燒傷程度評(píng)估及緊急處理與治療課件

燒傷程度評(píng)估及緊急處置與治療湘雅三醫(yī)院燒傷外科賀全勇1燒傷程度評(píng)估及緊急處置與治療1一、燒傷概論2一、燒傷概論2（一）燒傷原因熱力

Thermal如：火焰、熱液、蒸汽、熱金屬。電燒傷

Electrical化學(xué)燒傷

Chemicalagents放射燒傷

Radiationburns3（一）燒傷原因熱力Thermal如：火焰、熱液、蒸汽44556677889910101111

（二）病理特點(diǎn)

1、臨床過程分期

滲出期Permeatestage（shockstage)-48h

感染期Infectionstage

修復(fù)期Repairingstage

康復(fù)期Rehabilitationstage12122、滲出期特點(diǎn)傷后持續(xù)2－3天6~12h最快，24h達(dá)高峰滲出物為血漿樣物質(zhì)最終導(dǎo)致血容量下降－休克132、滲出期特點(diǎn)傷后持續(xù)2－3天13三高：a.血管通透性增高

b.血管阻力增高

c.血液粘滯度增高

三低

a.低血容量

b.低血漿膠體滲透壓

c.低心泵3、嚴(yán)重?zé)齻难芟到y(tǒng)改變(早期－滲出期）14三高：a.血管通透性增高3、嚴(yán)重?zé)齻难芟到y(tǒng)4、感染期、修復(fù)期持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間：創(chuàng)傷－愈合淺二度1－2周深二度3－4周154、感染期、修復(fù)期持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間：創(chuàng)傷－愈合155、深度燒傷有較長(zhǎng)疤痕康復(fù)期深度燒傷創(chuàng)面愈合后，一般有3個(gè)月至2年不等的瘢痕康復(fù)過程。大致分為：增生、穩(wěn)定、消退三個(gè)階段增生性瘢痕：充血、增厚、無彈性、癢痛、表皮易破潰165、深度燒傷有較長(zhǎng)疤痕康復(fù)期深度燒傷創(chuàng)面愈合后，一般有3個(gè)月二、傷情評(píng)估（診斷）燒傷面積估算燒傷深度判斷嚴(yán)重程度分類17二、傷情評(píng)估（診斷）燒傷面積估算17（一）燒傷面積估算

AssessmentofBurnSurfaceArea

新九分法（口訣：3、3、3，5、6、7，13、13再加1，5、7、13、21）手掌法（相當(dāng)于患者自己的手掌）18（一）燒傷面積估算

AssessmentofBurnS兒童面積計(jì)算法頭頸部＝9＋(12－年齡）雙下肢＝46－(12－年齡）

其意思是年齡趆小頭頸部相對(duì)面積趆大，下肢則相反19兒童面積計(jì)算法頭頸部＝9＋(12－年齡）192020（二）燒傷深度識(shí)別

EstimationofDepthofBurn

（三度四分法）一度燒傷

Superficial（firstdegree)淺二度燒傷

Superficialpartialthickness深二度燒傷

Deeppartialthickness三度燒傷

Fullthickness

orthirddegree21（二）燒傷深度識(shí)別

EstimationofDepth22222323一度燒傷紅斑，無水皰3－5天脫屑愈合24一度燒傷紅斑，無水皰24淺二度燒傷大水皰，創(chuàng)底鮮紅，痛覺過敏，1－2周愈合，不留疤痕25淺二度燒傷大水皰，創(chuàng)底鮮紅，痛覺過敏，1－2周愈合，不留疤痕深二度燒傷創(chuàng)面基底紅白相間，痛覺遲鈍，3－4周愈合，常有疤痕形成26深二度燒傷26三度燒傷無水皰，創(chuàng)底蠟白或焦黃甚至炭化，有時(shí)可見栓塞的血管，痛覺消失，需經(jīng)植皮才能愈合27三度燒傷27三度燒傷，皮膚炭化28三度燒傷，皮膚炭化28硫酸三度燒傷，皮革樣成痂

29硫酸三度燒傷，皮革樣成痂29（三）燒傷程度分級(jí)輕度：二度面積9％以下中度：二度面積10－29％或三度面積不足10％重度：燒傷總面積30－49％或三度面積10－19％，或有并發(fā)癥、復(fù)合傷特重：燒傷總面積50％以上或三度面積20％以上或已有嚴(yán)重并發(fā)癥30（三）燒傷程度分級(jí)輕度：二度面積9％以下30（四）燒傷診斷（內(nèi)容）原因Causes部位Region面積Area深度Depth合并癥Combineinjury并發(fā)癥Complication嚴(yán)重程度(Severity)31（四）燒傷診斷（內(nèi)容）原因Causes31完整的燒傷診斷臨床舉例說明汽油火焰燒傷燒傷全身95%TBSA(3度45%，深2度42%，淺2度8%）并休克，特重度燒傷32完整的燒傷診斷臨床舉例說明汽油火焰燒傷燒傷全身95%TBSA三、緊急處置與治療急救

