類風濕關節(jié)炎課件(同名40)

類風濕關節(jié)炎1類風濕關節(jié)炎122概論以慢性破壞性關節(jié)病變?yōu)樘卣麟p手、腕、膝、踝和足關節(jié)對稱性多關節(jié)炎，可致關節(jié)畸形有多種自身抗體，全身性自身免疫性疾病關節(jié)外表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血、結節(jié)、淋巴結腫大3概論以慢性破壞性關節(jié)病變?yōu)樘卣?病因遺傳易感因素：HLA-DR感染：細菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等）自身免疫耐受的破壞雌激素升高，雄激素降低環(huán)境、外傷、精神刺激、吸煙等4病因遺傳易感因素：HLA-DR4遺傳因素與RA有血緣關系者發(fā)病率高（3倍以上）單卵雙生患病一致率30%，異卵雙生患病一致率7%易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可變區(qū)70～74位共同氨基酸序列）5遺傳因素與RA有血緣關系者發(fā)病率高（3倍以上）5感染因素細菌：結核菌65KD熱休克蛋白與人軟骨膠原、蛋白多糖抗原成分相似，細菌和人熱休克蛋白有同源序列病毒：EBV抗原與II型膠原有同源序列，HLA-DR4的第三高變區(qū)與EBV糖蛋白部分序列相同6感染因素細菌：結核菌65KD熱休克蛋白與人軟骨膠原、蛋白多糖77發(fā)病機制在易感基因基礎上，外來抗原作為觸發(fā)因子，誘發(fā)自身免疫反應導致疾病發(fā)生包括抗原提呈細胞提呈抗原、T細胞活化、自身抗體產(chǎn)生、細胞因子釋放等系列反應血管炎、滑膜炎、軟骨及骨破壞8發(fā)病機制在易感基因基礎上，外來抗原作為觸發(fā)因子，誘發(fā)自身免疫991010病理血管增生和炎性細胞浸潤，導致軟骨、骨破壞滑膜炎血管翳血管炎類風濕結節(jié)11病理血管增生和炎性細胞浸潤，導致軟骨、骨破壞11滑膜炎----基本病變早期：滑膜微血管變化（管腔閉塞、內(nèi)皮細胞腫脹）中期：滑膜細胞增生、滑膜增厚，滑膜下大量T淋巴細胞浸潤，形成濾泡后期：血管增生，成纖維細胞增生形成肉芽組織向軟骨延伸形成血管翳，分布于滑膜和軟骨、骨交界處，侵蝕和破壞軟骨和骨組織12滑膜炎----基本病變早期：滑膜微血管變化（管腔閉塞、內(nèi)皮細血管炎發(fā)生于任何組織，侵犯中小動脈（肢體、周圍神經(jīng)、內(nèi)臟）和/或靜脈病檢：管壁淋巴細胞浸潤，纖維素沉著血管內(nèi)膜增生，管壁增厚，管腔狹窄、閉塞13血管炎發(fā)生于任何組織，侵犯中小動脈（肢體、周圍神經(jīng)、內(nèi)臟）和類風濕結節(jié)隆突部及受壓部位皮下、關節(jié)伸側中心為纖維素樣壞死區(qū)周圍為增生的成纖維細胞外層柵欄樣放射狀排列的巨噬細胞14類風濕結節(jié)隆突部及受壓部位皮下、關節(jié)伸側14臨床表現(xiàn)關節(jié)：疼痛及壓痛腫脹晨僵關節(jié)畸形骨質(zhì)疏松

15臨床表現(xiàn)關節(jié)：151616骶髂關節(jié)髖關節(jié)顳下頜關節(jié)頸關節(jié)胸鎖關節(jié)肩關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)掌指關節(jié)近端指間關節(jié)膝關節(jié)跖趾關節(jié)踝關節(jié)跟距關節(jié)掌趾關節(jié)早期常累及的關節(jié)晚期受影響的關節(jié)通常侵犯的關節(jié)17骶髂關節(jié)髖關節(jié)顳下頜關節(jié)頸關節(jié)胸鎖關節(jié)肩關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)掌指1818191920202121類風濕結節(jié)血管炎：肢端潰瘍，神經(jīng)病變，眼炎心臟：心包炎，心內(nèi)膜炎，心肌炎胸膜和肺：纖維化，胸膜炎腎損害神經(jīng)系統(tǒng)損害淋巴結腫大淀粉樣變、干燥征

