骨與關(guān)節(jié)化膿性感染2課件

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染上海市第六人民醫(yī)院骨科范存義1.骨與關(guān)節(jié)化膿性感染上海市第六人民醫(yī)院骨科1.化膿性骨髓炎

pyogenicosteomyelitis概念:由化膿性細(xì)菌引起的骨組織炎癥途徑：血源性骨髓炎:身體遠(yuǎn)處的感染灶—血液循環(huán)—骨組織創(chuàng)傷后骨髓炎:由開放性骨折或骨折手術(shù)后感染引起鄰近軟組織感染引起病情：急性和慢性2.化膿性骨髓炎

pyogenicosteomyelitis概急性血源性骨髓炎病因：金葡菌多見(75%)、鏈球菌次之(10%)部位：小兒管狀骨的干骺端.原因:血流緩慢,局部免疫功能缺陷病理：骨質(zhì)破壞、壞死和新骨并行（早期破壞為主，晚期新骨形成為主）轉(zhuǎn)歸:痊愈敗血癥或膿毒血癥慢性骨髓炎

3.急性血源性骨髓炎病因：金葡菌多見(75%)、鏈球菌次之(10臨床表現(xiàn)兒童多見，脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端多見有感染病史或外傷史全身中毒癥狀：T高、全身不適、煩躁、頭痛、寒戰(zhàn)、脈快等局部癥狀：患肢活動(dòng)痛和皮溫增高，深壓痛；局部水腫發(fā)紅—骨膜下膿腫或軟組織膿腫實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC↑，中性WBC比值↑，血沉加快,血與膿液培養(yǎng)陽性4.臨床表現(xiàn)兒童多見，脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端多見4.診斷關(guān)鍵在于早早期診斷：起病急，中毒癥狀明顯患肢持續(xù)痛不愿活動(dòng)，干骺端深壓痛，WBC和中性WBC比值↑分層穿刺5.診斷關(guān)鍵在于早5.輔助檢查X-RAY:早期一般正常,7-14天可顯示有骨破壞.2周后松質(zhì)骨蟲蛀樣—骨膜反應(yīng)—新骨開成等CT檢查:有助于骨膜下膿腫,軟組織膿腫和骨破壞的定位MRI檢查:敏感性高,特異性強(qiáng),有早期診斷價(jià)值放射核素掃描(ECT)對(duì)早期診斷也有一定幫助

6.輔助檢查X-RAY:早期一般正常,7-14天可顯示有骨鑒別診斷急性蜂窩織炎化膿性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎惡性骨腫瘤急性白血病嗜酸性肉芽腫7.鑒別診斷急性蜂窩織炎治療目的：控制炎癥，防止發(fā)展為慢性骨髓炎關(guān)鍵:早期診斷、早期治療方法:全身治療：降溫、補(bǔ)液、糾酸、補(bǔ)充營養(yǎng)早期聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗菌素早期局部行骨開窗減壓、引流肢體制動(dòng)8.治療目的：控制炎癥，防止發(fā)展為慢8.慢性骨髓炎病因：急性骨髓炎治療不當(dāng)或不及時(shí)病理特點(diǎn):死骨和骨死腔

纖維瘢痕化包殼形成竇道流膿,反復(fù)發(fā)作9.慢性骨髓炎病因：急性骨髓炎治療不當(dāng)或不及時(shí)9.臨床表現(xiàn)炎癥靜止期無全身癥狀有反復(fù)局部紅腫、疼痛、流膿或發(fā)熱史肢體增粗、變形、畸形、竇道形成X-RAY：骨膜下新骨形成，骨質(zhì)硬化、密度增加，包殼內(nèi)死骨10.臨床表現(xiàn)炎癥靜止期無全身癥狀10.診斷反復(fù)發(fā)作病史臨床表現(xiàn):急性發(fā)作有全身中毒癥狀,局部竇道流膿、有死骨排出,皮膚色素沉著,周圍肌萎縮X-RAY：骨干變粗、不規(guī)則,密度不均，有透光的死腔和高密度的死骨形成11.診斷反復(fù)發(fā)作病史11.治療治療原則：清除死骨，消滅骨死腔，切除竇道，根治感染源，改善血循環(huán)，覆蓋創(chuàng)面手術(shù)禁忌：慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)有大塊死骨但包殼形成不充分