Firstaid早期處理

(Earlystagetreatment)抗休克

Anti-Shock(resuscitation)創(chuàng)面處理

Managementofwounds感染防治Treatmentofinfection并發(fā)癥的防治Preventandtherapyofcomplication康復(fù)期治療therapyofhealingstage33三、緊急處置與治療急救Firstaid33（一）緊急處置34（一）緊急處置341、滅火盡快脫去著火或沸液浸漬的衣服用水將火澆滅，或跳入附近水池、河溝內(nèi)迅速臥倒后，慢慢的在地上滾動(dòng)，壓滅火焰用身邊不易燃的材料，如毯子、雨衣、大衣、棉被等，最好是阻燃材料，迅速覆蓋著火處，使與空氣隔絕

351、滅火盡快脫去著火或沸液浸漬的衣服352、逃離險(xiǎn)境迅速離開密閉和通風(fēng)不良的現(xiàn)場(chǎng)，以免發(fā)生吸入性損傷和窒息362、逃離險(xiǎn)境迅速離開密閉和通風(fēng)不良的現(xiàn)場(chǎng)，以免發(fā)生吸入性損傷3、忌奔跑呼叫禁止傷員衣服著火時(shí)站立或奔跑呼叫，以防增加頭面部燒傷后吸入性損傷373、忌奔跑呼叫禁止傷員衣服著火時(shí)站立或奔跑呼叫，以防增加頭面4、冷療可用自來水浸泡或濕敷水溫以傷員能忍受為準(zhǔn)，一般為15~20℃，熱天可在水中加冰塊時(shí)間以半小時(shí)至一小時(shí)為度冷療一般適用于中小面積燒傷，特別是四肢的燒傷。對(duì)于大面積燒傷，冷療并非完全禁忌，但由于大面積燒傷采用冷水浸泡，傷員多不能忍受，特別是寒冷季節(jié)為了減輕寒冷的刺激，如無禁忌，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如嗎啡、度冷丁等384、冷療可用自來水浸泡或濕敷385、轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng)

對(duì)于大面積燒傷患者，一定要以最快的速度將其送較近的醫(yī)院燒傷科急救，若傷員被送到無燒傷科的醫(yī)院或因病情需要轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)首先對(duì)燒傷病人實(shí)施早期救治，待生命體征平穩(wěn)后才能轉(zhuǎn)送到上級(jí)醫(yī)院治療。轉(zhuǎn)送時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

1、創(chuàng)面處理：簡(jiǎn)單清創(chuàng)包扎，可用濕潤(rùn)燒傷膏保護(hù)創(chuàng)面。

2、途中保持液體通暢，休克狀態(tài)不宜長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送。

3、吸入性損傷呼吸困難者，宜行氣管切開后轉(zhuǎn)送。

4、轉(zhuǎn)送前應(yīng)與接受醫(yī)療單位聯(lián)系，合理安排。

395、轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng)對(duì)于大面積燒傷患者，一定要以最快的速度將6、口渴處理避免大量飲白開水、礦泉水等無鹽飲料，防止發(fā)生水中毒可口服淡鹽水406、口渴處理避免大量飲白開水、礦泉水等無鹽飲料，防止發(fā)生水中7、創(chuàng)面處理因爆炸燃燒事故受傷的傷員，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，對(duì)其不要強(qiáng)行清除創(chuàng)面上的衣物碎片和污物，可簡(jiǎn)單用被單或衣服包裹后立即送往醫(yī)院治療如有濕潤(rùn)燒傷膏，可直接將藥膏涂于創(chuàng)面后轉(zhuǎn)送417、創(chuàng)面處理因爆炸燃燒事故受傷的傷員，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，對(duì)其不要8、合并癥處理對(duì)于合并四肢大出血者，應(yīng)上止血帶伴有骨折的應(yīng)給予簡(jiǎn)單固定對(duì)于心跳、呼吸停止者，應(yīng)迅速給予心肺復(fù)蘇治療428、合并癥處理對(duì)于合并四肢大出血者，應(yīng)上止血帶429、化學(xué)燒傷現(xiàn)場(chǎng)處理酸燒傷：強(qiáng)酸（濃硫酸、硝酸、鹽酸等）使組織迅速脫水碳化、蛋白質(zhì)凝固，形成焦痂堿燒傷：強(qiáng)堿（氫氧化鈉、氫氧化鉀)及氫氧化鈣（石灰水））有較強(qiáng)滲透性，使血管栓塞，脂肪皂化，組織壞死不斷加深。處理要點(diǎn)：迅速用布類或紙張擦除酸液大量清水沖洗創(chuàng)面忌用中和藥劑439、化學(xué)燒傷現(xiàn)場(chǎng)處理酸燒傷：強(qiáng)酸（濃硫酸、硝酸、鹽酸等）使組化學(xué)燒傷氫氟酸燒傷：有很強(qiáng)滲透性，與體內(nèi)鈣結(jié)合，引起嚴(yán)重低鈣血癥，同時(shí)使血管栓塞，組織壞死，疼痛嚴(yán)重處理要點(diǎn)：創(chuàng)面立即用大量清水沖洗緊急到大醫(yī)院燒傷科治療

