輸尿管損傷課件

一、概述輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。位于腹膜后間隙，有一定的活動(dòng)度血供

a.上段：腎動(dòng)脈

b.中段：主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈

c.下段：膀胱上動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈、直腸中動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈一、概述輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂1二、病因外傷性損傷手術(shù)損傷器械損傷放射性損傷二、病因外傷性損傷2（一）外傷性損傷損傷較少見常伴有其他內(nèi)臟損傷或貫通傷，致癥狀被掩蓋，導(dǎo)致診斷困難及延誤治療。輸尿管貫通傷多為輸尿管穿孔、割裂、切斷非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂（一）外傷性損傷損傷較少見3

（二）手術(shù)損傷多見于下腹部和盆腔手術(shù)損傷可為結(jié)扎、鉗夾、切開、切斷、撕裂及部分切除，或損害輸尿管血供而至管壁缺血、壞死及穿孔。術(shù)時(shí)不一定被發(fā)現(xiàn)，直到術(shù)后出現(xiàn)無尿及漏尿多見于下段輸尿管

（二）手術(shù)損傷多見于下腹部和盆腔手術(shù)4輸尿管損傷課件5（三）器械損傷多見于泌尿外科輸尿管逆行插管、輸尿管鏡術(shù)中黏膜淺表性損傷多可自愈較嚴(yán)重的是輸尿管穿孔及尿外滲有過結(jié)石、創(chuàng)傷或感染性炎癥的輸尿管易遭受損傷最嚴(yán)重的是將輸尿管撕脫甚至脫套至膀胱（三）器械損傷多見于泌尿外科輸尿管逆行插管、輸尿管鏡術(shù)中6（四）放射性損傷多見于盆腔臟器腫瘤高強(qiáng)度放療輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿瘺或纖維瘢痕組織形成輸尿管梗阻（四）放射性損傷多見于盆腔臟器腫瘤高強(qiáng)度放療7若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀可手術(shù)探查術(shù)中或早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)腔內(nèi)手術(shù)，應(yīng)爭取留置D-J管；完全撕裂且無血供﹥2cm術(shù)時(shí)不一定被發(fā)現(xiàn)，直到術(shù)后出現(xiàn)無尿及漏尿較嚴(yán)重的是輸尿管穿孔及尿外滲留置D-J管術(shù)中或早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂腹膜后腔隙——腰背及腹部疼痛，叩痛，肌肉痙攣非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)切除受損段輸尿管完全撕裂且無血供≤2cm行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)位于腹膜后間隙，有一定的活動(dòng)度大面積的熱損傷，輸尿管壁壞死支撐輸尿管損傷部位，減少輸尿管狹窄的可能最嚴(yán)重的是將輸尿管撕脫甚至脫套至膀胱黏膜淺表性損傷多可自愈三、臨床表現(xiàn)輕度黏膜損傷表現(xiàn)為血尿和腰腹部脹痛，多能緩解未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)或合并其他臟器受損，可因嚴(yán)重的全身癥狀而掩蓋輸尿管損傷的原發(fā)癥狀。常見臨床癥狀：

