加速康復(fù)外科理念及其應(yīng)用課件

1加速康復(fù)外科理念及其應(yīng)用

1內(nèi)容1加速康復(fù)外科新理念2加速康復(fù)外科重點內(nèi)容3加速康復(fù)外科的應(yīng)用4加速康復(fù)外科新理念在國內(nèi)外及我院的實踐內(nèi)容1加速康復(fù)外科新理念2加速康復(fù)外科重點內(nèi)容3加速康復(fù)2第1部分加速康復(fù)外科新理念第1部分加速康復(fù)外科新理念3手術(shù)應(yīng)激應(yīng)激內(nèi)心恐懼創(chuàng)口疼痛不得飲食不斷輸液惡心嘔吐限制活動功能障礙管道遍布手術(shù)應(yīng)激手術(shù)應(yīng)激應(yīng)激內(nèi)心恐懼創(chuàng)口疼痛不得飲食不斷輸液惡心嘔吐限制活動4應(yīng)激是術(shù)后并發(fā)癥的重要致病因素KehletH.BrJAnaesth.1997May;78(5):606-17.手術(shù)應(yīng)激是術(shù)后心臟、肺合并癥，血栓栓塞，腦功能障礙，感染，惡心及胃腸功能紊亂，傷口愈合障礙，疲勞，功能恢復(fù)能力降低等并發(fā)癥的重要致病因素應(yīng)激是術(shù)后并發(fā)癥的重要致病因素KehletH.BrJA5一個簡單的發(fā)現(xiàn)成為外科變革的導火索1989年丹麥腹部外科醫(yī)生HenrikKehlet發(fā)現(xiàn)在下腹部、骨科和泌尿外科手術(shù)時有效鎮(zhèn)痛（聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案）能夠減少術(shù)后并發(fā)癥（如出血、血栓、肺部感染及胃腸蠕動），并能減少住院時間。然而，這一觀點在當時并不被認可。KehletH.BrJAnaesth.1989Aug;63(2):189-95.6一個簡單的發(fā)現(xiàn)成為外科變革的導火索1989年丹麥腹部外科醫(yī)生傳統(tǒng)圍術(shù)期處理與我們的追求存在巨大落差現(xiàn)狀疼痛、疲勞應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻活動不便、半饑餓導尿管、鼻胃管限制追求更小的創(chuàng)傷更快的康復(fù)更好的療效

天平如何平衡？7傳統(tǒng)圍術(shù)期處理與我們的追求存在巨大落差現(xiàn)狀追求天平如何平衡？加速康復(fù)外科理念應(yīng)運而生BrJAnaesth1997;78:606-617.HenrikKehlet教授經(jīng)過數(shù)十年的臨床實踐，1997年正式提出加速康復(fù)外科（ERAS或FTS）概念，其本人被譽為“加速康復(fù)外科”之父。8加速康復(fù)外科理念應(yīng)運而生BrJAnaesth1997;ERAS——一個嶄新的理念ERAS——Enhanced

Recovery

After

Surgery基于循證醫(yī)學為依據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)ERAS——一個嶄新的理念ERAS——Enhanced

9ERAS的其他說法EnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecovery

ProgrammFastTrackSurgeryFastTrackProgramsFastTrackRehabilitationinSurgeryERAS:

Enhanced

Recovery

After

SurgeryERAS的其他說法EnhancedRecoveryPat10BMJ2001;322:473–6影響著患者術(shù)后康復(fù)進程的其它因素減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心BMJ2001;322:473–6影響著患者術(shù)后康復(fù)進程的11加速康復(fù)外科：讓追求成為現(xiàn)實追求更小的創(chuàng)傷更快的康復(fù)更好的療效

FTS1.術(shù)前溝通2.優(yōu)化器官功能3.減少應(yīng)激4.有效緩解疼痛5.術(shù)后護理ERAS是采用有循證醫(yī)學證據(jù)支持的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以有效減少手術(shù)病人機體的應(yīng)激，達到快速康復(fù)的結(jié)果。目的：減少并發(fā)癥促進康復(fù)縮短住院時間節(jié)省醫(yī)療費用WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-376.12加速康復(fù)外科：讓追求成為現(xiàn)實追求FTSERAS是采用有循證醫(yī)第2部分加速康復(fù)外科重點內(nèi)容第2部分加速康復(fù)外科重點內(nèi)容1314傳統(tǒng)圍術(shù)期內(nèi)容麻醉流程體溫控制手術(shù)徑路和切口術(shù)中引流傳統(tǒng)知情同意腸道準備

（機械性和藥物性）禁食時間長ICU時間長鎮(zhèn)痛滯后胃管、導尿管、各項引流管留置時間長進食要等排氣后重在并發(fā)癥出現(xiàn)后的治療而非預(yù)防無活動目標建立術(shù)前術(shù)中術(shù)后14傳統(tǒng)圍術(shù)期內(nèi)容麻醉流程傳統(tǒng)知情同意ICU時間長術(shù)前術(shù)中術(shù)15ERAS圍手術(shù)期處理內(nèi)容規(guī)范麻醉流程體溫控制手術(shù)徑路和切口術(shù)中引流術(shù)前咨詢和多模式宣傳教育腸道準備不常規(guī)應(yīng)用禁食時間短預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛ICU時間短按時、多模式鎮(zhèn)痛各項引流管早期拔除

不涉及胃腸術(shù)后立即拔除胃管早期進食（POD2/3）重在并發(fā)癥預(yù)防建立每日活動目標術(shù)前術(shù)中術(shù)后15ERAS圍手術(shù)期處理內(nèi)容規(guī)范麻醉流程術(shù)前咨詢和多模式宣傳ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化ERAS術(shù)前宣教禁食要求預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛預(yù)防VTE體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動防治惡心嘔吐術(shù)后營養(yǎng)支持術(shù)前術(shù)中術(shù)后CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化ERAS術(shù)前禁食預(yù)防性16術(shù)前咨詢和宣傳教育術(shù)前患者教育方法口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項相關(guān)事宜告知患者預(yù)設(shè)的出院標準告知患者隨訪時間安排和再入院的途徑Surgery2011;149:830-40.ERAS要求進行入院前咨詢，對患者進行一些必要的術(shù)前教育術(shù)前咨詢和宣傳教育術(shù)前患者教育方法Surgery2011;17術(shù)前腸道準備各指南指出：術(shù)前不常規(guī)應(yīng)用機械性腸道準備(Mechanicalbowelpreparation,MBP)在盆腔手術(shù)中不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，但轉(zhuǎn)移回腸造口術(shù)除外在胰十二指腸手術(shù)中不應(yīng)使用在結(jié)腸手術(shù)中不常規(guī)應(yīng)用在根治性膀胱切除手術(shù)中可以取消，并被證明是安全的在胃切除手術(shù)中，同樣不應(yīng)使用術(shù)前腸道準備各指南指出：18術(shù)前禁食美國麻醉學會ASA對禁食時間的推薦Anesthesiology2002;96:1004–17術(shù)前禁食美國麻醉學會ASA對禁食時間的推薦Anesthesi19術(shù)前預(yù)防性抗生素使用