關節(jié)外表現(xiàn)22類風濕結節(jié)關節(jié)外表現(xiàn)2223232424類風濕特殊類型成人STILL病Felty綜合征：脾大，WBC減少RS3PE：腫脹，RF（-），滑膜炎反復性風濕癥25類風濕特殊類型成人STILL病252626輔助檢查自身抗體：RF、AKA、APF、CCP急性時相反應物：CRP、ESR血液學異常：PLT影像學改變關節(jié)液關節(jié)鏡27輔助檢查自身抗體：RF、AKA、APF、CCP272828診斷標準(ARA，1987）晨僵

關節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(病程≥6周)3個或3個區(qū)域以上關節(jié)部位的關節(jié)炎

醫(yī)生觀察到下列14個區(qū)域(左側或右側的PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾關節(jié))中累及3個，且同時軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程≥6周)手關節(jié)炎

腕、掌指或近端指間關節(jié)炎中，至少有一個關節(jié)腫脹(病程≥6周)對稱性關節(jié)炎

兩側關節(jié)同時受累(雙側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及跖趾關節(jié)受累時，不一定絕對對稱)(病程≥6周)類風濕結節(jié)

醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關節(jié)周圍有皮下結節(jié)類風濕因子陽性

任何檢測方法證明血清類風濕因子含量異常，正常人群中的陽性率小于5%

放射學改變

包括骨質(zhì)侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣29診斷標準(ARA，1987）晨僵關節(jié)及其周圍僵硬感至少持RA早期診斷的自身抗體1956年RF1964年APF1979年AKA1989年抗RA33抗體1998年AFA（抗filaggrin抗體）2000年抗CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）30RA早期診斷的自身抗體1956年RF30128例早期RA的APF、AKA、抗Sa和抗RA33測定兩種抗體陽性對RA診斷特異性95%三種抗體陽性對RA診斷特異性100%31128例早期RA的31診斷要點—X線檢查疾病初應攝包括腕關節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關節(jié)的X線相X線早期表現(xiàn)為關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)破壞，關節(jié)脫位或融合根據(jù)關節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期32診斷要點—X線檢查疾病初應攝包括腕關節(jié)的雙手相，雙足相，胸片33333434診斷和鑒別診斷OAASRetAPASLE35診斷和鑒別診斷OA353636骨關節(jié)炎OA37骨關節(jié)炎OA37銀屑病關節(jié)炎38銀屑病關節(jié)炎3839394040414142424343治療NSAIDDMARDs：SASP,MTX,HCQ,Gold，D-Pam，ConA,LEFGC生物治療外科治療44治療NSAID44使用糖皮質(zhì)激素的指征類風濕血管炎：多發(fā)性神經(jīng)炎，F(xiàn)elty綜合征類風濕肺，漿膜炎過渡治療：小劑量緩解病情。小劑量7.5~10mg/天可緩解癥狀，減緩關節(jié)破壞。病情緩解后減量。

經(jīng)正規(guī)慢作用抗風濕藥治療無效者局部應用

45使用糖皮質(zhì)激素的指征類風濕血管炎：多發(fā)性神經(jīng)炎，F(xiàn)elty綜免疫及生物治療抗細胞因子免疫凈化療法46免疫及生物治療抗細胞因子46植物藥雷公藤白芍總苷青藤堿47植物藥雷公藤4712年間,三個版本ACR建議所探討的藥物羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬來氟米特依那西普英夫利昔酶酚酸酯環(huán)孢素免疫吸附199620022008羥氯喹來氟米特甲氨喋呤米諾環(huán)素柳氮磺胺吡啶阿貝西普阿達木依那西普英夫利昔利妥昔ArthritisRheum1996;39:713-722.ArthritisRheum.2002;46:328-346.ArthritisRheum(ArthritisCare&Research).2008;59:762-784.4812年間,三個版本ACR建議所探討的藥物羥氯喹羥氯喹199

起始點疾病活動度

不良預后特征無LEFMTXSSZHCQMIN中或高MTX+SSZ§MTX+SSZ+HCQLEFMTXMTX+HCQSSZ低不良預后特征有有無2A病程:<6個月非生物DMARD治療§=僅推薦在以下患者中使用：無論有無預后不良因素，但病情中等活動度；病情高度活動但無預后不良49

疾病活動度

不良預后特征

低有無起始點LEFMTXSSZHCQ中或高SSZ+HCQ#不良預后特征有無MTX+SSZ+HCQLEFMTXSSZ▲

2BMTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQ病程：6～24個月非生物DMARD治療▲無論有無預后不良因素，但病情中等活動度；病情高度活動但無預后不良#病情高度活動但無預后不良患者中用50疾病不良預2C