12.治療治療原則：清除死骨，消滅骨死腔，切除12.手術(shù)方法病灶清除術(shù)消滅骨死腔：碟形手術(shù)肌瓣填塞抗生素骨水泥珠鏈閉合傷口，徹底引流病變骨段切除截肢術(shù)13.手術(shù)方法病灶清除術(shù)13.化膿性關(guān)節(jié)炎

病因：金葡菌（85%）、鏈球菌和Gˉ桿菌次之感染途徑：血源性感染局封或假體置換術(shù)后開放性創(chuàng)傷部位：常見于兒童的髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)14.化膿性關(guān)節(jié)炎病理分期漿液滲出期：滑膜充血、水腫，白細(xì)胞浸潤漿液纖維蛋白性滲出期：滲出液增多，粘稠、渾濁，含大量的膿細(xì)胞和纖維蛋白，關(guān)節(jié)軟骨破壞膿性滲出期：關(guān)節(jié)腔內(nèi)積聚濃稠黃色的膿性滲出液，滑膜與關(guān)節(jié)軟骨破壞15.病理分期漿液滲出期：滑膜充血、水腫，白細(xì)胞浸潤15.臨床表現(xiàn)癥狀與體征：起病急，有全身中毒癥狀，局部明顯紅腫、壓痛，皮溫增高，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)劇疼，常半屈位實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉、C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞↑，嚴(yán)重時(shí)，70%以上血培養(yǎng)陽性關(guān)節(jié)穿刺檢查：早期有大量白細(xì)胞，晚期關(guān)節(jié)液為膿性X線檢查：早期關(guān)節(jié)腫脹、積液、關(guān)節(jié)間隙增寬，晚期關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄16.臨床表現(xiàn)癥狀與體征：起病急，有全身中毒癥狀，局部明顯紅診斷與鑒別診斷診斷全身癥狀關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限實(shí)驗(yàn)室檢查（血液與關(guān)節(jié)液）鑒別診斷急性血源性骨髓炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)結(jié)核骨性關(guān)節(jié)炎17.診斷與鑒別診斷診斷17.治療全身支持療法早期應(yīng)用大劑量抗生素局部治療：關(guān)節(jié)穿刺減壓術(shù)關(guān)節(jié)腔引流加持續(xù)靜滴抗生素關(guān)節(jié)切開病灶清除術(shù)關(guān)節(jié)制動(dòng)后期矯形手術(shù)糾正關(guān)節(jié)非功能位強(qiáng)直或病理性脫位

18.治療全身支持療法18.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核致病菌：人結(jié)核分枝桿菌年齡：青少年（80%）部位：脊柱占50%，膝、髖、肘、肩、腕次之途徑：原發(fā)灶（95%為肺）→血液、淋巴→脊柱、關(guān)節(jié)19.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核致病菌：人結(jié)核分枝桿菌19.病理分期：滲出期增殖期干酪樣變性期分型：單純骨結(jié)核單純滑膜結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核寒性膿腫20.病理分期：滲出期20.臨床表現(xiàn)全身癥狀夜啼關(guān)節(jié)疼痛神經(jīng)系統(tǒng)癥狀寒性膿腫21.臨床表現(xiàn)全身癥狀21.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉↑結(jié)核菌素試驗(yàn)（＋）膿腫穿刺或活檢可確診影像學(xué)檢查：X線不能作出早期診斷。少量鈣化的破壞灶、軟組織腫脹影

MRI有助于早期診斷關(guān)節(jié)鏡檢可診斷滑膜結(jié)核22.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉↑22.治療原則早期治療，最大限度保持關(guān)節(jié)功能，預(yù)防畸形，減少殘廢全身治療與局部治療結(jié)合適當(dāng)采用手術(shù)療法23.治療原則23.治療

