冠心病介入治療的講解課件

冠心病介入治療的策略1ppt精選版冠心病介入治療的策略1ppt精選版冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）

的基本知識(shí)2ppt精選版冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）

的基本知識(shí)2ppt精選版PCI成功定義血管造影成功：管腔明顯擴(kuò)大，殘余狹窄<50%（理想<20%）TIMI3級(jí)血流操作成功：造影成功，住院期間無并發(fā)癥臨床成功：近期：1，2基礎(chǔ)上，心肌缺血緩解遠(yuǎn)期：有益作用達(dá)6月以上再狹窄是近期成功和遠(yuǎn)期不成功的主要原因3ppt精選版PCI成功定義血管造影成功：3ppt精選版病變特征ABC病變范圍

局限性<10mm管狀，10-20mm

彌漫，>20mm病變形態(tài)同心性偏心性——是否容易接近易近段血管中度彎曲近段血管極度彎曲是否成角不成角（<45）中度成角（45-90）嚴(yán)重成角（>90）病變外形管壁光滑管壁不規(guī)則——鈣化程度無或輕度中重度——閉塞程度非完全閉塞完全閉塞<3月完全閉塞>3月病變部位非開口部開口部——分支受累無需要導(dǎo)絲保護(hù)有不能保護(hù)的大分支血栓形成無有——靜脈旁路移植血管——脆性退行性病變成功率>85%60---80%<60%危險(xiǎn)性低中等高冠脈病變的形態(tài)學(xué)分類（1988ACC/AHA）4ppt精選版病變特征A

低危險(xiǎn)性中危險(xiǎn)性高危險(xiǎn)性孤立性短病變管狀病變（10-20mm）彌漫性病變（>20mm)對(duì)稱性病變偏心性病變瘤樣擴(kuò)張非成角病變中度成角重度成角近段無彎曲近段輕至中度彎曲近端重度彎曲管壁光滑管壁不光滑非完全閉塞完全閉塞<3月完全閉塞>3月，有橋狀側(cè)枝非開口病變開口病變左主干病變無分支受累需要導(dǎo)絲保護(hù)有不能保護(hù)的大分支無血栓形成少量血栓大量血栓或靜脈橋退行性病變病變危險(xiǎn)度分級(jí)5ppt精選版病變危險(xiǎn)度分級(jí)5ppt精選版心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)（TIMI分級(jí)）TIMI0級(jí)：血管完全閉塞，遠(yuǎn)端血管無前向血流TIMI1級(jí)：少量造影劑通過閉塞部位，血管床充盈不完全TIMI2級(jí)：造影劑能完全充盈冠脈遠(yuǎn)端，速度慢TIMI3級(jí)：完全再灌注，造影劑在冠脈內(nèi)能迅速充盈和排空6ppt精選版心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)（TIMI分級(jí)）TIMI0級(jí)：血管血運(yùn)重建完全血運(yùn)重建：所有>2mm血管的所有>50%狹窄全部解除不完全血運(yùn)重建：>1.5mm血管存在>50%狹窄僅擴(kuò)張罪犯病變和血管一處或多處病變不能擴(kuò)張或失敗常出現(xiàn)于年齡大，左室功能差和合并其它病變者7ppt精選版血運(yùn)重建完全血運(yùn)重建：7ppt精選版冠狀動(dòng)脈支架8ppt精選版冠狀動(dòng)脈支架8ppt精選版支架-血運(yùn)重建的主要手段支架后造影效果安全性操作更容易，縮短時(shí)間降低再狹窄率復(fù)雜病變9ppt精選版支架-血運(yùn)重建的主要手段支架后造影效果9ppt精選版支架植入適應(yīng)癥PTCA發(fā)生急性或?yàn)l臨閉塞OPUS研究：直接植入和PTCA出現(xiàn)問題再植入比后者6月主要不良心臟事件和靶病變血運(yùn)重建明顯增加3mm以上冠脈血管病變?cè)侏M窄低STRESS和BENESTENT：（局限病變）降低再狹窄，減少臨床事件發(fā)生和再次血運(yùn)重建該結(jié)論不適合長病變、多處病變、左主干和多個(gè)支架植入<2.6和>3.4mm血管支架植入與單純PTCA未受益局限的靜脈橋血管病變SAVED：成功率高（92%），管徑大，主要事件減少，但再狹窄率并不減少。10ppt精選版支架植入適應(yīng)癥PTCA發(fā)生急性或?yàn)l臨閉塞10ppt精選版完全閉塞性病變（SICCO）植入支架降低再閉塞和再狹窄，減少臨床事件主要不良心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子病變長度前降支再閉塞和再狹窄的影響因素：球囊后夾層支架后最小徑<2.54mm

支架血管段長>16mm

最終擴(kuò)張支架的球囊/血管徑比<1.0支架植入適應(yīng)癥11ppt精選版完全閉塞性病變（SICCO）支架植入適應(yīng)癥11ppt精選版支架植入適應(yīng)癥急性心肌梗塞(PAMI研究)9個(gè)中心312例血管直徑>3mm和<4mm

成功率98%住院死亡,再梗塞,缺血復(fù)發(fā)低6個(gè)月再狹窄15.3%

12ppt精選版支架植入適應(yīng)癥急性心肌梗塞(PAMI研究)12ppt精選版植入支架也可受益者PTCA術(shù)后再狹窄病變：但遜于原發(fā)性支架植入開口和左主干病變重新評(píng)價(jià)無保護(hù)左主干病變禁忌慎重選擇心功能正常的左主干開口部和體部的病變分叉部病變?cè)谥饕苤踩胫Ъ芊种а艽蠡蚍种黠@夾層影響血流并出現(xiàn)胸痛才在分支植入支架13ppt精選版植入支架也可受益者PTCA術(shù)后再狹窄病變：13ppt精選版直接支架植入年齡<70歲,新近發(fā)生的心絞痛或ACS病變特點(diǎn):A或B型,長度<15mm,直徑>3mm,

不成角,無大分支,無嚴(yán)重彎曲靶血管血流好(TIMI3級(jí))14ppt精選版直接支架植入年齡<70歲,新近發(fā)生的心絞痛或ACS14ppt預(yù)擴(kuò)張后支架植入慢性心絞痛病史6月以上，年齡>75歲靶血管或靶病變嚴(yán)重鈣化病變處成角.>45分叉病變，累及大分支小血管長病變復(fù)雜的C型病變支架內(nèi)再狹窄靶血管血流TIMI0/1初學(xué)者和經(jīng)驗(yàn)不足者15ppt精選版預(yù)擴(kuò)張后支架植入慢性心絞痛病史6月以上，年齡>75歲15pp支架植入并發(fā)癥急性亞急性血栓形成出血和血管并發(fā)癥支架的近段或遠(yuǎn)段夾層分支受壓或閉塞支架釋放后無血流或血流緩慢球囊破裂感染支架內(nèi)再狹窄晚期冠狀動(dòng)脈瘤形成支架脫落16ppt精選版支架植入并發(fā)癥急性亞急性血栓形成16ppt精選版

