第4部分肺癌治療指南課件

肺癌治療指南腫瘤科趙增虎肺癌治療指南腫瘤科趙增虎1非小細胞肺癌治療指南

非小細胞肺癌治療指南

2外科治療原則手術(shù)是Ⅰ期Ⅱ期NSCLC患者的最佳治療手段，腫瘤完全切除后的5年OS分別57%-67%和38%-55%，對于Ⅰ期和ⅡA、ⅡB患者，應該積極外科治療。如果患者心肺功能等身體狀況良好，應盡可能行肺葉或一側(cè)肺切除；袖狀切除有利于保留肺功能，在切緣干凈和解剖允許條件下優(yōu)于全肺切除。如果患者肺功能嚴重減退，可施行肺段或楔形切除等較局限手術(shù)，但能否治愈仍有爭議。淋巴結(jié)清掃應至少包括3組N2淋巴結(jié)。外科治療原則手術(shù)是Ⅰ期Ⅱ期NSCLC患者的最佳治療手段，腫瘤3放射治療的原則由于身體原因不宜施行手術(shù)的Ⅰ期或Ⅱ期患者，如果身體條件允許并且有好的生存預期可以考慮給予根治性放療，中位生存期可延長5-7個月，對于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤最大徑＜5cm的外周病變，可以考慮體部立體定向放射治療。放射治療的原則由于身體原因不宜施行手術(shù)的Ⅰ期或Ⅱ期患者，如果4腫瘤切除后有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并且手術(shù)切緣陰性的患者推薦進行術(shù)后化療再后續(xù)放療。切緣陽性推薦術(shù)后同步放化療。手術(shù)切緣距離腫瘤很近和或有縱隔淋巴結(jié)受侵患者推薦術(shù)后放療再后續(xù)化療。所有放療都應給予現(xiàn)代三維適形放療。對于手術(shù)切緣干凈的早期NSCLC，術(shù)后輔助放療不宜作為常規(guī)。腫瘤切除后有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并且手術(shù)切緣陰性的患者推薦進行術(shù)后5術(shù)后輔助化療T1N0切緣陰性并伴有腫瘤分化差、脈管瘤栓、楔形切除、切緣距離腫瘤限近等高危不良預后因素的患者術(shù)后可以觀察或給予化療（3類推薦）T1N0切緣陽性患者可選擇再次手術(shù)、同步放化療或放射治療（2B類推薦）T2N0切緣陰性患者可以選擇隨診觀察或輔助化療（2B類推薦）如果切緣陽性應考慮再次手術(shù)并后續(xù)化療或同步放化療。ⅠB期切緣陰性未強烈推薦輔助化療術(shù)后輔助化療T1N0切緣陰性并伴有腫瘤分化差、脈管瘤栓、楔形6T1-2、N1切緣陰性的患者推存術(shù)后輔助化療（1類推薦），如果患者具有縱隔淋巴結(jié)清掃不徹底、腫瘤包膜外侵犯、肺門淋巴結(jié)多個陽性和切緣距離腫瘤很近等不良預后因素則應進行同步放化療（2B類推薦），T1-2、N1切緣陽性患者可以給予同步放化療。Ⅱ期ⅢA期切緣陰性患者進行術(shù)后不推薦同步放化療。ⅢB期切緣陰性推薦術(shù)后化療，切緣陽性推薦放療后續(xù)化療T1-2、N1切緣陰性的患者推存術(shù)后輔助化療（1類推薦），如7化療應以鉑類為基礎的化療方案。順鉑優(yōu)于卡鉑，5年OS提高4.2%。由于身體原因不能接受含鉑方案可選擇非鉑類組合方案如：吉西他賓和多西紫杉醇組合，或吉西他賓與諾維苯組合的化療方案，輔助化療不宜超過4個周期。對根治術(shù)后的單純支氣管肺泡細胞癌不推存進行輔助化療和輔助放療。全肺切除不推薦化療?