A尿外滲

B血尿

C感染

D尿路梗阻若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀可手術(shù)探查三、臨床表現(xiàn)輕度黏膜損傷表現(xiàn)8（一）尿外滲醫(yī)源性或外傷性損傷所致輸尿管穿孔、裂傷、離斷等情況，均可能導(dǎo)致尿液外滲。腹膜后腔隙——腰背及腹部疼痛，叩痛，肌肉痙攣直腸周圍間隙——里急后重腹腔——尿性腹膜炎，腹膜刺激征尿液經(jīng)瘺管滲出——尿瘺（一）尿外滲醫(yī)源性或外傷性損傷所致輸尿管穿孔、裂傷、離斷等情9（二）血尿血尿的嚴(yán)重程度與輸尿管的損傷程度之間并無關(guān)聯(lián)（二）血尿血尿的嚴(yán)重程度與輸尿管的損傷程度之間并無關(guān)聯(lián)10（三）感染引起尿外滲常伴隨局部及全身感染癥狀感染局限者：局部疼痛、發(fā)熱、膿腫形成全身感染者：尿源性膿毒癥，感染性休克（三）感染引起尿外滲常伴隨局部及全身感染癥狀11（四）尿路梗阻非完全性梗阻：患側(cè)腎盂腎盞積水，梗阻上段輸尿管擴(kuò)張，腰痛。完全性梗阻：除上述癥狀外還有患側(cè)腎功能嚴(yán)重受損。孤立腎或雙側(cè)輸尿管完全梗阻：無尿、腎衰。（四）尿路梗阻非完全性梗阻：患側(cè)腎盂腎盞積水，梗阻上段輸尿管12四、診斷病史及癥狀診斷影像學(xué)診斷四、診斷病史及癥狀診斷13（一）病史及癥狀診斷治療輸尿管損傷取得滿意療效的最關(guān)鍵一步是：及時(shí)診斷充分考慮輸尿管損傷的可能性及并發(fā)癥的發(fā)生率診斷延遲會(huì)出現(xiàn)協(xié)腹疼痛、尿外滲、尿瘺、血尿、發(fā)熱、尿毒癥或尿性囊腫等癥狀。以血尿來判斷是否存在輸尿管損傷并不可靠（一）病史及癥狀診斷治療輸尿管損傷取得滿意療效的最關(guān)鍵一步是14輸尿管損傷嚴(yán)重分級(jí)分級(jí)損傷情況Ⅰ僅有血尿Ⅱ撕裂輸尿管周徑的50%Ⅲ撕裂輸尿管周徑﹥50%Ⅳ完全撕裂且無血供≤2cmⅤ完全撕裂且無血供﹥2cm輸尿管損傷嚴(yán)重分級(jí)分級(jí)損傷情況Ⅰ僅有血尿Ⅱ撕裂輸尿管周徑的515（二）影像學(xué)診斷泌尿系增強(qiáng)CT或排泄性尿路造影是主要的影像學(xué)診斷方式對(duì)于仍不能確診病例，可考慮行逆行性腎盂輸尿管造影術(shù)確診。輸尿管離斷可考慮順行性輸尿管造影術(shù)。（二）影像學(xué)診斷泌尿系增強(qiáng)CT或排泄性尿路造影是主要的影像學(xué)16五、治療恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性避免尿液漏出保護(hù)患側(cè)腎功能五、治療恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性17輸尿管損傷課件18非完全性梗阻：患側(cè)腎盂腎盞積水，梗阻上段輸尿管擴(kuò)張，腰痛。局部炎癥較輕，積極手術(shù)輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿瘺或纖維瘢痕組織形成完全撕裂且無血供﹥2cm較嚴(yán)重的是輸尿管穿孔及尿外滲有過結(jié)石、創(chuàng)傷或感染性炎癥的輸尿管易遭受損傷完全性梗阻：除上述癥狀外還有患側(cè)腎功能嚴(yán)重受損。位于腹膜后間隙，有一定的活動(dòng)度多見于下腹部和盆腔手術(shù)黏膜淺表性損傷多可自愈撕裂輸尿管周徑的50%損傷部位留置引流管，注意引流量變化非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂引起尿外滲常伴隨局部及全身感染癥狀輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。術(shù)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)創(chuàng)口留置D-J管，創(chuàng)口間斷縫合術(shù)時(shí)不一定被發(fā)現(xiàn)，直到術(shù)后出現(xiàn)無尿及漏尿支撐輸尿管損傷部位，減少輸尿管狹窄的可能孤立腎或雙側(cè)輸尿管完全梗阻：無尿、腎衰。引起尿外滲常伴隨局部及全身感染癥狀輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。非完全性梗阻：患側(cè)腎盂腎盞積水，梗阻上段輸尿管擴(kuò)張，腰痛。19（一）根據(jù)損傷方式選擇鉗夾熱損傷縫扎切割（一）根據(jù)損傷方式選擇鉗夾201.鉗夾短時(shí)間鉗夾，立刻發(fā)現(xiàn)：

