胸部影像診斷學課件

胸部影像診斷學

Diagnosticimageologyofchest

二

2021/3/301胸部影像診斷學

Diagnosticimageology三、肺結核

Pulmonarytuberculosis致病菌人型、牛型結核桿菌引起的肺部慢性傳染病。結核病是一種變態(tài)反應性疾病,病理變化比較復雜。2021/3/302三、肺結核

Pulmonarytuberculos病理改變主要決定于機體的免疫力細菌的致病力這兩個因素決定了病變的性質、病程和轉歸。結核桿菌侵入肺組織引起的基本病變滲出→結核性肺泡炎增殖→結核性結節(jié)肉芽腫1998年中華結核病學會制定了新的結核病分類方法:2021/3/303病理改變主要決定于2021/3/303（一）原發(fā)型肺結核Primarytuberculosis為初次感染所發(fā)生的結核,多見兒童,也見于青年。全身癥狀和體征都不明顯。原發(fā)型肺結核 原發(fā)綜合征Primarycomplex胸內淋巴結結核2021/3/304（一）原發(fā)型肺結核Primaryt1．原發(fā)綜合征Primarycomplex

侵入肺結核菌肺中部近胸膜處↓病灶周圍炎急性滲出性病變（原發(fā)灶）↓結核菌沿淋巴管侵入相應肺門及縱隔淋巴結↓淋巴管炎↓ 淋巴結炎2021/3/3051．原發(fā)綜合征PrimarycomplexX線表現(xiàn)原發(fā)綜合癥①原發(fā)灶及周圍炎②淋巴管炎③縱隔淋巴結炎邊緣模糊的云絮狀影,可大可小,增大至肺葉可與大葉肺炎相混數(shù)條索條狀致密影,可被病灶周圍炎掩蓋?？杀憩F(xiàn)為腫塊2021/3/306X線表現(xiàn)原發(fā)綜合癥邊緣模糊的云絮狀影,可大可小,增大至肺葉可2021/3/3072021/3/3072．胸內淋巴結結核原發(fā)灶易吸收消散,且較小時易被掩蓋。而淋巴結炎常伴不同程度的干酪樣壞死,愈合慢。當原發(fā)灶不明顯時,即表現(xiàn)為肺門、縱隔淋巴結腫大胸內淋巴結結核分型腫瘤型（結節(jié)型） 炎癥型2021/3/3082．胸內淋巴結結核原發(fā)灶易吸收消散,且較小時易被掩蓋。而淋X線表現(xiàn)腫瘤型:①圓形、橢圓形結節(jié)狀影,常為數(shù)個淋巴結腫大。②內緣與縱隔相連。③外緣呈半圓形分葉狀突出,邊緣清楚④側位可以顯示隆突下腫大的淋巴結

炎癥型:增大的淋巴結,淋巴結周圍炎,致肺門影增大,邊緣模糊,無清楚分界。小兒支氣管軟,可被腫塊壓迫致阻塞、肺不張、,右上、中葉多。2021/3/309X線表現(xiàn)腫瘤型:2021/3/3092021/3/30102021/3/30102021/3/30112021/3/3011預后 原發(fā)灶 淋巴結干酪灶 難吸收

完全吸收 纖化、鈣化 ↓ 抵抗力↓愈合

干酪樣化、液化干酪壞死物↓ 空洞 經支氣管播散到它處 進入血液 干酪性肺炎血行播散

2021/3/3012預后2021/3/3012（二）血行播散型肺結核（Ⅱ）Hematogenouspulmonarytuberculosis

根據結核桿菌進入血循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)以及機體的反應,可分為:急性粟粒型肺結核

（acutemiliarytuberculosis）亞急性粟粒型肺結核

(subacutemiliarytuberculosis)慢性血行播散型肺結核

(chronicdisseminatedpulmonarytuberculosis)2021/3/3013（二）血行播散型肺結核（Ⅱ）Hematogenous1．急性粟粒性肺結核

