護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)安全與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)課件

大家好大家好1

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)手術(shù)室扈營(yíng)吉護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理手術(shù)室扈營(yíng)吉2家屬非理性維權(quán)行為(醫(yī)鬧)面對(duì)死亡：憤怒與震驚!家屬非理性維權(quán)行為(醫(yī)鬧)面對(duì)死亡：憤怒與震驚!3永恒的主題質(zhì)量安全服務(wù)永恒的主題質(zhì)量安全服務(wù)4思考幾個(gè)問題我們?cè)鯓舆M(jìn)行常態(tài)質(zhì)量安全管理?是否經(jīng)常檢測(cè)內(nèi)部運(yùn)行情況?如何對(duì)改進(jìn)情況的追蹤與評(píng)價(jià)?對(duì)不符合標(biāo)準(zhǔn)行為是否有具體措施?思考幾個(gè)問題5借鑒先進(jìn)理論、借助“三甲”檢查目的迎檢提升借鑒先進(jìn)理論、借助“三甲”檢查目的迎檢提升6概念：

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：是指醫(yī)院內(nèi)，患者在護(hù)理中有可能發(fā)生的不安全事件。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理：是指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)對(duì)患者、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估，并采取正確行動(dòng)的過程。概念：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：是指醫(yī)院內(nèi)，患者在護(hù)理中有可能發(fā)生的不安全7常用管理理論系統(tǒng)管理全面質(zhì)量管理持續(xù)質(zhì)量管理PDCA循環(huán)過程管理循證醫(yī)學(xué)、護(hù)理ISO9000國(guó)際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)JCI醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)管理正確思路常用管理理論系統(tǒng)管理正確思路8增強(qiáng)滿足要求的能力的循環(huán)活動(dòng)通過完善工作流程，提高工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)減少工作偏差（隨意性），提高在執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)中的一致性持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的內(nèi)容環(huán)境、條件能恒定？制度能一成不變？持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)增強(qiáng)滿足要求的能力的通過完善工作流程，減少工作偏差（隨意性）9持續(xù)改進(jìn)的基本過程

測(cè)量分析現(xiàn)狀建立目標(biāo)實(shí)施解決方法測(cè)量實(shí)施效果尋找解決的辦法持續(xù)改進(jìn)的基本過程測(cè)量分析現(xiàn)狀建立目標(biāo)實(shí)施解決方法測(cè)量10持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的步驟1、不斷識(shí)別需要改善的項(xiàng)目（分析護(hù)理過程和環(huán)節(jié)，不斷識(shí)別新的潛在的護(hù)理安全隱患，找出解決問題的切入點(diǎn)）。2、分析（識(shí)別和確認(rèn)根本原因）3、選擇有挑戰(zhàn)性的問題及確定改善的指標(biāo)4、核對(duì)文件（預(yù)案、流程），完善預(yù)防措施和糾正措施5、改進(jìn)管理方法——標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、可追溯

建立調(diào)查、分析報(bào)告書，報(bào)告上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)通知科室、簽字6、監(jiān)測(cè)控制評(píng)價(jià)的過程

預(yù)防摔倒預(yù)案——評(píng)估表——科室制定措施（干部3）——摔倒標(biāo)識(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的步驟1、不斷識(shí)別需要改善的項(xiàng)目（分析護(hù)理過程和11對(duì)一所教學(xué)醫(yī)院1991年203起心跳驟停的差錯(cuò)分析發(fā)現(xiàn)，14%起因于醫(yī)生治療而引起的并發(fā)癥，而其中的一半以上是完全可以預(yù)防的。在1977-1990之間，對(duì)一所大的醫(yī)療中心44603名接受手術(shù)的病人進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查中，2428名病人（5.4%）遭受了因并發(fā)癥帶來的痛苦，這些并發(fā)癥重幾乎由一半可歸因于差錯(cuò)。一項(xiàng)在12家醫(yī)院進(jìn)行的182份3種情況的死亡病例調(diào)查中發(fā)現(xiàn)至少14%，甚至多于27%的死亡本來是可以避免的。調(diào)查分析對(duì)一所教學(xué)醫(yī)院1991年203起心跳驟停的差錯(cuò)分析發(fā)現(xiàn)，1412犯錯(cuò)誤的是人——

建立一個(gè)更為安全的管理系統(tǒng)

報(bào)告指出，美國(guó)每年估計(jì)有98000人死于可以預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò)。犯錯(cuò)誤的是人——

建立一個(gè)更為安全的管理系統(tǒng)報(bào)告13系統(tǒng)管理概念

指管理人員在進(jìn)行質(zhì)量管理時(shí)要以系統(tǒng)工程思想和分析理論方法作為行動(dòng)指南，按照系統(tǒng)相關(guān)性、整體性、動(dòng)態(tài)性、目的性等基本特征理解分析解決質(zhì)量管理中的問題。

系統(tǒng)管理概念指管理人員在進(jìn)行質(zhì)量管理時(shí)要以系統(tǒng)工14系統(tǒng)管理理論的主要觀點(diǎn)五個(gè)不同的分系統(tǒng)：目標(biāo)與價(jià)值技術(shù)社會(huì)心理組織結(jié)構(gòu)管理

上述系統(tǒng)還可以繼續(xù)分為更小的子系統(tǒng)

1、組織是一個(gè)由許多子系統(tǒng)組成的，組織作為一個(gè)開放的社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)，是由五個(gè)不同的分系統(tǒng)構(gòu)成的整體：系統(tǒng)管理理論的主要觀點(diǎn)五個(gè)不同的分系統(tǒng)：1、組織是一個(gè)由許多15系統(tǒng)管理理論的主要觀點(diǎn)2、企業(yè)是由人、物資、機(jī)器和其他資源在一定的目標(biāo)下組成的一體化系統(tǒng)，它的成長(zhǎng)和發(fā)展同時(shí)受到這些組成要素的影響，在這些要素的相互關(guān)系中，人是主體，其他要素則是被動(dòng)的。管理人員需力求保持各部分之間的動(dòng)態(tài)平衡、相對(duì)穩(wěn)定、一定的連續(xù)性，以便適應(yīng)情況的變化，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。醫(yī)院（護(hù)理）是社會(huì)（醫(yī)院）這個(gè)大系統(tǒng)中的一個(gè)子系統(tǒng)，醫(yī)院（護(hù)理）預(yù)定目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，不僅取決于內(nèi)部條件，還取決于醫(yī)院的外部條件，如資源、市場(chǎng)、社會(huì)技術(shù)水平、法律制度等，它只有在與外部條件的相互影響中才能達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。

系統(tǒng)管理理論的主要觀點(diǎn)2、企業(yè)是由人、物資、機(jī)器和其他資源在16系統(tǒng)管理理論的主要觀點(diǎn)運(yùn)用系統(tǒng)觀點(diǎn)：使管理人員不至于只重視某些與自己有關(guān)的特殊職能而忽視了大目標(biāo)，也不至于忽視自己在組織中的地位與作用，可以提高組織的整體效率。3、運(yùn)用系統(tǒng)觀點(diǎn)來考察管理的基本職能，可以把企業(yè)看成是一個(gè)投入—產(chǎn)出系統(tǒng)，投入的是物資、勞動(dòng)力和各種信息，產(chǎn)出的是各種產(chǎn)品(或服務(wù))。

系統(tǒng)管理理論的主要觀點(diǎn)運(yùn)用系統(tǒng)觀點(diǎn)：使管理人員不至于只重視某17整體和個(gè)體組構(gòu)及其運(yùn)營(yíng)的觀念體系——系統(tǒng)管理理論

1.組織是人們建立起來的相互聯(lián)系著的并共同運(yùn)營(yíng)的要素（子系統(tǒng)）所構(gòu)成的系統(tǒng)；

2.任何子系統(tǒng)的變化均會(huì)影響其它系統(tǒng)的變化；

3.系統(tǒng)具有半開特性——既有自己的特性，又有與外界溝通的特性。

管理理論整體和個(gè)體組構(gòu)及其運(yùn)營(yíng)的觀念體系——系統(tǒng)管理理論1.組18系統(tǒng)觀點(diǎn)現(xiàn)實(shí)中，任何完整的系統(tǒng)都是存在缺陷的

瑞士奶酪模型系統(tǒng)觀點(diǎn)19連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)病人與家屬的權(quán)利病人評(píng)估病人的醫(yī)療護(hù)理病人與家屬教育質(zhì)量改進(jìn)與病人安全感染的預(yù)防與控制管理部門、領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)設(shè)施管理與安全員工資格與教育信息管理JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)感染的預(yù)防與控制JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)20

推行ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)思想寫你應(yīng)做的做你所寫的記錄做過的檢查其效果糾正其不足

ISO9000的核心：以人為本，目標(biāo)管理，過程控制，持續(xù)改進(jìn)ISO9000推行ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)思想ISO900021

歸納為“五步曲”(1)確定擬弄清的臨床問題;(2)

檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn);(3)

嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià);(4)

應(yīng)用最佳成果于臨床決策;(5)

通過實(shí)踐，提高學(xué)術(shù)水平;循證護(hù)理實(shí)踐的方法

歸納為“五步曲”循證護(hù)理實(shí)踐的方法22循證護(hù)理學(xué)中證據(jù)的分類

由于循證護(hù)理學(xué)的發(fā)展還處于起步階段，相關(guān)證據(jù)的分類仍借鑒循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容:1級(jí)證據(jù)：是指多個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)2級(jí)證據(jù)：是指單個(gè)、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，﹥30例3級(jí)證據(jù)：是指有對(duì)照但未隨機(jī)的前瞻性臨床試驗(yàn)4級(jí)證據(jù)：是指回顧性的病例對(duì)照研究或無對(duì)照的病例分析5級(jí)證據(jù)：是指未經(jīng)科學(xué)驗(yàn)證的專家的觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，傳統(tǒng)綜述，個(gè)案報(bào)道。循證護(hù)理學(xué)中證據(jù)的分類由于循證護(hù)理學(xué)的發(fā)展還處于起步階23克勞斯比：只有消除對(duì)質(zhì)量的誤解，才能成功管理質(zhì)量誤解1、質(zhì)量問題是具體操作人的錯(cuò)誤，與管理者無關(guān)。誤解2、質(zhì)量檢查是護(hù)理部的事誤解3、制定標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范是護(hù)理部的工作，護(hù)士長(zhǎng)按照護(hù)理部要求做就行。誤解4、這些問題無法解決，等等看。誤解5、質(zhì)量無形、抽象，無法評(píng)估?？藙谒贡龋褐挥邢龑?duì)質(zhì)量的誤解，才能成功管理質(zhì)量誤解1、質(zhì)量24第一、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理方法第一、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理方法25改變流程和習(xí)慣