；煈糟K類為基礎的化療方案。順鉑優(yōu)于卡鉑，5年OS提高4.8中晚期患者的治療主要采用化療和分子靶向治療，局部晚期病例可酌情進行同步化放療（體質(zhì)好）。一線方案：順鉑或卡鉑可以聯(lián)合紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他賓、長春瑞賓、依立替康、依托泊苷或長春花堿的一種?；熤荒苁剐袨闋顟B(tài)好PS0-1獲益，對于老年或PS2患者選擇單藥或含鉑的兩藥化療方案。中晚期患者的治療主要采用化療和分子靶向治療，局部晚期病例可酌9PS3-4化療不能獲益。貝代單抗（Avstin）聯(lián)合化療作為一線化療，但不宜單獨應用，并只適合于PS0-1晚期或復發(fā)患者，既往有咯血病史、病理類型為鱗癌、伴有腦轉(zhuǎn)移、正在進行抗凝治療以及有肺栓塞的患者不宜應用貝代單抗。PS3-4化療不能獲益。貝代單抗（Avstin）聯(lián)合化療作為10中晚期患者的治療我國NP方案聯(lián)合恩度無論一線還是二線均使1年OS提高1倍。二線方案：多西紫杉醇、培美曲塞、厄洛替尼單藥作為二線治療的作用已經(jīng)得到肯定。我國將吉非替尼批準為二、三線治療。中晚期患者的治療我國NP方案聯(lián)合恩度無論一線還是二線均使1年11老年患者治療定義：大于75歲。建議（1）單藥治療。（2）靶向藥物。（3）中醫(yī)中藥治療。老年患者治療定義：大于75歲。12方案選擇1、看體質(zhì)、看年齡。2、病理、看分期。鱗癌：MVP、PT、TP、NP腺癌：GP、MVP、NP非鱗癌：培美曲塞+鉑類3、看原治療方案及療效方案選擇1、看體質(zhì)、看年齡。13化療的周期一般情況3周為一周期，無特殊因素不應推遲化療時間。需要推遲化療因素（1）發(fā)熱（2）感染（3）肝、腎、心功能異常不能耐受（4）骨髓抑制（5）其他因素?；煹闹芷谝话闱闆r3周為一周期，無特殊因素不應推遲化療時14化療與放療結(jié)合治愈腫瘤化療貢獻率5%，放療15-20%根據(jù)病情需要選擇合適的時機。1、上腔靜脈壓迫綜合征先做放療。2、化療無效應及時改用放療。3、小的腫瘤優(yōu)先放療或手術(shù)4、一般4周期后化療達PR后應做放療?；熍c放療結(jié)合治愈腫瘤化療貢獻率5%，放療15-20%15腦轉(zhuǎn)移手術(shù)切除（單發(fā)、易手術(shù)）伽瑪?shù)吨委?。全腦放療全腦+伽瑪?shù)吨委熌X轉(zhuǎn)移手術(shù)切除（單發(fā)、易手術(shù)）16胸腔積液胸腔置管放胸水胸腔灌注藥物（順鉑+白介素-Ⅱ）胸腔積液胸腔置管放胸水17療效評價2個周期評價一次。效不更方，無效必改。療效評價2個周期評價一次。18小細胞肺癌治療指南小細胞肺癌治療指南19小細胞肺癌的手術(shù)治療由于小細胞肺癌具有快速播散的惡性行為模式，往往在診斷小細胞肺癌時已有遠處臟器轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)不作為治療小細胞肺癌的常規(guī)選擇。但手術(shù)對某些小細胞肺癌患者確有益處，臨床醫(yī)師應慎重考慮手術(shù)，術(shù)前應該評估疾病進展的程度，包括腫瘤病灶本身、淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移病灶、患者的一般情況等。