冠狀動脈旁路移植術(shù)后監(jiān)護與處理

關(guān)于冠狀動脈旁路移植術(shù)后監(jiān)護與處理第一頁，共八十九頁，2022年，8月28日第二頁，共八十九頁，2022年，8月28日一、一般原則二、ICU監(jiān)護及術(shù)后處理三、術(shù)后常見并發(fā)癥及處理四、機械輔助循環(huán)的應用第三頁，共八十九頁，2022年，8月28日原則一：保持氧供需平衡冠心病的病理基礎即氧供-需失平衡，術(shù)后保證氧供、減少氧耗非常重要SvO2是反映氧供需平衡的重要指標：正常值68%－77%，如<68%表示氧供減少或氧耗增加；<60%心臟失代償；<50%機體發(fā)生無氧代謝，出現(xiàn)酸中毒SvO2降低的原因：氧供減少：循環(huán)因素，如低心排綜合征、心包填塞、血容量不足或過多等；呼吸因素，如肺水腫、胸腔積液、氣道阻塞等氧耗增多：如血壓高、心率快、躁動、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等第四頁，共八十九頁，2022年，8月28日原則二：保證有效循環(huán)血量血容量/循環(huán)血量－非循環(huán)血量/有效循環(huán)血量－非有效循環(huán)血量容量、泵、阻力三者共同動態(tài)分析三個層次（首先容量阻力泵的相互代償→隨后犧牲周圍臟器→最后失代償時導致重要臟器血供不足）三區(qū)（血管內(nèi)、間質(zhì)、細胞內(nèi)進行相互代償）第五頁，共八十九頁，2022年，8月28日一、一般原則二、ICU監(jiān)護及術(shù)后處理三、術(shù)后常見并發(fā)癥及處理四、機械輔助循環(huán)的應用第六頁，共八十九頁，2022年，8月28日（一）ICU監(jiān)護項目

第七頁，共八十九頁，2022年，8月28日CABG術(shù)后監(jiān)護項目生命體征血流動力學化驗檢查特殊檢查出入水量其他體溫BP血、尿常規(guī)床旁EKG尿量血氧飽和度脈搏CVP電解質(zhì)、血糖床旁胸片引流量SvO2呼吸PAP血氣分析床旁心超隱性失水量血乳酸值神志PAWP肝、腎功能入量CO/CI心肌酶、肌鈣蛋白膠滲壓SVR出凝血系列第八頁，共八十九頁，2022年，8月28日血流動力學監(jiān)護第九頁，共八十九頁，2022年，8月28日血流動力學監(jiān)護指標血壓：使患者維持一種適合于自己病情的血壓水平，即心臟作功最小而又能滿足所需要的心排量，以保證組織器官得到足夠的血液灌注術(shù)后早期（2－3h）一般不超過120mmHg，以防出血或滲出增多此后應根據(jù)術(shù)前血壓水平適當放寬（特別是OPCAB），維持在100－140mmHg對老年人、腎動脈狹窄、長期高血壓者術(shù)后血壓不低于術(shù)前80%第十頁，共八十九頁，2022年，8月28日血流動力學監(jiān)護指標心率：一般控制在55－90次/minCVP：維持在10－12cmH2OPAP：收縮壓20－30mmHg，舒張末壓8－12mmHg，平均壓10－20mmHgPAWP：維持在8－12mmHg，肺阻力正常時與LAP相等SVR：800－1200dyn·s-1·cm-5CI：2.5－4.0L·min-1·m-2第十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日Swan-Ganz導管的應用第十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日Swan-Ganz導管的徑路第十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日Swan-Ganz壓力波形第十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日Swan-Ganz導管胸片影像第十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日心排量監(jiān)測指示劑稀釋法Fick法染料稀釋法