Acutemiliarytuberculosis大量菌一次或短期內數(shù)次→血→播散至肺①臨床:發(fā)病急高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難咳嗽頭痛、昏睡、腦膜刺激征血沉快,結核菌素試驗（—）體征少常須拍片檢查←病灶小,透視不易發(fā)現(xiàn)。2021/3/30141．急性粟粒性肺結核

Acutemiliarytube②X線表現(xiàn)早期:整個肺野呈毛玻璃樣,密度增高↓約10日后出現(xiàn)大小一致,分布均勻,密度相同,1.5~2mm的粟粒狀病灶,正常肺紋理常不能顯示適當治療 惡化數(shù)月內逐漸病灶吸收偶爾以纖維硬結或鈣化愈合病灶融合

小、大片狀邊緣模糊影可干酪壞死→空洞2021/3/3015②X線表現(xiàn)2021/3/30152021/3/30162021/3/30162．亞急性或慢性血行播散型肺結核

Subacutemiliaryorchronicdisseminatedpulmonarytuberculosis

少量菌在較長時間內多次進入血循環(huán),播散致肺,患者抵抗力較好,病灶多以增殖為主。①臨床表現(xiàn):可不明顯反復的發(fā)熱、寒戰(zhàn)低熱、盜汗、乏力、消瘦由于病灶系多次血行播散,故有四不均病灶特點2021/3/30172．亞急性或慢性血行播散型肺結核

Subacutemil②X表現(xiàn):a.大小不一:小如粟粒,大如結節(jié)b.密度不均 c.分布不均:主要分布兩肺上中上野d.病灶新舊:早期的已鈣化,近期的為滲出增殖病程發(fā)展較慢→病灶新病灶舊病灶惡化

治療吸收纖維鈣化愈合融合形成空洞

逐漸遷移慢纖空2021/3/3018②X表現(xiàn):2021/3/30182021/3/30192021/3/3019（三）繼發(fā)型肺結核（Ⅲ）

Secondpulmonarytuberculosis繼發(fā)型肺結核,為成年人中結核最常見類型多為已靜止的原發(fā)病灶重新活動偶為外源性再感染由于機體已產生特異性免疫力,病變趨向于局限,多在肺的肺尖、鎖骨下區(qū)、下葉背段臨床表現(xiàn):癥狀不一,一般有中毒癥狀痰菌陽性高血沉快2021/3/3020（三）繼發(fā)型肺結核（Ⅲ）

SecondpulmonaryX表現(xiàn):表現(xiàn)多種多樣1.結核性肺內浸潤一般呈陳舊病灶周圍炎,鎖骨上、下區(qū)。中心高密度,邊緣模糊的致密影也可出現(xiàn)新的滲出病灶小片狀云絮狀影,病灶大時→肺段、肺葉受浸潤多呈慢性過程可有滲出、增殖、播散、纖維、空洞等多種性質病灶同時存在。浸潤型肺結核Infiltrativepulmonarytuberculosis(舊稱）2021/3/3021X表現(xiàn):表現(xiàn)多種多樣2021/3/30212021/3/30222021/3/30222021/3/30232021/3/3023

2．結核球Tuberculoma為纖維組織包繞干酪樣結核病變或干酪樣物質充填空洞(cavity)形成X表現(xiàn):圓、橢圓及分葉狀φ2~3cm,單發(fā)（也可多發(fā)）鎖骨下區(qū)（或其它部位）密度均勻,輪廓光滑（可有空洞）可有層狀、環(huán)狀、斑點狀鈣化影衛(wèi)星灶2021/3/30242021/3/30242021/3/30252021/3/3025