方法：全身治療：支持治療抗結(jié)核藥物局部治療：肢體制動(dòng)局部應(yīng)用抗結(jié)核藥物手術(shù)治療：膿腫切開引流病灶清除術(shù)24.治療方法：24.治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：明顯死骨、較大膿腫、經(jīng)久不愈竇道單純滑膜結(jié)核或骨結(jié)核經(jīng)非手術(shù)治療無效脊柱結(jié)核合并癱瘓?jiān)缙谌P(guān)節(jié)結(jié)核為了挽救關(guān)節(jié)功能25.治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：25.脊柱結(jié)核比例：占骨關(guān)節(jié)結(jié)核50%病理分型：中心型：10歲以下兒童多見，好發(fā)于胸椎邊緣型：多見于成人，腰椎多發(fā)26.脊柱結(jié)核比例：占骨關(guān)節(jié)結(jié)核50%26.臨床表現(xiàn)全身癥狀體檢：局部壓痛肌痙攣脊柱活動(dòng)受限腰大肌膿腫晚期脊柱畸形、神經(jīng)系統(tǒng)異常27.臨床表現(xiàn)全身癥狀27.影像學(xué)檢查X線：脊柱生理彎曲改變椎體破壞、壓縮，骨小梁模糊空洞，椎間隙狹窄冷膿腫陰影MRI：首選骨掃描：不敏感28.影像學(xué)檢查X線：脊柱生理彎曲改變28.鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎化膿性脊柱炎椎間盤突出脊柱腫瘤嗜酸性肉芽腫退行性脊椎骨關(guān)節(jié)病29.鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎29.治療非手術(shù)治療：全身療法：休息、營養(yǎng)與抗癆藥物局部療法：制動(dòng)手術(shù)治療：病灶清除術(shù)植骨融合術(shù)

30.治療非手術(shù)治療：30.關(guān)節(jié)結(jié)核

特點(diǎn):以膝、髖關(guān)節(jié)多見滑膜結(jié)核多見單側(cè)發(fā)病多見于兒童與青壯年31.關(guān)節(jié)結(jié)核特點(diǎn):31.病理早期：關(guān)節(jié)腫脹—滑膜水腫充血、粟粒結(jié)節(jié)、潰瘍及肉芽腫晚期：軟骨及軟骨下骨組織破壞關(guān)節(jié)囊松弛—關(guān)節(jié)半脫位、強(qiáng)直、畸形或短縮，竇道形成32.病理早期：關(guān)節(jié)腫脹—滑膜水腫充血、粟粒32.臨床表現(xiàn)單純滑膜結(jié)核：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛肌萎縮局部皮溫稍高全身癥狀輕全關(guān)節(jié)結(jié)核：疼痛劇烈關(guān)節(jié)屈曲攣縮、跛行或強(qiáng)直關(guān)節(jié)竇道形成周圍淋巴結(jié)腫大33.臨床表現(xiàn)單純滑膜結(jié)核：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛33.X線檢查單純滑膜結(jié)核：關(guān)節(jié)腫脹、間隙增寬骨質(zhì)疏松全關(guān)節(jié)結(jié)核：軟骨下骨板模糊、消失晚期脫位、畸形、強(qiáng)直或硬化性改變34.X線檢查單純滑膜結(jié)核：關(guān)節(jié)腫脹、間隙增寬34.治療全身治療抗結(jié)核治療局部治療：穿刺抽膿、關(guān)節(jié)腔注射藥物滑膜切除病灶清除關(guān)節(jié)融合35.治療全身治療35.

謝謝36.

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染上海市第六人民醫(yī)院骨科范存義37.骨與關(guān)節(jié)化膿性感染上海市第六人民醫(yī)院骨科1.化膿性骨髓炎

pyogenicosteomyelitis概念:由化膿性細(xì)菌引起的骨組織炎癥途徑：血源性骨髓炎:身體遠(yuǎn)處的感染灶—血液循環(huán)—骨組織創(chuàng)傷后骨髓炎:由開放性骨折或骨折手術(shù)后感染引起鄰近軟組織感染引起病情：急性和慢性38.化膿性骨髓炎

pyogenicosteomyelitis概急性血源性骨髓炎病因：金葡菌多見(75%)、鏈球菌次之(10%)部位：小兒管狀骨的干骺端.原因:血流緩慢,局部免疫功能缺陷病理：骨質(zhì)破壞、壞死和新骨并行（早期破壞為主，晚期新骨形成為主）轉(zhuǎn)歸:痊愈敗血癥或膿毒血癥慢性骨髓炎