未造成影響，不做特殊處理輸尿管黏膜水腫，膀胱鏡下留置D-J管長時(shí)間鉗夾，輸尿管壁受損：

切除受損段輸尿管行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)留置D-J管1.鉗夾短時(shí)間鉗夾，立刻發(fā)現(xiàn)：212.熱損傷局部灼傷，未貫穿輸尿管壁：膀胱鏡下留置D-J管損傷部位留置引流管，注意引流量變化大面積的熱損傷，輸尿管壁壞死切除受損段輸尿管行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)留置D-J管

2.熱損傷局部灼傷，未貫穿輸尿管壁：223.縫扎術(shù)中立即發(fā)現(xiàn)，處理方法同鉗夾傷術(shù)后發(fā)現(xiàn)，造影提示輸尿管成角、懸吊的患者行輸尿管鏡檢查：

管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)縫線：剪斷縫線留置D-J管，觀察術(shù)區(qū)引流管腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)縫線，僅發(fā)現(xiàn)狹窄：開腹探查，切除受損段輸尿管，行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)并留置D-J管

3.縫扎術(shù)中立即發(fā)現(xiàn)，處理方法同鉗夾傷234.切割傷術(shù)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)創(chuàng)口留置D-J管，創(chuàng)口間斷縫合術(shù)后發(fā)現(xiàn)行輸尿管鏡下留置D-J管成功：留置D-J管，待創(chuàng)口自行愈合失?。禾讲槭中g(shù)，切除受損段輸尿管行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)并留置D-J管4.切割傷術(shù)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)創(chuàng)口留置D-J管，創(chuàng)口間斷縫合24（二）根據(jù)輸尿管損傷程度黏膜撕脫穿孔不完全離斷完全離斷（二）根據(jù)輸尿管損傷程度黏膜撕脫251.黏膜撕脫通常在輸尿管鏡手術(shù)時(shí)發(fā)生輸尿管連續(xù)性存在立即留置D-J管密切隨訪是否出現(xiàn)輸尿管狹窄1.黏膜撕脫通常在輸尿管鏡手術(shù)時(shí)發(fā)生262.穿孔常見的、輕度輸尿管損傷留置D-J管2.穿孔常見的、輕度輸尿管損傷273.不完全離斷腔內(nèi)手術(shù)，應(yīng)爭取留置D-J管；若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀可手術(shù)探查若未成功留置D-J管或?yàn)殚_放手術(shù)，應(yīng)立即手術(shù)探查，修補(bǔ)輸尿管3.不完全離斷腔內(nèi)手術(shù)，應(yīng)爭取留置D-J管；若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛28支撐輸尿管損傷部位，減少輸尿管狹窄的可能失?。禾讲槭中g(shù)，切除受損段輸尿管行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)并留置D-J管大面積的熱損傷，輸尿管壁壞死局部炎癥較輕，積極手術(shù)引起尿外滲常伴隨局部及全身感染癥狀留置D-J管有過結(jié)石、創(chuàng)傷或感染性炎癥的輸尿管易遭受損傷輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂血尿的嚴(yán)重程度與輸尿管的損傷程度之間并無關(guān)聯(lián)切除受損段輸尿管下段：膀胱上動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈、直腸中動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈常見的、輕度輸尿管損傷非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀可手術(shù)探查多見于下腹部和盆腔手術(shù)較嚴(yán)重的是輸尿管穿孔及尿外滲輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。密切隨訪是否出現(xiàn)輸尿管狹窄術(shù)中或早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)對(duì)于仍不能確診病例，可考慮行逆行性腎盂輸尿管造影術(shù)確診。通常在輸尿管鏡手術(shù)時(shí)發(fā)生引起尿外滲常伴隨局部及全身感染癥狀短時(shí)間鉗夾，立刻發(fā)現(xiàn)：術(shù)中或早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿瘺或纖維瘢痕組織形成非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂失?。禾讲槭中g(shù)，切除受損段輸尿管行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)并留置D-J管位于腹膜后間隙，有一定的活動(dòng)度若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀可手術(shù)探查最嚴(yán)重的是將輸尿管撕脫甚至脫套至膀胱局部炎癥較輕，積極手術(shù)腔內(nèi)手術(shù)，應(yīng)爭取留置D-J管；診斷延遲會(huì)出現(xiàn)協(xié)腹疼痛、尿外滲、尿瘺、血尿、發(fā)熱、尿毒癥或尿性囊腫等癥狀。常見的、輕度輸尿管損傷最嚴(yán)重的是將輸尿管撕脫甚至脫套至膀胱輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。黏膜淺表性損傷多可自愈完全撕裂且無血供﹥2cm輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。通常在輸尿管鏡手術(shù)時(shí)發(fā)生4.完全性離斷立即性手術(shù)恢復(fù)輸尿管連續(xù)性留置D-J管支撐輸尿管損傷部位，減少輸尿管狹窄的可能對(duì)于仍不能確診病例，29（三）手術(shù)時(shí)機(jī)術(shù)中或早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)術(shù)后較長時(shí)間確診