疾病活動度

不良預后特征

低或中有無起始點LEFMTXSSZMTX+HCQ高SSZ不良預后特征有無MTX+LEFMTX+SSZ+HCQMTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQLEFMTX病程：>24個月非生物DMARD治療512C疾病不病程:≤6個月疾病活動度預后不良的因素低或中,<6個月高,<3個月無起始點見非生物DMARDs(<6個月)TNF拮抗劑+MTX費用或保險限制見非生物DMARDs(<6個月)無有有3A高,3～6個月生物制劑DMARDs使用的建議52病程:≤6個月疾病預后不良的因素低或中,<6個月高,疾病活動度預后不良的因素低高起始點見非生物DMARDs(≥6個月)TNF拮抗劑無中度有3B病程≥6個月，初始MTX單藥治療失敗生物DMARDs使用的建議53疾病預后不良的因素低高起始點見非生物DMARDs(≥6個月)

疾病活動度不良預后特征低中或高有起始點見非生物DMARDs(≥6個月)無見非生物DMARDs(≥6個月)或TNF拮抗劑阿貝西普或TNF拮抗劑或利妥昔3C病程≥6個月，MTX聯(lián)合或續(xù)以其它DMARDs治療失敗54疾病不良預低中或高有起始點見非生物DMARDs(≥6個月)5555三種TNF拮抗劑均可

有效控制早期RA臨床癥狀ACR療效英夫利昔+MTX阿達木+MTXCOMET試驗：首個以臨床緩解為主要終點的臨床試驗EmeryP,etal.Lancet.2008.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.SmolenJS,etal.Lancet.2007.370:1861-74.56三種TNF拮抗劑均可

有效控制早期RA臨床癥狀ACR療效英夫三種TNF拮抗劑均可

有效抑制RA放射學進展放射學進展預期放射學年均進展甲氨蝶呤TNF拮抗劑英夫利昔+MTX阿達木+MTXCOMET試驗：首個以臨床緩解為主要終點的臨床試驗EmeryP,etal.Lancet.2008.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.SmolenJS,etal.Lancet.2007.370:1861-74.■

