織脫水的藥物甘露醇(20%的高滲水溶液)【藥理作用】1.脫水作用：作用強(qiáng)，靜注能迅速提高血液滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生脫水作用。靜滴后20min，顱內(nèi)壓顯著下降，持續(xù)6～8h?？诜晃眨话l(fā)揮瀉下作用。甘露醇(20%的高滲水溶液)【藥理作用】1.脫水2.滲透利尿作用【臨床應(yīng)用】1.腦水腫及青光眼：甘露醇是降低顱內(nèi)壓首選藥。2.預(yù)防急性腎功能衰竭2.滲透利尿作用【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】

注射過快可出現(xiàn)一過性頭痛、眩暈、視力模糊。【禁忌癥】

慢性心功能不全者(因增加循環(huán)血容量而加重心負(fù));活動(dòng)性顱內(nèi)出血者。【不良反應(yīng)】【禁忌癥】要求掌握

利尿藥的分類；呋噻米、氫氯噻嗪的作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)。熟悉

螺內(nèi)酯的作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。了解

尿液的形成與藥物的利尿作用環(huán)節(jié)；脫水藥甘露醇、山梨醇的臨床應(yīng)用。要求掌握利尿藥的分類；呋噻米、氫氯噻嗪的作用、作用機(jī)制、第二十三章

利尿藥和脫水藥第二十三章

利尿藥和脫水藥一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

尿的生成包括腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收及分泌。（一）腎小球的濾過第一節(jié)┃利尿藥一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)第一節(jié)┃利尿藥第二十三章利尿藥和脫水藥課件講義（二）腎小管和集合管的重吸收1.近曲小管：65–70%Na+被重吸收.2.髓袢升支粗段：30–35%Na+被重吸收,水的再吸收↓，NaCl的再吸收依賴管腔膜K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。（二）腎小管和集合管的重吸收3、遠(yuǎn)曲小管和集合管:5–10%Na+被重吸收。遠(yuǎn)曲小管近端在管腔膜K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)介導(dǎo)下重吸收原尿中10%Na+。3、遠(yuǎn)曲小管和集合管:5–10%Na+被重吸收。65–70%Na+被重吸收5–10%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪類螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)腎小管各段功能和利尿藥作用部位髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+30–35%Na+被重吸收65–70%Na+被重吸收5–10%Na+被重吸收乙酰唑胺二、常用利尿藥的分類、作用部位及機(jī)制機(jī)制藥物

主要作用部位分類螺內(nèi)酯氨苯喋啶遠(yuǎn)曲小管及集合管競(jìng)爭醛固酮受體，間接地抑制Na+-K+交換直接抑制Na+-K+交換

低效利尿藥

呋噻咪布美他尼依他尼酸髓袢升枝粗段皮質(zhì)和髓質(zhì)部抑制Na+-2Cl--K+

同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制Na+、Cl-

的重吸收

高效利尿藥乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶留K+利尿藥同高效利尿藥氫氯噻嗪遠(yuǎn)曲小管近段(皮質(zhì)部)

中效利尿藥

二、常用利尿藥的分類、作用部位及機(jī)制機(jī)制藥高效利尿藥(袢利尿藥)

呋噻咪、依他尼酸、布美他尼

呋噻咪（Furosemide，速尿）

【藥理作用】1.利尿作用:快、強(qiáng)、短?！褡饔貌课唬核桉壬Т侄嗡栀|(zhì)部和皮質(zhì)部高效利尿藥(袢利尿藥)呋噻咪（Furosemide，速尿