主張切開皮膚前0.5~1.0h或麻醉開始時給予抗菌藥物，推薦靜脈給藥，且抗菌藥物有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。如手術(shù)時間＞3h或超過所用抗菌藥物半衰期的2倍，或成年患者術(shù)中出血量＞1500mL，術(shù)中應(yīng)追加1個劑量?？咕幬锟筛鶕?jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會指南選擇，但預(yù)防性使用有別于治療性使用。術(shù)前預(yù)防性抗生素使用主張切開皮膚前0.5~120CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI總體來說，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌手術(shù)類型術(shù)前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過敏燒傷頭孢唑啉克林霉素心臟手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素萬古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術(shù)頭孢呋辛萬古霉素或克林霉素結(jié)直腸手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術(shù)頭孢唑啉加/減甲硝唑克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術(shù)/內(nèi)鏡頭孢唑啉克林霉素加/減慶大霉素泌尿生殖道手術(shù)頭孢唑啉環(huán)丙諾氟沙星加/減萬古霉素肝膽手術(shù)(復(fù)雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬古霉素神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開術(shù)或置入裝置)萬古霉素腫瘤手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))克林霉素（清潔級手術(shù))慶大霉素加克林霉素(胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))或萬古霉素(清潔級手術(shù))環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術(shù)）口腔頜面手術(shù)頭孢唑啉克林霉素骨科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于關(guān)節(jié)成形術(shù))萬古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術(shù)頭孢唑啉萬古霉素或克林霉素產(chǎn)科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素（如果對克林霉素過敏）婦科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素血管外科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于移植人造血管時)萬古霉素AnnSurg2011;253:1082–1093CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI總體來說，預(yù)防21建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚使用低分子量肝素，并在住院期間持續(xù)使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素22手術(shù)徑路和切口建議：腹腔鏡或開腹皆可采用，切口長度以可很好暴露手術(shù)視野。ASGBI《快速康復(fù)方案實施指南》中對的手術(shù)徑路和切口推薦：Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009手術(shù)徑路和切口建議：ASGBI《快速康復(fù)方案實施指南》中對的23NICE2008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：NICE2008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.024目標導向性靜脈補液

對于圍手術(shù)期病人，既應(yīng)避免因低血容量導致的組織灌注不足和器官功能損害，也應(yīng)注意容量負荷過多所致的組織水腫和心臟負荷增加。針對不同患者的個性化目標導向性補液治療（goaldirectedfluidtherapy，GDFT）可維持患者合適的循環(huán)容量和組織氧供，達到加快術(shù)后康復(fù)的目的。目標導向性靜脈補液對于圍手術(shù)期病人，既應(yīng)避免因25目標導向性靜脈補液建議：建議在單一時點及時停止所有靜脈補液這一點是不可能的。但對于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止所有靜脈補液，此時，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導管亦可拔除。注：術(shù)后，如患者無法經(jīng)口進食足夠的流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜外導管，即需給予靜脈補液。但應(yīng)避免靜脈補液過量。每日1.5-2.5L方案對絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時應(yīng)首選平衡的靜脈補液、如Hartmann’s?，而非生理鹽水（0.9%NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復(fù)遲緩Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009目標導向性靜脈補液建議：注：Guidelinesfori26IARS學會推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案AnesthAnalg2003;97:62–71國際麻醉研究學會（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案IARS學會推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案AnesthAnal27加速康復(fù)外科三大關(guān)鍵目標充分止痛

促進腸功能恢復(fù)

早期活動目的

減少術(shù)后并發(fā)癥促進病人康復(fù)縮短住院時間節(jié)省醫(yī)療費用加速康復(fù)外科三大關(guān)鍵目標充分止痛促進腸功28三大目標之一：術(shù)后疼痛管理

傳統(tǒng)觀念病人應(yīng)忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要處理手術(shù)后疼痛是正常的、不可避免所有鎮(zhèn)痛方法都有“副反應(yīng)”，不用鎮(zhèn)痛藥最好三大目標之一：術(shù)后疼痛管理

傳298成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg20030疼痛控制不足危害嚴重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導致慢性痛疼痛控制不足危害嚴重AnesthesiologyClin31術(shù)后疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章中，認為ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.術(shù)后疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehlet32ERAS建議“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛ERAS建議“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149:833預(yù)防性鎮(zhèn)痛是多模式康復(fù)方案的重要組成部分為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”

開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個術(shù)中和術(shù)后是整體“多模式康復(fù)方案”的一個組成部分減輕或消除疼痛減少術(shù)后應(yīng)激和機體消耗，減輕負氮平衡促進腸蠕動恢復(fù)……預(yù)防性鎮(zhèn)痛是多模式康復(fù)方案的重要組成部分為防止痛覺過敏的發(fā)生34ASGBI《快速康復(fù)方案實施指南》對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。ASGBI《快速康復(fù)方案實施指南》對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Gui35美國各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南Anesthesiology2004;100:1573–81/pop/pop_fulltext.pdf美國各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南36歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥ESRA歐洲指南EuropeanAssociationofUrology2007歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥ESRA歐洲指南E37三大目標之二：術(shù)后早期活動CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170胰島素抵抗

↑肌肉萎縮

↑肌肉強度

↓肺功能

↓組織氧合

↓血栓栓塞

↑術(shù)后長期臥床的危害嚴重三大目標之二：術(shù)后早期活動CurrentOpinioni38盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛術(shù)后長期臥床的危害嚴重。大量文獻已證實：盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制ClinicalNutrit39三大目標之三：促進腸功能恢復(fù)早期拔除

胃管早期

進食營養(yǎng)支持

治療刺激胃腸蠕動三大目標之三：促進腸功能恢復(fù)早期拔除

胃管早期

進食營養(yǎng)支持40術(shù)后早期各項引流管拔除包括胃管、導尿管、術(shù)區(qū)引流管指南或共識推薦胃管一般不常規(guī)留置（包括胃切除手術(shù)和結(jié)直腸手術(shù)），術(shù)中留置的胃管也應(yīng)術(shù)后立即拔除。胰十二指腸切除術(shù)胃切除術(shù)導尿管一般于術(shù)后1-2天拔除術(shù)區(qū)引流管不推薦不放置，但推薦無漏無感染時早期拔除。術(shù)后早期各項引流管拔除包括胃管、導尿管、術(shù)區(qū)引流管胰十二指腸41早期進食建議胃管拔除后當天進食流質(zhì)，逐漸由半流質(zhì)、軟食等過渡到正常飲食。不必等待肛門排氣。針對胰腺手術(shù)的營養(yǎng)指南中回顧分析了多個ERAS路徑的進食時間。F.Bozzetti,L.Mariani.Nutrition30(2014)1267–1271早期進食建議胃管拔除后當天進食流質(zhì)，逐漸由半流質(zhì)、軟食等過渡42術(shù)后營養(yǎng)支持ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案：鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進食?！続級推薦】經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充?！続級推薦】用EN須盡早----早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）EEN對降低并發(fā)癥的發(fā)生率、降低死亡率、縮短住院時間意義重大術(shù)后營養(yǎng)支持ArchSurg.2009;144(10):43術(shù)后刺激胃腸蠕動目前尚無高級別證據(jù)支持某種特定的刺激腸道功能恢復(fù)藥物，但有研究支持多模式腸道刺激方案，建議術(shù)后可以服用乳果糖等緩瀉劑，增加胃腸動力。術(shù)后刺激胃腸蠕動目前尚無高級別證據(jù)支持某種特定的44Nature：提高ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵NatureReviewsGastroenterologyandHepatology

