ARDS的綜合治療課件

ARDS的綜合治療ARDS的綜合治療1ARDS的綜合治療課件2ARDS的綜合治療課件3FirstreportedbyAshbaughetalin1967.Characteristicsdescribed:tachypnoea,hypoxaemia,lossoflungcompliance,bilateralinfiltrate,healthyyoungindividuals.FirstreportedbyAshbaughet4ARDStodaystillwithhighincidenceandmortalityARDStodaystillwithhighinc5ARDS的綜合治療課件6ARDS的綜合治療課件7Pathophysiology:1.Diffusealveolardamage(cytokines,proteases,reactiveoxygenspecies,matrixmetalloproteinases,IL-1,6,8,TNF)2.Alveolarcapillaryleakage(typeIepithelialcells,barrierbreakdown)Pathophysiology:83.Proteinrichpulmonaryoedema4.Ventilationperfusionmismatch(typeIIepithelialcells,impairedsurfactantsysnthesis)3.Proteinrichpulmonaryoede9ARDS的綜合治療課件10ClinicalmanifestationSeverehypoxaemia

ImpairedCO2excretionPoorlungcomplianceBilateralinfiltratesClinicalmanifestation11DiagnosisDiagnosis12ARDS的綜合治療課件13ARDS的綜合治療課件14ARDS的綜合治療課件15TherapyimprovementsTherapyimprovements16MechanicalventilationMechanicalventilation17多中心，隨機對照12ml/PBW,Pplat45-50cmH2Ovs

6ml/PBW,Pplat25-30cmH2O入組：861人，提早結(jié)束多中心，隨機對照18ARDS的綜合治療課件19ARDS的綜合治療課件20ARDS的綜合治療課件21MVfornon-ARDS,howtoset?Lowtidalvolume?ReduceBarotraumaVolutraumaBiotraumaMVfornon-ARDS,howtoset?L22NetoAS,CardosoSO,ManettaJA,etal.JAMA,2012,308(16):1651-1659.NetoAS,CardosoSO,ManettaJ23Vt6-8ml/kgPBWPplat<20cmH2OPEEP4-8cmH2OVt6-8ml/kgPBW24RestrictivefluidmanagementRestrictivefluidmanagement25WiedemannHP,WheelerAP,BernardGR,etal.NEnglJMed,2006,354(24):2564-2575.WiedemannHP,WheelerAP,Bern26ARDS的綜合治療課件27ARDS的綜合治療課件28ARDS的綜合治療課件29ARDS的綜合治療課件30Corticosteroidstherapy激素Corticosteroidstherapy激素31隨機，雙盲，對照納入人數(shù)：180人.開始使用時間：7天后方案:2mg/kg(理想體重)bolus+0.5mg/kgq6h*14d+0.5mg/kgq12h*7d+2-4d逐步停用隨機，雙盲，對照32ARDS的綜合治療課件33ARDS的綜合治療課件34ARDS的綜合治療課件35隨機，雙盲，對照5家醫(yī)院的ICU納入人數(shù)：91人，2:1匹配.開始使用時間：診斷ARDS后3天內(nèi).使用方案：1mg/kgbolus+1mg/kg/d*14d+0.5mg/kg/d*7d+0.25mg/kg/d*4d+0.125mg/kg/d*3d隨機，雙盲，對照36ARDS的綜合治療課件37ARDS的綜合治療課件38ARDS的綜合治療課件39肌松藥(NMBA)肌松藥(NMBA)40多中心（法國20家ICU）雙盲對照入組人數(shù)：340人開始使用時間：明確重癥ARDS48h內(nèi)

P/F<150，PEEP>5cmH2O，Vt6-8ml/kg使用方案：苯碳酸順阿曲庫銨，15mgivbolus+37.5mg/h*48h多中心（法國20家ICU）雙盲對照41ARDS的綜合治療課件42ARDS的綜合治療課件43ARDS的綜合治療課件44PronePositioning俯臥位通氣PaoloTaccone,AntonioPesenti,RobertoLatini,etal.