熱稀釋法：最常用，通過Swan-Ganz導管測量阻抗法：心阻抗血流圖（ICG）成像法：Doppler、MRI第十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日連續(xù)心排量監(jiān)測CCO：連續(xù)跨肺熱稀釋技術(shù)，使用Baxter公司VigilanceCCO機連接專用Swan-Ganz導管測量脈搏輪廓分析法（PulseContourAnalysis）PiCCO（PulseIndicatorContinuousCardiacOutput）：將跨肺熱稀釋技術(shù)與脈搏輪廓分析法相結(jié)合的方法第十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日PiCCO原理基本原理：心搏量同主動脈壓力曲線的AUC呈正相關(guān)；主動脈阻力不同，用冷稀釋心排量作為參考校正常數(shù)第十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日PiCCO在旁路移植術(shù)中的應用監(jiān)測指標：COCFIITBV（胸內(nèi)血容量）：反映心臟前負荷的敏感指標，優(yōu)于CVP及PAWP，不受機械通氣影響EVLW（血管外肺水）：反映肺滲透性損傷的定量指標，用于評價肺水腫及指導液體治療和利尿優(yōu)勢：與傳統(tǒng)CO測量相關(guān)性好；可替代Swan-Ganz導管；可用于嬰幼兒；ITBW和EVLW是血流動力學的敏感指標，可提高治療有效率；可分析每搏量變量提供更多有價值的信息第十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日血流動力學處理血流動力學指標處理MAPCOPAWPSVR首先其次補充容量補充容量擴血管藥擴血管藥正性肌力藥/IABPN/正性肌力藥N/N縮血管藥NN利尿劑第二十頁，共八十九頁，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)監(jiān)護呼吸機參數(shù)的設置：通氣方式的選擇：IPPV/SIMV/PSV等呼吸頻率（f）：12－15次/min潮氣量（Vt）：8－10ml/kg吸入氧濃度（FiO2）：回ICU80%，減至50%－55%。長期>70%易造成氧中毒吸呼比（I/E）：1:(1.5-2.0)呼氣末正壓（PEEP）：一般3－6cm·H2O，不超過10cm·H2O。適應征：

FiO2為50%－60%時PaO2<80mmHg的低氧血癥、肺水腫、灌注肺及胸腔滲出第二十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)監(jiān)護停機、拔管指征：綜合指標：達到呼吸機治療目的；神志清，自主呼吸有力，咳嗽反射好；循環(huán)平穩(wěn)；無嚴重的組織水腫和酸中毒；無任何呼吸功能不全表現(xiàn)，胸片基本正常；心功能改善、穩(wěn)定，外周循環(huán)好，尿量不少，對利尿劑敏感；引流液不多，無心包填塞征象第二十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)監(jiān)護停機、拔管指征：2.生理指標：PaO2≥80mmHg；PaCO2≤45mmHg；FiO2≤55%；PEEP≤3cm·H2O；自主潮氣量≥8ml/kg第二十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)監(jiān)護停機、拔管指征：有下列征象之一者不能停機：持續(xù)呼吸困難，呼吸機不同步，調(diào)整困難者；心功能惡化，外周循環(huán)衰竭，升壓藥用量大，腎功能衰竭,尿量少，利尿劑反應不佳；神志淡漠，反應差，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；血氣分析不正常，胸片異常；試減少呼吸機參數(shù)時，心率、呼吸次數(shù)增加，血壓波動大；引流液多或圍術(shù)期心梗，需要再次手術(shù)者第二十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護瞳孔小、對光反射正常或遲鈍，呼喚病人姓名無反應，淺反射存在→麻醉較深未清醒瞳孔正常、對光反射正常，呼喚病人姓名能睜眼，四肢肌力差→初步清醒階段瞳孔正常、對光反射正常，呼喚病人姓名睜眼敏捷，四肢肌力好→完全清醒狀態(tài)神志不清，雙側(cè)瞳孔不等大、不等圓，對光反射減弱或消失，眼睛偏斜，全身或肢體抽搐，深、淺反射減弱或消失（有時深反射可能亢進），出現(xiàn)病理征→存在不同程度的腦損害第二十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日尿量、腎功能監(jiān)護尿量是反映心排量、腎臟灌注、體液平衡的重要指標之一，術(shù)后早期應觀察記錄每小時尿量。術(shù)后正常尿量應>0.5ml·kg-1·h-1，且對利尿劑敏感CABG術(shù)后尿量減少的常見原因：血容量不足或心功能不全而引起心排量減少，腎灌注不足；血壓較低（特別是術(shù)前高血壓者），腎小球有效濾過壓低；心包填塞導致CVP↑腎動脈灌注壓↓，腎小球濾過壓明顯降低；持續(xù)的低氧血癥導致腎動脈收縮，腎灌注減少，特別是對已有腎動脈狹窄的患者；兒茶酚胺類藥物應用不當導致腎血管收縮；血中抗利尿激素濃度增高，抑制排尿第二十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日尿量、腎功能監(jiān)護尿比重：正常值1.012－1.025。尿比重升高的原因有輸液量不足、發(fā)熱、腹瀉及嘔吐所致的尿濃縮。體外循環(huán)術(shù)后早期血液稀釋性利尿及大量應用利尿劑時尿比重均較低；