不銹鋼過敏出血疾患或傾向不宜抗凝治療者血管徑?。?.5mm）遠(yuǎn)段血管嚴(yán)重鈣化、球囊未進(jìn)行充分?jǐn)U張的病變大量血栓存在單純冠脈痙攣肌橋支架植入禁忌癥17ppt精選版不銹鋼過敏支架植入禁忌癥17ppt精選版放射同位素包被支架解決醫(yī)源性疾病支架內(nèi)再狹窄局限新病變邊緣效應(yīng)(糖果效應(yīng))遲發(fā)性再狹窄遲發(fā)性血栓形成18ppt精選版放射同位素包被支架解決醫(yī)源性疾病支架內(nèi)再狹窄18ppt精紫杉醇類藥物包被支架

極強(qiáng)的抗平滑肌細(xì)胞增殖及遷移作用TCT會(huì)議

ELUTEPacliaxelR包被V-Flex支架再狹窄率1/70

Pacliaxel包被NIR支架0/30多例（半年）19ppt精選版紫杉醇類藥物包被支架極強(qiáng)的抗平滑肌細(xì)胞增殖及遷移作用19作用特點(diǎn)：非細(xì)胞毒性抑制細(xì)胞增殖(干擾細(xì)胞周期)高效（ug劑量）長效（T1/260h）脂溶性臨床試驗(yàn)

RAVEL:120:118例,再狹窄0:26%,6個(gè)月無事件生存97:73%

SIRUS400:1100例,8個(gè)月再狹窄2%,無事件生存91:81%雷帕酶素（Rapamycin）包被支架20ppt精選版作用特點(diǎn)：雷帕酶素（Rapamycin）包被支架20ppt精慢性穩(wěn)定性心絞痛治療選擇目標(biāo)：依次從預(yù)防死亡-梗死-癥狀緩解左主干：CABG可延長壽命輕微、單支、左室功能正常：藥物PCICABG選擇臨床反應(yīng)能否預(yù)防心梗和死亡21ppt精選版慢性穩(wěn)定性心絞痛治療選擇目標(biāo)：依次從預(yù)防死亡-梗死-癥狀緩解危險(xiǎn)分層影響死亡和梗死的決定因素：左室功能病變血管支數(shù)和累及心肌面積新近冠脈斑塊破裂一般健康和伴隨疾?。ㄎｋU(xiǎn)因素）22ppt精選版危險(xiǎn)分層影響死亡和梗死的決定因素：22ppt精選版穩(wěn)定性心絞痛PCI或CABG的I類指征嚴(yán)重左主干性CABG（A）三支病變CABG，改善左室功能不全(EF<50%)（A）兩支病變，包括LAD近端嚴(yán)重病變適于PCI術(shù)者，且左室功能正常未接受糖尿病治療的病人（B）單支或兩支血管病變不包括嚴(yán)重LAD近端病變，但經(jīng)心臟驟?；虺掷m(xù)室速復(fù)蘇成功后行CABG（B）單支或兩支血管病變不包括嚴(yán)重LAD近端病變，但無創(chuàng)試驗(yàn)證實(shí)有大面積存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（B）PTCA術(shù)后再狹窄同時(shí)無創(chuàng)試驗(yàn)證實(shí)有大面積存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（C）藥物療效差能承受血運(yùn)重建術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的病人行PTCA/CABG（B）23ppt精選版穩(wěn)定性心絞痛PCI或CABG的I類指征嚴(yán)重左主干性CABG（慢性穩(wěn)定性心絞痛II類IIa多支大隱靜脈橋狹窄，特別向LAD供血的橋有嚴(yán)重狹窄可再次CABG，如CABG難以施行，有局限性大隱靜脈橋病變或多處狹窄者行PTCA（C）單支或兩支血管病變不包括嚴(yán)重LAD近端病變，但無創(chuàng)試驗(yàn)證實(shí)有中等面積存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（B）LAD近端嚴(yán)重病變適的單支血管病變可行PTCA或CABG（B）IIb類：LAD近端嚴(yán)重病變的2支或3支血管病變，或已接受糖尿病治療的病人兩支病變或左室功能異常的病人并適合PTCA（B）嚴(yán)重左主干病變無CABG可能的病人行PTCA（B）單支或兩支血管病變無嚴(yán)重LAD近端病變，但經(jīng)心臟驟?；虺掷m(xù)室速復(fù)蘇成功后行PTCA（B）24ppt精選版慢性穩(wěn)定性心絞痛II類IIa24ppt精選版慢性穩(wěn)定性心絞痛III類：無嚴(yán)重LAD近端病變的單支或2支血管病患者：只有輕微癥狀又不像心肌缺血或沒有經(jīng)過充分的藥物治療、無創(chuàng)試驗(yàn)僅有小面積存活心肌缺血證據(jù)的病人或沒有缺血客觀證據(jù)者（C）對(duì)冠脈臨界病變（50-60%）（除外主干），和無創(chuàng)試驗(yàn)無缺血證據(jù)的病人（C）冠脈輕度狹窄（<50%）（C）對(duì)嚴(yán)重左主干病變又是CABG適應(yīng)癥的病人行PTCA（B）25ppt精選版慢性穩(wěn)定性心絞痛III類：25ppt精選版血運(yùn)重建選擇原則單支病變——PTCA優(yōu)于藥物藥物無效的單支或雙支病變伴大面積存活心肌但不含LAD近端病變——選擇CABG或PCI嚴(yán)重左主干或三支血管病變首選CABG或三支血管病變?nèi)舭檎Ｐ氖夜δ堋⒉∽兘馄蔬m合——PTCA，若伴糖尿病，首選CABG含嚴(yán)重LAD近端病變的二支病變伴心室功能障礙者，首選CABG優(yōu)于PTCA26ppt精選版血運(yùn)重建選擇原則單支病變——PTCA優(yōu)于藥物26ppt精選版無癥狀或CCS1者-PCI適應(yīng)癥I類：無糖尿病同時(shí)1或2支有1支嚴(yán)重狹窄并適合PCI，成功率高，并發(fā)癥和死亡低危（B）IIa類中等面積受累，或糖尿病，臨床和解剖要求和I類同IIb類無癥狀心肌缺血或輕度心絞痛，同時(shí)有>3支冠脈適合PCI，成功大，并發(fā)和死亡低（B）III類僅小面積存活心肌有受累危險(xiǎn)者無心肌缺血的客觀證據(jù)介入治療成功可能性小的病變輕微癥狀不可能是由于心肌缺血所致有使并發(fā)癥或死亡率危險(xiǎn)性增高的因素左主干病變非嚴(yán)重狹窄<50%（C）27ppt精選版無癥狀或CCS1者-PCI適應(yīng)癥I類：27ppt精選版CCS2-4或UAP—PCI適應(yīng)證藥物反應(yīng)差，冠脈嚴(yán)重狹窄者適合PCI或CABG左室收縮功能減退者，PCI或CABG更能提高生存率單支或2支病變并有1處或多處病變作PCI成功可能性大的非糖尿病者，優(yōu)選PCI前降支可使用乳內(nèi)動(dòng)脈為搭橋者左主干病變者可選搭橋28ppt精選版CCS2-4或UAP—PCI適應(yīng)證藥物反應(yīng)差，冠脈嚴(yán)重狹窄者穩(wěn)定性心絞痛介入和藥物比較ACME：212例單支病變、穩(wěn)定性心絞痛、平板運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)為心肌缺血隨機(jī)對(duì)照介入和藥物PCI較藥物組癥狀控制更好，運(yùn)動(dòng)能力更佳VAACME（未發(fā)表）101例2支血管病變者運(yùn)動(dòng)能力、無心絞痛發(fā)作和生活質(zhì)量相似RITA：1018例（大多數(shù)嚴(yán)重的解剖形態(tài)學(xué)CAD）PCI組運(yùn)動(dòng)能力和缺血改善，但死亡和MI增加，7.9%需CABG藥物組3月CCS2者增多，隨訪23%需血運(yùn)重建術(shù)，5.8%行CABGPCI對(duì)活動(dòng)嚴(yán)重受限有癥狀的更多需要PCI，但增加危險(xiǎn)性29ppt精選版穩(wěn)定性心絞痛介入和藥物比較ACME：212例29ppt精選版ACIP：558負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)EKG記錄到無癥狀的缺血CAD患者隨機(jī)：抗心絞痛，抗心絞痛+抗缺血，PTCA+CABGPTCA+CABG組效果優(yōu)于藥物治療但傾向于應(yīng)用CABG，藥物組未廣泛積極降脂無癥狀缺血和嚴(yán)重CAD高危病人，完全血運(yùn)重建優(yōu)于藥物AVERT：341例穩(wěn)定CAD、左室功能正常的CCS1-2隨機(jī)：PTCA和他汀組PTCA組心絞痛改善更徹底但缺血事件較阿托伐他汀多低危病人血運(yùn)重建較積極降脂并不提供更多的益處COURAGE（3250）強(qiáng)化藥物和血管重建FRRISCII和TACTICSTIMI18：UAP和NSTEMI患者藥物和PCI30ppt精選版ACIP：30ppt精選版不穩(wěn)定性心絞痛PCI指征高危組：強(qiáng)化治療不能緩解的心絞痛心絞痛持續(xù)達(dá)1小時(shí)，藥物治療不能緩解發(fā)作心絞痛發(fā)作時(shí)伴血流動(dòng)力學(xué)障礙如低血壓、心功能不全或嚴(yán)重心律紊亂目標(biāo)：迅速開通罪犯病變主干病變或彌漫性病變宜行CABG盡力保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，必要時(shí)IABP31ppt精選版不穩(wěn)定性心絞痛PCI指征高危組：31ppt精選版UAP介入和藥物對(duì)比早期研究：TIMI3b試驗(yàn)介入性治療與保守治療療效相似VANQWISH試驗(yàn)介入組并發(fā)癥高、臨床事件發(fā)生率增高最近研究資料糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑和早期PCI安全可行，療效優(yōu)于保守方案。32ppt精選版UAP介入和藥物對(duì)比早期研究：32ppt精選版ACTICS試驗(yàn)

糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑及支架應(yīng)用終點(diǎn)事件發(fā)生率低高危病人終點(diǎn)事件降低效果更顯著。TARGET試驗(yàn)：

abciximab更有效地降低終點(diǎn)事件發(fā)生CADILLAC試驗(yàn)（機(jī)械溶栓）2650人

AMI支架置入優(yōu)于單純PTCA

支架置入合并ReoPro，優(yōu)于單純支架置入33ppt精選版ACTICS試驗(yàn)33ppt精選版PCI時(shí)機(jī)FRISCII首次證實(shí)UA經(jīng)抗血小板、抗凝治療4-5天后行介入性治療優(yōu)于單純藥物治療一般以病情穩(wěn)定后48小時(shí)后行PCI安全34ppt精選版PCI時(shí)機(jī)34ppt精選版直接PTCA

AMI介入治療的I級(jí)指征在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI發(fā)病12h內(nèi)/超過12h但缺血癥狀仍持續(xù)時(shí)，對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PTCA（ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應(yīng)證10個(gè)直接PTCA與溶栓治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)匯總分析，30d病死率、腦卒中總發(fā)生率及出血性腦卒中發(fā)生率明顯減少心電圖改變不典型伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或進(jìn)展性胸痛的AMI35ppt精選版直接PTCAAMI介入治療的I級(jí)指征在ST段抬高和新出現(xiàn)或直接PTCA