小細胞肺癌的手術(shù)治療由于小細胞肺癌具有快速播散的惡性行為模式20手術(shù)適癥征（1）病變局限于單個/單側(cè)肺葉（2）一般情況好（3）無系統(tǒng)功能受損表現(xiàn)（4）PET/CT—代謝/影響改變一致的小細胞肺癌病例患者能夠從手術(shù)比化療受益更多。ⅠA、ⅠB是最佳的手術(shù)條件。手術(shù)適癥征（1）病變局限于單個/單側(cè)肺葉（2）一般情況好（321小細胞肺癌化療小細胞肺癌化療一線方案：首選CE、EP其次CAO，中位生存期14.5月，2年生存率分別為25%，含鉑類方案優(yōu)于非鉑類方案，局限期小細胞肺癌化療一般為4個周期，超過4個周期或鞏固化療并不改善其總生存期，相反卻增加毒性。近三年來發(fā)現(xiàn)IP方案（DDP60mg/m2,伊立替康60mg/m2,d1,8,15）療效與EP方案相當，可做為一線方案。小細胞肺癌化療小細胞肺癌化療一線方案：首選CE、EP其次22新型抗代謝藥培美曲塞是一種多靶點作用的廣譜細胞毒化療藥，與卡鉑聯(lián)合應用具有較好的抗腫瘤活性，目前做一線化療藥物正在Ⅱ期臨床實驗，已看到可喜的治療效果。二線化療方案：美國FDA批準拓撲替康（2.3mg/m2口服x5天，21天為一周期）做為惟一的二線化療藥物。新型抗代謝藥培美曲塞是一種多靶點作用的廣譜細胞毒化療藥，與卡23小細胞肺癌化療據(jù)統(tǒng)計70-80%的局限期小細胞肺癌和幾乎所有的廣泛期小細胞肺癌患者化療后都會出現(xiàn)病情的進展甚至復發(fā)。一線化療結(jié)束到復發(fā)時間間隔超過3個月稱之為“敏感復發(fā)”；短于3個月的稱之為“難治復發(fā)”，敏感復發(fā)患者的預后要顯著優(yōu)于難治復發(fā)。敏感復發(fā)可以再次應用既往一線治療的方案，而難治性復發(fā)則需要考慮二線化療方案及其他治療手段。小細胞肺癌化療據(jù)統(tǒng)計70-80%的局限期小細胞肺癌和幾乎所有24局限期小細胞肺癌放療胸部放射治療已經(jīng)成為局限期小細胞肺癌綜合治療中的標準治療措施，已證實化療聯(lián)合放療可以使局部控制率、FPS及總生存期受益。常規(guī)放療50-60Gy,1.8-2.0Gy/次。放療范圍包括：病變區(qū)及縱隔，早期放療定義為化療開始后9周內(nèi)且為第3周期化療前進行放療.局限期小細胞肺癌放療胸部放射治療已經(jīng)成為局限期小細胞肺癌綜合25晚期放療定義為化療開始9周后或3周期化療后進行放療。一般認為早期放療優(yōu)于晚期化療，化療開始后30天內(nèi)進行放療更具有生存期優(yōu)勢。關(guān)于超分隔放療是否臨床受益目前正在進一步評價中。晚期放療定義為化療開始9周后或3周期化療后進行放療。一般認為26預防性全腦照射預防性全腦照射（PCI）一般用于首次治療達到完全緩解或腫瘤縮小90%以上的患者。多項研究均顯示PCI治療可以減少顱內(nèi)復發(fā)轉(zhuǎn)移率，并延長生存期，引起神經(jīng)系并發(fā)癥較小，耐受性較好。目前多建議PCI應在胸部照射及化療后進行，總劑時25-30Gy，分割劑量2-3Gy/f,1f/d。對987例小細胞肺癌的meta分析證實進行PCI可以使3年生存率獲益5.4%。預防性全腦照射預防性全腦照射（PCI）一般用于首次治療達到完27小細胞肺癌靶向治療近十年小細胞肺癌的療效達到一平臺，未能再取得重大進展。近年的生物靶向治療有可能為提高小細胞肺癌的療效提供更廣闊的可能空間。