8,

539-540

(October2011)Nature：提高ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵NatureRevi45第3部分加速康復(fù)外科的應(yīng)用第3部分加速康復(fù)外科的應(yīng)用46ERAS

inLiverResection—InitialexperienceBrJSurg2008;95:969–975ERAS方案重視多模式鎮(zhèn)痛（硬膜外鎮(zhèn)痛+NSAIDS）、早期進食、早期活動等ERASinLiverResectionBrJSu47ERASvs對照組平均住院日：6天vs8天(P<0·001)再入院率：13%vs10%并發(fā)癥發(fā)生率：41%vs31%死亡率：0vs2%肝功能良好的原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌肝切除，ERAS是可行的、有效的術(shù)后住院日縮短25%，?的患者在術(shù)后5天內(nèi)出院，還有很大的提升空間BrJSurg2008;95:969–975ERAS

inLiverResection—InitialexperienceERASvs對照組肝功能良好的原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌肝切除48BritishJournalofSurgery2013;100:1015–1024ERAS

inLiverResection—RCTonopenliverresection縮短平均住院日(4dvs7d;P<0.001)，降低內(nèi)科并發(fā)癥(7%vs27%;P=0·020),未能降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

(15%vs11%;P=0·612)、再入院率(4%vs0;P=0·153)或死亡率(2%vs2%;P=0·987).術(shù)后生活質(zhì)量在ERAS組明顯優(yōu)于對照組

(P=0·002).患者滿意度沒有差異Conclusion:

在開腹肝切除，實施ERAS是安全有效的，病人康復(fù)更快，出院更早，內(nèi)科并發(fā)癥更低，生活質(zhì)量更高BritishJournalofSurgery20149

和對照組相比，F(xiàn)TS組并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05),惡心/嘔吐的時間、麻痹性腸梗阻、住院時間更短，總體滿意度更高(allP<0.05)，術(shù)后d1,3,and5,的C-反應(yīng)蛋白更低FTS是安全有效的，減少肝癌肝切除患者的術(shù)后應(yīng)激性反應(yīng)并加速康復(fù)ERAS

inLiverResection—RCTonprimarylivercancerEJSO39(2013)542-547和對照組相比，F(xiàn)TS組并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05)50ERAS

inLiverResection—SystematicreviewHPB2014,16,699–706ERAS縮短肝切除住院日2.5d（5dvs7.5d），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降（25%vs31%）ERASinLiverResectionHPB20151ERAS

inLiverResection—focusontheattenuationofstressor四個影響手術(shù)康復(fù)的炎癥應(yīng)激:01開腹02使用類阿片藥物03出血和輸血制品04圍手術(shù)期禁食ERASinLiverResection四個影響手術(shù)康52ERAS

inLiverResection—focusontheattenuationofstressor使用NSAIDs是肝切除ERAS的關(guān)鍵組成部分JGastrointestSurg2014COX-2肝切除手術(shù)應(yīng)激NSAIDSPGE2前列腺素炎癥介質(zhì)炎癥TNF-αIFN-γ外周、中樞敏化疼痛NK細胞免疫選擇性ERASinLiverResection使用NSAID53加速康復(fù)外科理念及其應(yīng)用課件54HPB2009,11,140–144ERAS

inLaparoscopicLiverResection平均住院日（5dvs7d）無明顯縮短，功能恢復(fù)明顯提早（2dvs5d，P<0.044），并發(fā)癥無差異腹腔鏡肝切除實施ERAS同樣安全可行，可以促進康復(fù)HPB2009,11,140–144ERASinL55ERAS

inLaparoscopicLiverResectionERASinLaparoscopicLiverRes56各中心肝切除圍手術(shù)期的管理相差很大ERAS項目中的一些措施包括術(shù)前咨詢和宣教（96%）、縮短禁食時間（94）等已經(jīng)被實施避免留置引流管、胃管，早期進食、早期活動、設(shè)立康復(fù)標準等需要被進一步落實WorldJSurg(2014)38:1127–1140IsCurrentPerioperativePracticeinHepaticSurgeryBasedonERASPrinciples?各中心肝切除圍手術(shù)期的管理相差很大WorldJSurg57ERASinPancreaticResectionJGastrointestSurg(2007)11:880–887早期排便、正常飲食、活動、引流管拔除與早期出院顯著相關(guān)快速康復(fù)方案在胰腺手術(shù)是安全的實施ERAS再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率低，不會影響病人結(jié)果ERASinPancreaticResectionJ58HPB2012,14,700–708ERASinPancreaticoduodenectomyHPB2012,14,700–708ERASinP59HPB2012,14,700–708設(shè)置了ERAS關(guān)鍵目標，包括拔除胃管、導尿管、引流管，早期進食，早期活動，評估其完成度實施ERAS是安全的平均住院日10天ERASinPancreaticoduodenectomyHPB2012,14,700–708設(shè)置了ERAS關(guān)鍵60胰十二指腸切除ERAS實施指南ClinicalNutrition31(2012)817-830指南對胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)前、圍手術(shù)期、術(shù)后的一系列措施進行了規(guī)范。術(shù)前項目有術(shù)前咨詢和培訓、禁食要求的改進、預(yù)防深靜脈血栓、預(yù)防性抗生素及預(yù)防鎮(zhèn)痛等。圍手術(shù)期項目包括體溫控制、手術(shù)徑路和切口、引流及麻醉等。術(shù)后項目有術(shù)后鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、血糖管理、胃管導尿管引流管等管理、早期活動及防治惡心嘔吐等。胰十二指腸切除ERAS實施指南ClinicalNutrit61實施ERAS，改善胰十二指腸切除手術(shù)結(jié)果

WorldJSurg(2014)38:2960–2966DigSurg2014;31:177–184胰十二指腸切除術(shù)實施ERAS是安全的沒有ERAS相關(guān)的副作用早期活動、經(jīng)口進食、腸蠕動和停止靜脈補液等更早實現(xiàn)不會增加死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率、再手術(shù)率可以明顯縮短平均住院日依從性較高，并發(fā)癥低早期依從性差的患者要特別小心實施ERAS，改善胰十二指腸切除手術(shù)結(jié)果WorldJS62ERASinPDwithPancreaticogastrostomyERAS在胰胃吻合的胰十二指腸切除也是可行的可以促進康復(fù)、降低DGE、減少住院日ERASinPDwithPancreaticogas63HPB2015,17,11–16ERAS

inPancreaticSurgery—SystematicreviewHPB2015,17,11–16ERASinPan64HPB2015,17,11–16納入十篇文獻，7篇回顧性研究，3篇前瞻性研究。其中5篇評估胰十二指腸切除術(shù)，4篇評估單純胰腺腫瘤切除術(shù)，1篇評估胰體尾切除術(shù)。ERAS

inPancreaticSurgery—SystematicreviewHPB2015,17,11–16納入十篇文獻，7篇回顧65HPB2015,17,11–16常用評價ERAS依從性指標：