AMI介入治療的I級(jí)指征SHOCK試驗(yàn):AMI并發(fā)心源性休克患者，直接PTCA顯著降低6個(gè)月病死率，＜75歲者主要終點(diǎn)指標(biāo)降低15.4%，≥75歲者則結(jié)果較差。急性ST段抬高/Q波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI并發(fā)心源性休克患者，年齡＜75歲，發(fā)病在36h內(nèi)，且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，首選直接PTCA治療36ppt精選版直接PTCAAMI介入治療的I級(jí)指征SHOCK試驗(yàn):36p實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)能在入院90min內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張；人員標(biāo)準(zhǔn)：獨(dú)立進(jìn)行PTCA＞30例/年；導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：PTCA＞100例/年，有心外科條件；操作標(biāo)準(zhǔn)：AMI直接PTCA成功率在90%以上；無急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、腦卒中或死亡），在所有送到導(dǎo)管室的患者中，實(shí)際完成PTCA者達(dá)85%以上37ppt精選版實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)能在入院90min內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張；37ppt精選版ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證：典型AMI（伴ST抬高或新的左束支傳導(dǎo)阻滯），適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌癥ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證：AMI患者非ST段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢（TIMI血流≤2級(jí)），如可在發(fā)病12h內(nèi)完成可考慮進(jìn)行PTCA。直接PTCAAMI介入治療的II類指征38ppt精選版ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證：典型AMI（伴ST抬高或AMI非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PTCA發(fā)病12h以上且已無心肌缺血證據(jù)者已接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者缺乏有經(jīng)驗(yàn)的PTCA術(shù)者直接PTCA禁忌39ppt精選版AMI非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PTCA直接PTCA禁忌39pp立即PCI—III類適應(yīng)證溶栓后立即（<3h）PCITIMI-II：對(duì)比延遲（18~48h）PTCA重要心臟事件（死亡、再梗死、急診CABG和輸血）增加左心功能相似出血性梗死和血管壁出血不減少再閉塞40ppt精選版立即PCI—III類適應(yīng)證溶栓后立即（<3h）PCI40pp補(bǔ)救性PCI對(duì)溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流。RESCUE（N=151）溶栓失?。═IMI0~1級(jí)）前壁梗死隨機(jī)：補(bǔ)救性PTCA組和內(nèi)科保守治療組結(jié)果30d左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）明顯高30d死亡及心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)者明顯低GUSTO-I(N=464)溶栓失敗（TIMI0~1級(jí)）AMI隨機(jī)補(bǔ)救性PTCA組和內(nèi)科保守治療組結(jié)果成功率高但30d死亡率增高41ppt精選版補(bǔ)救性PCI對(duì)溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流。補(bǔ)救性PCI的建議暫無定論：有待于大規(guī)模臨床試驗(yàn)TAMI-5RESCUECORAMIGUSTO-IGUSTO-III成功率低于直接PCI（70-90%）/死亡率和再閉塞率高于直接PCI或溶栓建議對(duì)溶栓后臨床提示未再通者——急診冠狀動(dòng)脈造影如TIMI血流0~2級(jí)——補(bǔ)救性PTCA。更適用于發(fā)病12h內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊?2ppt精選版補(bǔ)救性PCI的建議暫無定論：有待于大規(guī)模臨床試驗(yàn)42ppt精延遲PCI溶栓后18-48小時(shí)PTCA溶栓后延遲PTCA對(duì)照溶栓后保守治療試驗(yàn)TIMI-IIB：（N=3262）t-PA溶栓后分18-48小時(shí)后PCI和保守治療6周后死亡率、再梗死無改善，EF相當(dāng)1年，3年生存率、心絞痛程度及CABG均無差別SWIFT試驗(yàn)：（N=800）APSAC溶栓后2-7天行PCI和保守治療12月后死亡率、再梗死無改善，EF和心絞痛分級(jí)相當(dāng)住院時(shí)間延長TAMI-6：持續(xù)閉塞的IRA于癥狀后7-48小時(shí)行PTCA和保守治療6月IRA通暢率相當(dāng)6月后IRA再閉塞率較高左室功能、再梗死、再住院和死亡率相當(dāng)43ppt精選版延遲PCI溶栓后18-48小時(shí)PTCA43ppt精選版延遲性PCI無能為力左室重構(gòu)進(jìn)程自發(fā)和誘發(fā)的心律失常預(yù)后缺乏依據(jù)溶栓后無自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血常規(guī)延遲PCI44ppt精選版延遲性PCI無能為力44ppt精選版易化PCI避免挽救性PCI缺點(diǎn)，采用減量的溶栓劑和GPIIa/IIIb抑制劑后再行PCIPACT：（N=606）隨機(jī)：rt-PA（50mg）彈丸注射和安慰劑組CAG：IRA通暢率rt-PA組高一倍，左室功能和卒中、出血相當(dāng)結(jié)果：早期溶栓1/3達(dá)TIMI3級(jí)，無血流或慢血流者行補(bǔ)救性PTCA與直接PTCA再通效果相似45ppt精選版易化PCI避免挽救性PCI缺點(diǎn)，采用減量的溶栓劑和GPIIa易化PCISPEED（GUSTO-4Pilot）n=323（易化PCI安全有效）在abcximab和不同劑量reteplase后63min行PCI使86%患者在90min恢復(fù)血流立即PCI成功率高88%30日MACE（死亡、再梗死和緊急TVR）為5.6%優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格-效應(yīng)比導(dǎo)管室穩(wěn)定改善遠(yuǎn)段血管可視性，減少導(dǎo)管操作提高TIMI血流分級(jí)，改善微循環(huán)46ppt精選版易化PCISPEED（GUSTO-4Pilot）n=323溶栓后PCI指征I類：溶栓后再次明顯梗死或缺血IIa類：合并CS或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定IIb類：心絞痛再發(fā)，但無缺血和再梗塞證據(jù)IIb類：成功溶栓后對(duì)無臨床和（或）誘發(fā)缺血依據(jù)的無癥狀患者在數(shù)小時(shí)—數(shù)天內(nèi)對(duì)IRV行PCIIII類：常規(guī)溶栓失敗后48小時(shí)內(nèi)常規(guī)PCI常規(guī)溶栓后立即對(duì)IRV行PCI47ppt精選版溶栓后PCI指征I類：溶栓后再次明顯梗死或缺血47ppt精選冠脈微循環(huán)栓塞改善心肌微血管循環(huán)(myocardialblush)藥物：IIb/IIIa受體拮抗劑、腺苷等遠(yuǎn)端保護(hù)裝置：防止遠(yuǎn)端血管栓塞過濾器：濾過白細(xì)胞、CD18等血栓溶解裝置：超聲溶栓、負(fù)壓吸引等48ppt精選版冠脈微循環(huán)栓塞改善心肌微血管循環(huán)(myocardialblTMR及血管再生性治療傳統(tǒng)方法：機(jī)械/激光心肌打孔改進(jìn)方法：機(jī)械/激光心肌打孔+生長因子注射機(jī)理：直接血流灌注局限：微小動(dòng)脈新生網(wǎng)分子生物學(xué)：心肌組織損傷后非特異性炎癥刺激生長因子的合成和分泌增加所造成49ppt精選版TMR及血管再生性治療傳統(tǒng)方法：機(jī)械/激光心肌打孔49pptTMR及血管再生性治療