尿量少且比重低，是急性腎損傷（AKI）的表現(xiàn)腎功能檢查：Cr、BUN、UA。一些新的biomarker：NGAL、CystatinC、KIM-1、IL-18、NHE-3等被證實早期診斷AKI在發(fā)生AKI時，應計算Ccr及GFR，了解腎損傷程度及指導臨床用藥第二十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日引流液成人>300ml/h，小兒>4ml·kg-1·h-1，連續(xù)2－3h且無減少趨勢→活動性出血→及時開胸止血引流偏多，突然減少或引流不暢，伴有心率快、脈壓差小、血壓低、CVP升高、尿量少、精神差、末梢循環(huán)差→心包填塞可能→及時行床邊超聲檢查→二次開胸止血、解除填塞臨床上不典型的、遲發(fā)的心包填塞：綜合分析、及時處理、敢于“二開”。常見是血凝塊對心臟局部的壓迫而導致低排（循環(huán)波動＋低氧＋少尿），超聲有時無法判斷第二十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日內(nèi)環(huán)境監(jiān)測術(shù)后早期密切監(jiān)測內(nèi)環(huán)境：電解質(zhì)、血氣分析、血糖常規(guī)6－8小時一次，有必要時隨時復查發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂應及時糾正，同時積極尋找原因、處理原因血鉀應維持在4.0－4.5mmol/L；大心臟、合并室壁瘤時應提高到5.0mmol/L左右血糖是預后的獨立危險因素，根據(jù)NewPortlandProtocol控制在4－8mmol/L第二十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日（二）藥物治療第三十頁，共八十九頁，2022年，8月28日1、液體方案液體總量較瓣膜病、先心病患者應放寬，特別是OPCAB，應給足生理需要量，一般24h總量：Wt(kg)×30－35ml術(shù)后早期應充分給予膠體（血漿、白旦白、代血漿等），維持有效循環(huán)血量及膠滲壓；同時給予紅懸液，使Hct30%左右，提高攜氧能力補液同時仍應適當利尿，術(shù)后2－3天內(nèi)保持一定的負平衡，利于心、肺功能的恢復能夠進食后鼓勵以口服入量為主；不足部分可以靜脈營養(yǎng)或鼻飼補充應根據(jù)患者實際病情，遵循個體化原則第三十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日2、正性肌力藥物多巴胺：2－10g·kg-1·min-1，安全、應用廣泛，心功能稍差的患者多巴酚丁胺：2－10g·kg-1·min-1，只是在心功能很差時與 多巴胺合用?？蓪е翲R↑，耗氧量增加腎上腺素：0.02－0.2g·kg-1·min-1，安全，應用廣泛，心功能不全時，應較早應用；越早用，效果越明顯米力農(nóng)：0.5－1.0g·kg-1·min-1，多應用于心功能不全伴高血壓時（靜脈壓高、尿少、肺底濕羅音）；易誘發(fā)房顫第三十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日3、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛術(shù)后早期鎮(zhèn)靜常用丙泊酚，一般用量1.5－3.0mg·kg-1·h-1對循環(huán)不穩(wěn)定的患者鎮(zhèn)靜可用咪唑安定，其負性肌力作用較小，一般用量0.1－0.2mg·kg-1·h-1可以臨時加用肌松劑或芬太尼拔管后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常使用嗎啡，同時具有降低肺動脈壓力的作用第三十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日4、擴冠藥物術(shù)后使用硝酸甘油0.5－1.0g·kg-1·min-1，一般使用24－48h，至術(shù)后第2天停用。也可使用二硝酸異山梨酯（異舒吉）或單硝酸異山梨酯（魯南欣康），劑量同硝甘術(shù)后第1天開始口服單硝酸異山梨酯緩釋制劑（如長效異樂定），一日一次頓服使用RA或全動脈化旁路手術(shù)，術(shù)后應使用合貝爽0.5－2.0g·kg-1·min-1，24－48h，過渡為口服恬爾心片第三十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日5、抗凝及抗血小板藥物術(shù)后第1天起低分子肝素40mgiH.qd×1－2d；術(shù)后第1天起阿司匹林100mgPOqd2008年EACTS指南建議：冠脈旁路移植術(shù)后應常規(guī)口服玻立維75mgQd至少6個月合并冠狀動脈內(nèi)膜剝脫、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫、左房血栓、術(shù)中橋流量不滿意、術(shù)后出現(xiàn)新的心肌缺血者，應口服玻立維75mgQd至少6－12個月合并瓣膜置換或瓣環(huán)置入、持續(xù)性房顫者，應長期口服華法令抗凝。