3.干酪性肺炎

Caseouspneumonia見于抵抗力極差,對結核桿菌高度過敏者,臨床癥狀重。大葉性——大片滲出性炎變干酪壞死小葉性——干酪壞死經支氣管播散而成X表現(xiàn):大葉性:肺段或殘肺葉的大部分呈致密的實變,似大葉肺炎,但密度較高,可見蟲蝕樣空洞。小葉性:兩肺內分散的小葉性致密影,有時與大葉性同時存在。2021/3/30263.干酪性肺炎Caseouspneumonia2021/3/30272021/3/30274.纖維空洞性肺改變?yōu)榉谓Y核的晚期類型。

出現(xiàn)肺fibrosis,肺體積縮小,hilum上提,下肺野的lungmarkings拉直呈垂柳狀,mediastinum向患側移位,可出現(xiàn)多個蟲蝕樣空洞。預后與病灶的大小有關。2021/3/30284.纖維空洞性肺改變?yōu)榉谓Y核的晚期類型。2021/3/3022021/3/30292021/3/3029（四）結核性胸膜炎型（Ⅳ）

Tuberculouspleuritis最常見的胸膜炎。漿液性多,可獨立或復合出現(xiàn)。結核性干性胸膜炎結核性滲出性胸膜炎（五）其他肺外結核2021/3/3030（四）結核性胸膜炎型（Ⅳ）

Tuberculouspleu四、胸部外傷（一）骨折 （二）異物 （三）氣（血、膿）胸 （四）肺損傷——大小不等實變影（五）肺撕裂傷——肺內血腫→薄壁囊腫（六）氣管及支氣管裂傷（七）縱隔氣腫及血腫——氣帶影、縱隔壞死2021/3/3031四、胸部外傷（一）骨折 2021/3/30312021/3/30322021/3/3032五、肺腫瘤Pulmonarytumor分類原發(fā)性:良性、惡性,惡性中98%為原發(fā)支氣管肺癌（primarybronchogeniclungcancer),簡稱肺癌(lungcancer)。少數(shù)為肺肉瘤。特發(fā)性

肺癌

支氣管和腺體上皮。分類:部位:

中心型:主支、肺葉支、肺段支外周型:肺段以下至細支以上細支氣管肺泡癌:細支或肺泡上皮2021/3/3033五、肺腫瘤Pulmonarytumor分類202按生長方式分:管內型:自粘膜表面向管腔內生長,息肉或菜花樣,逐漸引起阻塞管壁型:沿支氣管壁浸潤生長,管壁厚,狹窄、阻塞管外型:向壁外生長,在肺內形成腫塊,支氣管行于腫塊中肺段以下2支:向肺內生長,形成腫塊,易侵入肺,在小葉中生長細支、肺泡上皮:早期小結節(jié),晚期彌漫性肺炎樣或粟粒狀沿肺泡壁生長2021/3/3034按生長方式分:2021/3/3034世界衛(wèi)生組織肺癌組織學分型主要分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌。后者又分為:鱗癌;腺癌;復合癌及大細胞未分化癌。2021/3/3035世界衛(wèi)生組織肺癌組織學分型主要分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌。2．臨床表現(xiàn)

取決于組織類型、發(fā)生部位及發(fā)展情況周圍型及肺泡癌癥狀出現(xiàn)晚。中央型癥狀出現(xiàn)早3．X線表現(xiàn)與腫瘤發(fā)生的部位密切相關2021/3/30362．臨床表現(xiàn) 2021/3/3036

A．中央型肺癌: X早期粘膜、管腔中生長無發(fā)現(xiàn)

管腔狹窄肺氣腫阻塞性炎癥肺不張向腔外生長肺門淋巴結轉移肺門腫塊右上葉反“S”征腫大、壞死偏心空洞2021/3/3037A．中央型肺癌: 2021/3/30382021/3/30382021/3/30392021/3/30392021/3/30402021/3/30402021/3/30412021/3/3041