降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的重要方法！1、識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)所在（分析）2、制定風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃3、健全風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制4、實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理措施5、評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理效果6、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)常態(tài)管理軌道?。?！改變流程和習(xí)慣

降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的重要方法！1、識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)所在26第一步、識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)方法：對(duì)照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、查詢文獻(xiàn)反思?xì)v年的質(zhì)量問題和差錯(cuò)收集院外護(hù)理糾紛的事件收集患者不滿意的信息臨床巡查與護(hù)士溝通、詢問患者和家屬分析確定各類護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件易發(fā)部位、環(huán)節(jié)和過程

第一步、識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)方法：27壓瘡發(fā)生用藥安全外出安全病人不安全因素院內(nèi)感染導(dǎo)管滑脫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)運(yùn)安全儀器設(shè)備環(huán)境設(shè)施意外傷害：跌倒、自殺、誤吸、墜床患者常見的不安全因素壓瘡發(fā)生用藥安全外出安全病人不安全因素院內(nèi)感染導(dǎo)管滑脫轉(zhuǎn)科、283548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件(美國(guó)10年)

80％與護(hù)士有關(guān)序號(hào)事件例數(shù)1病人自殺4642手術(shù)部位錯(cuò)誤4553手術(shù)或者手術(shù)后并發(fā)癥4444給藥錯(cuò)誤3585由于治療延誤導(dǎo)致死亡2696病人跌倒致傷1897病人約束中發(fā)生死亡1388病人被強(qiáng)暴露1219輸血問題9410失火6511麻醉問題583548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件(美國(guó)10年)

80％與護(hù)士有關(guān)序29找到短板護(hù)士的問題？護(hù)士長(zhǎng)問題？系統(tǒng)的問題？找到短板護(hù)士的問題？30護(hù)理技術(shù)

新技術(shù)應(yīng)用(微量泵、PICC)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)護(hù)理技術(shù)操作中的安全隱患缺乏預(yù)見性不認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程護(hù)理操作和工作交家屬、陪住對(duì)呼吸機(jī)常見安全問題缺乏預(yù)見性不掌握監(jiān)護(hù)儀操作和知識(shí)護(hù)理技術(shù)新31用藥管理

藥物儲(chǔ)存的管理——混放(外用與內(nèi)服、靜脈與沖洗、化學(xué)消毒劑）醫(yī)囑和抄錄——口頭醫(yī)囑、電話醫(yī)囑、擅用毒麻限制藥醫(yī)囑用藥前的審核——錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑（家屬照相）安全給藥（病人自備藥使用知情同意書）藥物的配置用藥監(jiān)測(cè)高危藥物：胰島素、氯化鉀、青霉素、化療藥、高濃度電解質(zhì)溶液限速靜點(diǎn)藥物：硝酸甘油、硝普鈉、多巴胺化療藥：滲出壞死、付作用用藥管理32環(huán)境、儀器

環(huán)境不安全因素：地面濕滑、地面不平

呼吸機(jī)接口不一致（治療帶）輸液器質(zhì)量（針頭、管路）導(dǎo)尿管質(zhì)量暖瓶放置位置、呼叫器等環(huán)境、儀器環(huán)境不安全因素：地面濕滑、地面不平33檢驗(yàn)輸血抽配血型的標(biāo)本錯(cuò)誤輸血錯(cuò)誤私自用患者的名字開化驗(yàn)單（血型）輸液側(cè)抽靜脈血——液體中有鉀

——查血型標(biāo)本被稀釋檢驗(yàn)輸血34護(hù)理人員護(hù)士工作態(tài)度——不嚴(yán)于職守、不負(fù)責(zé)任

護(hù)士應(yīng)該作為而不作為——忽視非醫(yī)囑性護(hù)理不主動(dòng)吸痰、不巡視病房、不重視觀察病情依靠患者家屬或衛(wèi)生員做護(hù)理操作護(hù)士：疏忽大意、過于自信、疏于查對(duì)勝任工作的程度低（知識(shí)、素質(zhì)、能力）超越護(hù)士職責(zé)權(quán)限、未注冊(cè)護(hù)士單獨(dú)值班原因護(hù)理人員護(hù)士工作態(tài)度——不嚴(yán)于職守、不負(fù)責(zé)任

原因35護(hù)理質(zhì)量安全核心制度分級(jí)護(hù)理制度——基礎(chǔ)護(hù)理、巡視、觀察查對(duì)制度——二人查對(duì)制、電話醫(yī)囑交接班制度——病情、床頭交接急救物品管理制度——急救呼吸皮囊護(hù)理文書書寫制度——客觀、及時(shí)、完整護(hù)理缺陷管理制度——報(bào)告制、批評(píng)、懲罰不良事件報(bào)告制度——隱瞞不報(bào)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度病人病情評(píng)估制度——缺乏知識(shí)、不會(huì)判斷制度缺乏有效性、可操作性原因護(hù)理質(zhì)量安全核心制度分級(jí)護(hù)理制度——基礎(chǔ)護(hù)理、巡視、觀察原因36*37

懶：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)----跟蹤解決問題靠：缺乏本病區(qū)管理措施和文件定：管理思維定勢(shì)輕視會(huì)前和事后的“理”

經(jīng)驗(yàn)管理——開會(huì)、批評(píng)、提要求等缺：缺乏有效的管理方法技術(shù)、循證護(hù)理反思：護(hù)士長(zhǎng)管理問題*37靠：缺乏本病區(qū)定：管理思維定勢(shì)經(jīng)驗(yàn)管理缺：缺乏有效的管37第二步、制定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃建立風(fēng)險(xiǎn)管理組織——護(hù)理安全小組、壓瘡組明確風(fēng)險(xiǎn)管理職責(zé)：

護(hù)理部分析護(hù)理現(xiàn)狀及問題，不斷查找安全隱患，對(duì)共性問題防范預(yù)案、提出有針對(duì)性的防范措施。

護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)收集本科現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)信息及情況，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)所在，制定本?？拼胧皶r(shí)上報(bào)。

護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題須采取積極對(duì)策，及時(shí)上報(bào)，做好記錄從法律角度重新審視管理職責(zé)第二步、制定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃建立風(fēng)險(xiǎn)管理組織——護(hù)理安全小組38第三步、建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制一、重新修訂各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度修訂各班護(hù)士工作職責(zé)、程序、重點(diǎn)上班第一件事？首要工作？修訂護(hù)理規(guī)章制度——可操作、有效性可追朔、第三步、建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制一、重新修訂各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度39美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（IOM）：使患者免于意外傷害、保證患者安全就是要求醫(yī)療組織建立規(guī)范的系統(tǒng)和程序，使發(fā)生差錯(cuò)的可能性降到最低，最大限度低阻止差錯(cuò)的發(fā)生；美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（IOM）：使患者免于意外40患者在使用呼吸機(jī)時(shí)遇停電的應(yīng)急預(yù)案預(yù)防患者發(fā)生誤吸的措施和處理預(yù)案預(yù)防患者化療藥物外滲的措施和預(yù)案防范患者發(fā)生墜床、摔傷的預(yù)案預(yù)防患者燙傷的措施和管理預(yù)案預(yù)防患者意外傷害發(fā)生的措施和預(yù)案患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理安全管理規(guī)定二、制定患者安全管理預(yù)案（指南)患者在使用呼吸機(jī)時(shí)遇停電的應(yīng)急預(yù)案二、制定患者安全管理預(yù)案41三、制定病區(qū)安全管理預(yù)案（指南）預(yù)防火災(zāi)發(fā)生管理預(yù)案預(yù)防被盜預(yù)案及發(fā)生后處理程序突然停電處理預(yù)案病區(qū)門禁管理規(guī)定陪護(hù)人員的管理規(guī)定規(guī)范遇上述事件如何處理和上報(bào)三、制定病區(qū)安全管理預(yù)案42護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)安全與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)課件43四、規(guī)范關(guān)鍵過程管理

實(shí)施：《患者皮膚管理規(guī)定》實(shí)施皮膚評(píng)估制、“褥瘡報(bào)告制”、“褥瘡預(yù)報(bào)制”

《危重患者轉(zhuǎn)科交接登記表》《急診手術(shù)患者交接登記》《預(yù)防、處理輸血和輸液反應(yīng)

的方案》四、規(guī)范關(guān)鍵過程管理

實(shí)施：44五、規(guī)范護(hù)理物品、儀器的管理規(guī)范更換或新增護(hù)理物品的管理程序（導(dǎo)尿管）實(shí)行科室護(hù)理物品質(zhì)量問題報(bào)告制---供應(yīng)商的管理不合格儀器、設(shè)備、設(shè)施、物品，須放置在不合格區(qū)域內(nèi)或掛不合格標(biāo)志（練習(xí)操作）。制定各?？苾x器操作程序卡。測(cè)量、監(jiān)控設(shè)備管理（嬰兒恒溫箱、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、洗胃機(jī)、病床、車床、輪椅等）。五、規(guī)范護(hù)理物品、儀器的管理規(guī)范更換或新增護(hù)理物品的管理程序45