TMR有效性探討Yamamoto：非靜息狀態(tài)下局部血流灌注提高40%

Horath：左室游離壁的缺血心肌灌注改善未行TMR

室間隔部位缺血心肌灌注同樣改善,活動(dòng)平板評(píng)價(jià)與單純藥物治療無差異,隨訪死亡率兩組無差異TMR組圍手術(shù)期死亡率為5%，總死亡率升高多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)否認(rèn)TMR后局部組織灌注改善50ppt精選版TMR及血管再生性治療TMR有效性探討50ppt精選版TMR及血管再生性治療TMP+生長因子注射局部血管網(wǎng)成功建立能否真正改善缺血心肌血流灌注，我科已開始了TMP+生長因子注射或骨髓干細(xì)胞注射的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)事實(shí)上，缺血心肌本身存在了血管新生和側(cè)枝循環(huán)，前景不容樂觀51ppt精選版TMR及血管再生性治療TMP+生長因子注射51ppt精選版IVUS與多普勒超聲導(dǎo)絲的應(yīng)用

更精確地反應(yīng)冠脈病變的真實(shí)程度投照角度全方位偏心病變、彌漫性病變、開口病變、分叉病變反映病變的范圍和程度、斑塊大小和成分。預(yù)測(cè)術(shù)后再狹窄支架緊貼管壁支架對(duì)稱指數(shù)>0.7支架最小橫截面積/平均參照血管腔橫截面積>0.852ppt精選版IVUS與多普勒超聲導(dǎo)絲的應(yīng)用更精確地反應(yīng)冠脈病變的真實(shí)程IVUS與多普勒超聲導(dǎo)絲的應(yīng)用血管內(nèi)超聲價(jià)值明確冠脈成形術(shù)機(jī)制內(nèi)膜的斷裂和撕裂和斑塊的再分布指導(dǎo)球囊直徑選擇獲得更大的血管內(nèi)徑減少夾層的形成、血栓形成和再狹窄率冠脈內(nèi)血流速度及冠脈儲(chǔ)備能力測(cè)定53ppt精選版IVUS與多普勒超聲導(dǎo)絲的應(yīng)用血管內(nèi)超聲價(jià)值53ppt精選版IVUS與多普勒超聲導(dǎo)絲的應(yīng)用血管超聲的發(fā)展易操作和安全，直徑減小，造影顯像同步化。二維超聲和多普勒一體化，顯示血管二維解剖和局部血流儲(chǔ)備可釋放支架的超聲導(dǎo)管血管組織結(jié)構(gòu)超聲影像特點(diǎn)研究三維成像技術(shù)開發(fā)54ppt精選版IVUS與多普勒超聲導(dǎo)絲的應(yīng)用血管超聲的發(fā)展54ppt精選版病例1，多支病變，回旋支長病變，TIMI1級(jí)55ppt精選版病例1，多支病變，回旋支長病變，TIMI1級(jí)55ppt精選56ppt精選版56ppt精選版術(shù)后70天，癥狀再發(fā)57ppt精選版術(shù)后70天，癥狀再發(fā)57ppt精選版58ppt精選版58ppt精選版病例2，男性患者59ppt精選版病例2，男性患者59ppt精選版右冠陳舊病變60ppt精選版右冠陳舊病變60ppt精選版病例3，女性患者61ppt精選版病例3，女性患者61ppt精選版62ppt精選版62ppt精選版63ppt精選版63ppt精選版64ppt精選版64ppt精選版65ppt精選版65ppt精選版病例4，男性患者66ppt精選版病例4，男性患者66ppt精選版67ppt精選版67ppt精選版68ppt精選版68ppt精選版病例5，女性患者69ppt精選版病例5，女性患者69ppt精選版70ppt精選版70ppt精選版5個(gè)心動(dòng)周期后病例6，男性患者71ppt精選版5個(gè)心動(dòng)周期后病例6，男性患者71ppt精選版72ppt精選版72ppt精選版73ppt精選版73ppt精選版冠心病介入治療的策略74ppt精選版冠心病介入治療的策略1ppt精選版冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）

的基本知識(shí)75ppt精選版冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）

的基本知識(shí)2ppt精選版PCI成功定義血管造影成功：管腔明顯擴(kuò)大，殘余狹窄<50%（理想<20%）TIMI3級(jí)血流操作成功：造影成功，住院期間無并發(fā)癥臨床成功：近期：1，2基礎(chǔ)上，心肌缺血緩解遠(yuǎn)期：有益作用達(dá)6月以上再狹窄是近期成功和遠(yuǎn)期不成功的主要原因76ppt精選版PCI成功定義血管造影成功：3ppt精選版病變特征ABC病變范圍

局限性<10mm管狀，10-20mm

彌漫，>20mm病變形態(tài)同心性偏心性——是否容易接近易近段血管中度彎曲近段血管極度彎曲是否成角不成角（<45）中度成角（45-90）嚴(yán)重成角（>90）病變外形管壁光滑管壁不規(guī)則——鈣化程度無或輕度中重度——閉塞程度非完全閉塞完全閉塞<3月完全閉塞>3月病變部位非開口部開口部——分支受累無需要導(dǎo)絲保護(hù)有不能保護(hù)的大分支血栓形成無有——靜脈旁路移植血管——脆性退行性病變成功率>85%60---80%<60%危險(xiǎn)性低中等高冠脈病變的形態(tài)學(xué)分類（1988ACC/AHA）77ppt精選版病變特征A

低危險(xiǎn)性中危險(xiǎn)性高危險(xiǎn)性孤立性短病變管狀病變（10-20mm）彌漫性病變（>20mm)對(duì)稱性病變偏心性病變瘤樣擴(kuò)張非成角病變中度成角重度成角近段無彎曲近段輕至中度彎曲近端重度彎曲管壁光滑管壁不光滑非完全閉塞完全閉塞<3月完全閉塞>3月，有橋狀側(cè)枝非開口病變開口病變左主干病變無分支受累需要導(dǎo)絲保護(hù)有不能保護(hù)的大分支無血栓形成少量血栓大量血栓或靜脈橋退行性病變病變危險(xiǎn)度分級(jí)78ppt精選版病變危險(xiǎn)度分級(jí)5ppt精選版心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)（TIMI分級(jí)）TIMI0級(jí)：血管完全閉塞，遠(yuǎn)端血管無前向血流TIMI1級(jí)：少量造影劑通過閉塞部位，血管床充盈不完全TIMI2級(jí)：造影劑能完全充盈冠脈遠(yuǎn)端，速度慢TIMI3級(jí)：完全再灌注，造影劑在冠脈內(nèi)能迅速充盈和排空79ppt精選版心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)（TIMI分級(jí)）TIMI0級(jí)：血管血運(yùn)重建完全血運(yùn)重建：所有>2mm血管的所有>50%狹窄全部解除不完全血運(yùn)重建：>1.5mm血管存在>50%狹窄僅擴(kuò)張罪犯病變和血管一處或多處病變不能擴(kuò)張或失敗常出現(xiàn)于年齡大，左室功能差和合并其它病變者80ppt精選版血運(yùn)重建完全血運(yùn)重建：7ppt精選版冠狀動(dòng)脈支架81ppt精選版冠狀動(dòng)脈支架8ppt精選版支架-血運(yùn)重建的主要手段支架后造影效果安全性操作更容易，縮短時(shí)間降低再狹窄率復(fù)雜病變82ppt精選版支架-血運(yùn)重建的主要手段支架后造影效果9ppt精選版支架植入適應(yīng)癥PTCA發(fā)生急性或?yàn)l臨閉塞OPUS研究：直接植入和PTCA出現(xiàn)問題再植入比后者6月主要不良心臟事件和靶病變血運(yùn)重建明顯增加3mm以上冠脈血管病變?cè)侏M窄低STRESS和BENESTENT：（局限病變）降低再狹窄，減少臨床事件發(fā)生和再次血運(yùn)重建該結(jié)論不適合長病變、多處病變、左主干和多個(gè)支架植入<2.6和>3.4mm血管支架植入與單純PTCA未受益局限的靜脈橋血管病變SAVED：成功率高（92%），管徑大，主要事件減少，但再狹窄率并不減少。83ppt精選版支架植入適應(yīng)癥PTCA發(fā)生急性或?yàn)l臨閉塞10ppt精選版完全閉塞性病變（SICCO）植入支架降低再閉塞和再狹窄，減少臨床事件主要不良心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子病變長度前降支再閉塞和再狹窄的影響因素：球囊后夾層支架后最小徑<2.54mm

