激素抵抗性前列腺癌進(jìn)展課件

激素抵抗性前列腺癌最新進(jìn)展激素抵抗性前列腺癌最新進(jìn)展1定義發(fā)病機(jī)制治療方法CRPC患者的監(jiān)測(cè)和評(píng)估定義2一、定義一、定義3激素抵抗性前列腺癌進(jìn)展課件4激素抵抗性前列腺癌進(jìn)展課件5激素抵抗性前列腺癌進(jìn)展課件6二、CRPC的發(fā)病機(jī)制二、CRPC的發(fā)病機(jī)制7激素抵抗性前列腺癌進(jìn)展課件8激素抵抗性前列腺癌進(jìn)展課件9激素抵抗性前列腺癌進(jìn)展課件10激素抵抗性前列腺癌進(jìn)展課件11內(nèi)分泌來(lái)源內(nèi)分泌來(lái)源自分泌/胞內(nèi)分泌來(lái)源雄激素剝奪治療前列腺腫瘤組織雄激素的生物合成發(fā)生在睪丸、腎上腺以及前列腺腫瘤體內(nèi)部去勢(shì)治療降低前列腺組織中70-75%睪酮水平80-90%DHT水平內(nèi)分泌來(lái)源內(nèi)分泌來(lái)源自分泌/胞內(nèi)分泌來(lái)源雄激素剝奪治療前列腺12三、CRPC的治療三、CRPC的治療13對(duì)于去勢(shì)抵抗性前列腺癌，雄激素受體仍有活性，因此必須繼續(xù)雄激素抑制治療。對(duì)于去勢(shì)抵抗性前列腺癌，雄激素受體仍有活性，因此必須繼續(xù)雄激14美國(guó)：阿比特龍化療前批準(zhǔn)美國(guó)&歐洲：阿比特龍化療前申報(bào)美國(guó)&歐洲：恩雜魯胺化療后申報(bào)EU:恩雜魯胺化療后批準(zhǔn)伊匹單抗化療后數(shù)據(jù)2012，Q32013，Q42013，Q12013，Q22013，Q32013，Q4美國(guó)：恩雜魯胺化療后批準(zhǔn)美國(guó)：鐳R223二氯批準(zhǔn)美國(guó)/歐洲：鐳

223申報(bào)美國(guó)&歐洲：Orteronel化療后申報(bào)152010年之后晚期CRPC內(nèi)分泌治療的里程碑事件歐盟：阿比特龍化療前批準(zhǔn)歐盟：鐳223批準(zhǔn)美國(guó)：阿比特龍化療前批準(zhǔn)美國(guó)&歐洲：阿比特龍化療前申報(bào)15CRPC的治療選擇逐步豐富2010年之前2010之后

內(nèi)分泌治療藥物抗雄藥物傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療抗雄撤退及抗雄藥物替換阿比特龍甾體類激素(糖皮質(zhì)激素,雌激素）恩雜魯胺（國(guó)內(nèi)未上市）酮康唑

化療磷酸雌二醇氮芥米托蒽醌卡巴他賽（國(guó)內(nèi)未上市）多西他賽生物治療藥物無(wú)Sipuleucel-T（國(guó)內(nèi)未上市）放射性治療藥物無(wú)鐳-223（國(guó)內(nèi)未上市）CRPC的治療選擇逐步豐富2010年之前2010之后抗雄藥物16對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀的此類患者，醫(yī)生應(yīng)該建議其接受鐳-223治療（標(biāo)準(zhǔn)；鐳-223（國(guó)內(nèi)未上市）4、未經(jīng)化療有癥狀且身體狀況差的mCRPC