目前已有多項臨床試驗致力于研究那些干擾小細胞肺癌生物信號傳導通路的小分子物質(zhì)，以期改變本疾病的進程，小細胞肺癌靶向治療近十年小細胞肺癌的療效達到一平臺，未能再取28其中包括蛋白酶抑制劑硼替唑咪，抗血管生成藥沙利度胺和貝代單抗，給經(jīng)以無限期望的還有多種酪氨酸激酶抑制劑，所有靶向藥物治療結(jié)果如何目前尚無定論。法國一項研究表明對廣泛期小細胞肺癌單用沙利度胺2個周期，生存時間11.7個月，高于安慰組8.7個月。其中包括蛋白酶抑制劑硼替唑咪，抗血管生成藥沙利度胺和貝代單抗29小結(jié)綜合治療已成為局限期小細胞肺癌的主要治療措施，早期同步放療優(yōu)勢已經(jīng)被證實，并成為標準治療方案，關(guān)于超分割放療的臨床試驗初步證實具有生存優(yōu)勢，但由于執(zhí)行不便且食管炎的高發(fā)生率并未廣泛應用，靶向治療效果仍無定論，有待于進一步研究。小結(jié)綜合治療已成為局限期小細胞肺癌的主要治療措施，早期同步放30謝謝！謝謝！31肺癌治療指南腫瘤科趙增虎肺癌治療指南腫瘤科趙增虎32非小細胞肺癌治療指南

非小細胞肺癌治療指南

33外科治療原則手術(shù)是Ⅰ期Ⅱ期NSCLC患者的最佳治療手段，腫瘤完全切除后的5年OS分別57%-67%和38%-55%，對于Ⅰ期和ⅡA、ⅡB患者，應該積極外科治療。如果患者心肺功能等身體狀況良好，應盡可能行肺葉或一側(cè)肺切除；袖狀切除有利于保留肺功能，在切緣干凈和解剖允許條件下優(yōu)于全肺切除。如果患者肺功能嚴重減退，可施行肺段或楔形切除等較局限手術(shù)，但能否治愈仍有爭議。淋巴結(jié)清掃應至少包括3組N2淋巴結(jié)。外科治療原則手術(shù)是Ⅰ期Ⅱ期NSCLC患者的最佳治療手段，腫瘤34放射治療的原則由于身體原因不宜施行手術(shù)的Ⅰ期或Ⅱ期患者，如果身體條件允許并且有好的生存預期可以考慮給予根治性放療，中位生存期可延長5-7個月，對于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤最大徑＜5cm的外周病變，可以考慮體部立體定向放射治療。放射治療的原則由于身體原因不宜施行手術(shù)的Ⅰ期或Ⅱ期患者，如果35腫瘤切除后有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并且手術(shù)切緣陰性的患者推薦進行術(shù)后化療再后續(xù)放療。切緣陽性推薦術(shù)后同步放化療。手術(shù)切緣距離腫瘤很近和或有縱隔淋巴結(jié)受侵患者推薦術(shù)后放療再后續(xù)化療。所有放療都應給予現(xiàn)代三維適形放療。對于手術(shù)切緣干凈的早期NSCLC，術(shù)后輔助放療不宜作為常規(guī)。腫瘤切除后有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并且手術(shù)切緣陰性的患者推薦進行術(shù)后36術(shù)后輔助化療T1N0切緣陰性并伴有腫瘤分化差、脈管瘤栓、楔形切除、切緣距離腫瘤限近等高危不良預后因素的患者術(shù)后可以觀察或給予化療（3類推薦）T1N0切緣陽性患者可選擇再次手術(shù)、同步放化療或放射治療（2B類推薦）T2N0切緣陰性患者可以選擇隨診觀察或輔助化療（2B類推薦）如果切緣陽性應考慮再次手術(shù)并后續(xù)化療或同步放化療。