各種儀器、設(shè)備、設(shè)施和物品在使用前應(yīng)確定其準(zhǔn)確、有效。各護(hù)理單元應(yīng)建立不合格儀器、設(shè)備、施物品放置區(qū)域。不合格儀器、設(shè)備、設(shè)施、物品須放置在不合格區(qū)域內(nèi)，不能放置于區(qū)域內(nèi)的應(yīng)掛不合格標(biāo)志。發(fā)現(xiàn)不合格儀器、設(shè)備、設(shè)施、物品應(yīng)按《不合格儀器、設(shè)備、設(shè)施、物品處理登記表》要求立即登記。不合格儀器、設(shè)備、設(shè)施、物品應(yīng)立即與其提供或管理部門進(jìn)行交換；或通知相關(guān)部門修理。如所需修理的儀器、設(shè)備設(shè)施、物品等使用單位僅有一件，修理部門須提供備用。修理部門須將處理結(jié)果填寫于使用部門的《不合格儀器、設(shè)備、設(shè)施、物品處理登記表》上。不合格設(shè)施、設(shè)備、儀器和物品

管理規(guī)定

46護(hù)士長(zhǎng)體會(huì)：

不斷完善制度是安全的保證用制度管理，需要不斷強(qiáng)化（管理）如：機(jī)械通氣的病人床旁必備：氧氣裝置、負(fù)壓吸引裝置、簡(jiǎn)易呼吸器制度的約束---提供方便---形成習(xí)慣如：《停電須知》

護(hù)士長(zhǎng)體會(huì)：

不斷完善制度是安全的保證用制度管理，需要不斷強(qiáng)47六、用藥管理（標(biāo)準(zhǔn)）制定安全用藥管理規(guī)定(特殊藥須嚴(yán)格二人核對(duì):化療藥、毒麻劇限藥等；多種藥滴壺入。規(guī)范高危藥品的存放——不得與其他藥物混放高濃度電解質(zhì)制劑——氯化鉀、3%的氯化鈉等肌肉松弛劑與細(xì)胞毒性藥單獨(dú)存放、有醒目標(biāo)志藥品儲(chǔ)備的種類和數(shù)量由藥劑科和科主任共同商定。標(biāo)識(shí)：藥物過敏、特殊藥毒麻劇限藥（保險(xiǎn)柜）使用腕帶進(jìn)行身份識(shí)別

六、用藥管理（標(biāo)準(zhǔn)）制定安全用藥管理規(guī)定(特殊藥須嚴(yán)格二人48使用腕帶進(jìn)行身份識(shí)別住院患者使用兩種方法即腕帶和床頭卡進(jìn)行身份標(biāo)識(shí)。床頭卡上需注明患者的姓名，腕帶上需注明患者的姓名、ID號(hào)、出生日期。患者的床號(hào)或房間號(hào)等變動(dòng)標(biāo)識(shí)不得用于患者身份的確認(rèn)與識(shí)別。急診患者如有意識(shí)不清、危重?fù)尵?、語(yǔ)言交流障礙者，在急診搶救間由護(hù)士負(fù)責(zé)佩戴腕帶，并注明患者姓名、性別、ID號(hào)。新生兒出生后，由助產(chǎn)士立即在新生兒右手腕及右足踝佩戴腕帶，腕帶上注明新生兒性別、出生時(shí)間及母親姓名。重點(diǎn)核對(duì)的患者包括：處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)、意識(shí)不清的和新生兒；住院過程中調(diào)換床位、房間或轉(zhuǎn)科時(shí)沒有清楚標(biāo)識(shí)、警示和提示的；有感覺能力障礙的，以及可能導(dǎo)致錯(cuò)誤識(shí)別的。為患者做治療、操作前應(yīng)當(dāng)按照規(guī)章制度和程序要求正確識(shí)別患者，嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度，特別是在以下情況要注意正確識(shí)別患者：手術(shù)及其他有創(chuàng)診療、給藥、輸液、輸血或使用血制品時(shí)；采集供臨床檢驗(yàn)使用的血液和其他標(biāo)本時(shí)；提供其他治療或操作時(shí)。使用腕帶進(jìn)行身份識(shí)別住院患者使用兩種方法即腕帶和床頭卡進(jìn)行身49引進(jìn)JCI標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)把藥品管理環(huán)節(jié)使用管理防混淆管理儲(chǔ)存管理效期管理藥品進(jìn)貨管理高風(fēng)險(xiǎn)藥品管理引進(jìn)JCI標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)把藥品管理環(huán)節(jié)使用防混淆儲(chǔ)存效期50七、規(guī)范重點(diǎn)時(shí)段管理節(jié)假日制定《節(jié)假日護(hù)理安全管理規(guī)定》

提示：護(hù)士長(zhǎng)節(jié)假日前安全檢查的項(xiàng)目提醒：護(hù)士長(zhǎng)須特別注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)夜間、中午交接班工作繁忙或閑暇時(shí)護(hù)士考試前七、規(guī)范重點(diǎn)時(shí)段管理節(jié)假日51八、規(guī)范教學(xué)安全管理1、制定教學(xué)管理制度——工作職責(zé)范圍！2、帶教教員資格的認(rèn)定、考核及標(biāo)識(shí)。3、專人管理實(shí)習(xí)學(xué)員，建立實(shí)習(xí)學(xué)員個(gè)人檔案4、限定實(shí)習(xí)學(xué)生的工作范圍5、實(shí)習(xí)學(xué)員出科調(diào)查——評(píng)價(jià)學(xué)員6、實(shí)習(xí)結(jié)束調(diào)查教員——評(píng)估教員八、規(guī)范教學(xué)安全管理1、制定教學(xué)管理制度——工作職責(zé)范圍！52九、規(guī)范護(hù)理技術(shù)管理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制列出護(hù)理技術(shù)操作常見問題列出呼吸機(jī)常見問題及故障排除九、規(guī)范護(hù)理技術(shù)管理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制53十、護(hù)理告知、簽字制

患者拒絕治療、護(hù)理（翻身、測(cè)血壓等）

護(hù)士長(zhǎng)決定、護(hù)理記錄簽字、報(bào)告醫(yī)生特殊護(hù)理操作前告知——PICC操作前，在《特殊護(hù)理操作告知書》上簽字。新入院患者帶褥瘡應(yīng)用保護(hù)性約束具的告知★各科根據(jù)本科特點(diǎn)補(bǔ)充本科相關(guān)項(xiàng)目的內(nèi)容十、護(hù)理告知、簽字制患者拒絕治療、護(hù)理（翻身、測(cè)血壓等）54十一、規(guī)范護(hù)理記錄修定、完善《護(hù)理記錄書寫管理規(guī)定》設(shè)計(jì)?？谱o(hù)理記錄表、確定?？谱o(hù)理記錄頻次設(shè)立專人出院病歷歸檔檢查員各科設(shè)立護(hù)理記錄監(jiān)督員實(shí)行患者病情評(píng)估制度（危重?zé)齻⒑粑鼨C(jī)、斷指再植等）十一、規(guī)范護(hù)理記錄修定、完善《護(hù)理記錄書寫管理規(guī)定》55護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單56機(jī)械通氣護(hù)理記錄單機(jī)械通氣護(hù)理記錄單57燒傷重癥護(hù)理記錄單—專科燒傷重癥護(hù)理記錄單—?？?8顯微外科術(shù)后護(hù)理記錄單

斷指再植圍手術(shù)期護(hù)理.doc顯微外科術(shù)后護(hù)理記錄單

斷指再植圍手術(shù)期護(hù)理.doc59十二、建立以制度為導(dǎo)向的獎(jiǎng)罰制度獎(jiǎng)勵(lì)：堵住差錯(cuò)、挽救生命的重要事件安全管理創(chuàng)新罰款：查對(duì)制度——三查七對(duì)、二人查對(duì)三查到班次環(huán)節(jié)質(zhì)量——安全措施落實(shí)、值班的位置

平時(shí)管理(早3人)、床頭交接十二、建立以制度為導(dǎo)向的獎(jiǎng)罰制度60建立以制度為導(dǎo)向的獎(jiǎng)罰制度壓瘡——基礎(chǔ)護(hù)理不達(dá)標(biāo)未床頭交接皮膚（1項(xiàng)）皮膚護(hù)理常規(guī)未落實(shí)（1-5項(xiàng)）未翻身、按摩（2項(xiàng)）依賴陪護(hù)（1項(xiàng)）未評(píng)估、未評(píng)價(jià)（2項(xiàng)）關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量建立以制度為導(dǎo)向的獎(jiǎng)罰制度壓瘡——基礎(chǔ)護(hù)理不達(dá)標(biāo)關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量61十三、培訓(xùn)——提升護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范的意識(shí)和能力1、提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范的意識(shí)學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、法律法規(guī)開展征集“護(hù)理安全警言”的活動(dòng)及時(shí)通報(bào)其它醫(yī)院有關(guān)安全的信息組織護(hù)理糾紛的個(gè)案分析會(huì)——法律層面2、職業(yè)道德、職業(yè)精神組織責(zé)任與誠(chéng)信的討論十三、培訓(xùn)——提升護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范的意識(shí)和能力1、提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防62第四步、完善質(zhì)量控制和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)——評(píng)價(jià)安全管理效果監(jiān)督病人安全護(hù)理執(zhí)行建立完善的、多途徑、多視角的質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)

——血庫(kù)、放射科、檢驗(yàn)科定期組織護(hù)士查找安全隱患“隨訪中心”調(diào)查出院患者的意見臨床評(píng)價(jià)安全管理效果：該項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)是否消除或降低防范風(fēng)險(xiǎn)的措施是否有效、是否適當(dāng)、科學(xué)性

第四步、完善質(zhì)量控制和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)——評(píng)價(jià)安全管理效果監(jiān)督病人安63確立患者安全相關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)

——實(shí)施專項(xiàng)安全檢查檢查護(hù)理規(guī)章制度的落實(shí)——交接班二人核對(duì)到班到人，三查具體到班到人；臨時(shí)醫(yī)囑二人核對(duì)制；安全措施落實(shí)；病區(qū)安全管理預(yù)案落實(shí)；患者安全措施落實(shí)情況。評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理的有效性和可行性確立患者安全相關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)