患者醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松治療。84%專家認(rèn)為，傳統(tǒng)的二線抗雄治療不應(yīng)該再使用或者僅使用在極少部分患者群體，而應(yīng)該使用已經(jīng)證實(shí)有OS獲益的新型內(nèi)分泌藥物（阿比特龍或恩雜魯胺）有選擇地使用多西他賽或米托蒽醌化療。對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀且體力狀態(tài)良好的患者應(yīng)該接受鐳-223治療。激素抵抗性前列腺癌最新進(jìn)展放射性藥物治療：二氯化鐳化療：多西他賽、卡巴他賽美國(guó)&歐洲：Orteronel化療后申報(bào)CRPC患者的監(jiān)測(cè)和評(píng)估有選擇地使用多西他賽或米托蒽醌化療。5、既往接受過(guò)多西他賽化療但身體狀況良好的mCRPC患者對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀的此類患者，醫(yī)生應(yīng)該建議其接受鐳-223治療（標(biāo)準(zhǔn)；不能或不愿意接受者可給予酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素或放射性核素治療。2015NCCN指南：常規(guī)采用多西他賽聯(lián)合潑尼松治療。作用機(jī)制：通過(guò)抑制17α-羥化酶和C17,20-裂解酶阻斷雄激素的合成，可抑制睪丸、腎上腺以及腫瘤組織三條途徑的雄激素合成雄激素的生物合成發(fā)生在睪丸、腎上腺以及前列腺腫瘤體內(nèi)部2015NCCN指南：常規(guī)采用多西他賽聯(lián)合潑尼松治療。1、化療早期以米托蒽醌為主的方案2004多西他賽+強(qiáng)的松成為新的化療標(biāo)準(zhǔn)2010年6月美國(guó)批準(zhǔn)卡巴他賽上市，作為二線化療藥物。對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀的此類患者，醫(yī)生應(yīng)該建議其接受鐳17醋酸阿比特龍片作用機(jī)制：通過(guò)抑制17α-羥化酶和C17,20-裂解酶阻斷雄激素的合成，可抑制睪丸、腎上腺以及腫瘤組織三條途徑的雄激素合成2、內(nèi)分泌治療醋酸阿比特龍片2、內(nèi)分泌治療18恩雜魯胺（enzalutamide，MDV3100）一種新型強(qiáng)效的雄激素受體阻滯劑，阻斷雄激素與受體結(jié)合、抑制雄激素受體核轉(zhuǎn)位及抑制雄激素受體的共刺激因子來(lái)阻斷雄激素受體的信號(hào)通路。恩雜魯胺（enzalutamide，MDV3100）一種新19傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療新型內(nèi)分泌治療化療免疫治療放射性藥物治療傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療：比卡魯胺，氟他胺，抗雄撤退等新型內(nèi)分泌治療：醋酸阿比特龍、恩雜魯胺化療：多西他賽、卡巴他賽免疫治療：Sipelucel-T放射性藥物治療：二氯化鐳如何選擇?傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療新型內(nèi)分泌治療化療免疫治療放射性藥物治療傳20指南1、非轉(zhuǎn)移性CRPC患者治療2014CUA指南：不推薦使用化療及免疫治療方法，可觀察或選擇二線內(nèi)分泌治療。2016NCCN指南：M0的CRPC主要是以維持去勢(shì)治療為主，可考慮二線內(nèi)分泌治療，同期密切監(jiān)測(cè)PSA；2015AUA指南：觀察并繼續(xù)ADT治療。對(duì)于經(jīng)選擇的不愿接受觀察的非轉(zhuǎn)移性CRPC患者，可建議其應(yīng)用第一代抗雄激素藥物（氟他米特、比卡魯胺和尼魯米特）或第一代雄激素合成抑制劑（甲酮康唑+激素），不建議臨床試驗(yàn)以外的化療或免疫治療。阿比特龍？放療？冷凍？介入栓塞？電切？指南1、非轉(zhuǎn)移性CRPC患者治療212、未經(jīng)化療無(wú)癥狀或輕微癥狀但身體狀況良

好的轉(zhuǎn)移性CRPC(mCRPC)2014CUA：選擇二線內(nèi)分泌治療及醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松、多西他賽(docetaxel)及sipuleucel-T治療。2015NCCN指南：骨轉(zhuǎn)移的CRPC患者應(yīng)每3~4周應(yīng)用1次唑來(lái)膦酸，或每4周應(yīng)用1次地諾單抗，以預(yù)防或延遲骨相關(guān)事件發(fā)生（1類推薦）。無(wú)癥狀且未經(jīng)化療的轉(zhuǎn)移性CRPC，阿比特龍和恩雜魯胺均作為1類推薦。2015AUA指南：建議阿比特龍+潑尼松、恩雜魯胺（證據(jù)等級(jí)A）；多西他賽或sipuleucel-T治療（證據(jù)等級(jí)B）。2、未經(jīng)化療無(wú)癥狀或輕微癥狀但身體狀況良

好的轉(zhuǎn)移性CRPC222015St.Gallen共識(shí)——未經(jīng)證實(shí)OS獲益的內(nèi)分泌治療在mCRPC中的使用84%專家認(rèn)為，傳統(tǒng)的二線抗雄治療不應(yīng)該再使用或者僅使用在極少部分患者群體，而應(yīng)該使用已經(jīng)證實(shí)有OS獲益的新型內(nèi)分泌藥物（阿比特龍或恩雜魯胺）只有16%的專家，認(rèn)為大部分患者應(yīng)該使用這些傳統(tǒng)二線抗雄藥物缺乏大型隨機(jī)對(duì)照的臨床三期研究，證實(shí)這些內(nèi)分泌藥物有OS獲益2015St.Gallen共識(shí)——未經(jīng)證實(shí)OS獲益的內(nèi)分泌233、未經(jīng)化療有癥狀但身體狀況良好是的mCRPC患者2014CUA：不給予雌莫司汀或sipuleucel-T治療，可采用多西他賽、醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松、酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素、米托蒽醌或放射性核素治療。2015NCCN指南：常規(guī)采用多西他賽聯(lián)合潑尼松治療。對(duì)于雖然無(wú)癥狀但進(jìn)展較快的CRPC，也可選用多西他賽治療。賽鐳-223作為1類推薦應(yīng)用于有癥狀的骨轉(zhuǎn)移但無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的CRPC患者。多西他賽聯(lián)合潑尼松作為有癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移CPRC患者的治療首選（1類推薦），恩雜魯胺也可用于此類患者的治療（1類推薦）,阿比特龍?jiān)诙辔魉愔委熐皯?yīng)用于此類患者的療效尚未正式評(píng)估，作為2A類推薦。鐳-223未能改變有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)＞3~4cm患者的總生存，因此不推薦。2015AUA指南：建議阿比特龍+潑尼松、恩雜魯胺（證據(jù)等級(jí)A）；多西他賽（證據(jù)等級(jí)B）。對(duì)于不想或不能接受上述標(biāo)準(zhǔn)治療的患者，可選擇酮康唑+類固醇激素、米托蒽醌或放射性核素治療（可選擇；證據(jù)等級(jí)C（酮康唑）/B（米托蒽醌）/C（放射性核素治療）。對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀且體力狀態(tài)良好的患者應(yīng)該接受鐳-223治療。不建議該類患者接受雌莫司汀或sipuleucel-T治療。3、未經(jīng)化療有癥狀但身體狀況良好是的mCRPC患者2014244、未經(jīng)化療有癥狀且身體狀況差的mCRPC