局部炎癥較輕，積極手術(shù)形成尿瘺，尿液漏出伴有全身感染可考慮延期手術(shù)（三）手術(shù)時(shí)機(jī)術(shù)中或早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)30D-J管的作用保持輸尿管的通暢，避免尿液漏出支撐輸尿管損傷部位，減少輸尿管狹窄的可能留置D-J管的時(shí)間為1-3個(gè)月D-J管的作用保持輸尿管的通暢，避免尿液漏出31一、概述輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。位于腹膜后間隙，有一定的活動(dòng)度血供

a.上段：腎動(dòng)脈

b.中段：主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈

c.下段：膀胱上動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈、直腸中動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈一、概述輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂32二、病因外傷性損傷手術(shù)損傷器械損傷放射性損傷二、病因外傷性損傷33（三）器械損傷多見于泌尿外科輸尿管逆行插管、輸尿管鏡術(shù)中黏膜淺表性損傷多可自愈較嚴(yán)重的是輸尿管穿孔及尿外滲有過結(jié)石、創(chuàng)傷或感染性炎癥的輸尿管易遭受損傷最嚴(yán)重的是將輸尿管撕脫甚至脫套至膀胱（三）器械損傷多見于泌尿外科輸尿管逆行插管、輸尿管鏡術(shù)中34（四）尿路梗阻非完全性梗阻：患側(cè)腎盂腎盞積水，梗阻上段輸尿管擴(kuò)張，腰痛。完全性梗阻：除上述癥狀外還有患側(cè)腎功能嚴(yán)重受損。孤立腎或雙側(cè)輸尿管完全梗阻：無尿、腎衰。（四）尿路梗阻非完全性梗阻：患側(cè)腎盂腎盞積水，梗阻上段輸尿管352.熱損傷局部灼傷，未貫穿輸尿管壁：膀胱鏡下留置D-J管損傷部位留置引流管，注意引流量變化大面積的熱損傷，輸尿管壁壞死切除受損段輸尿管行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)留置D-J管