若采用抗凝劑＋抗血小板藥物雙抗，可能會大大增加出血并發(fā)癥機會，應謹慎用藥、嚴密觀察第三十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日6、受體阻滯劑是冠脈旁路移植術(shù)后的重要藥物，能夠控制血壓、心率，減少心肌氧耗，同時治療心律失常及降低交感興奮最常用倍他洛克，劑量個體化，6.25－25mgbid－tidPO禁忌癥：失代償性心功能不全、急性收縮性心功能不全、顯著心動過緩、低血壓、高度房室傳導阻滯、支氣管哮喘新型的制劑正在逐漸應用：卡維地洛、比索洛爾第三十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日7、鈣離子拮抗劑術(shù)后控制高血壓：佩爾地平2－10mg/h使用RA或全動脈化旁路手術(shù)防止橋血管痙攣：合貝爽0.5－2g·kg-1·min-1靜脈用藥負性肌力作用較強，應避免長期、大量使用，尤其是高齡患者。急性心功能不全者禁用第二代DHPs類長效制劑（絡活喜、波依定）是術(shù)后常用的口服降壓藥，常與受體阻滯劑聯(lián)用第三十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日8、血脂調(diào)節(jié)藥物能夠延緩冠狀動脈病變的發(fā)展，特別是保護移植旁路血管，應該作為術(shù)后的常規(guī)治療根據(jù)血脂分型用藥或聯(lián)合用藥：他汀類：降膽固醇作用最強，術(shù)后多用；貝特類：高三酰甘油血癥，或以三酰甘油升高為主的混合型一般術(shù)后5天以后開始使用；治療過程中應定期復查血脂及肝腎功能第三十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日（三）冠脈旁路移植術(shù)后快通道第三十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日快通道概述快通道（fasttrack）：即通過改進麻醉、手術(shù)和重癥監(jiān)護，應用短效鎮(zhèn)靜劑和肌松劑麻醉，使患者早期清醒、早期拔管、早期下床活動，縮短ICU時間，尤適用于OPCAB長時間的機械通氣缺點：抑制有效咳嗽，抑制纖毛活動，影響氣道黏液的清除；增加VAP的機會；增加胸腔內(nèi)壓，減少左、右心室充盈，并增加右心室射血阻力；心排量降低，心肌和腎臟的灌注減少；增加鎮(zhèn)靜劑的用量，有心肌抑制作用第四十頁，共八十九頁，2022年，8月28日快通道的麻醉處理術(shù)前應選擇心功能良好的患者，一般不需要置S-G導管誘導藥物為芬太尼（10－15mg/kg），聯(lián)合小劑量的硫噴妥鈉（50－125mg）、泮庫溴胺（0.1mg/kg）用于肌松維持麻醉使用異丙酚及瑞芬太尼，不使用吸入麻醉術(shù)中維持一定的手術(shù)室溫度，應用變溫毯術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU前，應用新斯的明和格隆溴胺對抗肌松劑。一般不在手術(shù)室拔管第四十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日快通道的ICU處理一般監(jiān)測項目同普通手術(shù)剛出手術(shù)室的患者，都需要呼吸機輔助通氣?？蛇x擇SIMV＋PS方式，F(xiàn)iO250%停用異丙酚，不再追加鎮(zhèn)靜劑。瑞芬太尼2－3g·kg-1·h-1可在拔管前5min停用患者達到拔管指征時即可拔管。拔管后面罩給氧，必要時可予BIPAP無創(chuàng)通氣血管活性藥物使用同普通手術(shù)當患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定持續(xù)3－4h，即可讓患者下床坐于床旁沙發(fā)。術(shù)后6－8h將患者轉(zhuǎn)至普通病房第四十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日快通道的拔管指征可喚醒，開始自主呼吸，對簡單命令有反應，無可疑神經(jīng)系統(tǒng)損傷RR<30次/min，PaO2>75mmHg且FiO2<60%PaCO2<56mmHg中心體溫>360C只要外周灌注充足、尿量正常、血流動力學穩(wěn)定、pH值正常，應用正性肌力藥物或IABP不是拔管的反指征第四十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日（四）特殊情況冠脈旁路移植術(shù)的術(shù)后處理第四十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日急診冠脈旁路移植術(shù)發(fā)病急，手術(shù)搶時間，術(shù)前準備不充分