患者醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松治療。不能或不愿意接受者可給予酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素或放射性核素治療。有選擇地使用多西他賽或米托蒽醌化療。不建議進(jìn)行免疫治療。4、未經(jīng)化療有癥狀且身體狀況差的mCRPC

患者醋酸阿比特龍255、

既往接受過(guò)多西他賽化療但身體狀況良好的mCRPC患者

2014CUA：采用醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松、卡巴他賽或恩雜魯胺(enzalutamide）2015AUA指南：阿比特龍+潑尼松、卡巴他賽或恩雜魯胺治療。如果患者在多西他賽化療前曾接受過(guò)阿比特龍+潑尼松治療，應(yīng)考慮卡巴他賽或恩雜魯胺（標(biāo)準(zhǔn)；證據(jù)等級(jí)A（阿比特龍）/B（卡巴他賽）/A（恩雜魯胺））。對(duì)于體力狀態(tài)較好且多西他賽停藥后獲益的患者，可考慮繼續(xù)多西他賽化療（可選擇；證據(jù)等級(jí)C）。對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀的此類患者，醫(yī)生應(yīng)該建議其接受鐳-223治療（標(biāo)準(zhǔn)；證據(jù)等級(jí)B）。5、既往接受過(guò)多西他賽化療但身體狀況良好的mCRPC患者264、未經(jīng)化療有癥狀且身體狀況差的mCRPC

患者2004多西他賽+強(qiáng)的松成為新的化療標(biāo)準(zhǔn)2015NCCN指南：常規(guī)采用多西他賽聯(lián)合潑尼松治療。2014CUA：選擇二線內(nèi)分泌治療及醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松、多西他賽(docetaxel)及sipuleucel-T治療。5、既往接受過(guò)多西他賽化療但身體狀況良好的mCRPC患者對(duì)于經(jīng)選擇的不愿接受觀察的非轉(zhuǎn)移性CRPC患者，可建議其應(yīng)用第一代抗雄激素藥物（氟他米特、比卡魯胺和尼魯米特）或第一代雄激素合成抑制劑（甲酮康唑+激素），不建議臨床試驗(yàn)以外的化療或免疫治療。鐳-223（國(guó)內(nèi)未上市）2014CUA：選擇二線內(nèi)分泌治療及醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松、多西他賽(docetaxel)及sipuleucel-T治療。二、CRPC的發(fā)病機(jī)制多西他賽或sipuleucel-T治療（證據(jù)等級(jí)B）。Sipuleucel-T（國(guó)內(nèi)未上市）美國(guó)：恩雜魯胺化療后批準(zhǔn)對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀的此類患者，醫(yī)生應(yīng)該建議其接受鐳-223治療（標(biāo)準(zhǔn)；84%專家認(rèn)為，傳統(tǒng)的二線抗雄治療不應(yīng)該再使用或者僅使用在極少部分患者群體，而應(yīng)該使用已經(jīng)證實(shí)有OS獲益的新型內(nèi)分泌藥物（阿比特龍或恩雜魯胺）美國(guó)/歐洲：鐳223申報(bào)放射性藥物治療：二氯化鐳化療四、CRPC患者的監(jiān)測(cè)和評(píng)估作用機(jī)制：通過(guò)抑制17α-羥化酶和C17,20-裂解酶阻斷雄激素的合成，可抑制睪丸、腎上腺以及腫瘤組織三條途徑的雄激素合成Sipuleucel-T（國(guó)內(nèi)未上市）6、

既往接受過(guò)多西他賽化療假身體狀況差的mCRPC患者治療主要采用姑息性治療?？梢詫?duì)一些患者有選擇性給予醋酸阿比特龍聯(lián)合皮質(zhì)激素、MDV3100、酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素或放射性核素治療。4、未經(jīng)化療有癥狀且身體狀況差的mCRPC