39.急性血源性骨髓炎病因：金葡菌多見(75%)、鏈球菌次之(10臨床表現(xiàn)兒童多見，脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端多見有感染病史或外傷史全身中毒癥狀：T高、全身不適、煩躁、頭痛、寒戰(zhàn)、脈快等局部癥狀：患肢活動(dòng)痛和皮溫增高，深壓痛；局部水腫發(fā)紅—骨膜下膿腫或軟組織膿腫實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC↑，中性WBC比值↑，血沉加快,血與膿液培養(yǎng)陽性40.臨床表現(xiàn)兒童多見，脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端多見4.診斷關(guān)鍵在于早早期診斷：起病急，中毒癥狀明顯患肢持續(xù)痛不愿活動(dòng)，干骺端深壓痛，WBC和中性WBC比值↑分層穿刺41.診斷關(guān)鍵在于早5.輔助檢查X-RAY:早期一般正常,7-14天可顯示有骨破壞.2周后松質(zhì)骨蟲蛀樣—骨膜反應(yīng)—新骨開成等CT檢查:有助于骨膜下膿腫,軟組織膿腫和骨破壞的定位MRI檢查:敏感性高,特異性強(qiáng),有早期診斷價(jià)值放射核素掃描(ECT)對(duì)早期診斷也有一定幫助

42.輔助檢查X-RAY:早期一般正常,7-14天可顯示有骨鑒別診斷急性蜂窩織炎化膿性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎惡性骨腫瘤急性白血病嗜酸性肉芽腫43.鑒別診斷急性蜂窩織炎治療目的：控制炎癥，防止發(fā)展為慢性骨髓炎關(guān)鍵:早期診斷、早期治療方法:全身治療：降溫、補(bǔ)液、糾酸、補(bǔ)充營養(yǎng)早期聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗菌素早期局部行骨開窗減壓、引流肢體制動(dòng)44.治療目的：控制炎癥，防止發(fā)展為慢8.慢性骨髓炎病因：急性骨髓炎治療不當(dāng)或不及時(shí)病理特點(diǎn):死骨和骨死腔

纖維瘢痕化包殼形成竇道流膿,反復(fù)發(fā)作45.慢性骨髓炎病因：急性骨髓炎治療不當(dāng)或不及時(shí)9.臨床表現(xiàn)炎癥靜止期無全身癥狀有反復(fù)局部紅腫、疼痛、流膿或發(fā)熱史肢體增粗、變形、畸形、竇道形成X-RAY：骨膜下新骨形成，骨質(zhì)硬化、密度增加，包殼內(nèi)死骨46.臨床表現(xiàn)炎癥靜止期無全身癥狀10.診斷反復(fù)發(fā)作病史臨床表現(xiàn):急性發(fā)作有全身中毒癥狀,局部竇道流膿、有死骨排出,皮膚色素沉著,周圍肌萎縮X-RAY：骨干變粗、不規(guī)則,密度不均，有透光的死腔和高密度的死骨形成47.診斷反復(fù)發(fā)作病史11.治療治療原則：清除死骨，消滅骨死腔，切除竇道，根治感染源，改善血循環(huán)，覆蓋創(chuàng)面手術(shù)禁忌：慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)有大塊死骨但包殼形成不充分

48.治療治療原則：清除死骨，消滅骨死腔，切除12.手術(shù)方法病灶清除術(shù)消滅骨死腔：碟形手術(shù)肌瓣填塞抗生素骨水泥珠鏈閉合傷口，徹底引流病變骨段切除截肢術(shù)49.手術(shù)方法病灶清除術(shù)13.化膿性關(guān)節(jié)炎