術(shù)后嚴密監(jiān)護，及時處理各種并發(fā)癥，圍術(shù)期做好心肺復蘇準備血流動力學常不穩(wěn)定

及早使用IABP：術(shù)前已用IABP者，可嘗試OPCAB；帶IABP轉(zhuǎn)機者，在主動脈阻斷后暫時停用，等主動脈開放、心臟復跳后恢復使用；停機困難者，可術(shù)中置入IABP；術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定、依賴大量升壓藥者，應及早使用IABP術(shù)后滲血多

常規(guī)準備FFP、血小板；充分復溫和擴容；及時判斷活動性出血，床邊備開胸包第四十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日合并瓣膜置換/成形術(shù)心室功能低下，且手術(shù)操作步驟增加、心肌缺血和體外循環(huán)時間延長，報道死亡率高于單純手術(shù)一倍

加強心肌保護；術(shù)后常規(guī)強心、利尿、擴血管治療；必要時及早行IABP輔助易發(fā)生心律失常（房顫、室性心律失常）

維持血鉀≥4.5mmol/L；補充鎂劑；慎用受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑易發(fā)生血栓并發(fā)癥

早期使用低分子肝素，在拔出引流管后即給予華法令抗凝治療，維持INR2.0－2.5，不需要聯(lián)用抗血小板藥物第四十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日合并室壁瘤切除術(shù)易發(fā)生LCOS

嚴密監(jiān)測血流動力學指標（CO、CI、CVP、PAP、PAWP、SVR）；根據(jù)指標調(diào)整前、后負荷；正性肌力藥物往往用量較大、時間較長，早用腎上腺素；必要時及早行IABP輔助；積極處理心動過速或過緩；術(shù)后快速洋地黃化易發(fā)生室性心律失常（多源性、多形性室早、室速、室撲、室顫）

維持血鉀5.0mmol/L左右；補充鎂劑；若對利多卡因不敏感或利多卡因持續(xù)泵入時仍有室性心律失常發(fā)生，可用可達龍持續(xù)泵入，1mg·kg-1·h-1維持；心臟臨時起搏器保護

第四十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日再次冠脈旁路移植術(shù)手術(shù)風險性及死亡率較初次手術(shù)明顯增高

主要死因是圍術(shù)期心梗，應密切監(jiān)測EKG、心肌酶譜和肌鈣蛋白，必要時行床旁心超檢查，了解有無新的節(jié)段性室壁運動異常出現(xiàn)心功能不全多見