ⅠB期切緣陰性未強烈推薦輔助化療術(shù)后輔助化療T1N0切緣陰性并伴有腫瘤分化差、脈管瘤栓、楔形37T1-2、N1切緣陰性的患者推存術(shù)后輔助化療（1類推薦），如果患者具有縱隔淋巴結(jié)清掃不徹底、腫瘤包膜外侵犯、肺門淋巴結(jié)多個陽性和切緣距離腫瘤很近等不良預后因素則應進行同步放化療（2B類推薦），T1-2、N1切緣陽性患者可以給予同步放化療。Ⅱ期ⅢA期切緣陰性患者進行術(shù)后不推薦同步放化療。ⅢB期切緣陰性推薦術(shù)后化療，切緣陽性推薦放療后續(xù)化療T1-2、N1切緣陰性的患者推存術(shù)后輔助化療（1類推薦），如38化療應以鉑類為基礎的化療方案。順鉑優(yōu)于卡鉑，5年OS提高4.2%。由于身體原因不能接受含鉑方案可選擇非鉑類組合方案如：吉西他賓和多西紫杉醇組合，或吉西他賓與諾維苯組合的化療方案，輔助化療不宜超過4個周期。對根治術(shù)后的單純支氣管肺泡細胞癌不推存進行輔助化療和輔助放療。全肺切除不推薦化療?；煈糟K類為基礎的化療方案。順鉑優(yōu)于卡鉑，5年OS提高4.39中晚期患者的治療主要采用化療和分子靶向治療，局部晚期病例可酌情進行同步化放療（體質(zhì)好）。一線方案：順鉑或卡鉑可以聯(lián)合紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他賓、長春瑞賓、依立替康、依托泊苷或長春花堿的一種?；熤荒苁剐袨闋顟B(tài)好PS0-1獲益，對于老年或PS2患者選擇單藥或含鉑的兩藥化療方案。中晚期患者的治療主要采用化療和分子靶向治療，局部晚期病例可酌40PS3-4化療不能獲益。貝代單抗（Avstin）聯(lián)合化療作為一線化療，但不宜單獨應用，并只適合于PS0-1晚期或復發(fā)患者，既往有咯血病史、病理類型為鱗癌、伴有腦轉(zhuǎn)移、正在進行抗凝治療以及有肺栓塞的患者不宜應用貝代單抗。PS3-4化療不能獲益。貝代單抗（Avstin）聯(lián)合化療作為41中晚期患者的治療我國NP方案聯(lián)合恩度無論一線還是二線均使1年OS提高1倍。二線方案：多西紫杉醇、培美曲塞、厄洛替尼單藥作為二線治療的作用已經(jīng)得到肯定。我國將吉非替尼批準為二、三線治療。中晚期患者的治療我國NP方案聯(lián)合恩度無論一線還是二線均使1年42老年患者治療定義：大于75歲。建議（1）單藥治療。（2）靶向藥物。（3）中醫(yī)中藥治療。老年患者治療定義：大于75歲。43方案選擇1、看體質(zhì)、看年齡。2、病理、看分期。鱗癌：MVP、PT、TP、NP腺癌：GP、MVP、NP非鱗癌：培美曲塞+鉑類3、看原治療方案及療效方案選擇1、看體質(zhì)、看年齡。44化療的周期一般情況3周為一周期，無特殊因素不應推遲化療時間。需要推遲化療因素（1）發(fā)熱（2）感染（3）肝、腎、心功能異常不能耐受（4）骨髓抑制（5）其他因素?；煹闹芷谝话闱闆r3周為一周期，無特殊因素不應推遲化療時45化療與放療結(jié)合治愈腫瘤化療貢獻率5%，放療15-20%根據(jù)病情需要選擇合適的時機。1、上腔靜脈壓迫綜合征先做放療。2、化療無效應及時改用放療。3、小的腫瘤優(yōu)先放療或手術(shù)4、一般4周期后化療達PR后應做放療?；熍c放療結(jié)合治愈腫瘤化療貢獻率5%，放療15-20%46腦轉(zhuǎn)移手術(shù)切除（單發(fā)、易手術(shù)）伽瑪?shù)吨委?。