——實(shí)施專項(xiàng)安全檢查檢查護(hù)理規(guī)章64病區(qū)安全月討論制

會(huì)前：護(hù)士長(zhǎng)準(zhǔn)備（確定主要解決1-2個(gè)問題、分析上月情況、查詢文獻(xiàn)）通知骨干和護(hù)士，分組做準(zhǔn)備針對(duì)問題，制定管理規(guī)范、完善相應(yīng)措施會(huì)上：收集護(hù)理安全隱患信息圍繞護(hù)理問題進(jìn)行討論（原因、對(duì)策、認(rèn)識(shí)）學(xué)習(xí)預(yù)案、明確職責(zé)完善修訂相關(guān)預(yù)案會(huì)后：落實(shí)預(yù)案（文件）、措施實(shí)施過程管理監(jiān)督檢查、獎(jiǎng)勵(lì)、講評(píng)病區(qū)安全月討論制會(huì)前：護(hù)士長(zhǎng)準(zhǔn)備（確定主要解決1-2個(gè)問題65重點(diǎn)解決1-2個(gè)問題重點(diǎn)解決1-2個(gè)問題66

建立差錯(cuò)和不良事件報(bào)告系統(tǒng)監(jiān)測(cè)不良事故的發(fā)生

67第二、典型案例分析實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與系統(tǒng)追蹤第二、典型案例分析實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與系統(tǒng)追蹤68通過個(gè)案進(jìn)行系統(tǒng)追蹤主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題的原因主動(dòng)發(fā)現(xiàn)原因背后的原因三個(gè)主動(dòng)：主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題三查七對(duì)管理系統(tǒng).護(hù)士自律錯(cuò)誤用藥通過個(gè)案進(jìn)行系統(tǒng)追蹤主動(dòng)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)三個(gè)主動(dòng)：主動(dòng)發(fā)現(xiàn)三查七692010年某醫(yī)院護(hù)士擺藥，錯(cuò)將復(fù)合維生素B——硝苯吡定，2名新生兒服了1次藥出院，護(hù)士將剩下的藥片繼續(xù)發(fā)給了新入院的2個(gè)新生兒服硝苯吡定2片，導(dǎo)致2名新生兒死亡。醫(yī)院開除護(hù)士。思考：護(hù)士問題？平時(shí)管理問題？

案例—新生兒死亡案例—新生兒死亡70分析原因人—擺藥核對(duì)關(guān)（護(hù)A）人、方法—出院藥處理（護(hù)B）人、方法—發(fā)藥前再次核對(duì)（護(hù)C）護(hù)士之間的溝通——護(hù)士長(zhǎng)管理習(xí)慣養(yǎng)成?。?！——護(hù)士長(zhǎng)管理識(shí)別藥！對(duì)策方法—擺藥核對(duì)關(guān)方法—出院藥處理——溝通方法—發(fā)藥前再次核對(duì)方法—識(shí)別藥展示窗！習(xí)慣養(yǎng)成！??！其他......反思：三查七對(duì)之外系統(tǒng)管理問題？分析原因?qū)Σ叻此迹喝槠邔?duì)之外系統(tǒng)管理問題？71

衡量標(biāo)準(zhǔn)－差異的客觀分析

標(biāo)準(zhǔn)無制定標(biāo)準(zhǔn)

有有遵守修訂標(biāo)準(zhǔn)未遵守不了解加強(qiáng)教育訓(xùn)練了解不合理修改標(biāo)準(zhǔn)合理調(diào)動(dòng)工作

衡量標(biāo)準(zhǔn)－差異的客觀分析標(biāo)準(zhǔn)無制定標(biāo)準(zhǔn)72系統(tǒng)觀現(xiàn)實(shí)中，任何完整的系統(tǒng)都是存在缺陷的

瑞士奶酪模型系統(tǒng)觀73層別法－護(hù)理質(zhì)量管理中的層別劃分

人:知識(shí)、能力、技巧、經(jīng)驗(yàn)（專業(yè)、教育）、學(xué)歷、健康、心理儀器設(shè)備:驗(yàn)收、保養(yǎng)、功能監(jiān)測(cè)、維修、采購(gòu)、數(shù)量材料:（藥品、器械、衛(wèi)耗材等）材料、藥品、文件、病歷、表單（量、質(zhì)）的存、領(lǐng)、用、盤方法:流程、常規(guī)、政策、操作、教育等相關(guān)程序，執(zhí)行程度環(huán)境:物理環(huán)境和精神環(huán)境，動(dòng)線、標(biāo)識(shí)、顏色、溫度、噪音、地板隱私保護(hù)、服務(wù)氛圍等。將用藥安全影響因素按以上觀點(diǎn)劃分層級(jí)

層別法－護(hù)理質(zhì)量管理中的層別劃分人:知識(shí)、能力、技巧、經(jīng)驗(yàn)74臨時(shí)醫(yī)囑、處理醫(yī)囑兩人核對(duì)制——（工作程序）三查七對(duì)到人、到班點(diǎn)眼藥箱鎖（散瞳藥）檢驗(yàn)管與化驗(yàn)單的顏色身份識(shí)別系統(tǒng)——條碼90%的患者不安全是系統(tǒng)缺陷造成的建立“防呆”系統(tǒng)－－讓護(hù)士做對(duì)容易，做錯(cuò)難！臨時(shí)醫(yī)囑、處理醫(yī)囑兩人核對(duì)制——（工作程序）90%的患者不安75出臺(tái)防范“辦法”出臺(tái)防范“辦法”76

某醫(yī)院患者、男50歲，多發(fā)傷，雙肺挫傷、腦挫傷、意識(shí)朦朧。早7：00護(hù)士進(jìn)行鼻飼，回抽胃液為咖啡色胃液，確定在胃內(nèi)，開始鼻飼300ML。鼻飼后，患者有痰，咳嗽，同時(shí)排出大便，護(hù)士馬上給予吸痰，并翻身、擦洗、處理大便。一小時(shí)后，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，醫(yī)生查看患者，并確定胃管已脫出。隨即患者出現(xiàn)呼吸困難，立即行氣管切開，發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)有食物，胸片：吸入性肺炎，診斷肺部感染，一周后患者搶救無效死亡。*案例—誤吸某醫(yī)院患者、男50歲，多發(fā)傷，雙肺挫傷77家屬投訴：1、家屬：鼻飼中，患者出現(xiàn)惡心，護(hù)士未采取措施。（護(hù)士否認(rèn)患者出現(xiàn)惡心，認(rèn)為鼻飼過程順利）2、家屬：拒付因誤吸造成肺部感染搶救的費(fèi)用8萬元。因誤吸導(dǎo)致患者死亡，家屬要求索賠21萬元（私了）。家屬投訴：78分析原因：個(gè)人？管理？1、鼻飼前未評(píng)估胃內(nèi)容物量、性質(zhì)。護(hù)士鼻飼前回抽胃液發(fā)現(xiàn)胃液為咖啡色，但未重視胃內(nèi)出血，沒有評(píng)估胃內(nèi)容量。2、鼻飼中未觀察患者的反應(yīng)。注入過程中，沒有觀察患者是否有惡心、不適等癥狀。3、鼻飼后未觀察病情?；颊哂泻尾贿m、是否有反流等。4、鼻飼后立即吸痰。刺激患者咽喉部引起惡心、嘔吐。5、鼻飼后翻身。易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流。分析原因：個(gè)人？管理？79預(yù)防措施1、先翻身、吸痰再鼻飼。鼻飼后30-60分鐘內(nèi)盡量不吸痰，避免吸痰管的刺激引起惡心嘔吐。2、鼻飼后給予患者床頭抬高﹥30度半臥位，減少胃內(nèi)物返流。3、評(píng)估胃內(nèi)殘留量。如發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有咖啡樣胃液，可采用注射器抽吸殘留量，如殘留量﹥200ml，須停止鼻飼。4、注入速度與量。每次注入200ml左右，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)，禁止用力推注；用營(yíng)養(yǎng)泵的患者，應(yīng)從50ml/h～80ml/h泵入開始，逐漸增加速度。5、鼻飼時(shí)密切觀察患者狀況。6、禁止家屬、陪護(hù)進(jìn)行鼻飼操作?！?006年6月制定預(yù)防措施1、先翻身、吸痰再鼻飼。鼻飼后30-60分鐘內(nèi)盡量不80制度常規(guī)規(guī)范流程有沒有做沒做！好不好！制度常規(guī)規(guī)范流程有沒有做沒做！好不好！81持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)——事后處理與管理詳細(xì)調(diào)查過程----注意補(bǔ)救、縮小影響是否有防范誤吸預(yù)案？防誤吸預(yù)案的有效性？可操作性？----循證護(hù)理護(hù)士長(zhǎng)從錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn)的能力----共同分析制定有效對(duì)策----提高解決問題的能力督導(dǎo)防誤吸措施落實(shí)。定期考核科室對(duì)問題改進(jìn)的效果和跟進(jìn)對(duì)策：完善防范誤吸預(yù)案通報(bào)信息、全員培訓(xùn)監(jiān)督落實(shí)措施（禁止家屬操作）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)——事后處理與管理詳細(xì)調(diào)查過程----注意補(bǔ)救、82患者不安全事件發(fā)生原因分析遞進(jìn)模式情景因素潛在失誤誘發(fā)失誤管理制度個(gè)人因素患者因素工作環(huán)境團(tuán)隊(duì)因素人為錯(cuò)誤設(shè)備失誤品質(zhì)管控問題處理事件失誤隱患現(xiàn)實(shí)失誤患者不安全事件發(fā)生原因分析遞進(jìn)模式情景因素潛在失誤誘發(fā)失誤管83勤于職責(zé)！