B．周圍型肺癌X早期2cm以下密度較高,輪廓模糊結節(jié)狀或球狀病灶肺炎樣小片狀浸潤密度可以不均“空泡征”不均衡生長局部淋巴播散灶融合分葉狀腫塊生長過快 浸潤生長球形灶均衡生長 邊緣毛糙,短毛刺光滑腫塊（浸潤及淋巴管炎）中心壞死 空洞2021/3/3042B．周圍型肺癌2021/3/30422021/3/30432021/3/30432021/3/30442021/3/3044

C．細支氣管肺泡癌 X早期:可為孤立的結節(jié)狀或肺炎樣浸潤影,其中可見含氣支氣管或小透明區(qū)晚期:可為彌漫性病變↓一肺或兩肺腺泡結節(jié)狀大小不等,境界不清的結節(jié)狀占位病變或斑片狀影 ↓進一步發(fā)展癌性實變融合成大片絮狀影2021/3/3045C．細支氣管肺泡癌2021/3/3045

4．轉移性腫瘤

①多發(fā)病灶,球形②血行、淋巴、直接蔓延③原發(fā)病灶的尋找2021/3/30464．轉移性腫瘤2021/3/30462021/3/30472021/3/30472021/3/30482021/3/3048六、縱隔原發(fā)腫瘤

Primarymediastinaltumor發(fā)病率居前六位的有:神經源性腫瘤——神經組織。惡性淋巴瘤——淋巴組織。胸腺癌——胸腺組織?；チ觥忌臣毎Ｐ貎燃谞钕佟愇?、頸部甲狀腺。支氣管囊腫——胚胎期氣管芽突脫落演變。2021/3/3049六、縱隔原發(fā)腫瘤

Primarymediastinal2．臨床癥狀a.早期:無明顯癥狀或有胸骨后不適及隱痛b.晚期:壓迫癥狀上腔V綜合癥——頭、面、頸腫脹、青紫氣管受壓——氣急、刺激性干咳喉反N——聲嘶交感N——霍納氏綜合癥迷走N——心率慢、惡心、嘔吐膈N——呃噎、胸麻痹食管——吞咽困難2021/3/30502．臨床癥狀2021/3/3050皮樣囊腫,畸胎瘤與氣管相通,可咳毛發(fā)及豆渣樣脂物胸腺瘤:1/3胸腺瘤患者有重癥肌無力。胸骨后甲狀腺可出現(xiàn)甲亢（少數(shù)）。2021/3/3051皮樣囊腫,畸胎瘤與氣管相通,可咳毛發(fā)及豆渣樣脂物2021/3

3．X線診斷中注意事項a腫瘤的部位前縱膈——胸腺癌、畸胎瘤、甲狀腺腫中縱膈——急性淋巴瘤、支氣管囊腫后縱膈——神經源性腫瘤b腫瘤的形態(tài)、密度分葉、邊緣不規(guī)則——惡性邊銳、光滑密度均勻——良性含骨、牙——畸形瘤、c腫瘤的活動甲狀腺隨呼吸上下移動支氣管囊腫隨呼吸與氣管活動一致,并形態(tài)改變d共同X線——縱隔增寬2021/3/30523．X線診斷中注意事項2021/3/30522021/3/30532021/3/3053

（一）前縱隔腫瘤

Anteriormediastinaltumor1．胸腺瘤Thymoma好發(fā)前縱隔（良/惡）X-ray①前縱隔偏中上,少數(shù)可上、下活動②圓、橢圓或梭形,時呈薄片狀;惡性者分葉狀③密度高而均勻,時有斑片鈣化,囊變時殼樣鈣化④邊緣:良——光滑銳利惡——穿破包膜、侵入鄰近組織,邊毛糙不整,可引發(fā)胸膜反應部分伴重癥肌無力良——多包膜完整,不同程度囊變惡——多侵潤生長、發(fā)生轉移2021/3/3054（一）前縱隔腫瘤