44化學(xué)燒傷氫氟酸燒傷：有很強(qiáng)滲透性，與體內(nèi)鈣結(jié)合，引起嚴(yán)重低鈣10、電燒傷現(xiàn)場(chǎng)處理電燒傷包括電弧燒傷、電流燒傷二種類型電弧燒傷一般只傷及皮膚，可按普通燒傷處理電流燒傷除有皮膚燒傷外，常有深部組織損傷，可能伴有心跳呼吸驟停，常有入口和出口;外輕內(nèi)重;跳躍式傷口,救治較復(fù)雜4510、電燒傷現(xiàn)場(chǎng)處理電燒傷包括電弧燒傷、電流燒傷二種類型45電燒傷現(xiàn)場(chǎng)處理電流燒傷（1）脫離電源:低電壓觸電，可先用木棒或竹竿等絕緣物挑除導(dǎo)電線。高壓電觸電時(shí)，應(yīng)立即通知變電所，如無法切斷電源，應(yīng)雙手戴與高壓電等電壓絕緣的手套，或用絕緣物品使觸電者脫離電源（2）急救:如傷員發(fā)生呼吸心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，同時(shí)在頭部放冰袋降溫（3）保護(hù)創(chuàng)面，避免污染，可用清潔衣物、被單等包裹創(chuàng)面后急送醫(yī)院46電燒傷現(xiàn)場(chǎng)處理電流燒傷4611、首診處理1．了解傷員一般情況，有無休克、呼吸道燒傷及合并傷。估計(jì)燒傷面積與深度。2．制訂初步輸液計(jì)劃，有休克或休克先兆者，輸液愈早愈好，勿延誤時(shí)間。3．鎮(zhèn)靜止痛，休克嚴(yán)重病員止痛劑應(yīng)自靜脈注射。4．留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量，必要時(shí)測(cè)尿比重。5．中重度呼吸道燒傷，或面頸部深度燒傷后喉頭水腫呼吸困難，應(yīng)作氣管切開。6．選用抗菌藥物，注射破傷風(fēng)毒素（TAT）。7．病情穩(wěn)定或休克好轉(zhuǎn)后，及早清創(chuàng)以及施行肢體環(huán)狀焦痂切開減壓。8．做好各項(xiàng)病情觀察（如脈搏、呼吸、血壓、尿量、液體出入量等）并詳細(xì)記錄。4711、首診處理47二、燒傷治療抗休克補(bǔ)液創(chuàng)面早期處理抗生素應(yīng)用原則康復(fù)期處理要點(diǎn)48二、燒傷治療抗休克補(bǔ)液481、抗休克補(bǔ)液10%以上燒傷面積可發(fā)生休克，燒傷程度越重，休克發(fā)生越早，重者1小時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重休克，一般休克期持續(xù)2天左右。補(bǔ)液治療，是防治休克的關(guān)鍵措施。對(duì)重度燒傷患者，補(bǔ)液治療越早越好。491、抗休克補(bǔ)液10%以上燒傷面積可發(fā)生休克，燒傷程度越重，休抗休克治療(Anti-shock)

Fluidresuscitation

補(bǔ)多少?

補(bǔ)什么?（晶體、膠體、水份）如何補(bǔ)?（速度、途徑）

50抗休克治療(Anti-shock)Fluidresu

抗休克補(bǔ)液量

第一個(gè)24小時(shí)第二個(gè)24小時(shí)每1%面積、每成人兒童嬰兒第一個(gè)24小時(shí)的1/2公斤體重補(bǔ)液量1.5ml1.8ml2.0ml晶體液：膠體液中重度2：1同左特重1：1基礎(chǔ)需水量2000ml60~80100同左

ml/kgml/kg51抗休克補(bǔ)液量51如何補(bǔ)傷后第一個(gè)24小時(shí)靜脈補(bǔ)液盡早開始補(bǔ)液，頭8小時(shí)補(bǔ)總量的一半，余下的半量在后16小時(shí)輸入先晶后膠，交替輸入，水分24小時(shí)均勻補(bǔ)給根據(jù)尿量等監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整輸入速度延遲復(fù)蘇不適應(yīng)此原則傷后第二個(gè)24小時(shí)靜脈補(bǔ)液根據(jù)尿量等監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整輸入速度將計(jì)算量較均勻輸入52如何補(bǔ)傷后第一個(gè)24小時(shí)靜脈補(bǔ)液52休克期主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)尿量Urine神志Mind呼吸Respiration脈搏Pulse血壓Blood-pressure經(jīng)皮氧飽和度SPO2體溫Temperatureoflimbs化驗(yàn)Testoflaboratory53休克期主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)尿量Urine53觀察指標(biāo)要求尿量：維持1ml/kg體重/小時(shí)，有血紅蛋白尿時(shí)，應(yīng)堿化尿液，增加尿量防止腎衰。脈搏與血壓：應(yīng)維持P<120次/分（成人），P<140次/分（兒童），BP正常。注意肢體環(huán)形焦痂或腫脹對(duì)于血壓的影響。呼吸：維持20次/分鐘左右。經(jīng)皮氧飽和度（SPO2）：應(yīng)維持在90以上。神志與精神：煩躁不安應(yīng)考慮有休克、呼吸道阻塞、腦水腫、疼痛的可能。末梢循環(huán)：休克時(shí)末稍毛細(xì)血管充盈不良，肢體發(fā)涼。另外應(yīng)常規(guī)觀測(cè)血清電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等。54觀察指標(biāo)要求54嚴(yán)重?zé)齻麘?yīng)盡早補(bǔ)液治療!時(shí)間就是生命!55嚴(yán)重?zé)齻麘?yīng)盡早補(bǔ)液治療!552、創(chuàng)面早期處理

燒傷創(chuàng)面是一切并發(fā)癥的根源，正確的創(chuàng)面處理直接關(guān)系到治療效果。是燒傷治療的重點(diǎn)難點(diǎn)。創(chuàng)面處理的最終目的是保護(hù)創(chuàng)面，防止損傷進(jìn)一步加深，預(yù)防全身性并發(fā)癥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