依那西普+MTX(n=246)■MTX(n=230)n=196n=135n=184n=12557三種TNF拮抗劑均可

有效抑制RA放射學進展放射學進展預期放早期未分化關節(jié)炎（UA）挪威Kvien報告中位數(shù)25天UA，隨訪2年1/3單關節(jié)炎，1/3少關節(jié)炎，1/3多節(jié)炎6個月時，2/3緩解，20%發(fā)展為典型RA手足小關節(jié)早期受累和抗CCP(+)提示關節(jié)炎有持續(xù)進展可能早期MRI有助于診斷和判斷預后2008EULAR58早期未分化關節(jié)炎（UA）挪威Kvien報告中位數(shù)25天UA早期轉診早期關節(jié)炎處理的重點持續(xù)性和侵蝕性關節(jié)炎的預測早期使用高效DMARD（首選MTX）以誘導緩解和預防關節(jié)破壞為治療目標定期監(jiān)測、及時調(diào)整治療并發(fā)現(xiàn)不良事件CombeB,etal.AnnRheumDis.2007;66:34-45.59早期轉診早期關節(jié)炎處理的重點持續(xù)性和侵蝕性早期使用高效以誘導類風濕關節(jié)炎60類風濕關節(jié)炎1612概論以慢性破壞性關節(jié)病變?yōu)樘卣麟p手、腕、膝、踝和足關節(jié)對稱性多關節(jié)炎，可致關節(jié)畸形有多種自身抗體，全身性自身免疫性疾病關節(jié)外表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血、結節(jié)、淋巴結腫大62概論以慢性破壞性關節(jié)病變?yōu)樘卣?病因遺傳易感因素：HLA-DR感染：細菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等）自身免疫耐受的破壞雌激素升高，雄激素降低環(huán)境、外傷、精神刺激、吸煙等63病因遺傳易感因素：HLA-DR4遺傳因素與RA有血緣關系者發(fā)病率高（3倍以上）單卵雙生患病一致率30%，異卵雙生患病一致率7%易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可變區(qū)70～74位共同氨基酸序列）64遺傳因素與RA有血緣關系者發(fā)病率高（3倍以上）5感染因素細菌：結核菌65KD熱休克蛋白與人軟骨膠原、蛋白多糖抗原成分相似，細菌和人熱休克蛋白有同源序列病毒：EBV抗原與II型膠原有同源序列，HLA-DR4的第三高變區(qū)與EBV糖蛋白部分序列相同65感染因素細菌：結核菌65KD熱休克蛋白與人軟骨膠原、蛋白多糖667發(fā)病機制在易感基因基礎上，外來抗原作為觸發(fā)因子，誘發(fā)自身免疫反應導致疾病發(fā)生包括抗原提呈細胞提呈抗原、T細胞活化、自身抗體產(chǎn)生、細胞因子釋放等系列反應血管炎、滑膜炎、軟骨及骨破壞67發(fā)病機制在易感基因基礎上，外來抗原作為觸發(fā)因子，誘發(fā)自身免疫6896910病理血管增生和炎性細胞浸潤，導致軟骨、骨破壞滑膜炎血管翳血管炎類風濕結節(jié)70病理血管增生和炎性細胞浸潤，導致軟骨、骨破壞11滑膜炎----基本病變早期：滑膜微血管變化（管腔閉塞、內(nèi)皮細胞腫脹）中期：滑膜細胞增生、滑膜增厚，滑膜下大量T淋巴細胞浸潤，形成濾泡后期：血管增生，成纖維細胞增生形成肉芽組織向軟骨延伸形成血管翳，分布于滑膜和軟骨、骨交界處，侵蝕和破壞軟骨和骨組織71滑膜炎----基本病變早期：滑膜微血管變化（管腔閉塞、內(nèi)皮細血管炎發(fā)生于任何組織，侵犯中小動脈（肢體、周圍神經(jīng)、內(nèi)臟）和/或靜脈病檢：管壁淋巴細胞浸潤，纖維素沉著血管內(nèi)膜增生，管壁增厚，管腔狹窄、閉塞72血管炎發(fā)生于任何組織，侵犯中小動脈（肢體、周圍神經(jīng)、內(nèi)臟）和類風濕結節(jié)隆突部及受壓部位皮下、關節(jié)伸側中心為纖維素樣壞死區(qū)周圍為增生的成纖維細胞外層柵欄樣放射狀排列的巨噬細胞73類風濕結節(jié)隆突部及受壓部位皮下、關節(jié)伸側14臨床表現(xiàn)關節(jié)：疼痛及壓痛腫脹晨僵關節(jié)畸形骨質(zhì)疏松

74臨床表現(xiàn)關節(jié)：157516骶髂關節(jié)髖關節(jié)顳下頜關節(jié)頸關節(jié)胸鎖關節(jié)肩關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)掌指關節(jié)近端指間關節(jié)膝關節(jié)跖趾關節(jié)踝關節(jié)跟距關節(jié)掌趾關節(jié)早期常累及的關節(jié)晚期受影響的關節(jié)通常侵犯的關節(jié)76骶髂關節(jié)髖關節(jié)顳下頜關節(jié)頸關節(jié)胸鎖關節(jié)肩關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)掌指7718781979208021類風濕結節(jié)血管炎：肢端潰瘍，神經(jīng)病變，眼炎心臟：心包炎，心內(nèi)膜炎，心肌炎胸膜和肺：纖維化，胸膜炎腎損害神經(jīng)系統(tǒng)損害淋巴結腫大淀粉樣變、干燥征

關節(jié)外表現(xiàn)81類風濕結節(jié)關節(jié)外表現(xiàn)2282238324類風濕特殊類型成人STILL病Felty綜合征：脾大，WBC減少RS3PE：腫脹，RF（-），滑膜炎反復性風濕癥84類風濕特殊類型成人STILL病258526輔助檢查自身抗體：RF、AKA、APF、CCP急性時相反應物：CRP、ESR血液學異常：PLT影像學改變關節(jié)液關節(jié)鏡86輔助檢查自身抗體：RF、AKA、APF、CCP278728診斷標準(ARA，1987）晨僵

關節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(病程≥6周)3個或3個區(qū)域以上關節(jié)部位的關節(jié)炎

醫(yī)生觀察到下列14個區(qū)域(左側或右側的PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾關節(jié))中累及3個，且同時軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程≥6周)手關節(jié)炎

腕、掌指或近端指間關節(jié)炎中，至少有一個關節(jié)腫脹(病程≥6周)對稱性關節(jié)炎

兩側關節(jié)同時受累(雙側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及跖趾關節(jié)受累時，不一定絕對對稱)(病程≥6周)類風濕結節(jié)

醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關節(jié)周圍有皮下結節(jié)類風濕因子陽性

任何檢測方法證明血清類風濕因子含量異常，正常人群中的陽性率小于5%

放射學改變

包括骨質(zhì)侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣88診斷標準(ARA，1987）晨僵關節(jié)及其周圍僵硬感至少持RA早期診斷的自身抗體1956年RF1964年APF1979年AKA1989年抗RA33抗體1998年AFA（抗filaggrin抗體）2000年抗CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）89RA早期診斷的自身抗體1956年RF30128例早期RA的APF、AKA、抗Sa和抗RA33測定兩種抗體陽性對RA診斷特異性95%三種抗體陽性對RA診斷特異性100%90128例早期RA的31診斷要點—X線檢查疾病初應攝包括腕關節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關節(jié)的X線相X線早期表現(xiàn)為關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)破壞，關節(jié)脫位或融合根據(jù)關節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期91診斷要點—X線檢查疾病初應攝包括腕關節(jié)的雙手相，雙足相，胸片92339334診斷和鑒別診斷OAASRetAPASLE94診斷和鑒別診斷OA359536骨關節(jié)炎OA96骨關節(jié)炎OA37銀屑病關節(jié)炎97銀屑病關節(jié)炎3898399940100411014210243治療NSAIDDMARDs：SASP,MTX,HCQ,Gold，D-Pam，ConA,LEFGC生物治療外科治療103治療NSAID44使用糖皮質(zhì)激素的指征類風濕血管炎：多發(fā)性神經(jīng)炎，F(xiàn)elty綜合征類風濕肺，漿膜炎過渡治療：小劑量緩解病情。小劑量7.5~10mg/天可緩解癥狀，減緩關節(jié)破壞。病情緩解后減量。

經(jīng)正規(guī)慢作用抗風濕藥治療無效者局部應用

104使用糖皮質(zhì)激素的指征類風濕血管炎：多發(fā)性神經(jīng)炎，F(xiàn)elty綜免疫及生物治療抗細胞因子免疫凈化療法105免疫及生物治療抗細胞因子46植物藥雷公藤白芍總苷青藤堿106植物藥雷公藤4712年間,三個版本ACR建議所探討的藥物羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬來氟米特依那西普英夫利昔酶酚酸酯環(huán)孢素免疫吸附199620022008羥氯喹來氟米特甲氨喋呤米諾環(huán)素柳氮磺胺吡啶阿貝西普阿達木依那西普英夫利昔利妥昔ArthritisRheum1996;39:713-722.ArthritisRheum.2002;46:328-346.ArthritisRheum(ArthritisCare&Research).2008;59:762-784.10712年間,三個版本ACR建議所探討的藥物羥氯喹羥氯喹199

起始點疾病活動度

不良預后特征無LEFMTXSSZHCQMIN中或高MTX+SSZ§MTX+SSZ+HCQLEFMTXMTX+HCQSSZ低不良預后特征有有無2A病程:<6個月非生物DMARD治療§=僅推薦在以下患者中使用：無論有無預后不良因素，但病情中等活動度；病情高度活動但無預后不良108

疾病活動度

不良預后特征

低有無起始點LEFMTXSSZHCQ中或高SSZ+HCQ#不良預后特征有無MTX+SSZ+HCQLEFMTXSSZ▲

2BMTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQ病程：6～24個月非生物DMARD治療▲無論有無預后不良因素，但病情中等活動度；病情高度活動但無預后不良#病情高度活動但無預后不良患者中用109疾病不良預2C

疾病活動度

不良預后特征

低或中有無起始點LEFMTXSSZMTX+HCQ高SSZ不良預后特征有無MTX+LEFMTX+SSZ+HCQMTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQLEFMTX病程：>24個月非生物DMARD治療1102C疾病不病程:≤6個月疾病活動度預后不良的因素低或中,<6個月高,<3個月無起始點見非生物DMARDs(<6個月)TNF拮抗劑+MTX費用或保險限制見非生物DMARDs(<6個月)無有有3A高,3～6個月生物制劑DMARDs使用的建議111病程:≤6個月疾病預后不良的因素低或中,<6個月高,疾病活動度預后不良的因素低高起始點見非生物DMARDs(≥6個月)TNF拮抗劑無中度有3B病程≥6個月，初始MTX單藥治療失敗生物DMARDs使用的建議112疾病預后不良的因素低高起始點見非生物DMARDs(≥6個月)