早期經(jīng)口飲食，胃管管理，手術(shù)置管引流，目標指導下活動，鎮(zhèn)痛（EDA/PCA），

導尿管管理，預(yù)防性抗生素使用，出院計劃等。ERAS

inPancreaticSurgery—SystematicreviewHPB2015,17,11–16常用評價ERAS依從性66HPB2015,17,11–16ERAS方案能顯著降低術(shù)后住院日；30天內(nèi)再入院率、非計劃再手術(shù)率及死亡率并無顯著差異；并發(fā)癥發(fā)生率降低或無差異，總費用降低了或無顯著差異。結(jié)論表明，針對胰腺手術(shù)的ERAS方案是安全有效的，同時，ERAS方案也有進一步提高質(zhì)量及效率的空間，包括多方面的實施策略和評估方法。ERAS

inPancreaticSurgery—SystematicreviewHPB2015,17,11–16ERAS方案能顯著降低67ERAS

inHBPSurgery—SystematicreviewERAS在肝膽胰手術(shù)是安全可行的，顯著降低術(shù)后住院日ERASinHBPSurgeryERAS在肝膽胰手術(shù)是68AnnRCollSurgEngl2012;94:318–326ERAS

inHBPSurgery—Contentiousissues實施方案：肝膽胰手術(shù)ERAS方案參照結(jié)腸手術(shù)，并沒有形成肝膽胰手術(shù)特色的，但肝膽胰手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中要求等均不一樣，方案有待進一步完善微創(chuàng)的作用：在結(jié)腸手術(shù)中，微創(chuàng)作為加速康復(fù)項目的一項重要內(nèi)容，但在肝膽胰手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)仍有較高的中轉(zhuǎn)進腹的比例和氣腹引起腫瘤播散的擔憂；腹腔鏡肝切除已經(jīng)廣泛實施，但腔鏡胰腺切除尤其是胰十二指腸切除并未顯示縮短住院日或降低放置引流管：結(jié)腸手術(shù)ERAS主張避免或盡早拔除腹腔內(nèi)引流管，但胰腺術(shù)后不放置引流管會明顯增加死亡率早期進食：并未增加胰漏等吻合口漏的風險ERAS效果評估：除了關(guān)注住院日，更應(yīng)關(guān)注并發(fā)癥發(fā)生率，安全性和臨床結(jié)果等AnnRCollSurgEngl2012;94:69FactorsassociatedwithfailureofERASinHBPSurgeryERAS失敗定義：ICU時間超過24小時，由于并發(fā)癥再手術(shù)，30天內(nèi)非計劃性入住ICU、非計劃性再入院、死亡；12.9%（25/194）ERAS失敗，失敗的因素：吸煙、ALT/GPT高、術(shù)后并發(fā)癥ERAS失敗的患者在ICU和醫(yī)院的時間明顯長于ERAS成功的患者ERAS失敗的高危患者也能從特殊的圍術(shù)期處理中獲益LeeA,etal.BMJ2014;4Factorsassociatedwithfailur70ERASingastrectomy共識對術(shù)前營養(yǎng)、口服藥物營養(yǎng)、手術(shù)徑路、術(shù)區(qū)引流、TAP阻滯、胃管和空腸管減壓、吻合口周圍引流、術(shù)后早期營養(yǎng)支持等措施提出了推薦ERASingastrectomy共識對術(shù)前營養(yǎng)、口服藥71ERAS能為我們帶來什么？ERAS能為我們帶來什么？72借鑒ERAS經(jīng)驗，丹麥已獲得成功ThenumberofperformedprimaryunilateralTHAandTKAhasincreasedfromaround7,200in2000to13,800in2009withaconcomitantreductioninLOSfrommedian10-11

daysin2000to4

daysin2009.ArchOrthopTraumaSurg.

2012Jan;132(1):101-4.

2000年10-11天2009年13,800例4天7,200例

行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量

平均住院時間

根據(jù)對丹麥NationalPatientRegistry項目所有醫(yī)院報告分析：借鑒ERAS經(jīng)驗，丹麥已獲得成功Thenumberof73縮短住院時間2.5dVaradhanKK,etal.ClinicalNutrition，2010注：該薈萃分析共納入6個研究452例擇期結(jié)直腸癌開腹手術(shù)患者患者施行ERAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。加速康復(fù)外科可縮短患者住院時間2.5天74縮短住院時間2.5dVaradhanKK,etal.加速康復(fù)外科可降低并發(fā)癥發(fā)作風險47%

降低并發(fā)癥發(fā)作風險達47%之多VaradhanKK,etal.ClinicalNutrition，2010注：該薈萃分析共納入6個研究452例擇期結(jié)直腸癌開腹手術(shù)患者患者施行ERAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。75加速康復(fù)外科可降低并發(fā)癥發(fā)作風險47%加速康復(fù)外科可降低患者再入院風險20%76ERAS可降低患者再入院風險20%VaradhanKK,etal.ClinicalNutrition，2010注：該薈萃分析共納入6個研究452例擇期結(jié)直腸癌開腹手術(shù)患者患者施行ERAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。加速康復(fù)外科可降低患者再入院風險20%76ERAS可降低患2010年，ERAS學會在瑞典成立/index.php/about-us/historydevelopperioperativecareandtoimproverecoverythroughresearch,auditeducationandimplementationofevidence-basedpractice2010年，ERAS學會在瑞典成立http://www.er77加速康復(fù)外科實踐二十年，成果顯著從最初用于心臟手術(shù)，之后成功拓展到普外科、泌尿、婦科、骨科等眾多術(shù)型被英國等國家納入國民健保服務(wù)，并探索和實施了基于該理念的臨床路徑英國外科協(xié)會ERAS指南ERAS學會胰十二指腸指南ERAS學會擇期結(jié)腸手術(shù)指南ERAS擇期直腸盆腔手術(shù)指南歐洲ERAS專家共識應(yīng)用術(shù)型極大拓展多部指南/共識頒布被納入國家醫(yī)療體系VaradhanKK,etal.ClinNutr.

2010

Aug;29(4):434-40.