全腦放療全腦+伽瑪?shù)吨委熌X轉(zhuǎn)移手術(shù)切除（單發(fā)、易手術(shù)）47胸腔積液胸腔置管放胸水胸腔灌注藥物（順鉑+白介素-Ⅱ）胸腔積液胸腔置管放胸水48療效評價2個周期評價一次。效不更方，無效必改。療效評價2個周期評價一次。49小細胞肺癌治療指南小細胞肺癌治療指南50小細胞肺癌的手術(shù)治療由于小細胞肺癌具有快速播散的惡性行為模式，往往在診斷小細胞肺癌時已有遠處臟器轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)不作為治療小細胞肺癌的常規(guī)選擇。但手術(shù)對某些小細胞肺癌患者確有益處，臨床醫(yī)師應慎重考慮手術(shù)，術(shù)前應該評估疾病進展的程度，包括腫瘤病灶本身、淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移病灶、患者的一般情況等。小細胞肺癌的手術(shù)治療由于小細胞肺癌具有快速播散的惡性行為模式51手術(shù)適癥征（1）病變局限于單個/單側(cè)肺葉（2）一般情況好（3）無系統(tǒng)功能受損表現(xiàn)（4）PET/CT—代謝/影響改變一致的小細胞肺癌病例患者能夠從手術(shù)比化療受益更多。ⅠA、ⅠB是最佳的手術(shù)條件。手術(shù)適癥征（1）病變局限于單個/單側(cè)肺葉（2）一般情況好（352小細胞肺癌化療小細胞肺癌化療一線方案：首選CE、EP其次CAO，中位生存期14.5月，2年生存率分別為25%，含鉑類方案優(yōu)于非鉑類方案，局限期小細胞肺癌化療一般為4個周期，超過4個周期或鞏固化療并不改善其總生存期，相反卻增加毒性。近三年來發(fā)現(xiàn)IP方案（DDP60mg/m2,伊立替康60mg/m2,d1,8,15）療效與EP方案相當，可做為一線方案。小細胞肺癌化療小細胞肺癌化療一線方案：首選CE、EP其次53新型抗代謝藥培美曲塞是一種多靶點作用的廣譜細胞毒化療藥，與卡鉑聯(lián)合應用具有較好的抗腫瘤活性，目前做一線化療藥物正在Ⅱ期臨床實驗，已看到可喜的治療效果。二線化療方案：美國FDA批準拓撲替康（2.3mg/m2口服x5天，21天為一周期）做為惟一的二線化療藥物。新型抗代謝藥培美曲塞是一種多靶點作用的廣譜細胞毒化療藥，與卡54小細胞肺癌化療據(jù)統(tǒng)計70-80%的局限期小細胞肺癌和幾乎所有的廣泛期小細胞肺癌患者化療后都會出現(xiàn)病情的進展甚至復發(fā)。一線化療結(jié)束到復發(fā)時間間隔超過3個月稱之為“敏感復發(fā)”；短于3個月的稱之為“難治復發(fā)”，敏感復發(fā)患者的預后要顯著優(yōu)于難治復發(fā)。敏感復發(fā)可以再次應用既往一線治療的方案，而難治性復發(fā)則需要考慮二線化療方案及其他治療手段。小細胞肺癌化療據(jù)統(tǒng)計70-80%的局限期小細胞肺癌和幾乎所有55局限期小細胞肺癌放療胸部放射治療已經(jīng)成為局限期小細胞肺癌綜合治療中的標準治療措施，已證實化療聯(lián)合放療可以使局部控制率、FPS及總生存期受益。常規(guī)放療50-60Gy,1.8-2.0Gy/次。放療范圍包括：病變區(qū)及縱隔，早期放療定義為化療開始后9周內(nèi)且為第3周期化療前進行放療.局限期小細胞肺癌放療胸部放射治療已經(jīng)成為局