勤于職責(zé)！84把制度變成培訓(xùn)如何培訓(xùn)？制度后邊一定有一個(gè)故事(案例)，把案例描述給他，問問他怎么處理。領(lǐng)導(dǎo)者要學(xué)會(huì)用案例造人.學(xué)會(huì)用故事造人。把制度變成培訓(xùn)如何培訓(xùn)？85男20歲，因“頭部、面部撞傷3小時(shí)伴頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)不清”于某年2月6日入院。入院血壓110/70mmHg，意識(shí)模糊，輕微躁動(dòng)。診斷：急性閉合性顱腦損傷（GCS13分）；腦挫裂傷；頭皮裂傷。給予20%甘露醇250ml靜點(diǎn)，每8小時(shí)一次脫水治療；醫(yī)囑注意生命體征和瞳孔變化。20時(shí)30分患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安，給予安定10mg靜脈點(diǎn)滴2月7日1時(shí)30分左右患者嘔吐一次，未予處理。2月7日4時(shí)50分左右患者呼吸困難，口腔內(nèi)分泌物較多，隨即出現(xiàn)自主呼吸停止，血壓200/140mmHg。自2月6日19時(shí)30分至次日凌晨4時(shí)30分患者脈搏波動(dòng)在116次/分-68次/分，心電監(jiān)測(cè)顯示心律齊。住院18小時(shí)。因外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦內(nèi)血腫形成、腦水腫，并發(fā)腦疝，呼吸循環(huán)衰竭死亡。*案例——夜間觀察男20歲，因“頭部、面部撞傷3小時(shí)伴頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)86患方認(rèn)為：患者是危重患者，醫(yī)護(hù)人員在診治過程中未對(duì)其嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，錯(cuò)誤的判斷病情。未采取有針對(duì)性的檢查及治療，延誤了搶救，從而造成患者死亡。醫(yī)方認(rèn)為：

1．醫(yī)院對(duì)患者的診斷和處理是正確的，符合顱腦外傷的處理原則，不存在違反急性顱腦損傷的診療護(hù)理常規(guī)。

2．隨著病情的發(fā)展，發(fā)生了遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，該病死亡率較高。

3．醫(yī)護(hù)人員缺乏顱腦損傷的相關(guān)救治經(jīng)驗(yàn)，盡管多次查看患者，但均未意識(shí)到顱內(nèi)血腫的發(fā)生。

患方認(rèn)為：87專家意見：1．醫(yī)院在對(duì)患者的診治過程中，違反了外科顱腦損傷的診療常規(guī)的醫(yī)療過失行為，事實(shí)如下：①經(jīng)治醫(yī)生技術(shù)水平低,治療顱腦損傷的經(jīng)驗(yàn)不足，沒有認(rèn)識(shí)到患者顱腦損傷的嚴(yán)重性，患者出現(xiàn)躁動(dòng)是顱壓升高的表現(xiàn)，僅采取了約束、鎮(zhèn)靜的方法治療是不到位的。②依據(jù)醫(yī)患雙方提供的材料，未找到醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者生命體征、尤其是瞳孔、神智密切觀察的記錄。③患者病情發(fā)生變化時(shí)，醫(yī)生沒有及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，失去了及時(shí)確診和治療的時(shí)機(jī).2．依據(jù)尸檢中心的病理報(bào)告：因外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦內(nèi)血腫形成、腦水腫，并發(fā)腦疝,終致呼吸循環(huán)衰竭死亡。醫(yī)院的醫(yī)療過失行為與患者的死亡有一定的因果關(guān)系。專家意見：1．醫(yī)院在對(duì)患者的診治過程中，違反了外科顱腦損傷88問題及原因護(hù)士工作簡(jiǎn)單化——僅執(zhí)行醫(yī)囑對(duì)異常信息不敏感——躁動(dòng)不安、心率增快、血壓升高、嘔吐護(hù)士的判斷：心率從60增至120次/分

4：50血壓200/140mmHg醫(yī)護(hù)正確作為？——20：30至次日4：30兩個(gè)班護(hù)士的觀察、報(bào)告醫(yī)生問題及原因護(hù)士工作簡(jiǎn)單化——僅執(zhí)行醫(yī)囑89護(hù)士不按時(shí)巡視？護(hù)士不會(huì)觀察（不知如何）？護(hù)士沒有巡視？護(hù)士不按時(shí)巡視？90追溯管理問題與原因護(hù)士：態(tài)度！責(zé)任！——觀察走過場(chǎng)缺乏知識(shí)！護(hù)士不知該做什么！評(píng)估患者——有知識(shí)不會(huì)判斷！

護(hù)士長(zhǎng)技術(shù)管理：專科記錄？每日查房？培訓(xùn)？護(hù)理部：護(hù)理制度（交接班）管理監(jiān)控力度？流程、培訓(xùn)、預(yù)防措施？監(jiān)督檢查護(hù)理記錄？?jī)?nèi)在規(guī)律？追溯管理問題與原因護(hù)士：態(tài)度！責(zé)任！——觀察走過場(chǎng)91反思管理者職責(zé)平時(shí)：專科培訓(xùn)——神經(jīng)、外科、監(jiān)護(hù)室規(guī)范：報(bào)告醫(yī)生的內(nèi)容護(hù)士記錄：護(hù)士觀察異常應(yīng)該做？溝通：腦疝早期與家屬溝通注意患者的癥狀和體征反思管理者職責(zé)平時(shí)：專科培訓(xùn)——神經(jīng)、外科、監(jiān)護(hù)室注意患者的92護(hù)士忽視非醫(yī)囑性護(hù)理應(yīng)該作為而不作為不主動(dòng)吸痰不巡視病房不認(rèn)真觀察病情依靠病人家屬或衛(wèi)生員做護(hù)理操作護(hù)士忽視非醫(yī)囑性護(hù)理應(yīng)該作為而不作為93患者，男性，73歲，農(nóng)民。20天前受涼后咳嗽，每日黃膿痰20余口，氣短、咳嗽、咳痰加重20天，診斷：慢性阻塞性肺病合并肺部感染、陳舊性肺結(jié)核，某月13日入某院內(nèi)科。

15日17：10急診行闌尾切除術(shù)，術(shù)后給予二級(jí)護(hù)理，19：00下腹脹不能排尿給予留置尿管。16日凌晨2：00患者出現(xiàn)精神煩躁，仍訴下脹、尿管刺激不適。查體：血壓200/100mmHg，脈搏110次/分，考慮其不能耐受留置導(dǎo)尿，故拔除尿管，給與消心痛、心痛定口含，應(yīng)用喘定、安定肌肉注射。3：00血壓160/90mmHg，患者仍煩躁，家屬找醫(yī)生，繼續(xù)觀察，未做任何處理。4：50突發(fā)心跳、呼吸驟停，死亡。最后診段：1、慢性阻塞性肺病合并肺部感染2、急性心肌梗死，3、心律失常室顫、房顫案例——觀察糾紛患者，男性，73歲，農(nóng)民。20天前受涼后咳嗽，每日黃膿痰2094分析存在的問題護(hù)士：對(duì)二、三級(jí)護(hù)理的觀察？測(cè)脈搏？處理后效果不滿意的患者？報(bào)告醫(yī)生？是僅僅尿管的問題嗎？有其他?？频募膊?？處理后患者為什么還煩躁？護(hù)士長(zhǎng)：術(shù)前患者情況我了解嗎？是單純闌尾炎？

60歲以上的老年術(shù)后應(yīng)該多長(zhǎng)時(shí)間巡視、記錄？培訓(xùn)護(hù)士觀察什么？

分析存在的問題護(hù)士：對(duì)二、三級(jí)護(hù)理的觀察？測(cè)脈搏？95分析問題的原因：護(hù)士：態(tài)度！責(zé)任！知識(shí)——患者病情變化，護(hù)士不知做？判斷——不會(huì)評(píng)估，有知識(shí)不會(huì)判斷！護(hù)士長(zhǎng)技術(shù)管理：?？朴涗?？查房？培訓(xùn)？職責(zé)護(hù)理部：護(hù)理制度（交接班）管理監(jiān)控力度？流程、培訓(xùn)、預(yù)防措施？監(jiān)督檢查護(hù)理記錄？?jī)?nèi)在規(guī)律？不要忽視二、三級(jí)護(hù)理患者的觀察分析問題的原因：護(hù)士：態(tài)度！責(zé)任！不要忽視二、三級(jí)護(hù)理患者的96護(hù)士長(zhǎng)常態(tài)管理——記錄規(guī)范、觀察、正確作為相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)——發(fā)現(xiàn)其他?？萍膊≌_判斷、治療、處理、報(bào)告家屬健康生病—治療病情惡化--搶救死亡iiii？？注意其他?？频淖o(hù)理觀察護(hù)士長(zhǎng)常態(tài)管理——記錄規(guī)范、觀察、正確作為？？注意其他?？频?7如何防止再次發(fā)生?。。∽o(hù)士：慎獨(dú)、品格、態(tài)度！責(zé)任！綜合能力：提高判斷力護(hù)士長(zhǎng)：技術(shù)管理；規(guī)范?？朴涗?；典型案例分析；巡視患者觀察病情的質(zhì)量；值班職責(zé)；護(hù)理部：檢查護(hù)理制度（交接班）檢查護(hù)理記錄（過程）制訂有效文件流程、培訓(xùn)、預(yù)防措施？品格的培養(yǎng)我們應(yīng)該做什么？如何防止再次發(fā)生?。?！護(hù)士：慎獨(dú)、品格、態(tài)度！責(zé)任！98客觀記錄客觀資料定義：患者存在的與疾病相關(guān)的主訴、癥狀、體征、病史、輔助檢查、醫(yī)囑、知情同意書等資料。護(hù)士觀察（視、觸、叩、聽）到的：體征、癥狀、表情、行為、意識(shí)護(hù)士測(cè)量到的：體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、患者主訴、生理反應(yīng)檢驗(yàn)、檢查的數(shù)據(jù)客觀記錄客觀資料定義：患者存在的與疾病相關(guān)的主訴、癥狀、體征99文獻(xiàn)報(bào)道：護(hù)士觀察的癥結(jié)護(hù)士判斷患者病情常采用的方法:

詢問患者42.7%

護(hù)理體檢+詢問患者24.3%(多為患者主觀資料)

觀察和護(hù)理體檢的方法；而護(hù)士認(rèn)為進(jìn)行護(hù)理評(píng)估的最大困難是缺乏時(shí)間65.7%。護(hù)士缺乏時(shí)間及部分護(hù)士不能運(yùn)用恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)方法，影響護(hù)理記錄的質(zhì)量。報(bào)告醫(yī)生的方法?。?！文獻(xiàn)報(bào)道：護(hù)士觀察的癥結(jié)護(hù)士判斷患者病情常采用的方法:100根本原因分析