562、創(chuàng)面早期處理

燒傷創(chuàng)面是一切并發(fā)癥的根源，正確的創(chuàng)面處理１）燒傷清創(chuàng)

主張“簡(jiǎn)單”清創(chuàng)，在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物下進(jìn)行，通常不用麻醉。對(duì)危重?zé)齻瑸闇p少搬動(dòng)刺激，可在病室清創(chuàng)室進(jìn)行，注意無菌技術(shù)。室溫在28℃-30℃左右。按下列步驟操作：①清除創(chuàng)面及附近毛發(fā)，剪除指（趾甲）；②用生理鹽水洗凈創(chuàng)面周邊皮膚，用0.5%碘復(fù)消毒。③鋪單后，再用溫?zé)嵘睇}水沖洗創(chuàng)面，去除污物，淺II度的水皰皮可暫予以保留，水皰液應(yīng)引流排空，沖洗后，以無菌紗布吸干創(chuàng)面；④選用適當(dāng)外用藥物或覆蓋材料保護(hù)創(chuàng)面，可采取包扎療法或暴露療法。57１）燒傷清創(chuàng)

主張“簡(jiǎn)單”清創(chuàng)，在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物下進(jìn)行2）焦痂切開減壓術(shù)

頸部、四肢、軀干的環(huán)形燒傷后，燒傷部位因腫脹時(shí)的束縛作用，會(huì)導(dǎo)致血運(yùn)受阻，肌肉甚至肢體壞死；四肢的環(huán)形焦痂可導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端缺血壞死，頸部環(huán)形焦痂可壓迫氣管而呼吸困難，甚至窒息；軀干部限制呼吸運(yùn)動(dòng)，引起呼吸困難，或?qū)е路尾坎l(fā)癥；故宜早期切開焦全層，必要時(shí)切開肌筋膜以解除壓迫。切口用碘紡紗條或凡士林紗條填塞，出血點(diǎn)應(yīng)縫扎止血。

582）焦痂切開減壓術(shù)

頸部、四肢、軀干的環(huán)形燒傷后，燒傷部位因上肢切開減壓下肢切開減壓頸胸部切開減壓

59上肢切開減壓下肢切開減壓

3）創(chuàng)面換藥方法的選擇

（1）暴露療法

適應(yīng)證：頭面頸，軀干，臀部，會(huì)陰部等不便包扎部位；污染重，特別是銅綠假單孢菌或霉菌感染的創(chuàng)面；特大面積燒傷的保痂治療。

方法：創(chuàng)面不蓋敷料，直接暴露于溫暖干燥空氣中，外涂藥物。

條件：相對(duì)無菌病房，嚴(yán)格無菌操作，恒溫（28~30℃），恒濕（濕度30-40%）。

603）創(chuàng)面換藥方法的選擇

（1）暴露療法

適應(yīng)證：頭面頸（2）包扎療法

適應(yīng)證：①四肢特別是手足，污染較輕的創(chuàng)面；②不合作者如小兒，煩燥不安者；③感染創(chuàng)面要藥物控制感染或用生物敷料者；④冬季無取暖設(shè)備時(shí)。

方法：清創(chuàng)后，以藥物紗布或創(chuàng)面覆蓋物作內(nèi)層敷料，外以無菌紗布，棉墊包扎，厚約3-5cm，超出創(chuàng)緣5cm，要求松緊適當(dāng)，露出肢端，便于觀察血運(yùn)，可保護(hù)創(chuàng)面，如敷料濕透，則更換敷料。

優(yōu)點(diǎn)：減少換藥次數(shù)，保護(hù)創(chuàng)面避免交叉感染，便于轉(zhuǎn)送。

缺點(diǎn)：創(chuàng)面潮濕，易招銅綠假單孢菌或霉菌感染；敷料消耗多。

61（2）包扎療法

適應(yīng)證：①四肢特別是手足，污染較輕的（3）濕潤(rùn)暴露療法

適應(yīng)癥：無特殊禁忌癥，但磷燒傷后，因油脂可能有助于無機(jī)磷吸收，故建議不考慮應(yīng)用。

方法：創(chuàng)面清創(chuàng)后，外用濕潤(rùn)燒傷膏（MEBO）涂于創(chuàng)面，如病情危重，不便搬動(dòng)，也可利用MEBO藥物自身的清創(chuàng)作用，直接涂藥，厚約1mm，注意每4-6小時(shí)清潔換藥一次。

優(yōu)點(diǎn)：對(duì)于深I(lǐng)I度創(chuàng)面和部分III度偏淺創(chuàng)面，可以最大限度地保護(hù)殘存的上皮組織，并促進(jìn)其原位再生愈合；無須嚴(yán)格的消毒與隔離。