Anterior2021/3/30552021/3/30552．畸胎瘤Teratoma先天性腫瘤,來自原始生殖細胞。囊性:皮樣囊腫含外胚層衍生物,如毛發(fā)、皮脂物,少量中胚在衍生物,多良性實質性:含三胚層衍生物,毛發(fā)、牙、骨、脂肪、腺體、呼吸及胃腸道組織等隨心臟大血管下降入縱隔?？闪伎蓯?021/3/30562．畸胎瘤Teratoma2021/3/3056X表現(xiàn)

①前中縱隔,心臟與主動脈連接區(qū)。②含多種組織,密度不均,時有透明,牙,骨③囊腫可出現(xiàn)殼狀鈣化④良——圓、卵圓狀、邊光滑惡——分葉狀、邊可粘連,不規(guī)則2021/3/3057X表現(xiàn)2021/3/30572021/3/30582021/3/30582021/3/30592021/3/30593．胸內甲狀腺腫Goiter,Goitre

異位甲狀腺胸前后甲狀腺多位于氣管及其前方,惡性少腫塊可以是;結節(jié)性甲狀腺腫,囊腫,腺瘤等X表現(xiàn)

①前縱隔上部,多連向頸部②卵圓、梭形,可斑片鈣化③邊光滑銳利,上界連可不清④氣管受壓移位⑤隨吞咽運動2021/3/30603．胸內甲狀腺腫Goiter,Goitre2021/3/（二）中縱隔腫瘤

Middlemediastinaltumor1．惡性淋巴瘤Malignantlymphoma病理:發(fā)生在淋巴結的全身性惡性腫瘤淋巴肉瘤何杰金氏病網狀細胞肉瘤對放療放敏感,可明顯變小,但不能治愈2021/3/3061（二）中縱隔腫瘤

MiddlemediastinaX表現(xiàn)

①分葉狀（多個淋巴結同時受侵）②縱隔兩則突出③后前位片上、中縱隔顯示側位片中縱隔氣管及肺門附近顯示④可向肺內浸潤可侵犯胸膜致胸腔心包積液可見氣管受壓變窄2021/3/3062X表現(xiàn)2021/3/30622021/3/30632021/3/30632．支氣管囊腫Bronchogeniccyst胚胎期原始前腸的氣管芽突脫落的胚胎組織演變而來。X表現(xiàn)

①中上縱隔氣管周圍,氣管前、后附于氣管壁上②卵圓形、邊緣光滑,無分葉③密度均勻,無鈣化④隨呼吸而形態(tài)改變,可隨氣管活動2021/3/30642．支氣管囊腫Bronchogeniccyst2021/（三）后縱隔腫瘤

Posteriormediastinaltumor神經源性腫瘤:多良性,惡性少良神經纖維瘤神經鞘瘤節(jié)細胞神經瘤惡神經纖維肉瘤神經母細胞瘤2021/3/3065（三）后縱隔腫瘤

PosteriormediastinaX表現(xiàn)