尋找問題的系統(tǒng)原因護(hù)理投訴：表面：等級(jí)護(hù)理護(hù)理不到位護(hù)士態(tài)度打錯(cuò)針、輸錯(cuò)液意外事件：誤吸、跌倒……深層次：管理系統(tǒng)問題常態(tài)管理問題長(zhǎng)效機(jī)制建立根本原因分析

尋找問題的系統(tǒng)原因護(hù)理投訴：101

目前病人安全的現(xiàn)狀及原因分析……

差錯(cuò)原因僅歸咎于個(gè)體護(hù)理工作流程有缺陷缺乏系統(tǒng)分析與管理用懲罰作為差錯(cuò)處理的方法沒有暢通無阻的信息交流平臺(tái)原因分析目前病人安全的現(xiàn)狀及原因分析……差錯(cuò)原因僅護(hù)理工作缺乏系102劉某某，女，52歲，因“意識(shí)不清伴嘔吐4小時(shí)”于2008年4月13日入院。CT：右側(cè)丘腦出血約12毫升并破入腦室，多發(fā)腦梗入院：BP159/93mmHg，心率76次/分，呼吸20次/分，體溫37.2，淺昏迷；雙肺R音粗，未聞及明顯羅音，確診：腦出血，應(yīng)激性胃潰瘍，腦出血后遺癥。第四天（17日），患者有痰不易咳出，多次血氧飽和度下降85％，體溫38—39℃，血壓220/110mmHg，胸片：雙肺紋理增粗。第六天（19日），痰量較多，雙肺大量痰鳴音，吸出黃色痰液，壓框反應(yīng)下降，中午呈深昏迷。第七天（20日），17:30呼吸困難→死亡。案例—并發(fā)癥警惕并發(fā)癥會(huì)引起糾紛劉某某，女，52歲，因“意識(shí)不清伴嘔吐4小時(shí)”于2008年4103查看護(hù)理記錄：呼吸：13--15日12點(diǎn)以前17--20次/分

16日17--20次/分（偶32）

18日13：3028—35次/分氧飽和度：13日-16日97—100%17日90—95%（偶92%）

18日8：3080%吸痰記錄：未見痰色、量、粘稠度的記錄肺部護(hù)理措施：無記錄時(shí)間：均為整點(diǎn)？查看護(hù)理記錄：104醫(yī)方：對(duì)患者所實(shí)施的診療行為符合醫(yī)學(xué)常規(guī)，履行了告知義務(wù)，患者死亡屬于疾病的自然轉(zhuǎn)歸。患方：13日入院胸片無異常，17日出現(xiàn)“肺部感染”的病癥。因住院→護(hù)士違規(guī)造成感染→死亡。沒有再出血――無腦疝，為什么死亡，12毫升出血能死亡？

醫(yī)方：對(duì)患者所實(shí)施的診療行為符合醫(yī)學(xué)常規(guī)，履行了告知義務(wù)，患105爭(zhēng)議焦點(diǎn)：

臨床資料未發(fā)現(xiàn)13日入院肺部感染？12毫升出血，不是致死原因。結(jié)論：護(hù)理措施不到位，吸痰、扣背、吸痰。爭(zhēng)議焦點(diǎn)：臨床資料未發(fā)現(xiàn)13日入院肺部感染？106分析與反思護(hù)理部管理檢查質(zhì)量方法單一、時(shí)間固定缺乏靜心處理問題缺乏規(guī)范基礎(chǔ)護(hù)理工作制度缺乏關(guān)鍵護(hù)理評(píng)價(jià)管理機(jī)制缺乏質(zhì)量追溯機(jī)制基礎(chǔ)護(hù)理工作檢查流于形式護(hù)士長(zhǎng)管理護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)識(shí)差距——治療還忙不過來、有家屬忙于事務(wù)工作，缺乏解決問題的意識(shí)缺乏臨床各工作職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、工作重點(diǎn)績(jī)效考核——生活護(hù)理、護(hù)理措施護(hù)理程序具體實(shí)施方法——落在患者身上護(hù)士重治療輕基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)士未重視患者生命體征的變化未評(píng)價(jià)護(hù)理問題——有潛在感染預(yù)防肺部感染措施未落實(shí)……分析與反思護(hù)理部管理107

管理的思維

根據(jù)事實(shí)、數(shù)據(jù)說話，不從表面看問題；看結(jié)果與背后原因的關(guān)系，發(fā)掘潛伏性的問題；思考事物不單用平均數(shù)來考慮，隨時(shí)考慮變異的存在；根據(jù)數(shù)據(jù)之來龍去脈，考慮適當(dāng)分層統(tǒng)計(jì)、分析、判斷；解決問題不是眉毛胡子一把抓，而是從影響較大的2~3項(xiàng)采取措施，即所謂管理重點(diǎn)。

管理的思維根據(jù)事實(shí)、數(shù)據(jù)說話，不從表面看問題；108對(duì)策與方法護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議：強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理由護(hù)士完成調(diào)整檢查質(zhì)量方法和時(shí)間——落實(shí)工作重點(diǎn)護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)、護(hù)理工作程序落實(shí)防范并發(fā)癥措施績(jī)效考核：基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防建立質(zhì)量追溯機(jī)制護(hù)士長(zhǎng)常態(tài)管理——嚴(yán)格落實(shí)每月檢查、指導(dǎo)、分析會(huì)護(hù)理記錄內(nèi)容——護(hù)理措施解決問題的意識(shí)和習(xí)慣修訂各班工作職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、工作重點(diǎn)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)有效排痰的方法對(duì)策與方法護(hù)理部109醫(yī)療事故必備五個(gè)條件

1.事故主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員

2、行為的不法性—錯(cuò)誤的醫(yī)療行為

（1）作為（2）不作為

3、有損害后果

（1）已發(fā)生的（2）要發(fā)生的

4、行為與后果之間的必然因果關(guān)系

5、行為人主觀有過錯(cuò)—過失

故意（1）希望（2）放任

過失（1）疏忽大意（2）過于自信

醫(yī)療事故必備五個(gè)條件1.事故主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員

110建立可追溯性機(jī)制各班護(hù)理工作職責(zé)、流程符合質(zhì)量要求（見工作職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)）定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行效果評(píng)價(jià)——有記錄（護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)）能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；做我們所寫的！寫我們所做的！建立可追溯性機(jī)制各班護(hù)理工作職責(zé)、流程符合質(zhì)量要求（見工作職111護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)反饋表

——護(hù)理系統(tǒng)

病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)：1、護(hù)理質(zhì)量檢查監(jiān)督發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問題（1-2項(xiàng)）督導(dǎo)時(shí)間：督導(dǎo)人：護(hù)士長(zhǎng)：.2、原因分析和改進(jìn)措施：1、2、3、4——科室3、針對(duì)問題監(jiān)督檢查結(jié)果——護(hù)理部4、問題改進(jìn)評(píng)價(jià)：督導(dǎo)時(shí)間：護(hù)理部主任簽字：.護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)反饋表

——護(hù)理系統(tǒng)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)：112重大質(zhì)量問題分析調(diào)查報(bào)告書

——系統(tǒng)尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：1、調(diào)查重大質(zhì)量問題及預(yù)計(jì)后果2、原因分析：1、2、33、改進(jìn)措施：1、2、3、4科室主任：護(hù)士長(zhǎng)簽字：護(hù)理部：.重大質(zhì)量問題分析調(diào)查報(bào)告書

——系統(tǒng)尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：113住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目一級(jí)護(hù)理

A．患者生活不能自理整理床單位、面部清潔、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、足部清潔對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水

協(xié)助患者翻身及有效咳嗽、協(xié)助床上移動(dòng)壓瘡預(yù)防及護(hù)理失禁護(hù)理、床上使用便器、留置尿管護(hù)理協(xié)助更衣、床上洗頭、指/趾甲護(hù)理患者安全管理B．患者生活部分自理整理床單位、協(xié)助面部清潔和梳頭、協(xié)助會(huì)陰護(hù)理、協(xié)助足部清潔對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水協(xié)助患者翻身及有效咳嗽協(xié)助床上移動(dòng)壓瘡預(yù)防及護(hù)理失禁護(hù)理、協(xié)助床上使用便器、留置尿管護(hù)理協(xié)助更衣、協(xié)助洗頭、協(xié)助指/趾甲護(hù)理患者安全管理住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目一級(jí)護(hù)理

A．患者生活不能自理B．患114明確《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》一、整理床單位二、面部清潔和梳頭三、口腔護(hù)理四、會(huì)陰護(hù)理五、足部清潔六、協(xié)助患者進(jìn)食/水七、協(xié)助患者翻身及有效咳痰八、協(xié)助患者床上移動(dòng)九、壓瘡預(yù)防及護(hù)理十、失禁護(hù)理十一、床上使用便器十二、留置尿管的護(hù)理十三、溫水擦浴十四、協(xié)助更衣十五、床上洗頭十六、指/趾甲護(hù)理十七、安全管理明確《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》一、整理床單位十、失禁護(hù)理115明確《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》一、患者入院護(hù)理二、患者出院護(hù)理三、生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù)四、導(dǎo)尿技術(shù)五、胃腸減壓技術(shù)六、鼻飼技術(shù)七、灌腸技術(shù)八、氧氣吸入技術(shù)九、霧化吸入療法十、血糖監(jiān)測(cè)十一、口服給藥技術(shù)十二、密閉式周圍靜脈輸液技術(shù)十三、密閉式靜脈輸血技術(shù)十四、靜脈留置針技術(shù)十五、靜脈血標(biāo)本的采集技術(shù)十六、靜脈注射技術(shù)十七、肌內(nèi)注射技術(shù)十八、皮內(nèi)注射技術(shù)十九、皮下注射技術(shù)二十、物理降溫法二十一、經(jīng)鼻/口腔吸痰法二十二、經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法二十三、心電監(jiān)測(cè)技術(shù)二十四、輸液泵/微量注射泵的使用技術(shù)明確《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》一、患者入院護(hù)理十三、密閉式116整體護(hù)理存在問題存在問題未運(yùn)用護(hù)理程序落實(shí)在患者身心上少直接護(hù)理少——寫多、做少護(hù)理措施不落實(shí)心理護(hù)理欠缺——方法健康教育欠缺——走形式指導(dǎo)患者欠缺問題原因護(hù)士綜合能力護(hù)士用心上心護(hù)士知識(shí)能力缺乏計(jì)劃、執(zhí)行單技術(shù)培訓(xùn)不到位支持系統(tǒng)不到位缺乏詢證護(hù)理護(hù)士數(shù)量不夠缺乏系統(tǒng)地解決問題的方法存在問題整體護(hù)理存在問題存在問題問題原因存在問題117整體護(hù)理存在問題——調(diào)查結(jié)果