缺點(diǎn)：愈合時(shí)間較切削痂植皮方式較長(zhǎng)；護(hù)理難度較大。62（3）濕潤(rùn)暴露療法

適應(yīng)癥：無特殊禁忌癥，但磷6363（4）、半暴露療法64（4）、半暴露療法64

2）、燒傷創(chuàng)面常用藥及覆蓋材料

磺胺嘧啶銀霜（SD-Ag）、磺胺嘧啶銀混懸液

銀鋅霜

濕潤(rùn)燒傷膏

復(fù)方桐葉燒傷油

復(fù)方虎杖油

燙瘡油

紫花燒傷膏

膚疾散（爐銀散）

異體皮（桀亞敷料皮、甘油皮、液氮皮）

異種皮（輻照豬皮、戊二醛皮、新鮮皮）

人工皮（海膚康、康爾夫、殼聚糖膜等）

納米銀紗布（愈邦、安信、愛可欣）

活性碳纖維敷料

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2）、燒傷創(chuàng)面常用藥及覆蓋材料

磺胺嘧啶銀霜（SD-Ag

3、燒傷后抗菌素應(yīng)用原則

1）危重?zé)齻麘?yīng)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌素，主張采用“降階梯療法”。

2）應(yīng)根據(jù)病區(qū)細(xì)菌流行病學(xué)情況，經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌素。

3）不主張抗菌素局部應(yīng)用。

4）輕度燒傷可以不用抗菌素。

5）若無感染征象，應(yīng)及時(shí)（傷后5-7天）停藥，防止發(fā)生二重感染。

66

3、燒傷后抗菌素應(yīng)用原則

1）危重?zé)齻麘?yīng)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗4、燒傷康復(fù)期處理要點(diǎn)（1）提倡“早期、全程、綜合、持久”燒傷康復(fù)原則。674、燒傷康復(fù)期處理要點(diǎn)（1）提倡“早期、全程、綜合、持久”燒早期康復(fù)是指從燒傷一開始就進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，如體位擺放，關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)都應(yīng)重視，68早期康復(fù)是指從燒傷一開始就進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，如體位擺放，關(guān)節(jié)的主全程康復(fù)指從受傷到燒傷疤痕穩(wěn)定全過程中重視康復(fù)。69全程康復(fù)指從受傷到燒傷疤痕穩(wěn)定全過程中重視康復(fù)。69綜合康復(fù)指康復(fù)措施采取多種手段相結(jié)合，合并或交替使用70綜合康復(fù)指康復(fù)措施采取多種手段相結(jié)合，合并或交替使用70持久康復(fù)指康復(fù)措施不能間斷，直至疤痕穩(wěn)定，71持久康復(fù)指康復(fù)措施不能間斷，直至疤痕穩(wěn)定，71康復(fù)不力后果72康復(fù)不力后果72（2）、重視心理康復(fù)貫穿康復(fù)治療的全過程1）心身醫(yī)學(xué)專家在床旁進(jìn)行心理咨詢，對(duì)其心理狀態(tài)做出量化評(píng)定。2）醫(yī)護(hù)人員與患者多交流，給予鼓勵(lì)，讓傷員樹立戰(zhàn)勝疾病的的信心，3）應(yīng)用藥物緩解癢痛、恐懼和抑郁癥狀。阿普唑侖，百憂解等。73（2）、重視心理康復(fù)貫穿康復(fù)治療的全過程73

謝謝！74謝謝！74燒傷程度評(píng)估及緊急處置與治療湘雅三醫(yī)院燒傷外科賀全勇75燒傷程度評(píng)估及緊急處置與治療1一、燒傷概論76一、燒傷概論2（一）燒傷原因熱力

Thermal如：火焰、熱液、蒸汽、熱金屬。電燒傷

Electrical化學(xué)燒傷

Chemicalagents放射燒傷

Radiationburns77（一）燒傷原因熱力Thermal如：火焰、熱液、蒸汽78479580681782883984108511

（二）病理特點(diǎn)

1、臨床過程分期

滲出期Permeatestage（shockstage)-48h

感染期Infectionstage

修復(fù)期Repairingstage

康復(fù)期Rehabilitationstage86122、滲出期特點(diǎn)傷后持續(xù)2－3天6~12h最快，24h達(dá)高峰滲出物為血漿樣物質(zhì)最終導(dǎo)致血容量下降－休克872、滲出期特點(diǎn)傷后持續(xù)2－3天13三高：a.血管通透性增高

b.血管阻力增高

c.血液粘滯度增高

三低

a.低血容量

b.低血漿膠體滲透壓

c.低心泵3、嚴(yán)重?zé)齻难芟到y(tǒng)改變(早期－滲出期）88三高：a.血管通透性增高3、嚴(yán)重?zé)齻难芟到y(tǒng)4、感染期、修復(fù)期持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間：創(chuàng)傷－愈合淺二度1－2周深二度3－4周894、感染期、修復(fù)期持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間：創(chuàng)傷－愈合155、深度燒傷有較長(zhǎng)疤痕康復(fù)期深度燒傷創(chuàng)面愈合后，一般有3個(gè)月至2年不等的瘢痕康復(fù)過程。大致分為：增生、穩(wěn)定、消退三個(gè)階段增生性瘢痕：充血、增厚、無彈性、癢痛、表皮易破潰905、深度燒傷有較長(zhǎng)疤痕康復(fù)期深度燒傷創(chuàng)面愈合后，一般有3個(gè)月二、傷情評(píng)估（診斷）燒傷面積估算燒傷深度判斷嚴(yán)重程度分類91二、傷情評(píng)估（診斷）燒傷面積估算17（一）燒傷面積估算