病因：金葡菌（85%）、鏈球菌和Gˉ桿菌次之感染途徑：血源性感染局封或假體置換術(shù)后開放性創(chuàng)傷部位：常見于兒童的髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)50.化膿性關(guān)節(jié)炎病理分期漿液滲出期：滑膜充血、水腫，白細(xì)胞浸潤漿液纖維蛋白性滲出期：滲出液增多，粘稠、渾濁，含大量的膿細(xì)胞和纖維蛋白，關(guān)節(jié)軟骨破壞膿性滲出期：關(guān)節(jié)腔內(nèi)積聚濃稠黃色的膿性滲出液，滑膜與關(guān)節(jié)軟骨破壞51.病理分期漿液滲出期：滑膜充血、水腫，白細(xì)胞浸潤15.臨床表現(xiàn)癥狀與體征：起病急，有全身中毒癥狀，局部明顯紅腫、壓痛，皮溫增高，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)劇疼，常半屈位實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉、C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞↑，嚴(yán)重時(shí)，70%以上血培養(yǎng)陽性關(guān)節(jié)穿刺檢查：早期有大量白細(xì)胞，晚期關(guān)節(jié)液為膿性X線檢查：早期關(guān)節(jié)腫脹、積液、關(guān)節(jié)間隙增寬，晚期關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄52.臨床表現(xiàn)癥狀與體征：起病急，有全身中毒癥狀，局部明顯紅診斷與鑒別診斷診斷全身癥狀關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限實(shí)驗(yàn)室檢查（血液與關(guān)節(jié)液）鑒別診斷急性血源性骨髓炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)結(jié)核骨性關(guān)節(jié)炎53.診斷與鑒別診斷診斷17.治療全身支持療法早期應(yīng)用大劑量抗生素局部治療：關(guān)節(jié)穿刺減壓術(shù)關(guān)節(jié)腔引流加持續(xù)靜滴抗生素關(guān)節(jié)切開病灶清除術(shù)關(guān)節(jié)制動(dòng)后期矯形手術(shù)糾正關(guān)節(jié)非功能位強(qiáng)直或病理性脫位

54.治療全身支持療法18.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核致病菌：人結(jié)核分枝桿菌年齡：青少年（80%）部位：脊柱占50%，膝、髖、肘、肩、腕次之途徑：原發(fā)灶（95%為肺）→血液、淋巴→脊柱、關(guān)節(jié)55.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核致病菌：人結(jié)核分枝桿菌19.病理分期：滲出期增殖期干酪樣變性期分型：單純骨結(jié)核單純滑膜結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核寒性膿腫56.病理分期：滲出期20.臨床表現(xiàn)全身癥狀夜啼關(guān)節(jié)疼痛神經(jīng)系統(tǒng)癥狀寒性膿腫57.臨床表現(xiàn)全身癥狀21.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉↑結(jié)核菌素試驗(yàn)（＋）膿腫穿刺或活檢可確診影像學(xué)檢查：X線不能作出早期診斷。少量鈣化的破壞灶、軟組織腫脹影

MRI有助于早期診斷關(guān)節(jié)鏡檢可診斷滑膜結(jié)核58.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉↑22.治療原則早期治療，最大限度保持關(guān)節(jié)功能，預(yù)防畸形，減少殘廢全身治療與局部治療結(jié)合適當(dāng)采用手術(shù)療法59.治療原則23.治療

方法：全身治療：支持治療抗結(jié)核藥物局部治療：肢體制動(dòng)局部應(yīng)用抗結(jié)核藥物手術(shù)治療：膿腫切開引流病灶清除術(shù)60.治療方法：24.治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：明顯死骨、較大膿腫、經(jīng)久不愈竇道單純滑膜結(jié)核或骨結(jié)核經(jīng)非手術(shù)治療無效脊柱結(jié)核合并癱瘓?jiān)缙谌P(guān)節(jié)結(jié)核為了挽救關(guān)節(jié)功能61.治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：25.脊柱結(jié)核比例：占骨關(guān)節(jié)結(jié)核50%病理分型：中心型：10歲以下兒童多見，好發(fā)于胸椎邊緣型：多見于成人，腰椎多發(fā)62.脊柱結(jié)核比例：占骨關(guān)節(jié)結(jié)核50%26.臨床表現(xiàn)全身癥狀體檢：局部壓痛肌痙攣脊柱活動(dòng)受限腰大肌膿腫晚期脊柱畸形、神經(jīng)系統(tǒng)異常63.臨床表