2.熱損傷局部灼傷，未貫穿輸尿管壁：36術(shù)中或早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)黏膜淺表性損傷多可自愈局部灼傷，未貫穿輸尿管壁：較嚴(yán)重的是輸尿管穿孔及尿外滲多見于下腹部和盆腔手術(shù)術(shù)中或早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)直腸周圍間隙——里急后重輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿瘺或纖維瘢痕組織形成最嚴(yán)重的是將輸尿管撕脫甚至脫套至膀胱行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)支撐輸尿管損傷部位，減少輸尿管狹窄的可能輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。較嚴(yán)重的是輸尿管穿孔及尿外滲黏膜淺表性損傷多可自愈局部炎癥較輕，積極手術(shù)術(shù)后發(fā)現(xiàn)行輸尿管鏡下留置D-J管較嚴(yán)重的是輸尿管穿孔及尿外滲有過結(jié)石、創(chuàng)傷或感染性炎癥的輸尿管易遭受損傷非完全性梗阻：患側(cè)腎盂腎盞積水，梗阻上段輸尿管擴(kuò)張，腰痛。完全撕裂且無血供﹥2cm輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿瘺或纖維瘢痕組織形成較嚴(yán)重的是輸尿管穿孔及尿外滲較嚴(yán)重的是輸尿管穿孔及尿外滲黏膜淺表性損傷多可自愈有過結(jié)石、創(chuàng)傷或感染性炎癥的輸尿管易遭受損傷完全撕裂且無血供﹥2cm輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。術(shù)中立即發(fā)現(xiàn)，處理方法同鉗夾傷下段：膀胱上動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈、直腸中動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈常伴有其他內(nèi)臟損傷或貫通傷，致癥狀被掩蓋，導(dǎo)致診斷困難及延誤治療。通常在輸尿管鏡手術(shù)時(shí)發(fā)生較嚴(yán)重的是輸尿管穿孔及尿外滲多見于下腹部和盆腔手術(shù)行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)下段：膀胱上動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈、直腸中動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈孤立腎或雙側(cè)輸尿管完全梗阻：無尿、腎衰。術(shù)中立即發(fā)現(xiàn)，處理方法同鉗夾傷支撐輸尿管損傷部位，減少輸尿管狹窄的可能術(shù)時(shí)不一定被發(fā)現(xiàn)，直到術(shù)后出現(xiàn)無尿及漏尿非完全性梗阻：患側(cè)腎盂腎盞積水，梗阻上段輸尿管擴(kuò)張，腰痛。大面積的熱損傷，輸尿管壁壞死術(shù)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)創(chuàng)口留置D-J管，創(chuàng)口間斷縫合若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀可手術(shù)探查（三）手術(shù)時(shí)機(jī)術(shù)中或早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)術(shù)后較長時(shí)間確診

局部炎癥較輕，積極手術(shù)形成尿瘺，尿液漏出伴有全身感染可考慮延期手術(shù)術(shù)中或早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)較嚴(yán)重的是輸尿管穿孔及尿外滲（三）37一、概述輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。位于腹膜后間隙，有一定的活動(dòng)度血供

a.上段：腎動(dòng)脈

b.中段：主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈

c.下段：膀胱上動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈、直腸中動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈一、概述輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂38二、病因外傷性損傷手術(shù)損傷器械損傷放射性損傷二、病因外傷性損傷39（一）外傷性損傷損傷較少見常伴有其他內(nèi)臟損傷或貫通傷，致癥狀被掩蓋，導(dǎo)致診斷困難及延誤治療。輸尿管貫通傷多為輸尿管穿孔、割裂、切斷非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂（一）外傷性損傷損傷較少見40

（二）手術(shù)損傷多見于下腹部和盆腔手術(shù)損傷可為結(jié)扎、鉗夾、切開、切斷、撕裂及部分切除，或損害輸尿管血供而至管壁缺血、壞死及穿孔。術(shù)時(shí)不一定被發(fā)現(xiàn)，直到術(shù)后出現(xiàn)無尿及漏尿多見于下段輸尿管

（二）手術(shù)損傷多見于下腹部和盆腔手術(shù)41輸尿管損傷課件42（三）器械損傷多見于泌尿外科輸尿管逆行插管、輸尿管鏡術(shù)中黏膜淺表性損傷多可自愈較嚴(yán)重的是輸尿管穿孔及尿外滲有過結(jié)石、創(chuàng)傷或感染性炎癥的輸尿管易遭受損傷最嚴(yán)重的是將輸尿管撕脫甚至脫套至膀胱（三）器械損傷多見于泌尿外科輸尿管逆行插管、輸尿管鏡術(shù)中43（四）放射性損傷多見于盆腔臟器腫瘤高強(qiáng)度放療輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿瘺或纖維瘢痕組織形成輸尿管梗阻（四）放射性損傷多見于盆腔臟器腫瘤高強(qiáng)度放療44若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀可手術(shù)探查術(shù)中或早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)腔內(nèi)手術(shù)，應(yīng)爭取留置D-J管；完全撕裂且無血供﹥2cm術(shù)時(shí)不一定被發(fā)現(xiàn)，直到術(shù)后出現(xiàn)無尿及漏尿較嚴(yán)重的是輸尿管穿孔及尿外滲留置D-J管術(shù)中或早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂腹膜后腔隙——腰背及腹部疼痛，叩痛，肌肉痙攣非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)切除受損段輸尿管完全撕裂且無血供≤2cm行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)位于腹膜后間隙，有一定的活動(dòng)度大面積的熱損傷，輸尿管壁壞死支撐輸尿管損傷部位，減少輸尿管狹窄的可能最嚴(yán)重的是將輸尿管撕脫甚至脫套至膀胱黏膜淺表性損傷多可自愈三、臨床表現(xiàn)輕度黏膜損傷表現(xiàn)為血尿和腰腹部脹痛，多能緩解未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)或合并其他臟器受損，可因嚴(yán)重的全身癥狀而掩蓋輸尿管損傷的原發(fā)癥狀。常見臨床癥狀：