應用正性肌力藥物，必要時及早IABP輔助易發(fā)生呼吸衰竭

適當延長呼吸輔助時間，必要時行氣管切開，加強抗感染治療及全身營養(yǎng)支持易發(fā)生AKI

保證腎灌注（充足的有效循環(huán)血量，MAP>70mmHg）；避免使用腎毒性大的藥物；及時透析治療第四十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日一、一般原則二、ICU監(jiān)護及術(shù)后處理三、術(shù)后常見并發(fā)癥及處理四、機械輔助循環(huán)的應用第四十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日（一）低心排綜合征（LCOS）定義：由于心臟搏出減少引起組織灌注不足所引發(fā)的多種臨床癥狀；CI<2.0L·min-1·m-2；患者出現(xiàn)煩躁或淡漠，四肢濕冷發(fā)紺，甲床毛細血管再充盈減慢，呼吸急促，血壓下降，心率加快，尿量減少，血氣分析提示代謝性酸中毒和SvO2<65%；發(fā)生率：2－6%第五十頁，共八十九頁，2022年，8月28日（一）低心排綜合征（LCOS）病因：心肌收縮功能不全：術(shù)前EF值低下；心肌保護不當；未完全血管化；圍術(shù)期心梗；冠脈痙攣；低氧血癥；酸中毒；電解質(zhì)紊亂左室前負荷不足：低血容量（出血；外周血管過度擴張；過度利尿；液體滲出至第三間隙）；心包填塞；過高的PEEP；右心功能不全；張力性氣胸左室后負荷增加：外周血管收縮；術(shù)后低溫；循環(huán)中兒茶酚胺濃度過高心動過速或過緩其他：心臟舒張功能不全；敗血癥；嚴重的過敏反應第五十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日（一）低心排綜合征（LCOS）治療：1、一般治療：鎮(zhèn)靜：首選嗎啡輔助呼吸，糾正低氧血癥糾正內(nèi)環(huán)境紊亂控制液體輸入和加強利尿防治中樞性高熱胃腸減壓補足熱卡，改善營養(yǎng)狀況第五十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日（一）低心排綜合征（LCOS）2、病因治療：心臟收縮力應用正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)；聯(lián)用擴血管藥的效果更好；必要時及早行IABP輔助循環(huán)；若未完全血管化或圍術(shù)期心梗，必要時可行急診冠造，然后決定PTCA或外科手術(shù)重新血管吻合第五十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日（一）低心排綜合征（LCOS）2、病因治療：前負荷：合理補充血容量；再次手術(shù)止血和解除心包填塞；PEEP一般<10cmH2O；及時處理張力性氣胸后負荷：使用擴血管藥（硝甘、硝普鈉）；術(shù)后及時復溫處理心律失常和心動過速第五十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日（二）圍術(shù)期心肌梗塞發(fā)生率：5%－10%，不穩(wěn)定性心絞痛者高于穩(wěn)定性心絞痛住院死亡率10%，并且將降低遠期生存率可能的原因：心肌血管重建不徹底；術(shù)后血流動力學不穩(wěn)定；嚴重的左室肥厚；移植血管病變：栓塞、痙攣、吻合技術(shù)問題第五十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日（二）圍術(shù)期心肌梗塞診斷：EKG+aTNI/cTNT+UCG（新的節(jié)段性室壁運動異常）治療：血流動力學支持：有LCOS者應盡早行IABP或VAD輔助循環(huán)標準的藥物治療糾正內(nèi)環(huán)境紊亂和心律失常移植血管閉塞者：急診冠造，然后決定行PTCA或外科手術(shù)重新血管吻合ACE-I類藥物能提高近、遠期生存率，但應注意血壓第五十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日（三）出血和心包填塞出血的發(fā)生率1%－5%，主要原因為外科手術(shù)因素和患者凝血機制障礙易患因素：術(shù)前抗凝和抗血小板治療；慢性腎功能不全；肝功能不全；二次手術(shù)；長時間體外循環(huán)；術(shù)后高血壓；低溫預防：術(shù)前至少停用抗血小板藥物5天，改用低分子肝素抗凝；體外循環(huán)中應用抑肽酶；術(shù)后保溫、控制高血壓治療：活動性出血應及時再次開胸止血一般處理：復溫至37oC；輸注FFP及血小板；輸血使Hct達到28%以上；給予魚精蛋白，使ACT恢復正常范圍一般禁止給予止血藥第五十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日（三）出血和心包填塞心包填塞：容易糾正，但不易被發(fā)現(xiàn)，常常被其他的表面現(xiàn)象所掩蓋，是冠脈旁路移植術(shù)后引起低血壓和LCOS最常見的原因之一引流偏多，突然減少或引流不暢，伴有心率快、脈壓差小、血壓低、CVP升高、尿量少、精神差、末梢循環(huán)差心包填塞可能及時行床邊超聲檢查二次開胸止血、解除填塞臨床上不典型的、遲發(fā)的心包填塞：常見是血凝塊對心臟局部的壓迫而導致低排，臨床表現(xiàn)為循環(huán)波動＋低氧＋少尿，超聲有時無法判斷第五十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日（四）心房顫動是冠脈旁路移植術(shù)后最常見的心律失常，STS報道發(fā)生率20%－30%一般發(fā)生在術(shù)后20－60h，通常為陣發(fā)性，但可反復發(fā)作，少數(shù)可持續(xù)數(shù)周術(shù)后房顫是一個較嚴重的問題：可以導致心排量降低，甚至LCOS；有腦卒中危險；明顯延長ICU時間及增加費用易發(fā)因素：外科創(chuàng)傷和靜脈插管引起心包炎；手術(shù)引起交感神經(jīng)興奮缺血性損傷術(shù)后電解質(zhì)和體液失平衡其他：高齡；術(shù)前停用受體阻滯劑；體外循環(huán)時間過長第五十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日（四）心房顫動治療：病因治療：及時糾正電解質(zhì)和體液紊亂首先控制心室率，然后才是復律治療：控制心室率：首選受體阻滯劑（慎用于左心功能不全或阻塞性肺病）；可選可達龍、洋地黃、鈣離子拮抗劑復律治療：首選受體阻滯劑，但常有反指征。目前臨床上常用可達龍，負性肌力作用小，安全、有效用法：首劑150mgiv.，可重復1－2次，繼以1mg·kg-1·h-1維持，復律再以0.5mg·kg-1·h-1維持12h，24h總量<2000mg。必要時可繼續(xù)口服