患者6、既往接27四、CRPC患者的監(jiān)測(cè)和評(píng)估EUA&AUA&CUA指南對(duì)CRPC的監(jiān)測(cè)和評(píng)估并無(wú)清晰推薦。四、CRPC患者的監(jiān)測(cè)和評(píng)估EUA&AUA&CUA28激素抵抗性前列腺癌進(jìn)展課件29激素抵抗性前列腺癌進(jìn)展課件30化療：多西他賽、卡巴他賽卡巴他賽（國(guó)內(nèi)未上市）可以對(duì)一些患者有選擇性給予醋酸阿比特龍聯(lián)合皮質(zhì)激素、MDV3100、酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素或放射性核素治療。多西他賽或sipuleucel-T治療（證據(jù)等級(jí)B）。6、既往接受過(guò)多西他賽化療假身體狀況差的mCRPC患者治療2014CUA：采用醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松、卡巴他賽或恩雜魯胺(enzalutamide）1、非轉(zhuǎn)移性CRPC患者治療新型內(nèi)分泌治療：醋酸阿比特龍、恩雜魯胺無(wú)癥狀且未經(jīng)化療的轉(zhuǎn)移性CRPC，阿比特龍和恩雜魯胺均作為1類推薦。美國(guó)&歐洲：Orteronel化療后申報(bào)Gallen共識(shí)——未經(jīng)證實(shí)OS獲益的內(nèi)分泌治療在mCRPC中的使用2010年6月美國(guó)批準(zhǔn)卡巴他賽上市，作為二線化療藥物。對(duì)于經(jīng)選擇的不愿接受觀察的非轉(zhuǎn)移性CRPC患者，可建議其應(yīng)用第一代抗雄激素藥物（氟他米特、比卡魯胺和尼魯米特）或第一代雄激素合成抑制劑（甲酮康唑+激素），不建議臨床試驗(yàn)以外的化療或免疫治療。美國(guó)：鐳R223二氯批準(zhǔn)去勢(shì)治療降低前列腺組織中84%專家認(rèn)為，傳統(tǒng)的二線抗雄治療不應(yīng)該再使用或者僅使用在極少部分患者群體，而應(yīng)該使用已經(jīng)證實(shí)有OS獲益的新型內(nèi)分泌藥物（阿比特龍或恩雜魯胺）激素抵抗性前列腺癌最新進(jìn)展有選擇地使用多西他賽或米托蒽醌化療。四、CRPC患者的監(jiān)測(cè)和評(píng)估醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松治療。對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀的此類患者，醫(yī)生應(yīng)該建議其接受鐳-223治療（標(biāo)準(zhǔn)；可以對(duì)一些患者有選擇性給予醋酸阿比特龍聯(lián)合皮質(zhì)激素、MDV3100、酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素或放射性核素治療。放射性藥物治療：二氯化鐳2015NCCN指南：骨轉(zhuǎn)移的CRPC患者應(yīng)每3~4周應(yīng)用1次唑來(lái)膦酸，或每4周應(yīng)用1次地諾單抗，以預(yù)防或延遲骨相關(guān)事件發(fā)生（1類推薦）。美國(guó)：阿比特龍化療前批準(zhǔn)指南對(duì)CRPC的監(jiān)測(cè)和評(píng)估并無(wú)清晰推薦。二、CRPC的發(fā)病機(jī)制多西他賽聯(lián)合潑尼松作為有癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移CPRC患者的治療首選（1類推薦），恩雜魯胺也可用于此類患者的治療（1類推薦）,阿比特龍?jiān)诙辔魉愔委熐皯?yīng)用于此類患者的療效尚未正式評(píng)估，作為2A類推薦。CRPC患者的監(jiān)測(cè)和評(píng)估對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀的此類患者，醫(yī)生應(yīng)該建議其接受鐳-223治療（標(biāo)準(zhǔn)；Gallen共識(shí)——未經(jīng)證實(shí)OS獲益的內(nèi)分泌治療在mCRPC中的使用可以對(duì)一些患者有選擇性給予醋酸阿比特龍聯(lián)合皮質(zhì)激素、MDV3100、酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素或放射性核素治療。美國(guó)/歐洲：鐳223申報(bào)證據(jù)等級(jí)A（阿比特龍）/B（卡巴他賽）/A（恩雜魯胺））。不能或不愿意接受者可給予酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素或放射性核素治療。去勢(shì)治療降低前列腺組織中84%專家認(rèn)為，傳統(tǒng)的二線抗雄治療不應(yīng)該再使用或者僅使用在極少部分患者群體，而應(yīng)該使用已經(jīng)證實(shí)有OS獲益的新型內(nèi)分泌藥物（阿比特龍或恩雜魯胺）四、CRPC患者的監(jiān)測(cè)和評(píng)估對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀的此類患者，醫(yī)生應(yīng)該建議其接受鐳-223治療（標(biāo)準(zhǔn)；美國(guó)/歐洲：鐳223申報(bào)作用機(jī)制：通過(guò)抑制17α-羥化酶和C17,20-裂解酶阻斷雄激素的合成，可抑制睪丸、腎上腺以及腫瘤組織三條途徑的雄激素合成只有16%的專家，認(rèn)為大部分患者應(yīng)該使用這些傳統(tǒng)二線抗雄藥物一種新型強(qiáng)效的雄激素受體阻滯劑，阻斷雄激素與受體結(jié)合、抑制雄激素受體核轉(zhuǎn)位及抑制雄激素受體的共刺激因子來(lái)阻斷雄激素受體的信號(hào)通路。2015NCCN指南：骨轉(zhuǎn)移的CRPC患者應(yīng)每3~4周應(yīng)用1次唑來(lái)膦酸，或每4周應(yīng)用1次地諾單抗，以預(yù)防或延遲骨相關(guān)事件發(fā)生（1類推薦）。多西他賽聯(lián)合潑尼松作為有癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移CPRC患者的治療首選（1類推薦），恩雜魯胺也可用于此類患者的治療（1類推薦）,阿比特龍?jiān)诙辔魉愔委熐皯?yīng)用于此類患者的療效尚未正式評(píng)估，作為2A類推薦。有選擇地使用多西他賽或米托蒽醌化療。對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀的此類患者，醫(yī)生應(yīng)該建議其接受鐳-223治療（標(biāo)準(zhǔn)；2010年6月美國(guó)批準(zhǔn)卡巴他賽上市，作為二線化療藥物。2014CUA：采用醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松、卡巴他賽或恩雜魯胺(enzalutamide）美國(guó)/歐洲：鐳223申報(bào)早期以米托蒽醌為主的方案歐盟：阿比特龍化療前批準(zhǔn)美國(guó)：阿比特龍化療前批準(zhǔn)化療：多西他賽、卡巴他賽2010年6月美國(guó)批準(zhǔn)卡巴他賽上市，作為二線化療藥物。5、既往接受過(guò)多西他賽化療但身體狀況良好的mCRPC患者對(duì)于不想或不能接受上述標(biāo)準(zhǔn)治療的患者，可選擇酮康唑+類固醇激素、米托蒽醌或放射性核素治療（可選擇；CRPC患者的監(jiān)測(cè)和評(píng)估Gallen共識(shí)——未經(jīng)證實(shí)OS獲益的內(nèi)分泌治療在mCRPC中的使用2014CUA：不給予雌莫司汀或sipuleucel-T治療，可采用多西他賽、醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松、酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素、米托蒽醌或放射性核素治療。二、CRPC的發(fā)病機(jī)制激素抵抗性前列腺癌最新進(jìn)展激素抵抗性前列腺癌最新進(jìn)展對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀的此類患者，醫(yī)生應(yīng)該建議其接受鐳-223治療（標(biāo)準(zhǔn)；美國(guó)&歐洲：Orteronel化療后申報(bào)84%專家認(rèn)為，傳統(tǒng)的二線抗雄治療不應(yīng)該再使用或者僅使用在極少部分患者群體，而應(yīng)該使用已經(jīng)證實(shí)有OS獲益的新型內(nèi)分泌藥物（阿比特龍或恩雜魯胺）四、CRPC患者的監(jiān)測(cè)和評(píng)估美國(guó)：恩雜魯胺化療后批準(zhǔn)2010年之后晚期CRPC內(nèi)分泌治療的里程碑事件醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松治療。鐳-223（國(guó)內(nèi)未上市）80-90%DHT水平CRPC患者的監(jiān)測(cè)和評(píng)估6、既往接受過(guò)多西他賽化療假身體狀況差的mCRPC患者治療2015NCCN指南：常規(guī)采用多西他賽聯(lián)合潑尼松治療。多西他賽聯(lián)合潑尼松作為有癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移CPRC患者的治療首選（1類推薦），恩雜魯胺也可用于此類患者的治療（1類推薦）,阿比特龍?jiān)诙辔魉愔委熐皯?yīng)用于此類患者的療效尚未正式評(píng)估，作為2A類推薦?？梢詫?duì)一些患者有選擇性給予醋酸阿比特龍聯(lián)合皮質(zhì)激素、MDV3100、酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素或放射性核素治療。有選擇地使用多西他賽或米托蒽醌化療。2、未經(jīng)化療無(wú)癥狀或輕微癥狀但身體狀況良