A尿外滲

B血尿

C感染

D尿路梗阻若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀可手術(shù)探查三、臨床表現(xiàn)輕度黏膜損傷表現(xiàn)45（一）尿外滲醫(yī)源性或外傷性損傷所致輸尿管穿孔、裂傷、離斷等情況，均可能導(dǎo)致尿液外滲。腹膜后腔隙——腰背及腹部疼痛，叩痛，肌肉痙攣直腸周圍間隙——里急后重腹腔——尿性腹膜炎，腹膜刺激征尿液經(jīng)瘺管滲出——尿瘺（一）尿外滲醫(yī)源性或外傷性損傷所致輸尿管穿孔、裂傷、離斷等情46（二）血尿血尿的嚴(yán)重程度與輸尿管的損傷程度之間并無關(guān)聯(lián)（二）血尿血尿的嚴(yán)重程度與輸尿管的損傷程度之間并無關(guān)聯(lián)47（三）感染引起尿外滲常伴隨局部及全身感染癥狀感染局限者：局部疼痛、發(fā)熱、膿腫形成全身感染者：尿源性膿毒癥，感染性休克（三）感染引起尿外滲常伴隨局部及全身感染癥狀48（四）尿路梗阻非完全性梗阻：患側(cè)腎盂腎盞積水，梗阻上段輸尿管擴(kuò)張，腰痛。完全性梗阻：除上述癥狀外還有患側(cè)腎功能嚴(yán)重受損。孤立腎或雙側(cè)輸尿管完全梗阻：無尿、腎衰。（四）尿路梗阻非完全性梗阻：患側(cè)腎盂腎盞積水，梗阻上段輸尿管49四、診斷病史及癥狀診斷影像學(xué)診斷四、診斷病史及癥狀診斷50（一）病史及癥狀診斷治療輸尿管損傷取得滿意療效的最關(guān)鍵一步是：及時(shí)診斷充分考慮輸尿管損傷的可能性及并發(fā)癥的發(fā)生率診斷延遲會(huì)出現(xiàn)協(xié)腹疼痛、尿外滲、尿瘺、血尿、發(fā)熱、尿毒癥或尿性囊腫等癥狀。以血尿來判斷是否存在輸尿管損傷并不可靠（一）病史及癥狀診斷治療輸尿管損傷取得滿意療效的最關(guān)鍵一步是51輸尿管損傷嚴(yán)重分級(jí)分級(jí)損傷情況Ⅰ僅有血尿Ⅱ撕裂輸尿管周徑的50%Ⅲ撕裂輸尿管周徑﹥50%Ⅳ完全撕裂且無血供≤2cmⅤ完全撕裂且無血供﹥2cm輸尿管損傷嚴(yán)重分級(jí)分級(jí)損傷情況Ⅰ僅有血尿Ⅱ撕裂輸尿管周徑的552（二）影像學(xué)診斷泌尿系增強(qiáng)CT或排泄性尿路造影是主要的影像學(xué)診斷方式對(duì)于仍不能確診病例，可考慮行逆行性腎盂輸尿管造影術(shù)確診。輸尿管離斷可考慮順行性輸尿管造影術(shù)。（二）影像學(xué)診斷泌尿系增強(qiáng)CT或排泄性尿路造影是主要的影像學(xué)53五、治療恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性避免尿液漏出保護(hù)患側(cè)腎功能五、治療恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性54輸尿管損傷課件55非完全性梗阻：患側(cè)腎盂腎盞積水，梗阻上段輸尿管擴(kuò)張，腰痛。局部炎癥較輕，積極手術(shù)輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿瘺或纖維瘢痕組織形成完全撕裂且無血供﹥2cm較嚴(yán)重的是輸尿管穿孔及尿外滲有過結(jié)石、創(chuàng)傷或感染性炎癥的輸尿管易遭受損傷完全性梗阻：除上述癥狀外還有患側(cè)腎功能嚴(yán)重受損。位于腹膜后間隙，有一定的活動(dòng)度多見于下腹部和盆腔手術(shù)黏膜淺表性損傷多可自愈撕裂輸尿管周徑的50%損傷部位留置引流管，注意引流量變化非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂引起尿外滲常伴隨局部及全身感染癥狀輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。術(shù)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)創(chuàng)口留置D-J管，創(chuàng)口間斷縫合術(shù)時(shí)不一定被發(fā)現(xiàn)，直到術(shù)后出現(xiàn)無尿及漏尿支撐輸尿管損傷部位，減少輸尿管狹窄的可能孤立腎或雙側(cè)輸尿管完全梗阻：無尿、腎衰。引起尿外滲常伴隨局部及全身感染癥狀輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。非完全性梗阻：患側(cè)腎盂腎盞積水，梗阻上段輸尿管擴(kuò)張，腰痛。56（一）根據(jù)損傷方式選擇鉗夾熱損傷縫扎切割（一）根據(jù)損傷方式選擇鉗夾571.鉗夾短時(shí)間鉗夾，立刻發(fā)現(xiàn)：