支架血管段長>16mm

最終擴(kuò)張支架的球囊/血管徑比<1.0支架植入適應(yīng)癥84ppt精選版完全閉塞性病變（SICCO）支架植入適應(yīng)癥11ppt精選版支架植入適應(yīng)癥急性心肌梗塞(PAMI研究)9個(gè)中心312例血管直徑>3mm和<4mm

成功率98%住院死亡,再梗塞,缺血復(fù)發(fā)低6個(gè)月再狹窄15.3%

85ppt精選版支架植入適應(yīng)癥急性心肌梗塞(PAMI研究)12ppt精選版植入支架也可受益者PTCA術(shù)后再狹窄病變：但遜于原發(fā)性支架植入開口和左主干病變重新評(píng)價(jià)無保護(hù)左主干病變禁忌慎重選擇心功能正常的左主干開口部和體部的病變分叉部病變?cè)谥饕苤踩胫Ъ芊种а艽蠡蚍种黠@夾層影響血流并出現(xiàn)胸痛才在分支植入支架86ppt精選版植入支架也可受益者PTCA術(shù)后再狹窄病變：13ppt精選版直接支架植入年齡<70歲,新近發(fā)生的心絞痛或ACS病變特點(diǎn):A或B型,長度<15mm,直徑>3mm,

不成角,無大分支,無嚴(yán)重彎曲靶血管血流好(TIMI3級(jí))87ppt精選版直接支架植入年齡<70歲,新近發(fā)生的心絞痛或ACS14ppt預(yù)擴(kuò)張后支架植入慢性心絞痛病史6月以上，年齡>75歲靶血管或靶病變嚴(yán)重鈣化病變處成角.>45分叉病變，累及大分支小血管長病變復(fù)雜的C型病變支架內(nèi)再狹窄靶血管血流TIMI0/1初學(xué)者和經(jīng)驗(yàn)不足者88ppt精選版預(yù)擴(kuò)張后支架植入慢性心絞痛病史6月以上，年齡>75歲15pp支架植入并發(fā)癥急性亞急性血栓形成出血和血管并發(fā)癥支架的近段或遠(yuǎn)段夾層分支受壓或閉塞支架釋放后無血流或血流緩慢球囊破裂感染支架內(nèi)再狹窄晚期冠狀動(dòng)脈瘤形成支架脫落89ppt精選版支架植入并發(fā)癥急性亞急性血栓形成16ppt精選版

不銹鋼過敏出血疾患或傾向不宜抗凝治療者血管徑?。?.5mm）遠(yuǎn)段血管嚴(yán)重鈣化、球囊未進(jìn)行充分?jǐn)U張的病變大量血栓存在單純冠脈痙攣肌橋支架植入禁忌癥90ppt精選版不銹鋼過敏支架植入禁忌癥17ppt精選版放射同位素包被支架解決醫(yī)源性疾病支架內(nèi)再狹窄局限新病變邊緣效應(yīng)(糖果效應(yīng))遲發(fā)性再狹窄遲發(fā)性血栓形成91ppt精選版放射同位素包被支架解決醫(yī)源性疾病支架內(nèi)再狹窄18ppt精紫杉醇類藥物包被支架

極強(qiáng)的抗平滑肌細(xì)胞增殖及遷移作用TCT會(huì)議

ELUTEPacliaxelR包被V-Flex支架再狹窄率1/70

Pacliaxel包被NIR支架0/30多例（半年）92ppt精選版紫杉醇類藥物包被支架極強(qiáng)的抗平滑肌細(xì)胞增殖及遷移作用19作用特點(diǎn)：非細(xì)胞毒性抑制細(xì)胞增殖(干擾細(xì)胞周期)高效（ug劑量）長效（T1/260h）脂溶性臨床試驗(yàn)