AssessmentofBurnSurfaceArea

新九分法（口訣：3、3、3，5、6、7，13、13再加1，5、7、13、21）手掌法（相當(dāng)于患者自己的手掌）92（一）燒傷面積估算

AssessmentofBurnS兒童面積計(jì)算法頭頸部＝9＋(12－年齡）雙下肢＝46－(12－年齡）

其意思是年齡趆小頭頸部相對(duì)面積趆大，下肢則相反93兒童面積計(jì)算法頭頸部＝9＋(12－年齡）199420（二）燒傷深度識(shí)別

EstimationofDepthofBurn

（三度四分法）一度燒傷

Superficial（firstdegree)淺二度燒傷

Superficialpartialthickness深二度燒傷

Deeppartialthickness三度燒傷

Fullthickness

orthirddegree95（二）燒傷深度識(shí)別

EstimationofDepth96229723一度燒傷紅斑，無水皰3－5天脫屑愈合98一度燒傷紅斑，無水皰24淺二度燒傷大水皰，創(chuàng)底鮮紅，痛覺過敏，1－2周愈合，不留疤痕99淺二度燒傷大水皰，創(chuàng)底鮮紅，痛覺過敏，1－2周愈合，不留疤痕深二度燒傷創(chuàng)面基底紅白相間，痛覺遲鈍，3－4周愈合，常有疤痕形成100深二度燒傷26三度燒傷無水皰，創(chuàng)底蠟白或焦黃甚至炭化，有時(shí)可見栓塞的血管，痛覺消失，需經(jīng)植皮才能愈合101三度燒傷27三度燒傷，皮膚炭化102三度燒傷，皮膚炭化28硫酸三度燒傷，皮革樣成痂

103硫酸三度燒傷，皮革樣成痂29（三）燒傷程度分級(jí)輕度：二度面積9％以下中度：二度面積10－29％或三度面積不足10％重度：燒傷總面積30－49％或三度面積10－19％，或有并發(fā)癥、復(fù)合傷特重：燒傷總面積50％以上或三度面積20％以上或已有嚴(yán)重并發(fā)癥104（三）燒傷程度分級(jí)輕度：二度面積9％以下30（四）燒傷診斷（內(nèi)容）原因Causes部位Region面積Area深度Depth合并癥Combineinjury并發(fā)癥Complication嚴(yán)重程度(Severity)105（四）燒傷診斷（內(nèi)容）原因Causes31完整的燒傷診斷臨床舉例說明汽油火焰燒傷燒傷全身95%TBSA(3度45%，深2度42%，淺2度8%）并休克，特重度燒傷106完整的燒傷診斷臨床舉例說明汽油火焰燒傷燒傷全身95%TBSA三、緊急處置與治療急救

Firstaid早期處理

(Earlystagetreatment)抗休克

Anti-Shock(resuscitation)創(chuàng)面處理

Managementofwounds感染防治Treatmentofinfection并發(fā)癥的防治Preventandtherapyofcomplication康復(fù)期治療therapyofhealingstage107三、緊急處置與治療急救Firstaid33（一）緊急處置108（一）緊急處置341、滅火盡快脫去著火或沸液浸漬的衣服用水將火澆滅，或跳入附近水池、河溝內(nèi)迅速臥倒后，慢慢的在地上滾動(dòng)，壓滅火焰用身邊不易燃的材料，如毯子、雨衣、大衣、棉被等，最好是阻燃材料，迅速覆蓋著火處，使與空氣隔絕

1091、滅火盡快脫去著火或沸液浸漬的衣服352、逃離險(xiǎn)境迅速離開密閉和通風(fēng)不良的現(xiàn)場(chǎng)，以免發(fā)生吸入性損傷和窒息1102、逃離險(xiǎn)境迅速離開密閉和通風(fēng)不良的現(xiàn)場(chǎng)，以免發(fā)生吸入性損傷3、忌奔跑呼叫禁止傷員衣服著火時(shí)站立或奔跑呼叫，以防增加頭面部燒傷后吸入性損傷1113、忌奔跑呼叫禁止傷員衣服著火時(shí)站立或奔跑呼叫，以防增加頭面4、冷療可用自來水浸泡或濕敷水溫以傷員能忍受為準(zhǔn)，一般為15~20℃，熱天可在水中加冰塊時(shí)間以半小時(shí)至一小時(shí)為度冷療一般適用于中小面積燒傷，特別是四肢的燒傷。對(duì)于大面積燒傷，冷療并非完全禁忌，但由于大面積燒傷采用冷水浸泡，傷員多不能忍受，特別是寒冷季節(jié)為了減輕寒冷的刺激，如無禁忌，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如嗎啡、度冷丁等1124、冷療可用自來水浸泡或濕敷385、轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng)

對(duì)于大面積燒傷患者，一定要以最快的速度將其送較近的醫(yī)院燒傷科急救，若傷員被送到無燒傷科的醫(yī)院或因病情需要轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)首先對(duì)燒傷病人實(shí)施早期救治，待生命體征平穩(wěn)后才能轉(zhuǎn)送到上級(jí)醫(yī)院治療。轉(zhuǎn)送時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