抑制髓袢升支粗段Na+-2Cl--

K+共同轉(zhuǎn)運(yùn)體（與Cl-共同競(jìng)爭該載體的Cl-結(jié)合部位），使Na+、Cl-重吸收↓，從而影響腎臟的稀釋和濃縮功能。

作用機(jī)制抑制髓袢升支粗段Na+-2Cl--K+共同轉(zhuǎn)運(yùn)體（2.擴(kuò)張血管：（1）擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量。（2）擴(kuò)張小靜脈，降低左心室充盈壓，減輕肺水腫。2.擴(kuò)張血管：【臨床應(yīng)用】嚴(yán)重水腫（心、肝、腎）急性肺水腫和腦水腫：急慢性腎功能衰竭擴(kuò)張腎血管→腎血流↑→尿量↑→沖洗腎小管，減少腎小管萎縮和壞死加速毒物排出（藥物中毒）高血鉀癥和高血鈣癥：增加鉀排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血鉀和血鈣。心性水腫：治療心性水腫的主要藥物是正性肌力藥和血管擴(kuò)張藥，利尿藥僅起輔助作用。腎性水腫：對(duì)于急性腎功能不全，利尿藥大多有效；慢性腎功不全可用大劑量呋塞米治療。肝性水腫：開始時(shí)不宜用強(qiáng)效利尿藥，易引起低血容量和電解質(zhì)紊亂，加速肝衰竭誘發(fā)肝昏迷。原則上先用螺內(nèi)酯或氨苯蝶啶，無效時(shí)加用呋塞米或噻嗪類?！九R床應(yīng)用】嚴(yán)重水腫（心、肝、腎）心性水腫：治療心性水腫的主【不良反應(yīng)】1.水與電解質(zhì)紊亂：表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯血癥、低血鎂等。2.耳毒性：大劑量時(shí)可引起聽力下降，或暫時(shí)性耳聾甚至永久性耳聾。應(yīng)避免與對(duì)聽神經(jīng)有損害的氨基甙類抗生素合用。3.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可出現(xiàn)胃腸道出血。4.高尿酸血癥：與體內(nèi)尿酸競(jìng)爭排泄系統(tǒng)。5.過敏反應(yīng)：皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多，偶有間質(zhì)性腎炎。偶致骨髓抑制

?！静涣挤磻?yīng)】1.水與電解質(zhì)紊亂：表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低中效利尿藥

氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪

氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）【藥理作用】

1.利尿作用：溫和、持久。作用部位：遠(yuǎn)曲小管近段中效利尿藥氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪氫氯噻◆作用機(jī)制抑制遠(yuǎn)曲小管近段的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體，使Na+、Cl-重吸收↓，從而影響腎臟的稀釋功能。對(duì)濃縮功能無影響?！糇饔脵C(jī)制2.抗利尿作用機(jī)制：因其排Na＋、Cl－，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。3.降壓作用用藥初期因利尿降低血容量而降壓，后期因排鈉減少鈉鈣交換，使血管擴(kuò)張而降壓。

2.抗利尿作用3.降壓作用用藥初期因利尿降低血容量而降壓，后【臨床用途】1.各種輕、中度水腫：首選。是慢性心功能不全的主要治療藥之一。對(duì)肝性水腫與螺內(nèi)酯合用療效增加。2.高血壓：與其他降壓藥合用。3.尿崩癥：輕癥效果好，重癥療效差?！九R床用途】1.各種輕、中度水腫：首選。是慢性心功能不全的主【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂低血鉀、低血鎂、低氯血癥等。2.代謝異常（三高）①血糖升高。抑制胰島素的分泌，以及組織利用G.S減少→血糖↑，糖尿病患者應(yīng)慎用。②高脂血癥。TG、LDL↑，HDL↓，高脂血癥患者不宜使用。③高尿酸血癥。競(jìng)爭性抑制尿酸排出，痛風(fēng)患者慎用。3.偶見過敏反應(yīng)：皮疹、皮炎、粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血等?！静涣挤磻?yīng)】1.電解質(zhì)紊亂低血鉀、低血鎂、低氯血癥等低效利尿藥

螺內(nèi)酯

氨苯喋啶部位

遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管機(jī)制競(jìng)爭對(duì)抗醛固酮抑制Na+-K+交換

特點(diǎn)作用弱，起效慢，維持時(shí)間長用途

醛固酮增多的頑固性水腫各種輕度水腫如肝硬化和腎病綜合癥水腫低效利尿藥螺內(nèi)酯乙酰唑胺

作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，使Na+

、H+交換減少，產(chǎn)生弱的利尿作用。