加速康復(fù)外科實踐二十年，成果顯著從最初用于心臟手術(shù)，之后成功78加速康復(fù)外科實現(xiàn)醫(yī)患三方共贏減少創(chuàng)傷減少并發(fā)癥促進器官功能早期康復(fù)縮短住院時間醫(yī)生手術(shù)過程平穩(wěn)提高患者滿意度加速康復(fù)外科醫(yī)生患者提高病床周轉(zhuǎn)率提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)院加速康復(fù)外科實現(xiàn)醫(yī)患三方共贏減少創(chuàng)傷醫(yī)生手術(shù)過程平穩(wěn)加速康復(fù)79我國實施ERAS的必要與意義方案不完善、不成熟、不系統(tǒng)實施不全面、不持久理念未得到廣泛與深入的推廣ERAS在我國實施現(xiàn)狀現(xiàn)有解決矛盾模式我國醫(yī)療資源現(xiàn)狀醫(yī)院人滿為患，

資源缺乏住院時間長，

資源浪費盲目擴大醫(yī)院規(guī)模，增加投入我國實施ERAS的必要與意義方案不完善、不成熟、不系統(tǒng)ERA80我國實施ERAS的必要與意義ERAS打破現(xiàn)有模式，合理利用現(xiàn)有醫(yī)療資源合理、科學、有效、快速地解決醫(yī)療資源供需不平衡現(xiàn)狀縮小外科診療水平國內(nèi)外差距—舉例：一家擁有2000張床位的三甲醫(yī)院

其中60%為外科床位實施ERAS之后，平均住院日由12天縮短至8天相當于“床位”增加400張，

“病區(qū)”擴大30%。我國實施ERAS的必要與意義ERAS打破現(xiàn)有模式，合理利用81第4部分國內(nèi)外和我院的ERAS實踐第4部分國內(nèi)外和我院的ERAS實踐82全球?qū)铀倏祻?fù)外科的關(guān)注及探索持續(xù)增長以“FastTrackSurgery”與“Enhancedrecoveryaftersurgery”為主題詞在pubmed中檢索已收錄文獻發(fā)現(xiàn)：自2001年加速康復(fù)外科理念正式提出之后，相關(guān)研究成倍增長。83全球?qū)铀倏祻?fù)外科的關(guān)注及探索持續(xù)增長以“FastTrac加速康復(fù)外科在我國應(yīng)用廣泛2014年發(fā)表的“我國快速康復(fù)外科臨床研究的文獻計量學分析”從發(fā)表臨床研究文獻的角度看ERAS在中國的應(yīng)用，2007年開始介紹國外ERAS理念，數(shù)年間已在外科廣泛應(yīng)用，發(fā)表文章逐年增多。其中以普外科對ERAS發(fā)表的研究最多，結(jié)直腸外科居首何凌霄等“我國快速康復(fù)外科臨床研究的文獻計量學分析”醫(yī)學研究生學報2014年8月第27卷第8期895-684加速康復(fù)外科在我國應(yīng)用廣泛2014年發(fā)表的“我國快速康復(fù)外科加速康復(fù)外科已應(yīng)用于多科室

在多種手術(shù)并取得成功研究術(shù)型住院時間（天）術(shù)后并發(fā)癥(人)常規(guī)ERAS常規(guī)ERASAndersonetal2003部分結(jié)腸切除術(shù)7364Delaneyetal2003間質(zhì)或直腸切除術(shù)5.85.2107Gattetal2005擇期開腹結(jié)直腸切除術(shù)7.551510Khooetal2007擇期開腹結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)75149Grallaetal2007腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)6.73.6146Recartetal2005腹腔鏡腎切除術(shù)2.51.71Kuzma2008開腹闌尾切除術(shù)42.19Muehlingetal2008肺手術(shù)（開胸術(shù)）1111148Muehlingetal2008a開放式腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)1110156Petersenetal2006全髖關(guān)節(jié)置換87Larsenetal2008髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)7.84.922Fast-tracksurgeryandenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)programs.ASERNIP-SREPORTNO.74March200985加速康復(fù)外科已應(yīng)用于多科室

在多種手術(shù)并取得成功研究術(shù)型住院研究患者信息/咨詢無腸道準備術(shù)前2小時進食流食合理鎮(zhèn)痛無胃管無引流預(yù)防低體溫早期營養(yǎng)Andersonetal2003√√√√√√√Delaneyetal2003√√√√Gattetal2005√√√√√√√Khooetal2007√√√Grallaetal2007√√√√√√Kuzma2008√√√√Larsenetal2008√√Muehlingetal2008√√√√Muehlingetal2008a√√√√√Petersenetal2006√√√Recartetal2005√√Fast-tracksurgeryandenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)programs.ASERNIP-SREPORTNO.74March200986研究患者信息/無腸道術(shù)前2小時合理無無預(yù)防早期Anderso術(shù)前措施術(shù)后措施術(shù)中措施心理護理術(shù)前飲食指導超前鎮(zhèn)痛術(shù)前VTE預(yù)防術(shù)中措施抗生素使用麻醉止血帶手術(shù)血液管理引流鎮(zhèn)痛術(shù)后康復(fù)術(shù)后VTE預(yù)防預(yù)防感染及并發(fā)癥ERAS在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）中的應(yīng)用術(shù)前措施術(shù)后措施術(shù)中措施心理護理術(shù)中措施抗生素使用鎮(zhèn)痛ERA87術(shù)前措施術(shù)前措施心理護理患者大多老年人，對手術(shù)期望值很高；醫(yī)患間良好的溝通能減少心理應(yīng)激，保持良好的心態(tài)積極配合手術(shù)和康復(fù)訓練.術(shù)前飲食指導常規(guī)禁食，減少術(shù)中及術(shù)后的胃腸道反應(yīng)超前鎮(zhèn)痛

為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”術(shù)前進行VTE高危因素的評估術(shù)前超早期應(yīng)用足底泵；術(shù)前12h皮下注射低分子肝素術(shù)前措施術(shù)前措施心理護理術(shù)前飲食指導常規(guī)禁食，減少術(shù)中及術(shù)后88術(shù)中措施止血帶麻醉

抗生素使用手術(shù)開始前半小時應(yīng)靜脈輸注抗生素一次，使得抗生素的血藥濃度在術(shù)中達到最高水平，以達到預(yù)防機會感染的作用1.TKA中為減少術(shù)中出血，使術(shù)野干凈清晰，便于骨水泥固定，需進行患肢驅(qū)血并使用充氣止血帶。2.手術(shù)后DVT和PTE的高發(fā)及高危---DVT極高風險患者可考慮不使用止血帶，相應(yīng)的并發(fā)癥大大降低全身麻醉區(qū)域麻醉術(shù)中措施止血帶麻醉抗生素使用手術(shù)開始前半小時應(yīng)89術(shù)中措施引流血液管理

手術(shù)微創(chuàng)理念——小切口1.患者盡可能不留置導尿

2.酌情放置引流；術(shù)后48小時內(nèi)根據(jù)引流量，引流量小于30ml，拔除引流管。（許多學者建議不根據(jù)引流量，24小時內(nèi)拔管）1.EPO的使用：術(shù)前5天使用EPO用量：60-100U/Kgqod2.精密止血3.應(yīng)用氨甲環(huán)酸（TXA）：使用TXA可以減少失血及減少輸血，但并不增加DVT的產(chǎn)生術(shù)中措施引流血液管理手術(shù)微創(chuàng)理念——小切口1.90術(shù)后措施術(shù)后疼痛管理優(yōu)化是加速康復(fù)的重要組成部分疼痛術(shù)后康復(fù)術(shù)后VTE預(yù)防預(yù)防感染及并發(fā)癥手術(shù)后連續(xù)使用抗生素3天，但不要長時間使用抗生素預(yù)防髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥，血管神經(jīng)并發(fā)癥，假體周圍骨折等TKA術(shù)后康復(fù)非常重要，直接關(guān)系手術(shù)效果。ERAS理念主張術(shù)后早期活動術(shù)后長期臥床的危害嚴重肌肉訓練，CPM機訓練，早期下地活動等物理預(yù)防措施：抗凝藥物預(yù)防：梯度壓力彈力襪（GCS）