1、創(chuàng)面處理：簡(jiǎn)單清創(chuàng)包扎，可用濕潤(rùn)燒傷膏保護(hù)創(chuàng)面。

2、途中保持液體通暢，休克狀態(tài)不宜長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送。

3、吸入性損傷呼吸困難者，宜行氣管切開后轉(zhuǎn)送。

4、轉(zhuǎn)送前應(yīng)與接受醫(yī)療單位聯(lián)系，合理安排。

1135、轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng)對(duì)于大面積燒傷患者，一定要以最快的速度將6、口渴處理避免大量飲白開水、礦泉水等無鹽飲料，防止發(fā)生水中毒可口服淡鹽水1146、口渴處理避免大量飲白開水、礦泉水等無鹽飲料，防止發(fā)生水中7、創(chuàng)面處理因爆炸燃燒事故受傷的傷員，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，對(duì)其不要強(qiáng)行清除創(chuàng)面上的衣物碎片和污物，可簡(jiǎn)單用被單或衣服包裹后立即送往醫(yī)院治療如有濕潤(rùn)燒傷膏，可直接將藥膏涂于創(chuàng)面后轉(zhuǎn)送1157、創(chuàng)面處理因爆炸燃燒事故受傷的傷員，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，對(duì)其不要8、合并癥處理對(duì)于合并四肢大出血者，應(yīng)上止血帶伴有骨折的應(yīng)給予簡(jiǎn)單固定對(duì)于心跳、呼吸停止者，應(yīng)迅速給予心肺復(fù)蘇治療1168、合并癥處理對(duì)于合并四肢大出血者，應(yīng)上止血帶429、化學(xué)燒傷現(xiàn)場(chǎng)處理酸燒傷：強(qiáng)酸（濃硫酸、硝酸、鹽酸等）使組織迅速脫水碳化、蛋白質(zhì)凝固，形成焦痂堿燒傷：強(qiáng)堿（氫氧化鈉、氫氧化鉀)及氫氧化鈣（石灰水））有較強(qiáng)滲透性，使血管栓塞，脂肪皂化，組織壞死不斷加深。處理要點(diǎn)：迅速用布類或紙張擦除酸液大量清水沖洗創(chuàng)面忌用中和藥劑1179、化學(xué)燒傷現(xiàn)場(chǎng)處理酸燒傷：強(qiáng)酸（濃硫酸、硝酸、鹽酸等）使組化學(xué)燒傷氫氟酸燒傷：有很強(qiáng)滲透性，與體內(nèi)鈣結(jié)合，引起嚴(yán)重低鈣血癥，同時(shí)使血管栓塞，組織壞死，疼痛嚴(yán)重處理要點(diǎn)：創(chuàng)面立即用大量清水沖洗緊急到大醫(yī)院燒傷科治療

118化學(xué)燒傷氫氟酸燒傷：有很強(qiáng)滲透性，與體內(nèi)鈣結(jié)合，引起嚴(yán)重低鈣10、電燒傷現(xiàn)場(chǎng)處理電燒傷包括電弧燒傷、電流燒傷二種類型電弧燒傷一般只傷及皮膚，可按普通燒傷處理電流燒傷除有皮膚燒傷外，常有深部組織損傷，可能伴有心跳呼吸驟停，常有入口和出口;外輕內(nèi)重;跳躍式傷口,救治較復(fù)雜11910、電燒傷現(xiàn)場(chǎng)處理電燒傷包括電弧燒傷、電流燒傷二種類型45電燒傷現(xiàn)場(chǎng)處理電流燒傷（1）脫離電源:低電壓觸電，可先用木棒或竹竿等絕緣物挑除導(dǎo)電線。高壓電觸電時(shí)，應(yīng)立即通知變電所，如無法切斷電源，應(yīng)雙手戴與高壓電等電壓絕緣的手套，或用絕緣物品使觸電者脫離電源（2）急救:如傷員發(fā)生呼吸心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，同時(shí)在頭部放冰袋降溫（3）保護(hù)創(chuàng)面，避免污染，可用清潔衣物、被單等包裹創(chuàng)面后急送醫(yī)院120電燒傷現(xiàn)場(chǎng)處理電流燒傷4611、首診處理1．了解傷員一般情況，有無休克、呼吸道燒傷及合并傷。估計(jì)燒傷面積與深度。2．制訂初步輸液計(jì)劃，有休克或休克先兆者，輸液愈早愈好，勿延誤時(shí)間。3．鎮(zhèn)靜止痛，休克嚴(yán)重病員止痛劑應(yīng)自靜脈注射。4．留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量，必要時(shí)測(cè)尿比重。5．中重度呼吸道燒傷，或面頸部深度燒傷后喉頭水腫呼吸困難，應(yīng)作氣管切開。6．選用抗菌藥物，注射破傷風(fēng)毒素（TAT）。7．病情穩(wěn)定或休克好轉(zhuǎn)后，及早清創(chuàng)以及施行肢體環(huán)狀焦痂切開減壓。8．做好各項(xiàng)病情觀察（如脈搏、呼吸、血壓、尿量、液體出入量等）并詳細(xì)記錄。12111、首診處理47二、燒傷治療抗休克補(bǔ)液創(chuàng)面早期處理抗生素應(yīng)用原則康復(fù)期處理要點(diǎn)122二、燒傷治療抗休克補(bǔ)液481、抗休克補(bǔ)液10%以上燒傷面積可發(fā)生休克，燒傷程度越重，休克發(fā)生越早，重者1小時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重休克，一般休克期持續(xù)2天左右。補(bǔ)液治療，是防治休克的關(guān)鍵措施。對(duì)重度燒傷患者，補(bǔ)液治療越早越好。1231、抗休克補(bǔ)液10%以上燒傷面積可發(fā)生休克，燒傷程度越重，休抗休克治療(Anti-shock)

Fluidresuscitation

補(bǔ)多少?