JAMA,2009,302(18):1977-1984.PronePositioning俯臥位通氣Paolo45多中心（意大利23個，西班牙2個），隨機非盲對照納入人數(shù)：342人,研究組168人，對照組174人

中度ARDS192人(P/F100-200mmHg)

重度150人(<100mmHg)俯臥位通氣：至少20h/d.治療時間：診斷ARDS72h內(nèi)開始

至病情恢復或28d多中心（意大利23個，西班牙2個），隨機非盲對照46ARDS的綜合治療課件47ARDS的綜合治療課件48ARDS的綜合治療課件49ARDS的綜合治療課件50多中心(法國26家ICU，西班牙1家)隨機對照納入人數(shù)：466人重癥：P/F<150mmHg，F(xiàn)iO2>0.6，PEEP>5cmH2O,Vt6ml/PBW俯臥位通氣：至少16h/d時間：ARDS36h內(nèi)多中心(法國26家ICU，西班牙1家)隨機對照51ARDS的綜合治療課件52ARDS的綜合治療課件53肺復張RMPCV法

1.鎮(zhèn)靜2.降低FiO2至維持SpO290%,通過SpO2的變化判斷肺復張操作的效果3.PCV模式：

基礎壓力：維持潮氣量8ml/kg的PplatPIP：

35cmH2O開始，每個壓力重復3-5次，每次3-5個呼吸周期，然后回到基礎壓力。如無效，調(diào)整PIP每次5cmH2O。每次氣道吸引或環(huán)路脫開后，重復肺復張。Ti：延長直至吸氣末有停頓時間Rr：可增加呼吸頻率至20bpmPEEP：從20cmH2O(重度ARDS)逐步下調(diào)；或10cmH2O逐步上調(diào)肺復張RMPCV法54CPAP法：CPAP35-40cmH2O

維持40秒，最大壓力40cmH2O，15分鐘重復。CPAP法：55ECMOLungreststrategyExtracorporealLifeSupportOrganization(ELSO)ECMOconsidered:P/F<150mmHgonFiO2>90%;andMurrayScore2-3;mortalityrisk>50%.ECMOstarted:P/F<80mmHgonFiO2>90%andMurrayScore3-4;PaCO2>80mmHg,Pplat>30cmH2O;mortalityrisk>80%.ECMOLungreststrategy56？？57ARDS的綜合治療課件58ARDS的綜合治療課件59Independentlungventilation

獨立肺通氣single(mostly)ordoubleventilatorssingleordouble-lumen(mostly)tubeasynchronousorsynchronous(mostly)Independentlungventilation60ARDS的綜合治療課件61HighfrequencyoscillatoryventilationPartialliquidventilation

(perfluorocarbon)Highfrequencyoscillatoryven62HighfrequencyoscillatoryventilationPartialliquidventilation(perfluorocarbon)NitricoxideProstacyclins(PGE)ExogenoussurfactantsHighfrequencyoscillatoryven63Antioxidantsβ2agonistω-3fattyacidCellularbasedtherapy(MSC)Othersupportivemeasuresappropriateantimicrobialtherapyearlyenteralnutrition

prophylaxisofDVTandGI

ulceration

Antioxidants64Thanks

Thanks65ARDS的綜合治療ARDS的綜合治療66ARDS的綜合治療課件67ARDS的綜合治療課件68FirstreportedbyAshbaughetalin1967.Characteristicsdescribed:tachypnoea,hypoxaemia,lossoflungcompliance,bilateralinfiltrate,healthyyoungindividuals.FirstreportedbyAshbaughet69ARDStodaystillwithhighincidenceandmortalityARDStodaystillwithhighinc70ARDS的綜合治療課件71ARDS的綜合治療課件72Pathophysiology:1.Diffusealveolardamage(cytokines,proteases,reactiveoxygenspecies,matrixmetalloproteinases,IL-1,6,8,TNF)2.Alveolarcapillaryleakage(typeIepithelialcells,barrierbreakdown)Pathophysiology:733.Proteinrichpulmonaryoedema4.Ventilationperfusionmismatch(typeIIepithelialcells,impairedsurfactantsysnthesis)3.Proteinrichpulmonaryoede74ARDS的綜合治療課件75ClinicalmanifestationSeverehypoxaemia

ImpairedCO2excretionPoorlungcomplianceBilateralinfiltratesClinicalmanifestation76DiagnosisDiagnosis77ARDS的綜合治療課件78ARDS的綜合治療課件79ARDS的綜合治療課件80TherapyimprovementsTherapyimprovements81MechanicalventilationMechanicalventilation82多中心，隨機對照12ml/PBW,Pplat45-50cmH2Ovs