責(zé)任護(hù)士對(duì)患者護(hù)理問題識(shí)別率為29.0%

制定的護(hù)理措施符合率22.7%；護(hù)理措施落實(shí)率僅為4.4%。存在問題整體護(hù)理存在問題——調(diào)查結(jié)果責(zé)任護(hù)士對(duì)患者護(hù)理問題識(shí)別率為118基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)涵生活護(hù)理——基本需求病情觀察——體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)職能基本護(hù)理技術(shù)操作預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理措施——體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)化心理護(hù)理健康教育護(hù)理專業(yè)化和人性化雙軌并進(jìn)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理是護(hù)士觀察病情的直接途徑是護(hù)患溝通的最佳橋梁是患者評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)涵119護(hù)理程序的基本步驟評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施1.收集資料2.整理分析資料1.確定護(hù)理診斷1.護(hù)理診斷排序2.確定護(hù)理目標(biāo)3.確定護(hù)理措施4.構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃1.實(shí)施前準(zhǔn)備2.執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃3.做好護(hù)理記錄1.建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2.收集資料3.評(píng)價(jià)實(shí)施質(zhì)量和效果4.重新修訂計(jì)劃評(píng)價(jià)護(hù)理程序的基本步驟評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施1.收集資料1.確定護(hù)理診120

護(hù)理程序各步驟關(guān)系圖估評(píng)診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)護(hù)理程序各步驟關(guān)系圖估評(píng)診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)121建立完整的責(zé)任護(hù)理機(jī)制每一位病人入院后都有一名護(hù)士對(duì)其在院期間全程護(hù)理負(fù)責(zé)。將功能制護(hù)理方法改為當(dāng)班護(hù)士責(zé)任制護(hù)理方法——臨床護(hù)理班、輔助護(hù)理班完成與患者關(guān)系密切的工作——健康教育、防范并發(fā)癥。

建立完整的責(zé)任護(hù)理機(jī)制每一位病人入院后都有一名護(hù)士對(duì)其在院期122*營(yíng)造“非懲罰性”工作氛圍安全文化的標(biāo)志：針對(duì)系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境“懲罰性通報(bào)”事實(shí)上壓制了溝通和不鼓勵(lì)討論的錯(cuò)誤懲罰性管理結(jié)果易造成隱瞞問題----人本性不重罰！不責(zé)怪！鼓勵(lì)科室主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件目的：取得科室護(hù)士信任！有問題敢于上報(bào)！

*營(yíng)造“非懲罰性”工作氛圍安全文化的標(biāo)志：針對(duì)系統(tǒng)+非懲罰性123獎(jiǎng)懲辦法1、護(hù)理部積極鼓勵(lì)上報(bào)護(hù)理不良事件，對(duì)積極主動(dòng)上報(bào)的科室進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)。2、凡主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件，護(hù)理部不做任何處罰，不影響當(dāng)年護(hù)理各項(xiàng)評(píng)優(yōu)評(píng)先。3、對(duì)科室或個(gè)人提出的合理建議，經(jīng)護(hù)理部采納，給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。4、一旦發(fā)現(xiàn)有隱瞞拒不上報(bào)的情況，查明屬實(shí)，扣除當(dāng)月目標(biāo)考評(píng)分2分，護(hù)士長(zhǎng)會(huì)通報(bào)批評(píng)，科室及個(gè)人當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先一票否決。獎(jiǎng)懲辦法124護(hù)理缺陷統(tǒng)計(jì)表

03年04年05年06年07年08年09年共計(jì)某總醫(yī)院21220108某總醫(yī)院330321315某總醫(yī)院11910898358某總醫(yī)院442203015中心醫(yī)院234235322某團(tuán)醫(yī)院0000000無登記護(hù)理缺陷統(tǒng)計(jì)表125海恩法則——“萬能法則”飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯·海恩海恩法則——“萬能法則”飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯·海恩126海恩法則：每一起飛行安全事故背后有29個(gè)事故征兆

!每一個(gè)事故征兆背后又有300個(gè)事故苗頭!每一個(gè)事故苗頭背后又有1000個(gè)事故隱患。將3個(gè)數(shù)連乘是870萬，也就是說在這870萬個(gè)微小因素中，忽視任何一個(gè)都有可能釀成一起重大事故。

如何在事故發(fā)生前發(fā)現(xiàn)并糾正隱患？如何發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)缺陷并改進(jìn)系統(tǒng)安全性？唯一的方法：建立有效的不良事件和病人安全隱患報(bào)告、分析和反饋系統(tǒng)。嚴(yán)重事故背后海恩法則：如何在事故發(fā)生前發(fā)現(xiàn)并糾正隱患？嚴(yán)重127自愿報(bào)告不良事件的目的

醫(yī)護(hù)信息資源----便于系統(tǒng)內(nèi)、外的溝通從他人過失中吸取教訓(xùn)——以免重蹈覆轍管理者信息暢通——事先掌握情況、主動(dòng)有利于管理者分析問題、制訂對(duì)策減少醫(yī)療糾紛國(guó)際大型流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果：住院患者大約3.5%曾經(jīng)發(fā)生醫(yī)療不良事件，其中約30-50%應(yīng)該可以通過系統(tǒng)介入預(yù)防和避免的。自愿報(bào)告不良事件的目的128“非懲罰”處理的目的便于分析系統(tǒng)問題從他人過失中吸取教訓(xùn)便于系統(tǒng)內(nèi)、外的溝通減少醫(yī)療糾紛管理者信息暢通國(guó)際大型流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果：住院患者大約3.5%曾經(jīng)發(fā)生醫(yī)療不良事件，其中約30-50%應(yīng)該可以通過系統(tǒng)介入預(yù)防和避免的?！胺菓土P”處理的目的便于分析系統(tǒng)問題從他人過失中吸取教訓(xùn)便于129上報(bào)護(hù)理不良事件的認(rèn)識(shí)存在問題：個(gè)人擔(dān)心：影響進(jìn)步科室擔(dān)心：“家丑”不可外揚(yáng)；會(huì)挨批評(píng)、缺乏領(lǐng)導(dǎo)的信任錯(cuò)誤觀念：差錯(cuò)多科室管理不好小事沒有必要上報(bào)傳統(tǒng)觀念和處理方法弊端：個(gè)人問題與系統(tǒng)完全隔裂隱瞞不良事件，不能分享經(jīng)驗(yàn)上報(bào)護(hù)理不良事件的認(rèn)識(shí)存在問題：130創(chuàng)造討論安全的空間

——共同面對(duì)問題1、共同查找問題、分析根本原因：當(dāng)事人：責(zé)任、態(tài)度、技術(shù)、按標(biāo)準(zhǔn)

該做的是否做?做了不該做的?

管理系統(tǒng)缺陷：制度、程序、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)2、制定管理對(duì)策：管理者、護(hù)士、制度管理方法、設(shè)計(jì)護(hù)理流程創(chuàng)造討論安全的空間

——共同面對(duì)問題1、共同查找問題、分析根131“非懲罰”制度的建立與實(shí)施促進(jìn)“自愿報(bào)告差錯(cuò)”強(qiáng)制報(bào)告與自愿報(bào)告營(yíng)造氛圍——不懲罰、保密通告教訓(xùn)——某科無差錯(cuò)的教訓(xùn)建立信任——不懲罰、保密、對(duì)外對(duì)內(nèi)共同面對(duì)——觀念、達(dá)成共識(shí)、座談?dòng)懻摬檎蚁到y(tǒng)問題、完善系統(tǒng)管理制定系統(tǒng)管理制度、流程、指南“非懲罰”制度的建立與實(shí)施促進(jìn)“自愿報(bào)告差錯(cuò)”132患者與家屬的教育資料患者與家屬的教育資料133用第三只眼睛看護(hù)理用第三只眼睛看護(hù)理134安全隱患在哪里？安全隱患在哪里？135安全隱患在哪里？安全隱患在哪里？136這樣測(cè)量出來的血壓準(zhǔn)確嗎？這樣測(cè)量出來的血壓準(zhǔn)確嗎？137這個(gè)呼吸機(jī)的系帶松緊合適？這個(gè)呼吸機(jī)的系帶松緊合適？138找出患者的安全隱患找出患者的安全隱患139找出該患者的護(hù)理問題找出該患者的護(hù)理問題140找出該患者的護(hù)理問題找出該患者的護(hù)理問題141規(guī)范化：設(shè)施物品、操作、程序、標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)化：?？浦R(shí)、制度、常規(guī)——無短板程序化：控制偏移、優(yōu)化再造風(fēng)險(xiǎn)管理：持續(xù)控制：系統(tǒng)中固有的風(fēng)險(xiǎn)（客觀規(guī)律：3種人、8個(gè)時(shí)機(jī)、14個(gè)環(huán)節(jié)）主動(dòng)控制：新情況的風(fēng)險(xiǎn)

（新入、特殊、危重——預(yù)見性管理）

安全提示：關(guān)鍵時(shí)段巡視、預(yù)測(cè)次日手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

小結(jié)：安全管理系統(tǒng)規(guī)范化：設(shè)施物品、操作、程序、標(biāo)準(zhǔn)小結(jié)：安全管理系統(tǒng)142法律提示、安全提示違法：