補(bǔ)什么?（晶體、膠體、水份）如何補(bǔ)?（速度、途徑）

124抗休克治療(Anti-shock)Fluidresu

抗休克補(bǔ)液量

第一個(gè)24小時(shí)第二個(gè)24小時(shí)每1%面積、每成人兒童嬰兒第一個(gè)24小時(shí)的1/2公斤體重補(bǔ)液量1.5ml1.8ml2.0ml晶體液：膠體液中重度2：1同左特重1：1基礎(chǔ)需水量2000ml60~80100同左

ml/kgml/kg125抗休克補(bǔ)液量51如何補(bǔ)傷后第一個(gè)24小時(shí)靜脈補(bǔ)液盡早開始補(bǔ)液，頭8小時(shí)補(bǔ)總量的一半，余下的半量在后16小時(shí)輸入先晶后膠，交替輸入，水分24小時(shí)均勻補(bǔ)給根據(jù)尿量等監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整輸入速度延遲復(fù)蘇不適應(yīng)此原則傷后第二個(gè)24小時(shí)靜脈補(bǔ)液根據(jù)尿量等監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整輸入速度將計(jì)算量較均勻輸入126如何補(bǔ)傷后第一個(gè)24小時(shí)靜脈補(bǔ)液52休克期主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)尿量Urine神志Mind呼吸Respiration脈搏Pulse血壓Blood-pressure經(jīng)皮氧飽和度SPO2體溫Temperatureoflimbs化驗(yàn)Testoflaboratory127休克期主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)尿量Urine53觀察指標(biāo)要求尿量：維持1ml/kg體重/小時(shí)，有血紅蛋白尿時(shí)，應(yīng)堿化尿液，增加尿量防止腎衰。脈搏與血壓：應(yīng)維持P<120次/分（成人），P<140次/分（兒童），BP正常。注意肢體環(huán)形焦痂或腫脹對(duì)于血壓的影響。呼吸：維持20次/分鐘左右。經(jīng)皮氧飽和度（SPO2）：應(yīng)維持在90以上。神志與精神：煩躁不安應(yīng)考慮有休克、呼吸道阻塞、腦水腫、疼痛的可能。末梢循環(huán)：休克時(shí)末稍毛細(xì)血管充盈不良，肢體發(fā)涼。另外應(yīng)常規(guī)觀測(cè)血清電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等。128觀察指標(biāo)要求54嚴(yán)重?zé)齻麘?yīng)盡早補(bǔ)液治療!時(shí)間就是生命!129嚴(yán)重?zé)齻麘?yīng)盡早補(bǔ)液治療!552、創(chuàng)面早期處理

燒傷創(chuàng)面是一切并發(fā)癥的根源，正確的創(chuàng)面處理直接關(guān)系到治療效果。是燒傷治療的重點(diǎn)難點(diǎn)。創(chuàng)面處理的最終目的是保護(hù)創(chuàng)面，防止損傷進(jìn)一步加深，預(yù)防全身性并發(fā)癥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1302、創(chuàng)面早期處理

燒傷創(chuàng)面是一切并發(fā)癥的根源，正確的創(chuàng)面處理１）燒傷清創(chuàng)

主張“簡(jiǎn)單”清創(chuàng)，在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物下進(jìn)行，通常不用麻醉。對(duì)危重?zé)齻瑸闇p少搬動(dòng)刺激，可在病室清創(chuàng)室進(jìn)行，注意無菌技術(shù)。室溫在28℃-30℃左右。按下列步驟操作：①清除創(chuàng)面及附近毛發(fā)，剪除指（趾甲）；②用生理鹽水洗凈創(chuàng)面周邊皮膚，用0.5%碘復(fù)消毒。③鋪單后，再用溫?zé)嵘睇}水沖洗創(chuàng)面，去除污物，淺II度的水皰皮可暫予以保留，水皰液應(yīng)引流排空，沖洗后，以無菌紗布吸干創(chuàng)面；④選用適當(dāng)外用藥物或覆蓋材料保護(hù)創(chuàng)面，可采取包扎療法或暴露療法。131１）燒傷清創(chuàng)

主張“簡(jiǎn)單”清創(chuàng)，在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物下進(jìn)行2）焦痂切開減壓術(shù)

頸部、四肢、軀干的環(huán)形燒傷后，燒傷部位因腫脹時(shí)的束縛作用，會(huì)導(dǎo)致血運(yùn)受阻，肌肉甚至肢體壞死；四肢的環(huán)形焦痂可導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端缺血壞死，頸部環(huán)形焦痂可壓迫氣管而呼吸困難，甚至窒息；軀干部限制呼吸運(yùn)動(dòng)，引起呼吸困難，或?qū)е路尾坎l(fā)癥；故宜早期切開焦全層，必要時(shí)切開肌筋膜以解除壓迫。切口用碘紡紗條或凡士林紗條填塞，出血點(diǎn)應(yīng)縫扎止血。

1322）焦痂切開減壓術(shù)

頸部、四肢、軀干的環(huán)形燒傷后，燒傷部位因上肢切開減壓下肢切開減壓頸胸部切開減壓

133上肢切開減壓下肢切開減壓

3）創(chuàng)面換藥方法的選擇

（1）暴露療法

適應(yīng)證：頭面頸，軀干，臀部，會(huì)陰部等不便包扎部位；污染