RAVEL:120:118例,再狹窄0:26%,6個(gè)月無事件生存97:73%

SIRUS400:1100例,8個(gè)月再狹窄2%,無事件生存91:81%雷帕酶素（Rapamycin）包被支架93ppt精選版作用特點(diǎn)：雷帕酶素（Rapamycin）包被支架20ppt精慢性穩(wěn)定性心絞痛治療選擇目標(biāo)：依次從預(yù)防死亡-梗死-癥狀緩解左主干：CABG可延長壽命輕微、單支、左室功能正常：藥物PCICABG選擇臨床反應(yīng)能否預(yù)防心梗和死亡94ppt精選版慢性穩(wěn)定性心絞痛治療選擇目標(biāo)：依次從預(yù)防死亡-梗死-癥狀緩解危險(xiǎn)分層影響死亡和梗死的決定因素：左室功能病變血管支數(shù)和累及心肌面積新近冠脈斑塊破裂一般健康和伴隨疾?。ㄎｋU(xiǎn)因素）95ppt精選版危險(xiǎn)分層影響死亡和梗死的決定因素：22ppt精選版穩(wěn)定性心絞痛PCI或CABG的I類指征嚴(yán)重左主干性CABG（A）三支病變CABG，改善左室功能不全(EF<50%)（A）兩支病變，包括LAD近端嚴(yán)重病變適于PCI術(shù)者，且左室功能正常未接受糖尿病治療的病人（B）單支或兩支血管病變不包括嚴(yán)重LAD近端病變，但經(jīng)心臟驟?；虺掷m(xù)室速復(fù)蘇成功后行CABG（B）單支或兩支血管病變不包括嚴(yán)重LAD近端病變，但無創(chuàng)試驗(yàn)證實(shí)有大面積存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（B）PTCA術(shù)后再狹窄同時(shí)無創(chuàng)試驗(yàn)證實(shí)有大面積存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（C）藥物療效差能承受血運(yùn)重建術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的病人行PTCA/CABG（B）96ppt精選版穩(wěn)定性心絞痛PCI或CABG的I類指征嚴(yán)重左主干性CABG（慢性穩(wěn)定性心絞痛II類IIa多支大隱靜脈橋狹窄，特別向LAD供血的橋有嚴(yán)重狹窄可再次CABG，如CABG難以施行，有局限性大隱靜脈橋病變或多處狹窄者行PTCA（C）單支或兩支血管病變不包括嚴(yán)重LAD近端病變，但無創(chuàng)試驗(yàn)證實(shí)有中等面積存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（B）LAD近端嚴(yán)重病變適的單支血管病變可行PTCA或CABG（B）IIb類：LAD近端嚴(yán)重病變的2支或3支血管病變，或已接受糖尿病治療的病人兩支病變或左室功能異常的病人并適合PTCA（B）嚴(yán)重左主干病變無CABG可能的病人行PTCA（B）單支或兩支血管病變無嚴(yán)重LAD近端病變，但經(jīng)心臟驟?；虺掷m(xù)室速復(fù)蘇成功后行PTCA（B）97ppt精選版慢性穩(wěn)定性心絞痛II類IIa24ppt精選版慢性穩(wěn)定性心絞痛III類：無嚴(yán)重LAD近端病變的單支或2支血管病患者：只有輕微癥狀又不像心肌缺血或沒有經(jīng)過充分的藥物治療、無創(chuàng)試驗(yàn)僅有小面積存活心肌缺血證據(jù)的病人或沒有缺血客觀證據(jù)者（C）對(duì)冠脈臨界病變（50-60%）（除外主干），和無創(chuàng)試驗(yàn)無缺血證據(jù)的病人（C）冠脈輕度狹窄（<50%）（C）對(duì)嚴(yán)重左主干病變又是CABG適應(yīng)癥的病人行PTCA（B）98ppt精選版慢性穩(wěn)定性心絞痛III類：25ppt精選版血運(yùn)重建選擇原則單支病變——PTCA優(yōu)于藥物藥物無效的單支或雙支病變伴大面積存活心肌但不含LAD近端病變——選擇CABG或PCI嚴(yán)重左主干或三支血管病變首選CABG或三支血管病變?nèi)舭檎Ｐ氖夜δ堋⒉∽兘馄蔬m合——PTCA，若伴糖尿病，首選CABG含嚴(yán)重LAD近端病變的二支病變伴心室功能障礙者，首選CABG優(yōu)于PTCA99ppt精選版血運(yùn)重建選擇原則單支病變——PTCA優(yōu)于藥物26ppt精選版無癥狀或CCS1者-PCI適應(yīng)癥I類：無糖尿病同時(shí)1或2支有1支嚴(yán)重狹窄并適合PCI，成功率高，并發(fā)癥和死亡低危（B）IIa類中等面積受累，或糖尿病，臨床和解剖要求和I類同IIb類無癥狀心肌缺血或輕度心絞痛，同時(shí)有>3支冠脈適合PCI，成功大，并發(fā)和死亡低（B）III類僅小面積存活心肌有受累危險(xiǎn)者無心肌缺血的客觀證據(jù)介入治療成功可能性小的病變輕微癥狀不可能是由于心肌缺血所致有使并發(fā)癥或死亡率危險(xiǎn)性增高的因素左主干病變非嚴(yán)重狹窄<50%（C）100ppt精選版無癥狀或CCS1者-PCI適應(yīng)癥I類：27ppt精選版CCS2-4或UAP—PCI適應(yīng)證藥物反應(yīng)差，冠脈嚴(yán)重狹窄者適合PCI或CABG左室收縮功能減退者，PCI或CABG更能提高生存率單支或2支病變并有1處或多處病變作PCI成功可能性大的非糖尿病者，優(yōu)選PCI前降支可使用乳內(nèi)動(dòng)脈為搭橋者左主干病變者可選搭橋101ppt精選版CCS2-4或UAP—PCI適應(yīng)證藥物反應(yīng)差，冠脈嚴(yán)重狹窄者穩(wěn)定性心絞痛介入和藥物比較ACME：212例單支病變、穩(wěn)定性心絞痛、平板運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)為心肌缺血隨機(jī)對(duì)照介入和藥物PCI較藥物組癥狀控制更好，運(yùn)動(dòng)能力更佳VAACME（未發(fā)表）101例2支血管病變者運(yùn)動(dòng)能力、無心絞痛發(fā)作和生活質(zhì)量相似RITA：1018例（大多數(shù)嚴(yán)重的解剖形態(tài)學(xué)CAD）PCI組運(yùn)動(dòng)能力和缺血改善，但死亡和MI增加，7.9%需CABG藥物組3月CCS2者增多，隨訪23%需血運(yùn)重建術(shù)，5.8%行CABGPCI對(duì)活動(dòng)嚴(yán)重受限有癥狀的更多需要PCI，但增加危險(xiǎn)性102ppt精選版穩(wěn)定性心絞痛介入和藥物比較ACME：212例29ppt精選版ACIP：558負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)EKG記錄到無癥狀的缺血CAD患者隨機(jī)：抗心絞痛，抗心絞痛+抗缺血，PTCA+CABGPTCA+CABG組效果優(yōu)于藥物治療但傾向于應(yīng)用CABG，藥物組未廣泛積極降脂無癥狀缺血和嚴(yán)重CAD高危病人，完全血運(yùn)重建優(yōu)于藥物AVERT：341例穩(wěn)定CAD、左室功能正常的CCS1-2隨機(jī)：PTCA和他汀組PTCA組心絞痛改善更徹底但缺血事件較阿托伐他汀多低危病人血運(yùn)重建較積極降脂并不提供更多的益處COURAGE（3250）強(qiáng)化藥物和血管重建FRRISCII和TACTICSTIMI18：UAP和NSTEMI患者藥物和PCI103ppt精選版ACIP：30ppt精選版不穩(wěn)定性心絞痛PCI指征高危組：強(qiáng)化治療不能緩解的心絞痛心絞痛持續(xù)達(dá)1小時(shí)，藥物治療不能緩解發(fā)作心絞痛發(fā)作時(shí)伴血流動(dòng)力學(xué)障礙如低血壓、心功能不全或嚴(yán)重心律紊亂目標(biāo)：迅速開通罪犯病變主干病變或彌漫性病變宜行CABG盡力保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，必要時(shí)IABP104ppt精選版不穩(wěn)定性心絞痛PCI指征高危組：31ppt精選版UAP介入和藥物對(duì)比早期研究：TIMI3b試驗(yàn)介入性治療與保守治療療效相似VANQWISH試驗(yàn)介入組并發(fā)癥高、臨床事件發(fā)生率增高最近研究資料糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑和早期PCI安全可行，療效優(yōu)于保守方案。105ppt精選版UAP介入和藥物對(duì)比早期研究：32ppt精選版ACTICS試驗(yàn)

糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑及支架應(yīng)用終點(diǎn)事件發(fā)生率低高危病人終點(diǎn)事件降低效果更顯著。TARGET試驗(yàn)：

abciximab更有效地降低終點(diǎn)事件發(fā)生CADILLAC試驗(yàn)（機(jī)械溶栓）2650人

AMI支架置入優(yōu)于單純PTCA

支架置入合并ReoPro，優(yōu)于單純支架置入106ppt精選版ACTICS試驗(yàn)33ppt精選版PCI時(shí)機(jī)FRISCII首次證實(shí)UA經(jīng)抗血小板、抗凝治療4-5天后行介入性治療優(yōu)于單純藥物治療一般以病情穩(wěn)定后48小時(shí)后行PCI安全107ppt精選版PCI時(shí)機(jī)34ppt精選版直接PTCA

AMI介入治療的I級(jí)指征在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI發(fā)病12h內(nèi)/超過12h但缺血癥狀仍持續(xù)時(shí)，對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PTCA（ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應(yīng)證10個(gè)直接PTCA與溶栓治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)匯總分析，30d病死率、腦卒中總發(fā)生率及出血性腦卒中發(fā)生率明顯減少心電圖改變不典型伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或進(jìn)展性胸痛的AMI108ppt精選版直接PTCAAMI介入治療的I級(jí)指征在ST段抬高和新出現(xiàn)或直接PTCA

AMI介入治療的I級(jí)指征SHOCK試驗(yàn):AMI并發(fā)心源性休克患者，直接PTCA顯著降低6個(gè)月病死率，＜75歲者主要終點(diǎn)指標(biāo)降低15.4%，≥75歲者則結(jié)果較差。急性ST段抬高/Q波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI并發(fā)心源性休克患者，年齡＜75歲，發(fā)病在36h內(nèi)，且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，首選直接PTCA治療109ppt精選版直接PTCAAMI介入治療的I級(jí)指征SHOCK試驗(yàn):36p實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)能在入院90min內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張；人員標(biāo)準(zhǔn)：獨(dú)立進(jìn)行PTCA＞30例/年；導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：PTCA＞100例/年，有心外科條件；操作標(biāo)準(zhǔn)：AMI直接PTCA成功率在90%以上；無急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、腦卒中或死亡），在所有送到導(dǎo)管室的患者中，實(shí)際完成PTCA者達(dá)85%以上110ppt精選版實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)能在入院90min內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張；37ppt精選版ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證：典型AMI（伴ST抬高或新的左束支傳導(dǎo)阻滯），適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌癥ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證：AMI患者非ST段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢（TIMI血流≤2級(jí)），如可在發(fā)病12h內(nèi)完成可考慮進(jìn)行PTCA。直接PTCAAMI介入治療的II類指征111ppt精選版ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證：典型AMI（伴ST抬高或AMI非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PTCA發(fā)病12h以上且已無心肌缺血證據(jù)者已接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者缺乏有經(jīng)驗(yàn)的PTCA術(shù)者直接PTCA禁忌112ppt精選版AMI非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PTCA直接PTCA禁忌39pp立即PCI—III類適應(yīng)證溶栓后立即（<3h）PCITIMI-II：對(duì)比延遲（18~48h）PTCA重要心臟事件（死亡、再梗死、急診CABG和輸血）增加左心功能相似出血性梗死和血管壁出血不減少再閉塞113ppt精選版立即PCI—III類適應(yīng)證溶栓后立即（<3h）PCI40pp補(bǔ)救性PCI對(duì)溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流。RESCUE（N=151）溶栓失敗（TIMI0~1級(jí)）前壁梗死隨機(jī)：補(bǔ)救性PTCA組和內(nèi)科保守治療組結(jié)果30d左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）明顯高30d死亡及心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)者明顯低GUSTO-I(N=464)溶栓失?。═IMI0~1級(jí)）AMI隨機(jī)補(bǔ)救性PTCA組和內(nèi)科保守治療組結(jié)果成功率高但30d死亡率增高114ppt精選版補(bǔ)救性PCI對(duì)溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流。補(bǔ)救性PCI的建議暫無定論：有待于大規(guī)模臨床試驗(yàn)TAMI-5RESCUECORAMIGUSTO-IGUSTO-III成功率低于直接PCI（70-90%）/死亡率和再閉塞率高于直接PCI或溶栓建議對(duì)溶栓后臨床提示未再通者——急診冠狀動(dòng)脈造影如TIMI血流0~2級(jí)——補(bǔ)救性PTCA。更適用于發(fā)病12h內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊?15ppt精選版補(bǔ)救性PCI的建議暫無定論：有待于大規(guī)模臨床試驗(yàn)42ppt精延遲PCI溶栓后18-48小時(shí)PTCA溶栓后延遲PTCA對(duì)照溶栓后保守治療試驗(yàn)TIMI-IIB：（N=3262）t-PA溶栓后分18-48小時(shí)后PCI和保守治療6周后死亡率、再梗死無改善，EF相當(dāng)1年，3年生存率、心絞痛程度及CABG均無差別SWIFT試驗(yàn)：（N=800）APSAC溶栓后2-7天行PCI和保守治療12月后死亡率、再梗死無改善，EF和心絞痛分級(jí)相當(dāng)住院時(shí)間延長TAMI-6：持續(xù)閉塞的IRA于癥狀后7-48小時(shí)行PTCA和保守治療6月IRA通暢率相當(dāng)6月后IRA再閉塞率較高左室功能、再梗死、再住院和死亡率相當(dāng)116ppt精選版延遲PCI溶栓后18-48小時(shí)PTCA43ppt精選版延遲性PCI無能為力左室重構(gòu)進(jìn)程自發(fā)和誘發(fā)的心律失常預(yù)后缺乏依據(jù)溶栓后無自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血常規(guī)延遲PCI117ppt精