好的轉(zhuǎn)移性CRPC(mCRPC)如果患者在多西他賽化療前曾接受過(guò)阿比特龍+潑尼松治療，應(yīng)考慮卡巴他賽或恩雜魯胺（標(biāo)準(zhǔn)；前列腺抗原，睪酮盆腔MR或CT，肝膽B(tài)超，胸片骨ECT化療：多西他賽、卡巴他賽對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀的此類患31激素抵抗性前列腺癌最新進(jìn)展激素抵抗性前列腺癌最新進(jìn)展32定義發(fā)病機(jī)制治療方法CRPC患者的監(jiān)測(cè)和評(píng)估定義33一、定義一、定義34激素抵抗性前列腺癌進(jìn)展課件35激素抵抗性前列腺癌進(jìn)展課件36激素抵抗性前列腺癌進(jìn)展課件37二、CRPC的發(fā)病機(jī)制二、CRPC的發(fā)病機(jī)制38激素抵抗性前列腺癌進(jìn)展課件39激素抵抗性前列腺癌進(jìn)展課件40激素抵抗性前列腺癌進(jìn)展課件41激素抵抗性前列腺癌進(jìn)展課件42內(nèi)分泌來(lái)源內(nèi)分泌來(lái)源自分泌/胞內(nèi)分泌來(lái)源雄激素剝奪治療前列腺腫瘤組織雄激素的生物合成發(fā)生在睪丸、腎上腺以及前列腺腫瘤體內(nèi)部去勢(shì)治療降低前列腺組織中70-75%睪酮水平80-90%DHT水平內(nèi)分泌來(lái)源內(nèi)分泌來(lái)源自分泌/胞內(nèi)分泌來(lái)源雄激素剝奪治療前列腺43三、CRPC的治療三、CRPC的治療44對(duì)于去勢(shì)抵抗性前列腺癌，雄激素受體仍有活性，因此必須繼續(xù)雄激素抑制治療。對(duì)于去勢(shì)抵抗性前列腺癌，雄激素受體仍有活性，因此必須繼續(xù)雄激45美國(guó)：阿比特龍化療前批準(zhǔn)美國(guó)&歐洲：阿比特龍化療前申報(bào)美國(guó)&歐洲：恩雜魯胺化療后申報(bào)EU:恩雜魯胺化療后批準(zhǔn)伊匹單抗化療后數(shù)據(jù)2012，Q32013，Q42013，Q12013，Q22013，Q32013，Q4美國(guó)：恩雜魯胺化療后批準(zhǔn)美國(guó)：鐳R223二氯批準(zhǔn)美國(guó)/歐洲：鐳

223申報(bào)美國(guó)&歐洲：Orteronel化療后申報(bào)462010年之后晚期CRPC內(nèi)分泌治療的里程碑事件歐盟：阿比特龍化療前批準(zhǔn)歐盟：鐳223批準(zhǔn)美國(guó)：阿比特龍化療前批準(zhǔn)美國(guó)&歐洲：阿比特龍化療前申報(bào)46CRPC的治療選擇逐步豐富2010年之前2010之后

內(nèi)分泌治療藥物抗雄藥物傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療抗雄撤退及抗雄藥物替換阿比特龍甾體類激素(糖皮質(zhì)激素,雌激素）恩雜魯胺（國(guó)內(nèi)未上市）酮康唑