電復律：藥物治療無效，引起嚴重的血流動力學紊亂不能復律的房顫，應用華法令抗凝治療第六十頁，共八十九頁，2022年，8月28日（五）急性呼吸衰竭發(fā)病率高：急性呼吸功能不全15%－30%，急性呼吸衰竭10%左右，但ARDS發(fā)生率僅為1.3%－1.7%分型：Ⅰ型：低氧血癥型，換氣功能障礙；Ⅱ型：高碳酸血癥型，通氣功能障礙呼吸衰竭出現(xiàn)早，進展快；若不及時處理，易并發(fā)循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等，成為MODS的初始環(huán)節(jié)第六十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日（五）急性呼吸衰竭病因：1、術(shù)前因素：高齡≥60歲；肥胖（>標準體重130％）；吸煙史>400支年；肺動脈高壓（mPAP≥40mmHg）；肺功能重度減退（MMV≤40％）；巨大左心（LAVI≥500ml/m2，LVVI≥200ml/m2）；心源性惡液質(zhì)。2、術(shù)中、術(shù)后因素：長時間CPB（總轉(zhuǎn)流≥4h或主動脈阻斷≥3h）；大量輸入庫血（≥4000ml/24h）；低心排綜合征（LCOS）；嚴重感染。第六十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日（五）急性呼吸衰竭治療：機械通氣：BIPAP/有創(chuàng)通氣；PEEP的應用呼吸管理：濕化；霧化；體療藥物干預：支氣管解痙劑；痰液稀釋劑；糖皮質(zhì)激素；前列腺素E1（PGE1）；一氧化氮（NO）全身支持和對癥治療：改善心功能；抗感染；糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；營養(yǎng)支持等體外膜肺（ECMO）：特別適用于同時合并循環(huán)衰竭者第六十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日（六）急性腎損傷（AKI）從ARF到AKI（AcuteKidneyInjury）：ASN、ISN、NFK、ADQI及ESICM的共識定義：腎功能突然的減退(在48h內(nèi))。目前定義為血肌酐升高絕對值>25mmol/L（0.3mg/dI）；或血肌酐較前升高>50％；或尿量減少(尿量<0.5ml·kg-1·h-1，時間超過6h)分期標準：RIFLE標準的修改方案分期血清肌酐標準尿量標準1期升高>0.3mg/dl或增加>50%<0.5ml·kg-1·h-1（時間>6h）2期升高>200%－300%<0.5ml·kg-1·h-1（>12h）3期增加>300%或>4.0mg/dl（急性升高>0.5mg/dl）少尿（<0.5ml·kg-1·h-1）24h或無尿>12h第六十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日（六）急性腎損傷（AKI）病因：主要為腎前性，也有腎性術(shù)中長時間腎灌注不足及術(shù)后持續(xù)性低血壓或低心排，是術(shù)后AKI最主要原因慢性腎臟疾?。–KD）基礎：糖尿病、高血壓、腎動脈狹窄、CRF冠心病患者術(shù)前腎灌注不足體外循環(huán)造成的紅細胞破壞過多，尿中大量血紅蛋白堵塞部分或全部腎小管腎毒性藥物的使用及大量縮血管藥物使用時間過長第六十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日（六）急性腎損傷（AKI）臨床表現(xiàn)：1、少尿或無尿期：常伴有循環(huán)或呼吸紊亂水中毒：高血壓，心衰，肺水腫，腦水腫電解質(zhì)紊亂：最危險的是高鉀血癥酸中毒氮質(zhì)血癥：精神癥狀，甚至昏迷出血傾向化驗檢查：尿常規(guī)、腎功能、血氣分析等2、多尿期：最常見電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥等）和感染第六十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日（六）急性腎損傷（AKI）治療：嚴格計算24小時出入量，量出為入，寧少勿多糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒速尿：中性；沖擊治療－ceilingdose/但臨床上速尿泵有效飲食：高糖、低蛋白飲食，保證熱卡攝入預防感染：根據(jù)Ccr調(diào)整抗生素用量透析治療：血液透析，床旁CRRT；腹膜透析多尿期的治療：不應放松警惕，仍有生命危險。及時糾正電解質(zhì)紊亂，保證熱卡，及時處理并發(fā)癥（感染、出血傾向、應激性潰瘍等）第六十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日（六）急性腎損傷（AKI）CRRT中的一些問題：早做還是晚做？這是一個問題。選擇什么模式：CVVH？CVVHD？CVVHDF？