間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）術(shù)后措施術(shù)后疼痛管理優(yōu)化是加速康復(fù)的重要組成部分疼痛術(shù)后康復(fù)91ERAS：顯著改善TKA患者膝關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率實驗組：為2011年10月～2012年9月收治120例行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)且采用加速康復(fù)外科護理方法的患者。對照組：為2010年10月～2011年9月收治120例曾在我院行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)而未采用加速康復(fù)外科護理方法的患者，比較兩組治療效果及并發(fā)癥的發(fā)生率.結(jié)果：與對照組比較，實驗組術(shù)后院內(nèi)感染和下肢深靜脈栓塞等并發(fā)ERAS：顯著改善TKA患者膝關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛，降低并92術(shù)前：不腸道準備不徹夜禁食術(shù)前10h，2h口服葡萄糖水共1500ml術(shù)中：使用胸段硬膜外麻醉留置硬膜外導管止痛術(shù)中保溫控制性輸液術(shù)后：不常規(guī)留置鼻胃管減壓術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導尿管早期飲水及進食早期下床活動快速康復(fù)外科的主要措施ERAS在胃腸外科（胃癌）的應(yīng)用術(shù)前：快速康復(fù)外科的主要措施ERAS在胃腸外科（胃癌）的應(yīng)用93胃癌患者ERAS組與傳統(tǒng)對照組治療的差異點時間傳統(tǒng)對照組FTS組術(shù)前相關(guān)康復(fù)教育無有腸道準備常規(guī)進行不常規(guī)進行術(shù)前禁食整夜禁食不整夜禁食放置鼻胃管常規(guī)放置不常規(guī)放置術(shù)中腹腔引流常規(guī)放置不常規(guī)放置術(shù)中保溫不進行進行輸液控制不控制嚴格控制,防止過多術(shù)后術(shù)后鎮(zhèn)痛PCAPCA+口服非甾體類抗炎早期飲水及禁食否是(手術(shù)日開始)短程使用抗生素否是(僅手術(shù)日使用)早期拔除導尿管否是(術(shù)后24h)早期下床活動否是（手術(shù)后第1天）胃癌患者ERAS組與傳統(tǒng)對照組治療的差異點時間傳統(tǒng)對照組FT94※※※※※胃癌患者ERAS組與傳統(tǒng)對照組指標變化情況※※※※※胃癌患者ERAS組與傳統(tǒng)對照組指標變化情況95術(shù)后并發(fā)癥ERAS組傳統(tǒng)手術(shù)組P>0.0510.0%

(4/40)17.5%(7/40)吻合口瘺00腹腔感染00惡心嘔吐1（再插胃管減壓）1（需要去除鼻胃管）肺部感染12切口滲液12腸梗阻01尿路感染01再入院1（腹脹入院輸液2天）0胃癌患者ERAS組與傳統(tǒng)對照組術(shù)后并發(fā)癥區(qū)別術(shù)后并發(fā)癥ERAS組傳統(tǒng)手術(shù)組P>0.0510.0%96浙醫(yī)二院肝膽胰外科ERAS實施經(jīng)驗浙醫(yī)二院肝膽胰外科ERAS實施經(jīng)驗97學科成果ERAS前奏——DaySurgery（日間手術(shù)）

自2012年在我院實施至今，已超過上萬例手術(shù)量ERAS正式實施——2014年

成立了多學科診療團隊

制定了全面系統(tǒng)的ERAS方案

主要針對肝膽胰中大型手術(shù)，包括肝移植

至今已有600余例中大型手術(shù)患者實施ERASERAS獲省重點創(chuàng)新學科——2015年10月學科成果ERAS前奏——DaySurgery（日間手98目標術(shù)后住院日7+2天術(shù)前1天：禁食禁水6h，沒有腸道準備手術(shù)當天：補液，抗生素，制酸×3d，鎮(zhèn)痛針劑×3d，抑酶×3d（胰腺質(zhì)軟），止吐×3d，血糖監(jiān)測Q6H×3d（糖尿病除外，進食后改測空腹及餐后2小時血糖），吸氧×3d，心電監(jiān)護×3d，Age≥70y記24小時出入量×3d和測CVPq8h×3d。POD1：血常規(guī)，凝血譜，電解質(zhì)，生化，降鈣素原，腸外營養(yǎng)×3d（不加50%葡萄糖），抗凝（無出血風險者）、血管B超（血管重建者），拔除導尿管，拔除胃管+流質(zhì)（無胃腸吻合），活動目標（床上活動），更換切口敷料。POD2：拔除胃管+流質(zhì)（胃腸吻合），活動目標（床邊站立、下床累計坐2小時）。POD3：半流飲食（無胃腸吻合），膽汁淀粉酶（T管），引流液淀粉酶、乳糜定性、培養(yǎng)，活動目標（攙扶行走），T管夾閉。POD4：拔CVC（早上），血常規(guī)，凝血譜，電解質(zhì)，生化，降鈣素原，半流飲食（胃腸吻合），改口服鎮(zhèn)痛。補充：腹腔引流管拔除指征：無漏無感染。停速碧林時間：術(shù)后一周或出院時。肝膽胰外科ERAS臨床路徑目標術(shù)后住院日7+2天肝膽胰外科ERAS臨床路徑99ERASProtocol100ERASProtocol100圍手術(shù)期宣教告知手術(shù)和麻醉的過程，減輕對手術(shù)和麻醉的恐懼和焦慮鼓勵病人早期進食、術(shù)后早期活動、疼痛控制和呼吸理療等相關(guān)知識，從而減少并發(fā)癥。宣教展板和手冊，指導患者及家屬主動參與ERAS項目圍手術(shù)期宣教告知手術(shù)和麻醉的過程，減輕對手術(shù)和麻醉的恐懼和焦101術(shù)前精密評估完善的術(shù)前檢查（preoperativeworkup）常規(guī)項目血常規(guī)，血型，大便常規(guī)+OB，尿常規(guī)，乙肝三系，乙肝DNA，輸血前檢查，腫瘤標記物，凝血譜，生化，心電圖，肺部CT，肝膽胰脾B超，心超+動態(tài)心電圖（Age≥70y或有心臟病史），肺功能+血氣分析（Age≥70y或有COPD病史），IgG4（懷疑自身免疫性胰腺炎）