化療磷酸雌二醇氮芥米托蒽醌卡巴他賽（國(guó)內(nèi)未上市）多西他賽生物治療藥物無(wú)Sipuleucel-T（國(guó)內(nèi)未上市）放射性治療藥物無(wú)鐳-223（國(guó)內(nèi)未上市）CRPC的治療選擇逐步豐富2010年之前2010之后抗雄藥物47對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀的此類患者，醫(yī)生應(yīng)該建議其接受鐳-223治療（標(biāo)準(zhǔn)；鐳-223（國(guó)內(nèi)未上市）4、未經(jīng)化療有癥狀且身體狀況差的mCRPC

患者醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松治療。84%專家認(rèn)為，傳統(tǒng)的二線抗雄治療不應(yīng)該再使用或者僅使用在極少部分患者群體，而應(yīng)該使用已經(jīng)證實(shí)有OS獲益的新型內(nèi)分泌藥物（阿比特龍或恩雜魯胺）有選擇地使用多西他賽或米托蒽醌化療。對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀且體力狀態(tài)良好的患者應(yīng)該接受鐳-223治療。激素抵抗性前列腺癌最新進(jìn)展放射性藥物治療：二氯化鐳化療：多西他賽、卡巴他賽美國(guó)&歐洲：Orteronel化療后申報(bào)CRPC患者的監(jiān)測(cè)和評(píng)估有選擇地使用多西他賽或米托蒽醌化療。5、既往接受過(guò)多西他賽化療但身體狀況良好的mCRPC患者對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀的此類患者，醫(yī)生應(yīng)該建議其接受鐳-223治療（標(biāo)準(zhǔn)；不能或不愿意接受者可給予酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素或放射性核素治療。2015NCCN指南：常規(guī)采用多西他賽聯(lián)合潑尼松治療。作用機(jī)制：通過(guò)抑制17α-羥化酶和C17,20-裂解酶阻斷雄激素的合成，可抑制睪丸、腎上腺以及腫瘤組織三條途徑的雄激素合成雄激素的生物合成發(fā)生在睪丸、腎上腺以及前列腺腫瘤體內(nèi)部2015NCCN指南：常規(guī)采用多西他賽聯(lián)合潑尼松治療。1、化療早期以米托蒽醌為主的方案2004多西他賽+強(qiáng)的松成為新的化療標(biāo)準(zhǔn)2010年6月美國(guó)批準(zhǔn)卡巴他賽上市，作為二線化療藥物。對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀的此類患者，醫(yī)生應(yīng)該建議其接受鐳48醋酸阿比特龍片作用機(jī)制：通過(guò)抑制17α-羥化酶和C17,20-裂解酶阻斷雄激素的合成，可抑制睪丸、腎上腺以及腫瘤組織三條途徑的雄激素合成2、內(nèi)分泌治療醋酸阿比特龍片2、內(nèi)分泌治療49恩雜魯胺（enzalutamide，MDV3100）一種新型強(qiáng)效的雄激素受體阻滯劑，阻斷雄激素與受體結(jié)合、抑制雄激素受體核轉(zhuǎn)位及抑制雄激素受體的共刺激因子來(lái)阻斷雄激素受體的信號(hào)通路。恩雜魯胺（enzalutamide，MDV3100）一種新50傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療新型內(nèi)分泌治療化療免疫治療放射性藥物治療傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療：比卡魯胺，氟他胺，抗雄撤退等新型內(nèi)分泌治療：醋酸阿比特龍、恩雜魯胺化療：多西他賽、卡巴他賽免疫治療：Sipelucel-T放射性藥物治療：二氯化鐳如何選擇?傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療新型內(nèi)分泌治療化療免疫治療放射性藥物治療傳51指南1、非轉(zhuǎn)移性CRPC患者治療2014CUA指南：不推薦使用化療及免疫治療方法，可觀察或選擇二線內(nèi)分泌治療。2016NCCN指南：M0的CRPC主要是以維持去勢(shì)治療為主，可考慮二線內(nèi)分泌治療，同期密切監(jiān)測(cè)PSA；2015AUA指南：觀察并繼續(xù)ADT治療。對(duì)于經(jīng)選擇的不愿接受觀察的非轉(zhuǎn)移性CRPC患者，可建議其應(yīng)用第一代抗雄激素藥物（氟他米特、比卡魯胺和尼魯米特）或第一代雄激素合成抑制劑（甲酮康唑+激素），不建議臨床試驗(yàn)以外的化療或免疫治療。阿比特龍？放療？冷凍？介入栓塞？電切？指南1、非轉(zhuǎn)移性CRPC患者治療522、未經(jīng)化療無(wú)癥狀或輕微癥狀但身體狀況良

好的轉(zhuǎn)移性CRPC(mCRPC)2014CUA：選擇二線內(nèi)分泌治療及醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松、多西他賽(docetaxel)及sipuleucel-T治療。2015NCCN指南：骨轉(zhuǎn)移的CRPC患者應(yīng)每3~4周應(yīng)用1次唑來(lái)膦酸，或每4周應(yīng)用1次地諾單抗，以預(yù)防或延遲骨相關(guān)事件發(fā)生（1類推薦）。無(wú)癥狀且未經(jīng)化療的轉(zhuǎn)移性CRPC，阿比特龍和恩雜魯胺均作為1類推薦。2015AUA指南：建議阿比特龍+潑尼松、恩雜魯胺（證據(jù)等級(jí)A）；多西他賽或sipuleucel-T治療（證據(jù)等級(jí)B）。2、未經(jīng)化療無(wú)癥狀或輕微癥狀但身體狀況良