第六十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日（六）急性腎損傷（AKI）為什么要選擇高流量（highflux）濾器？無肝素化CRRT可行嗎？HVCVVH（high-volumeCVVH）：已有證據(jù)趨勢：CRRT→SLEDD-f（slowlow-efficientdailydialysis-hemofiltration）？第六十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日（七）腦血管意外中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥：彌漫性腦缺血缺氧及腦水腫腦動脈空氣栓塞腦血栓形成急性顱內(nèi)出血癲癇發(fā)作病因：升主動脈粥樣硬化房顫近期心肌梗死和左心室附壁血栓近期腦血管意外頸動脈狹窄體外循環(huán)低灌注及循環(huán)呼吸驟停第七十頁，共八十九頁，2022年，8月28日（七）腦血管意外治療：低溫：可降低腦代謝，減少氧耗，同時降低顱內(nèi)壓。一般以34－35oC（直腸溫度）為宜，時間3－7天脫水治療：滲透性利尿劑（甘露醇、甘油果糖），白旦白＋速尿皮質(zhì)激素的應用：地塞米松0.2mg/kg，Q6h，不超過4天。注意可能的并發(fā)癥巴比妥酸鹽的應用：充分鎮(zhèn)靜、控制癲癇，并可直接減少腦細胞內(nèi)外水腫。苯巴比妥（魯米那）0.1－0.2，Q8h改善腦細胞營養(yǎng)代謝：胞二磷膽堿0.25－0.5，Qd；腦活素10－20ml，Qd高壓氧倉治療：對腦氣栓者最有效呼吸的控制：呼吸機輔助，保持中度過度通氣，PaCO225－35mmHg其他：維持循環(huán)平穩(wěn)；營養(yǎng)支持；預防控制感染；維持內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)等第七十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日（八）應激性潰瘍病因：術(shù)后低心排，血壓低水平，加上反射性兒茶酚胺增加，胃、十二指腸粘膜血供減少，循環(huán)不良術(shù)后并發(fā)重要臟器功能衰竭者有出現(xiàn)應激性潰瘍的可能：腦損害、急性腎衰、呼衰、肝衰術(shù)后并發(fā)嚴重感染者：縱隔感染、心內(nèi)膜炎病理：胃、十二指腸的急性表淺性粘膜糜爛和潰瘍第七十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日（八）應激性潰瘍治療：禁食，胃腸減壓對大量出血者，應快速擴容，維持循環(huán)平穩(wěn)制酸劑：首選Losec，首劑80mgiv.，繼以8mg·h-1ivgtt.維持止血藥物：胃管注入（冰鹽水＋腎上腺素、凝血酶）；靜脈用（立止血、止血敏、止血芳酸、垂體后葉素、PPSB等）凝血因子補充：血小板、冷凝集急診胃鏡：診斷＋治療（局部噴藥、電灼）一般不需手術(shù)治療第七十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日（九）縱隔感染發(fā)生率高于其他心臟手術(shù)，主要與乳內(nèi)動脈的提取和其他合并癥有關(guān)。STS統(tǒng)計，發(fā)生率2.5%，死亡率45%易患因素：高齡骨質(zhì)疏松；糖尿??；COPD；CKD；術(shù)前應用激素和接受放射治療；急癥手術(shù)；手術(shù)操作致胸骨斷裂治療：一旦發(fā)現(xiàn)，應及早清創(chuàng)，應用大網(wǎng)膜或胸大肌填塞創(chuàng)面清潔者，可一期縫合胸骨；感染嚴重者，雙套管沖洗吸引，肉芽生長、創(chuàng)面清潔后，二期縫合根據(jù)藥敏應用抗生素，加強全身營養(yǎng)支持第七十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日一、一般原則二、ICU監(jiān)護及術(shù)后處理三、術(shù)后常見并發(fā)癥及處理四、機械輔助循環(huán)的應用第七十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日概述主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）離心泵：Bio-pump、Centrium、Delphin、Isoflow人造心室：Novacor、Thoratec、HeartMate左室血泵：Hemopump體外膜肺（ECMO）第七十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）工作原理：心臟舒張期氣囊充氣，主動脈舒張壓升高，冠狀動脈壓升高，使心肌供血供氧增加；心臟收縮期氣囊排氣，主動脈壓力下降，心臟后負荷下降，心臟射血阻力減小，心肌耗氧量下降冠心病的主要病理改變?yōu)楣跔顒用}不同程度狹窄，心肌缺血，心肌