不巡視病房不據(jù)實(shí)記錄不認(rèn)真查對(duì)不履行職責(zé)不落實(shí)常規(guī)不遵守制度

法律提示、安全提示143我們應(yīng)該做什么？標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、流程、指南、臨床路經(jīng)等開會(huì)批評(píng)經(jīng)驗(yàn)管理我們應(yīng)該做什么？標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、流程、指南、臨床路經(jīng)等開會(huì)批評(píng)144護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)安全與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)課件145服務(wù)規(guī)范、護(hù)理制度、指南、路徑流程可操作可檢查可追溯可實(shí)施服務(wù)規(guī)范、護(hù)理制度、指南、路徑流程可操作可檢查可追溯可實(shí)施146寫我們所做的，做我們所寫的！將流程描述出來！將應(yīng)該做的寫出來！照有效的規(guī)范的文件做！不斷識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)所在不斷完善護(hù)理有效文件執(zhí)行、落實(shí)、監(jiān)督、改進(jìn)寫我們所做的，做我們所寫的！將流程描述出來！147祝明天更輝煌!祝明天更輝煌!148大家好大家好149

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)手術(shù)室扈營(yíng)吉護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理手術(shù)室扈營(yíng)吉150家屬非理性維權(quán)行為(醫(yī)鬧)面對(duì)死亡：憤怒與震驚!家屬非理性維權(quán)行為(醫(yī)鬧)面對(duì)死亡：憤怒與震驚!151永恒的主題質(zhì)量安全服務(wù)永恒的主題質(zhì)量安全服務(wù)152思考幾個(gè)問題我們?cè)鯓舆M(jìn)行常態(tài)質(zhì)量安全管理?是否經(jīng)常檢測(cè)內(nèi)部運(yùn)行情況?如何對(duì)改進(jìn)情況的追蹤與評(píng)價(jià)?對(duì)不符合標(biāo)準(zhǔn)行為是否有具體措施?思考幾個(gè)問題153借鑒先進(jìn)理論、借助“三甲”檢查目的迎檢提升借鑒先進(jìn)理論、借助“三甲”檢查目的迎檢提升154概念：

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：是指醫(yī)院內(nèi)，患者在護(hù)理中有可能發(fā)生的不安全事件。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理：是指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)對(duì)患者、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估，并采取正確行動(dòng)的過程。概念：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：是指醫(yī)院內(nèi)，患者在護(hù)理中有可能發(fā)生的不安全155常用管理理論系統(tǒng)管理全面質(zhì)量管理持續(xù)質(zhì)量管理PDCA循環(huán)過程管理循證醫(yī)學(xué)、護(hù)理ISO9000國(guó)際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)JCI醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)管理正確思路常用管理理論系統(tǒng)管理正確思路156增強(qiáng)滿足要求的能力的循環(huán)活動(dòng)通過完善工作流程，提高工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)減少工作偏差（隨意性），提高在執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)中的一致性持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的內(nèi)容環(huán)境、條件能恒定？制度能一成不變？持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)增強(qiáng)滿足要求的能力的通過完善工作流程，減少工作偏差（隨意性）157持續(xù)改進(jìn)的基本過程

測(cè)量分析現(xiàn)狀建立目標(biāo)實(shí)施解決方法測(cè)量實(shí)施效果尋找解決的辦法持續(xù)改進(jìn)的基本過程測(cè)量分析現(xiàn)狀建立目標(biāo)實(shí)施解決方法測(cè)量158持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的步驟1、不斷識(shí)別需要改善的項(xiàng)目（分析護(hù)理過程和環(huán)節(jié)，不斷識(shí)別新的潛在的護(hù)理安全隱患，找出解決問題的切入點(diǎn)）。2、分析（識(shí)別和確認(rèn)根本原因）3、選擇有挑戰(zhàn)性的問題及確定改善的指標(biāo)4、核對(duì)文件（預(yù)案、流程），完善預(yù)防措施和糾正措施5、改進(jìn)管理方法——標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、可追溯

建立調(diào)查、分析報(bào)告書，報(bào)告上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)通知科室、簽字6、監(jiān)測(cè)控制評(píng)價(jià)的過程

預(yù)防摔倒預(yù)案——評(píng)估表——科室制定措施（干部3）——摔倒標(biāo)識(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的步驟1、不斷識(shí)別需要改善的項(xiàng)目（分析護(hù)理過程和159對(duì)一所教學(xué)醫(yī)院1991年203起心跳驟停的差錯(cuò)分析發(fā)現(xiàn)，14%起因于醫(yī)生治療而引起的并發(fā)癥，而其中的一半以上是完全可以預(yù)防的。在1977-1990之間，對(duì)一所大的醫(yī)療中心44603名接受手術(shù)的病人進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查中，2428名病人（5.4%）遭受了因并發(fā)癥帶來的痛苦，這些并發(fā)癥重幾乎由一半可歸因于差錯(cuò)。一項(xiàng)在12家醫(yī)院進(jìn)行的182份3種情況的死亡病例調(diào)查中發(fā)現(xiàn)至少14%，甚至多于27%的死亡本來是可以避免的。調(diào)查分析對(duì)一所教學(xué)醫(yī)院1991年203起心跳驟停的差錯(cuò)分析發(fā)現(xiàn)，14160犯錯(cuò)誤的是人——

建立一個(gè)更為安全的管理系統(tǒng)

報(bào)告指出，美國(guó)每年估計(jì)有98000人死于可以預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò)。犯錯(cuò)誤的是人——

建立一個(gè)更為安全的管理系統(tǒng)報(bào)告161系統(tǒng)管理概念

指管理人員在進(jìn)行質(zhì)量管理時(shí)要以系統(tǒng)工程思想和分析理論方法作為行動(dòng)指南，按照系統(tǒng)相關(guān)性、整體性、動(dòng)態(tài)性、目的性等基本特征理解分析解決質(zhì)量管理中的問題。

系統(tǒng)管理概念指管理人員在進(jìn)行質(zhì)量管理時(shí)要以系統(tǒng)工162系統(tǒng)管理理論的主要觀點(diǎn)五個(gè)不同的分系統(tǒng)：目標(biāo)與價(jià)值技術(shù)社會(huì)心理組織結(jié)構(gòu)管理

上述系統(tǒng)還可以繼續(xù)分為更小的子系統(tǒng)

1、組織是一個(gè)由許多子系統(tǒng)組成的，組織作為一個(gè)開放的社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)，是由五個(gè)不同的分系統(tǒng)構(gòu)成的整體：系統(tǒng)管理理論的主要觀點(diǎn)五個(gè)不同的分系統(tǒng)：1、組織是一個(gè)由許多163系統(tǒng)管理理論的主要觀點(diǎn)2、企業(yè)是由人、物資、機(jī)器和其他資源在一定的目標(biāo)下組成的一體化系統(tǒng)，它的成長(zhǎng)和發(fā)展同時(shí)受到這些組成要素的影響，在這些要素的相互關(guān)系中，人是主體，其他要素則是被動(dòng)的。管理人員需力求保持各部分之間的動(dòng)態(tài)平衡、相對(duì)穩(wěn)定、一定的連續(xù)性，以便適應(yīng)情況的變化，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。醫(yī)院（護(hù)理）是社會(huì)（醫(yī)院）這個(gè)大系統(tǒng)中的一個(gè)子系統(tǒng)，醫(yī)院（護(hù)理）預(yù)定目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，不僅取決于內(nèi)部條件，還取決于醫(yī)院的外部條件，如資源、市場(chǎng)、社會(huì)技術(shù)水平、法律制度等，它只有在與外部條件的相互影響中才能達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。

系統(tǒng)管理理論的主要觀點(diǎn)2、企業(yè)是由人、物資、機(jī)器和其他資源在164系統(tǒng)管理理論的主要觀點(diǎn)運(yùn)用系統(tǒng)觀點(diǎn)：使管理人員不至于只重視某些與自己有關(guān)的特殊職能而忽視了大目標(biāo)，也不至于忽視自己在組織中的地位與作用，可以提高組織的整體效率。3、運(yùn)用系統(tǒng)觀點(diǎn)來考察管理的基本職能，可以把企業(yè)看成是一個(gè)投入—產(chǎn)出系統(tǒng)，投入的是物資、勞動(dòng)力和各種信息，產(chǎn)出的是各種產(chǎn)品(或服務(wù))。

系統(tǒng)管理理論的主要觀點(diǎn)運(yùn)用系統(tǒng)觀點(diǎn)：使管理人員不至于只重視某165整體和個(gè)體組構(gòu)及其運(yùn)營(yíng)的觀念體系——系統(tǒng)管理理論

1.組織是人們建立起來的相互聯(lián)系著的并共同運(yùn)營(yíng)的要素（子系統(tǒng)）所構(gòu)成的系統(tǒng)；

2.任何子系統(tǒng)的變化均會(huì)影響其它系統(tǒng)的變化；

3.系統(tǒng)具有半開特性——既有自己的特性，又有與外界溝通的特性。

管理理論整體和個(gè)體組構(gòu)及其運(yùn)營(yíng)的觀念體系——系統(tǒng)管理理論1.組166系統(tǒng)觀點(diǎn)現(xiàn)實(shí)中，任何完整的系統(tǒng)都是存在缺陷的

瑞士奶酪模型系統(tǒng)觀點(diǎn)167連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)病人與家屬的權(quán)利病人評(píng)估病人的醫(yī)療護(hù)理病人與家屬教育質(zhì)量改進(jìn)與病人安全感染的預(yù)防與控制管理部門、領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)設(shè)施管理與安全員工資格與教育信息管理JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)感染的預(yù)防與控制JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)168

推行ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)思想寫你應(yīng)做的做你所寫的記錄做過的檢查其效果糾正其不足

ISO9000的核心：以人為本，目標(biāo)管理，過程控制，持續(xù)改進(jìn)ISO9000推行ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)思想ISO9000169

歸納為“五步曲”(1)確定擬弄清的臨床問題;(2)

檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn);(3)

嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià);(4)

應(yīng)用最佳成果于臨床決策;(5)

通過實(shí)踐，提高學(xué)術(shù)水平;循證護(hù)理實(shí)踐的方法

歸納為“五步曲”循證護(hù)理實(shí)踐的方法170循證護(hù)理學(xué)中證據(jù)的分類

由于循證護(hù)理學(xué)的發(fā)展還處于起步階段，相關(guān)證據(jù)的分類仍借鑒循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容:1級(jí)證據(jù)：是指多個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)2級(jí)證據(jù)：是指單個(gè)、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，﹥30例3級(jí)證據(jù)：是指有