①后上縱隔前、中少見②向一側突起的腫塊,側位與脊柱重疊③圓、橢圓、邊銳,時有啞鈴狀④可壓近椎間孔（擴大）及肋骨頭、脊椎（邊緣光滑壓跡）⑤惡性者,常分葉,伴骨質破壞2021/3/3066X表現(xiàn)2021/3/30662021/3/30672021/3/3067（四）縱隔腫瘤的鑒別診斷1．與肺部腫瘤區(qū)別a與呼吸的移動關系b透視旋轉與縱隔的間隔帶c基底寬窄及與縱隔夾角d氣管、食管的顯著移位——縱隔腫瘤2．與非腫瘤性縱隔增寬區(qū)別a冷膿腫——兩側對稱梭形+椎骨破壞b食管賁門失弛緩癥——食管內液面、病史、飲餐2021/3/3068（四）縱隔腫瘤的鑒別診斷1．與肺部腫瘤區(qū)別2021/3/303．與胸內淋巴結結核區(qū)別右上縱氣管旁多,80%單側,邊緣分葉兒童、青年多,結核菌素1:10000強陽性4．與主動脈瘤區(qū)別主動脈壁不能分開,有一連續(xù)弧線,透視記波見搏動,年齡大,病史、心臟有改變。造影可以定性2021/3/30693．與胸內淋巴結結核區(qū)別2021/3/3069胸部CT診斷（一）檢查方法1．體位、呼吸仰臥位,深吸氣屏氣2．掃描范圍、層厚、層間距 依病情范圍定一般為10mm/10mm3．掃描時間4．造影增強（二）正常CT表現(xiàn)肺窗:窗位:-400~-700Hu,窗寬:1000~1500Hu縱隔窗:窗位:30~60Hu,窗寬:300~500Hu2021/3/3070胸部CT診斷（一）檢查方法2021/3/30706個基本縱隔平面縱隔胸腔入口平面胸骨柄平面主動脈弓平面主動脈窗平面氣管分叉平面左心房平面2021/3/30716個基本縱隔平面2021/3/30715個基本肺門平面氣管分叉平面右上葉支氣管平面中間支氣管平面中葉支氣管口平面心室平面2021/3/30725個基本肺門平面2021/3/30722021/3/30732021/3/3073（三）縱隔病變1．胸腺瘤2．主動脈瘤3．畸胎瘤4．惡性淋巴瘤（四）縱隔淋巴結腫大2021/3/3074（三）縱隔病變1．胸腺瘤2021/3/30742021/3/30752021/3/30752021/3/30762021/3/3076（五）肺癌中心型肺癌肺門區(qū)分葉狀腫塊支氣管壁增厚支氣管管腔受壓,變窄、閉塞、移位周圍型肺癌 肺野中球形或分葉狀不規(guī)則腫塊邊緣有毛刺密度不均勻或均勻,可有鈣化支氣管壁增厚,管腔狹窄或閉鎖2021/3/3077（五）肺癌中心型肺癌2021/3/30772021/3/30782021/3/30782021/3/30792021/3/3079轉移:肺門、縱隔胸膜肋骨、胸椎心包3．轉移性肺癌肺內多個大小不等,分布不均,球形病灶,密度均勻。2021/3/3080轉移:2021/3/30802021/3/30812021/3/3081胸部影像診斷學

Diagnosticimageologyofchest

二

2021/3/3082胸部影像診斷學

Diagnosticimageology三、肺結核

Pulmonarytuberculosis致病菌人型、牛型結核桿菌引起的肺部慢性傳染病。結核病是一種變態(tài)反應性疾病,病理變化比較復雜。2021/3/3083三、肺結核

Pulmonarytuberculos病理改變主要決定于機體的免疫力細菌的致病力這兩個因素決定了病變的性質、病程和轉歸。結核桿菌侵入肺組織引起的基本病變滲出→結核性肺泡炎增殖→結核性結節(jié)肉芽腫1998年中華結核病學會制定了新的結核病分類方法:2021/3/3084病理改變主要決定于2021/3/303（一）原發(fā)型肺結核Primarytuberculosis為初次感染所發(fā)生的結核,多見兒童,也見于青年。全身癥狀和體征都不明顯。原發(fā)型肺結核 原發(fā)綜合征Primarycomplex胸內淋巴結結核2021/3/3085（一）原發(fā)型肺結核Primaryt1．原發(fā)綜合征Primarycomplex