6ml/PBW,Pplat25-30cmH2O入組：861人，提早結(jié)束多中心，隨機對照83ARDS的綜合治療課件84ARDS的綜合治療課件85ARDS的綜合治療課件86MVfornon-ARDS,howtoset?Lowtidalvolume?ReduceBarotraumaVolutraumaBiotraumaMVfornon-ARDS,howtoset?L87NetoAS,CardosoSO,ManettaJA,etal.JAMA,2012,308(16):1651-1659.NetoAS,CardosoSO,ManettaJ88Vt6-8ml/kgPBWPplat<20cmH2OPEEP4-8cmH2OVt6-8ml/kgPBW89RestrictivefluidmanagementRestrictivefluidmanagement90WiedemannHP,WheelerAP,BernardGR,etal.NEnglJMed,2006,354(24):2564-2575.WiedemannHP,WheelerAP,Bern91ARDS的綜合治療課件92ARDS的綜合治療課件93ARDS的綜合治療課件94ARDS的綜合治療課件95Corticosteroidstherapy激素Corticosteroidstherapy激素96隨機，雙盲，對照納入人數(shù)：180人.開始使用時間：7天后方案:2mg/kg(理想體重)bolus+0.5mg/kgq6h*14d+0.5mg/kgq12h*7d+2-4d逐步停用隨機，雙盲，對照97ARDS的綜合治療課件98ARDS的綜合治療課件99ARDS的綜合治療課件100隨機，雙盲，對照5家醫(yī)院的ICU納入人數(shù)：91人，2:1匹配.開始使用時間：診斷ARDS后3天內(nèi).使用方案：1mg/kgbolus+1mg/kg/d*14d+0.5mg/kg/d*7d+0.25mg/kg/d*4d+0.125mg/kg/d*3d隨機，雙盲，對照101ARDS的綜合治療課件102ARDS的綜合治療課件103ARDS的綜合治療課件104肌松藥(NMBA)肌松藥(NMBA)105多中心（法國20家ICU）雙盲對照入組人數(shù)：340人開始使用時間：明確重癥ARDS48h內(nèi)

P/F<150，PEEP>5cmH2O，Vt6-8ml/kg使用方案：苯碳酸順阿曲庫銨，15mgivbolus+37.5mg/h*48h多中心（法國20家ICU）雙盲對照106ARDS的綜合治療課件107ARDS的綜合治療課件108ARDS的綜合治療課件109PronePositioning俯臥位通氣PaoloTaccone,AntonioPesenti,RobertoLatini,etal.

JAMA,2009,302(18):1977-1984.PronePositioning俯臥位通氣Paolo110多中心（意大利23個，西班牙2個），隨機非盲對照納入人數(shù)：342人,研究組168人，對照組174人

中度ARDS192人(P/F100-200mmHg)

重度150人(<100mmHg)俯臥位通氣：至少20h/d.治療時間：診斷ARDS72h內(nèi)開始

至病情恢復或28d多中心（意大利23個，西班牙2個），隨機非盲對照111ARDS的綜合治療課件112ARDS的綜合治療課件113ARDS的綜合治療課件114ARDS的綜合治療課件115多中心(法國26家ICU，西班牙1家)隨機對照納入人數(shù)：466人重癥：P/F<150mmHg，F(xiàn)iO2>0.6，PEEP>5cmH2O,Vt6ml/PBW俯臥位通氣：至少16h/d時間：ARDS36h內(nèi)多中心(法國26家ICU，西班牙1家)隨機對照116ARDS的綜合治療課件117ARDS的綜合治療課件118肺復張RMPCV法

1.鎮(zhèn)靜2.降低FiO2至維持SpO290%,通過SpO2的變化判斷肺復張操作的效果3.PCV模式：

基礎壓力：維持潮氣量8ml/kg的PplatPIP：

35cmH2O開始，每個壓力重復3-5次，每次3-5個呼吸周期，然后回到基礎壓力。如無效，調(diào)整PIP每次5cmH2O。每次氣道吸引或環(huán)路脫開后，重復肺復張。Ti：延長直至吸氣末有停頓時間Rr：可增加呼吸頻率至20bpmPEEP：從20cmH2O(重度ARDS)逐步下調(diào)；或10cmH2O逐步上調(diào)肺復張RMPCV法119CPAP法：CPAP35-40cmH2O

維持40秒，最大壓力40cmH2O，15分鐘重復。CPAP法：120ECMOLungreststrategyExtracorporealLifeSupportOrganization(ELSO)ECMOconsidered:P/F<150mmHgonFiO2>90%;andMurrayScore2-3;mortalityrisk>50%.ECMOstarted:P/F<80mmHgonFiO2