特殊檢查胰腺腫瘤：腹部CTA，PET-CT（良性和PNET除外），肝臟增強磁共振，MRCP（胰頭部）2.肝臟疾病

-HCC：肝臟增強磁共振（+彌散），肝臟增強CT，吲哚菁綠潴留率試驗

-IHCC：肝臟增強磁共振（+彌散），肝臟增強CT，PET-CT

-高位膽管癌：肝臟增強磁共振（+彌散），腹部CTA，MRCP

-膽囊癌：肝臟增強磁共振（+彌散），腹部CTA，PET-CT，MRCP術(shù)前精密評估完善的術(shù)前檢查（preoperativewor102術(shù)前精密評估多學科聯(lián)合討論（MDT）術(shù)前精密評估多學科聯(lián)合討論（MDT）103腸道準備和術(shù)前禁食機械性腸道準備可導致水電解質(zhì)紊亂回顧性研究均表明術(shù)前腸道準備不能使擬行HBP的患者獲益。機械性腸道準備是沒有必要的術(shù)前半夜起禁食一直被采用，但缺乏依據(jù)禁食過夜可引起胰島素抵抗和術(shù)后腹部不適術(shù)前禁食6小時腸道準備和術(shù)前禁食104術(shù)中精良設(shè)備、精細操作術(shù)中精良設(shè)備、精細操作105開展腔鏡whipple、肝切除、脾切除斷流等微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)開展腔鏡whipple、肝切除、脾切除斷流等微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)106術(shù)后預(yù)防惡心嘔吐有報道（非隨機）認為術(shù)后早期活動、使用胃復(fù)安和術(shù)后第一或第二天拔除胃管能減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。具備下面兩個因素（女性、不抽煙、暈車）的患者，可在麻醉誘導期應(yīng)用地塞米松，或手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑。同時具備三個因素的，全麻并使用異丙酚，手術(shù)開始時應(yīng)用地塞米松，或手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑。術(shù)后預(yù)防惡心嘔吐有報道（非隨機）認為術(shù)后早期活動、使用胃復(fù)安107治療方案術(shù)前1-3天西樂葆200mg/bid預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)后3天特耐40mg/bid序貫西樂葆200mg/bid至出院，帶藥1至2周按時鎮(zhèn)痛

術(shù)后疼痛主要治療方案聯(lián)合PCA泵多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前術(shù)后治療方案術(shù)前1-3天術(shù)后3天特耐40mg/bid108ERAS的臨床實施成效疼痛控制ERAS的臨床實施成效疼痛控制109早期活動術(shù)后當天即開始活動鼓勵患者每日達到一定的活動目標POD1床上活動，床上坐POD2床邊站立、下床累計坐1小時POD3攙扶行走逐日增強早期活動術(shù)后當天即開始活動110營養(yǎng)支持（EEN）多中心隨機對照研究表明患者早期進食是安全的沒有數(shù)據(jù)支持外科醫(yī)師控制飲食（從水——流質(zhì)——普通飲食）比患者自己控制更優(yōu)越不限制患者飲食，但應(yīng)提醒患者小心地開始進食，在3-4天內(nèi)逐步加量POD1拔除胃管+流質(zhì)（無胃腸吻合手術(shù)）POD2拔除胃管+流質(zhì)（胃腸吻合手術(shù)）EN由慢到快，由少到多的方式正好符合人體對營養(yǎng)的需求營養(yǎng)支持（EEN）多中心隨機對照研究表明患者早期進食是安全的111引流管POD1-2拔胃管（麻醉復(fù)蘇后拔？），留置胃管者發(fā)熱、肺不張、肺炎、胃食道反流發(fā)生率高吻合口周圍引流可能控制輕微的吻合口漏腹腔引流管拔除指征：無漏無感染POD1-2拔導尿管：與術(shù)后3-5天拔除尿管相比，術(shù)后1-2天拔除導尿管可降低尿路感染風險，且并不增加再次插導尿管的幾率引流管POD1-2拔胃管（麻醉復(fù)蘇后拔？），留置胃管者發(fā)熱、112導尿管留置成效目前維持在24-36h查檢例數(shù)導尿管重置率改善前45例4.4%(2/45)改善后47例4.3%(2/47)導尿管留置成效目前維持在24-36h查檢例數(shù)導尿管重置率改善113預(yù)防血栓形成

高危評分病史實驗室檢查手術(shù)1年齡41-60歲

計劃小手術(shù)肥胖（BMI>25）不明原因死產(chǎn)，習慣性流產(chǎn)（≥3次），早產(chǎn)伴有新生兒毒血癥或發(fā)育受限妊娠期或產(chǎn)后（一月內(nèi)）口服避孕藥或激素替代治療臥床的內(nèi)科患者炎癥性腸病史下肢水腫靜脈曲張嚴重的肺部疾病，含肺炎（一月內(nèi)）肺功能異常，COPD急性心肌梗塞充血性心力衰竭（1月內(nèi)）敗血癥（1月內(nèi)）大手術(shù)史（1月內(nèi)）其他高危因素2年齡61－74（歲）

石膏固定（1月內(nèi)）患者需要臥床大于72小時惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）3年齡>=75（歲）抗心磷脂抗體陽性中心靜脈置管深靜脈血栓/肺栓塞史凝血酶原20210A陽性腹腔鏡手術(shù)（>45分鐘）血栓家族病史因子Vleiden陽性大手術(shù)（>45分鐘）肝素引起的血小板減少HIT狼瘡抗凝物陽性

未列出的先天或后天血栓形成血清同型半胱氨酸升高

5腦卒中（1月內(nèi)）

多發(fā)性創(chuàng)傷（1月內(nèi)）急性脊髓損傷（癱瘓）（1月內(nèi)）

VTE極低危組（Caprini評分，0）：盡早下床活動等基礎(chǔ)預(yù)防；VTE低危組（Caprini評分，1-2）：機械預(yù)防措施，首選間歇充氣加壓（IPC）；VTE中危組（Caprini評分，3-4）：沒有大出血高度風險的患者，建議低分子肝素（LMWH）或機械預(yù)防（首選IPC）；同時伴大出血高度風險或一旦出血后果十分嚴重的患者，建議給予機械預(yù)防（首選IPC）；

VTE高危組（Caprini評分，≥5）：沒有大出血高度風險的患者，推薦LMWH和機械預(yù)防（首選IPC）；伴大出血高度風險或一旦出血后果十分嚴重的患者，建議給予機械預(yù)防（首選IPC），直到出血風險降低，再開始給予藥物預(yù)防。預(yù)防血栓形成

高危評分病史實驗室檢查手術(shù)年齡41-60歲

計114肝膽胰外科病人預(yù)防VTE流程圖極低危組基礎(chǔ)預(yù)防低危組基礎(chǔ)預(yù)防+機械預(yù)防，原則上不系統(tǒng)使用止血藥物中危組無出血風險：LMWH+機械預(yù)防IPC有出血風險：機械預(yù)防IPC高危組無出血風險：藥物+機械，癌癥延期預(yù)防4周有出血風險：機械風險降低：藥物無出血風險，LMWH不適合：阿司匹林臨床檢測與評估血栓形成治療模式無血栓形成繼續(xù)預(yù)防至療程結(jié)束肝膽胰外科病人預(yù)防VTE流程圖極低危組基礎(chǔ)預(yù)防低危組基礎(chǔ)預(yù)防115胰腺術(shù)后腹瀉處理流程常規(guī)藥物：