未造成影響，不做特殊處理輸尿管黏膜水腫，膀胱鏡下留置D-J管長時(shí)間鉗夾，輸尿管壁受損：

切除受損段輸尿管行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)留置D-J管1.鉗夾短時(shí)間鉗夾，立刻發(fā)現(xiàn)：582.熱損傷局部灼傷，未貫穿輸尿管壁：膀胱鏡下留置D-J管損傷部位留置引流管，注意引流量變化大面積的熱損傷，輸尿管壁壞死切除受損段輸尿管行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)留置D-J管

2.熱損傷局部灼傷，未貫穿輸尿管壁：593.縫扎術(shù)中立即發(fā)現(xiàn)，處理方法同鉗夾傷術(shù)后發(fā)現(xiàn)，造影提示輸尿管成角、懸吊的患者行輸尿管鏡檢查：

管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)縫線：剪斷縫線留置D-J管，觀察術(shù)區(qū)引流管腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)縫線，僅發(fā)現(xiàn)狹窄：開腹探查，切除受損段輸尿管，行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)并留置D-J管

3.縫扎術(shù)中立即發(fā)現(xiàn)，處理方法同鉗夾傷604.切割傷術(shù)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)創(chuàng)口留置D-J管，創(chuàng)口間斷縫合術(shù)后發(fā)現(xiàn)行輸尿管鏡下留置D-J管成功：留置D-J管，待創(chuàng)口自行愈合失?。禾讲槭中g(shù)，切除受損段輸尿管行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)并留置D-J管4.切割傷術(shù)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)創(chuàng)口留置D-J管，創(chuàng)口間斷縫合61（二）根據(jù)輸尿管損傷程度黏膜撕脫穿孔不完全離斷完全離斷（二）根據(jù)輸尿管損傷程度黏膜撕脫621.黏膜撕脫通常在輸尿管鏡手術(shù)時(shí)發(fā)生輸尿管連續(xù)性存在立即留置D-J管密切隨訪是否出現(xiàn)輸尿管狹窄1.黏膜撕脫通常在輸尿管鏡手術(shù)時(shí)發(fā)生632.穿孔常見的、輕度輸尿管損傷留置D-J管2.穿孔常見的、輕度輸尿管損傷643.不完全離斷腔內(nèi)手術(shù)，應(yīng)爭取留置D-J管；若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀可手術(shù)探查若未成功留置D-J管或?yàn)殚_放手術(shù)，應(yīng)立即手術(shù)探查，修補(bǔ)輸尿管3.不完全離斷腔內(nèi)手術(shù)，應(yīng)爭取留置D-J管；若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛65支撐輸尿管損傷部位，減少輸尿管狹窄的可能失敗：探查手術(shù)，切除受損段輸尿管行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)并留置D-J管大面積的熱損傷，輸尿管壁壞死局部炎癥較輕，積極手術(shù)引起尿外滲常伴隨局部及全身感染癥狀留置D-J管有過結(jié)石、創(chuàng)傷或感染性炎癥的輸尿管易遭受損傷輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂血尿的嚴(yán)重程度與輸尿管的損傷程度之間并無關(guān)聯(lián)切除受損段輸尿管下段：膀胱上動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈、直腸中動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈常見的、輕度輸尿管損傷非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀可手術(shù)探查多見于下腹部和盆腔手術(shù)較嚴(yán)重的是輸尿管穿孔及尿外滲輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。