好的轉(zhuǎn)移性CRPC532015St.Gallen共識(shí)——未經(jīng)證實(shí)OS獲益的內(nèi)分泌治療在mCRPC中的使用84%專家認(rèn)為，傳統(tǒng)的二線抗雄治療不應(yīng)該再使用或者僅使用在極少部分患者群體，而應(yīng)該使用已經(jīng)證實(shí)有OS獲益的新型內(nèi)分泌藥物（阿比特龍或恩雜魯胺）只有16%的專家，認(rèn)為大部分患者應(yīng)該使用這些傳統(tǒng)二線抗雄藥物缺乏大型隨機(jī)對(duì)照的臨床三期研究，證實(shí)這些內(nèi)分泌藥物有OS獲益2015St.Gallen共識(shí)——未經(jīng)證實(shí)OS獲益的內(nèi)分泌543、未經(jīng)化療有癥狀但身體狀況良好是的mCRPC患者2014CUA：不給予雌莫司汀或sipuleucel-T治療，可采用多西他賽、醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松、酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素、米托蒽醌或放射性核素治療。2015NCCN指南：常規(guī)采用多西他賽聯(lián)合潑尼松治療。對(duì)于雖然無(wú)癥狀但進(jìn)展較快的CRPC，也可選用多西他賽治療。賽鐳-223作為1類推薦應(yīng)用于有癥狀的骨轉(zhuǎn)移但無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的CRPC患者。多西他賽聯(lián)合潑尼松作為有癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移CPRC患者的治療首選（1類推薦），恩雜魯胺也可用于此類患者的治療（1類推薦）,阿比特龍?jiān)诙辔魉愔委熐皯?yīng)用于此類患者的療效尚未正式評(píng)估，作為2A類推薦。鐳-223未能改變有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)＞3~4cm患者的總生存，因此不推薦。2015AUA指南：建議阿比特龍+潑尼松、恩雜魯胺（證據(jù)等級(jí)A）；多西他賽（證據(jù)等級(jí)B）。對(duì)于不想或不能接受上述標(biāo)準(zhǔn)治療的患者，可選擇酮康唑+類固醇激素、米托蒽醌或放射性核素治療（可選擇；證據(jù)等級(jí)C（酮康唑）/B（米托蒽醌）/C（放射性核素治療）。對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀且體力狀態(tài)良好的患者應(yīng)該接受鐳-223治療。不建議該類患者接受雌莫司汀或sipuleucel-T治療。3、未經(jīng)化療有癥狀但身體狀況良好是的mCRPC患者2014554、未經(jīng)化療有癥狀且身體狀況差的mCRPC

患者醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松治療。不能或不愿意接受者可給予酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素或放射性核素治療。有選擇地使用多西他賽或米托蒽醌化療。不建議進(jìn)行免疫治療。4、未經(jīng)化療有癥狀且身體狀況差的mCRPC

患者醋酸阿比特龍565、

既往接受過(guò)多西他賽化療但身體狀況良好的mCRPC患者

2014CUA：采用醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松、卡巴他賽或恩雜魯胺(enzalutamide）2015AUA指南：阿比特龍+潑尼松、卡巴他賽或恩雜魯胺治療。如果患者在多西他賽化療前曾接受過(guò)阿比特龍+潑尼松治療，應(yīng)考慮卡巴他賽或恩雜魯胺（標(biāo)準(zhǔn)；證據(jù)等級(jí)A（阿比特龍）/B（卡巴他賽）/A（恩雜魯胺））。對(duì)于體力狀態(tài)較好且多西他賽停藥后獲益的患者，可考慮繼續(xù)多西他賽化療（可選擇；證據(jù)等級(jí)C）。對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀的此類患者，醫(yī)生應(yīng)該建議其接受鐳-223治療（標(biāo)準(zhǔn)；證據(jù)等級(jí)B）。5、既往接受過(guò)多西他賽化療但身體狀況良好的mCRPC患者574、未經(jīng)化療有癥狀且身體狀況差的mCRPC

患者2004多西他賽+強(qiáng)的松成為新的化療標(biāo)準(zhǔn)2015NCCN指南：常規(guī)采用多西他賽聯(lián)合潑尼松治療。2014CUA：選擇二線內(nèi)分泌治療及醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松、多西他賽(docetaxel)及sipuleucel-T治療。5、既往接受過(guò)多西他賽化療但身體狀況良好的mCRPC患者對(duì)于經(jīng)選擇的不愿接受觀察的非轉(zhuǎn)移性CRPC患者，可建議其應(yīng)用第一代抗雄激素藥物（氟他米特、比卡魯胺和尼魯米特）或第一代雄激素合成抑制劑（甲酮康唑+激素），不建議臨床試驗(yàn)以外的化療或免疫治療。鐳-223（國(guó)內(nèi)未上市）2014CUA：選擇二線內(nèi)分泌治療及醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松、多西他賽(docetaxel)及sipuleucel-T治療。二、CRPC的發(fā)病機(jī)制多西他賽或sipuleucel-T治療（證據(jù)等級(jí)B）。Sipuleucel-T（國(guó)內(nèi)未上市）美國(guó)：恩雜魯胺化療后批準(zhǔn)對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀的此類患者，醫(yī)生應(yīng)該建議其接受鐳-223治療（標(biāo)準(zhǔn)；84%專家認(rèn)為，傳統(tǒng)的二線抗雄治療不應(yīng)該再使用或者僅使用在極少部分患者群體，而應(yīng)該使用已經(jīng)證實(shí)有OS獲益的新型內(nèi)分泌藥物（阿比特龍或恩雜魯胺）美國(guó)/歐洲：鐳223申報(bào)放射性藥物治療：二氯化鐳化療四、CRPC患者的監(jiān)測(cè)和評(píng)估作用機(jī)制：通過(guò)抑制17α-羥化酶和C17,20-裂解酶阻斷雄激素的合成，可抑制睪丸、腎上腺以及腫瘤組織三條途徑的雄激素合成Sipuleucel-T（國(guó)內(nèi)未上市）6、