得每通2片

口服

一日三次；如腹瀉不能緩解，逐片遞增，上不封頂。若有SMA360°環(huán)形清掃，則加用復(fù)方苯乙哌啶1片口服一日三次；如大便次數(shù)仍大于3次/日，增加劑量為2片口服，一日三次。若大便次數(shù)大于5次/日，立刻加用易蒙停2片口服，以后每一次不成形大便后服用一片，可調(diào)節(jié)每日劑量以維持每日1-2次正常大便。一般維持劑量每日1-6粒。每日最大劑量成人不超過8粒。若經(jīng)上述處理仍不能改善，請及時就醫(yī)。胰腺術(shù)后腹瀉處理流程常規(guī)藥物：得每通2片116出院標準生活基本自理器官功能良好疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制能正常進食,通暢排氣排便切口愈合良好無感染（不必等待拆線）vanDamRM,etal.BrJSurg.2008;95(8):969-975E.M.Wong-Lun-Hing,etal.WorldJSurg.2014;38:1127-1140出院標準生活基本自理vanDamRM,etal.1172014.5-至今，擇期中大型肝膽胰手術(shù)，排除腔鏡膽囊切除和肝囊腫開窗指標評估：胃管、引流管、導尿管拔除時間，進食時間、下地活動時間，肛門排氣時間、術(shù)后住院日、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、再入院率帶來的好處：

—縮短中大型肝膽胰平均住院日

—未增加并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、再入院率

—患者滿意度相似ERAS實施成效2014.5-至今，擇期中大型肝膽胰手術(shù)，排除腔鏡膽囊切除和118我院ERAS實施效果數(shù)據(jù)統(tǒng)計——胰腺手術(shù)方面我院ERAS實施效果數(shù)據(jù)統(tǒng)計——胰腺手術(shù)方面119Demographicsandpreoperativevariables

no-ERASgroupERASgroupPValue

(n=63)(n=124)Age(mean)57(12)58(13)0.837Sex,n(%)

0.756Male37(58.7)69(55.6)

Female26(41.3)55(44.3)

ASAscore,n(%)

0.951

Ⅰ1(1.6)2(1.6)

Ⅱ51(81.0)98(79.0)

Ⅲ11(17.4)24(19.4)

Comorbidity,n(%)

Diabetesmellitus10(15.9)23(18.5)0.691Cardiovasculardisease18(28.6)33(26.6)0.862BMIinkg/m2(mean)22.44(3.46)22.26(3.08)0.540Smoke,n(%)24(38.1)44(35.5)0.750Alcohol,n(%)23(34.9)43(34.7)0.872TBIL,umol/L,mean(SD)53.7(78.1)55.1(88.3)0.933ALT,U/L,mean(SD)92(138)84(142)0.560ALB,g/L,mean(SD)38.1(5.8)38.3(6.6)0.724Demographicsandpreoperative120Demographicsandpreoperativevariables

no-ERASgroupERASgroupPValue

(n=63)(n=124)Indications,n(%)

0.987Pancreaticcarcinoma25(39.7)40(32.3)

Cholangiocarcinoma8(12.7)13(10.5)

Ampullarycarcinoma6(9.5)16(12.9)

Duodenumcarcinoma1(1.6)2(1.6)

Pancreaticpseudocyst1(1.6)4(3.2)

Neuroendocrinetumor4(6.3)8(6.5)

Pancreaticductstones4(6.3)7(5.6)

Pancreaticbenigntumor10(15.9)23(18.5)

Chronicpancreatitis2(3.2)5(4.0)

Others2(3.2)6(4.8)

Demographicsandpreoperative121Operativevariables

No-ERASgroupn=63ERASgroupn=124p-valueTypeofsurgery,n(%)

0.911Pancreaticoduodenectomy46(73.0)85(68.5)

Distalpancreatectomy11(17.5)22(17.7)

Middlepancreatectomy2(3.2)3(2.4)

Localpancreatectomy2(3.2)7(5.6)

Pancreaticductincision1(1.6)5(4.0)

Totalpancreatectomy1(1.6)2(1.6)

Durationofsurgery,minMean(SD)367(135)355(126)0.470Operativebloodloss,mlMean(SD)356(288)323(271)0.310Transfusedpatients,n(%)18(28.6)33(26.7)0.862Operativevariables

No-ERASgr122

No-ERASgroupn=63ERASgroupn=124pValueComplicationgrade,n(%)

0.330017(27.0)40(32.3)

I3(4.8)17(13.7)

II27(42.9)38(30.6)

III14(22.2)25(20.2)

IV1(1.6)3(2.4)

V1(1.6)1(0.8)

Unplannedreoperation,n(%)1(1.6)4(3.2)0.665Readmission,n(%)2(3.2)11(8.9)0.225POPHinallpatient,numberofdays

Mean(SD)Median(range)

17.1(14.2)12(5-95)

11.7(7.6)9(5-49)0.007

POPHingrade0,numberofdays

Mean(SD)Median(range)

8.7(2.6)8(5-13)

7.0(1.6)7(5-12)0.020

POPHingradeⅠ-Ⅱ,numberofdaysMean(SD)Median(range)

14.4(5.3)12.5(7-30)

10.6(3.7)10.0(5-20)0.001

POPHingradesIIIIV,numberofdaysMean(SD)Median(range)

31.9(21.8)24(8-95)

20.4(10.4)20(6-49)0.071

Postoperativeoutcomes

No-ERASgroupERASgrouppValu123Postoperativecomplicationsindetail

No-ERASgroupERASgroupp-value

n=63n=124Pancreaticfistula,n(%)18(28.6)39(31.5)0.739Biliaryfistula,n(%)2(3.2)4(3.2)0.985Chylousfistula,n(%)18(28.6)35(28.2)0.960Delayedgastricemptying,n(%)10(15.9)11(8.9)0.152Pleuraleffusionsorascites,n(%)12(19.0)18(14.5)0.425Intestinalfistula,n(%)1(1.6)1(0.8)0.624Bleeding,n(%)1(1.6)3(2.4)0.710Abdominalinfections,n(%)9(14.3)10(8.1)0.183Thrombosis,n(%)0(0.0)1(0.8)0.475Pneumonia,n(%)2(3.2)3(2.4)0.762Heartdisease,n(%)1(1.6)1(0.8)0.624Postoperativecomplicationsin124實驗室檢查肝功能TB:

206umol/L;DB:156umol/LALT:276U/L;AST:113U/LAKP:391U/L;r-GT:206U/L腫瘤標記物CA199:611.3U/mL;CA125:135.7U/mL;b-HCG:406.2U/L影像學檢查CT/MRI/MRCP膽囊占位，考慮為膽囊癌，伴肝門部及胰周