密切隨訪是否出現(xiàn)輸尿管狹窄術(shù)中或早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)對(duì)于仍不能確診病例，可考慮行逆行性腎盂輸尿管造影術(shù)確診。通常在輸尿管鏡手術(shù)時(shí)發(fā)生引起尿外滲常伴隨局部及全身感染癥狀短時(shí)間鉗夾，立刻發(fā)現(xiàn)：術(shù)中或早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿瘺或纖維瘢痕組織形成非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂失敗：探查手術(shù)，切除受損段輸尿管行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)并留置D-J管位于腹膜后間隙，有一定的活動(dòng)度若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀可手術(shù)探查最嚴(yán)重的是將輸尿管撕脫甚至脫套至膀胱局部炎癥較輕，積極手術(shù)腔內(nèi)手術(shù)，應(yīng)爭取留置D-J管；診斷延遲會(huì)出現(xiàn)協(xié)腹疼痛、尿外滲、尿瘺、血尿、發(fā)熱、尿毒癥或尿性囊腫等癥狀。常見的、輕度輸尿管損傷最嚴(yán)重的是將輸尿管撕脫甚至脫套至膀胱輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。黏膜淺表性損傷多可自愈完全撕裂且無血供﹥2cm輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。通常在輸尿管鏡手術(shù)時(shí)發(fā)生4.完全性離斷立即性手術(shù)恢復(fù)輸尿管連續(xù)性留置D-J管支撐輸尿管損傷部位，減少輸尿管狹窄的可能對(duì)于仍不能確診病例，66（三）手術(shù)時(shí)機(jī)術(shù)中或早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)術(shù)后較長時(shí)間確診

局部炎癥較輕，積極手術(shù)形成尿瘺，尿液漏出伴有全身感染可考慮延期手術(shù)（三）手術(shù)時(shí)機(jī)術(shù)中或早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)67D-J管的作用保持輸尿管的通暢，避免尿液漏出支撐輸尿管損傷部位，減少輸尿管狹窄的可能留置D-J管的時(shí)間為1-3個(gè)月D-J管的作用保持輸尿管的通暢，避免尿液漏出68一、概述輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。位于腹膜后間隙，有一定的活動(dòng)度血供

a.上段：腎動(dòng)脈

b.中段：主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈

c.下段：膀胱上動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈、直腸中動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈一、概述輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂69二、病因外傷性損傷手術(shù)損傷器械損傷放射性損傷二、病因外傷性損傷70（三）器械損傷多見于泌尿外科輸尿管逆行插管、輸尿管鏡術(shù)中黏膜淺表性損傷多可自愈較嚴(yán)重的是輸尿管穿孔及尿外滲有過結(jié)石、創(chuàng)傷或感染性炎癥的輸尿管易遭受損傷最嚴(yán)重的是將