既往接受過(guò)多西他賽化療假身體狀況差的mCRPC患者治療主要采用姑息性治療。可以對(duì)一些患者有選擇性給予醋酸阿比特龍聯(lián)合皮質(zhì)激素、MDV3100、酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素或放射性核素治療。4、未經(jīng)化療有癥狀且身體狀況差的mCRPC

患者6、既往接58四、CRPC患者的監(jiān)測(cè)和評(píng)估EUA&AUA&CUA指南對(duì)CRPC的監(jiān)測(cè)和評(píng)估并無(wú)清晰推薦。四、CRPC患者的監(jiān)測(cè)和評(píng)估EUA&AUA&CUA59激素抵抗性前列腺癌進(jìn)展課件60激素抵抗性前列腺癌進(jìn)展課件61化療：多西他賽、卡巴他賽卡巴他賽（國(guó)內(nèi)未上市）可以對(duì)一些患者有選擇性給予醋酸阿比特龍聯(lián)合皮質(zhì)激素、MDV3100、酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素或放射性核素治療。多西他賽或sipuleucel-T治療（證據(jù)等級(jí)B）。6、既往接受過(guò)多西他賽化療假身體狀況差的mCRPC患者治療2014CUA：采用醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松、卡巴他賽或恩雜魯胺(enzalutamide）1、非轉(zhuǎn)移性CRPC患者治療新型內(nèi)分泌治療：醋酸阿比特龍、恩雜魯胺無(wú)癥狀且未經(jīng)化療的轉(zhuǎn)移性CRPC，阿比特龍和恩雜魯胺均作為1類推薦。美國(guó)&歐洲：Orteronel化療后申報(bào)Gallen共識(shí)——未經(jīng)證實(shí)OS獲益的內(nèi)分泌治療在mCRPC中的使用2010年6月美國(guó)批準(zhǔn)卡巴他賽上市，作為二線化療藥物。對(duì)于經(jīng)選擇的不愿接受觀察的非轉(zhuǎn)移性CRPC患者，可建議其應(yīng)用第一代抗雄激素藥物（氟他米特、比卡魯胺和尼魯米特）或第一代雄激素合成抑制劑（甲酮康唑+激素），不建議臨床試驗(yàn)以外的化療或免疫治療。美國(guó)：鐳R223二氯批準(zhǔn)去勢(shì)治療降低前列腺組織中84%專家認(rèn)為，傳統(tǒng)的二線抗雄治療不應(yīng)該再使用或者僅使用在極少部分患者群體，而應(yīng)該使用已經(jīng)證實(shí)有OS獲益的新型內(nèi)分泌藥物（阿比特龍或恩雜魯胺）激素抵抗性前列腺癌最新進(jìn)展有選擇地使用多西他賽或米托蒽醌化療。四、CRPC患者的監(jiān)測(cè)和評(píng)估醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松治療。對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀的此類患者，醫(yī)生應(yīng)該建議其接受鐳-223治療（標(biāo)準(zhǔn)；可以對(duì)一些患者有選擇性給予醋酸阿比特龍聯(lián)合皮質(zhì)激素、MDV3100、酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素或放射性核素治療。放射性藥物治療：二氯化鐳2015NCCN指南：骨轉(zhuǎn)移的CRPC患者應(yīng)每3~4周應(yīng)用1次唑來(lái)膦酸，或每4周應(yīng)用1次地諾單抗，以預(yù)防或延遲骨相關(guān)事件發(fā)生（1類推薦）。美國(guó)：阿比特龍化療前批準(zhǔn)指南對(duì)CRPC的監(jiān)測(cè)和評(píng)估并無(wú)清晰推薦。二、CRPC的發(fā)病機(jī)制多西他賽聯(lián)合潑尼松作為有癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移CPRC患者的治療首選（1類推薦），恩雜魯胺也可用于此類患者的治療（1類推薦）,阿比特龍?jiān)诙辔魉愔委熐皯?yīng)用于此類患者的療效尚未正式評(píng)估，作為2A類推薦。CRPC患者的監(jiān)測(cè)和評(píng)估對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀的此類患者，醫(yī)生應(yīng)該建議其接受鐳-223治療（標(biāo)準(zhǔn)；Gallen共識(shí)——未經(jīng)證實(shí)OS獲益的內(nèi)分泌治療在mCRPC中的使用可以對(duì)一些患者有選擇性給予醋酸阿比特龍聯(lián)合皮質(zhì)激素、MDV3100、酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素或放射性核素治療。美國(guó)/歐洲：鐳223申報(bào)證據(jù)等級(jí)A（阿比特龍）/B（卡巴他賽）/A（恩雜魯胺））。不能或不愿意接受者可給予酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素或放射性核素治療。去勢(shì)治療降低前列腺組織中84%專家認(rèn)為，傳統(tǒng)的二線抗雄治療不應(yīng)該再使用或者僅使用在極少部分患者群體