侵入肺結核菌肺中部近胸膜處↓病灶周圍炎急性滲出性病變（原發(fā)灶）↓結核菌沿淋巴管侵入相應肺門及縱隔淋巴結↓淋巴管炎↓ 淋巴結炎2021/3/30861．原發(fā)綜合征PrimarycomplexX線表現(xiàn)原發(fā)綜合癥①原發(fā)灶及周圍炎②淋巴管炎③縱隔淋巴結炎邊緣模糊的云絮狀影,可大可小,增大至肺葉可與大葉肺炎相混數(shù)條索條狀致密影,可被病灶周圍炎掩蓋。可表現(xiàn)為腫塊2021/3/3087X線表現(xiàn)原發(fā)綜合癥邊緣模糊的云絮狀影,可大可小,增大至肺葉可2021/3/30882021/3/3072．胸內淋巴結結核原發(fā)灶易吸收消散,且較小時易被掩蓋。而淋巴結炎常伴不同程度的干酪樣壞死,愈合慢。當原發(fā)灶不明顯時,即表現(xiàn)為肺門、縱隔淋巴結腫大胸內淋巴結結核分型腫瘤型（結節(jié)型） 炎癥型2021/3/30892．胸內淋巴結結核原發(fā)灶易吸收消散,且較小時易被掩蓋。而淋X線表現(xiàn)腫瘤型:①圓形、橢圓形結節(jié)狀影,常為數(shù)個淋巴結腫大。②內緣與縱隔相連。③外緣呈半圓形分葉狀突出,邊緣清楚④側位可以顯示隆突下腫大的淋巴結

炎癥型:增大的淋巴結,淋巴結周圍炎,致肺門影增大,邊緣模糊,無清楚分界。小兒支氣管軟,可被腫塊壓迫致阻塞、肺不張、,右上、中葉多。2021/3/3090X線表現(xiàn)腫瘤型:2021/3/3092021/3/30912021/3/30102021/3/30922021/3/3011預后 原發(fā)灶 淋巴結干酪灶 難吸收

完全吸收 纖化、鈣化 ↓ 抵抗力↓愈合

干酪樣化、液化干酪壞死物↓ 空洞 經支氣管播散到它處 進入血液 干酪性肺炎血行播散

2021/3/3093預后2021/3/3012（二）血行播散型肺結核（Ⅱ）Hematogenouspulmonarytuberculosis

根據結核桿菌進入血循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)以及機體的反應,可分為:急性粟粒型肺結核

（acutemiliarytuberculosis）亞急性粟粒型肺結核

(subacutemiliarytuberculosis)慢性血行播散型肺結核

(chronicdisseminatedpulmonarytuberculosis)2021/3/3094（二）血行播散型肺結核（Ⅱ）Hematogenous1．急性粟粒性肺結核

Acutemiliarytuberculosis大量菌一次或短期內數(shù)次→血→播散至肺①臨床:發(fā)病急高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難咳嗽頭痛、昏睡、腦膜刺激征血沉快,結核菌素試驗（—）體征少常須拍片檢查←病灶小,透視不易發(fā)現(xiàn)。2021/3/30951．急性粟粒性肺結核

Acutemiliarytube②X線表現(xiàn)早期:整個肺野呈毛玻璃樣,密度增高↓約10日后出現(xiàn)大小一致,分布均勻,密度相同,1.5~2mm的粟粒狀病灶,正常肺紋理常不能顯示適當治療 惡化數(shù)月內逐漸病灶吸收偶爾以纖維硬結或鈣化愈合病灶融合

小、大片狀邊緣模糊影可干酪壞死→空洞2021/3/3096②X線表現(xiàn)2021/3/30152021/3/30972021/3/30162．亞急性或慢性血行播散型肺結核

Subacutemiliaryorchronicdisseminatedpulmonarytuberculosis

少量菌在較長時間內多次進入血循環(huán),播散致肺,患者抵抗力較好,病灶多以增殖為主。①臨床表現(xiàn):可不明顯反復的發(fā)熱、寒戰(zhàn)低熱、盜汗、乏力、消瘦由于病灶系多次血行播散,故有四不均病灶特點2021/3/30982．亞急性或慢性血行播散型肺結核

Subacutemil②X表現(xiàn):a.大小不一:小如粟粒,大如結節(jié)b.密度不均 c.分布不均:主要分布兩肺上中上野d.病灶新舊:早期的已鈣化,近期的為滲出增殖病程發(fā)展較慢→病灶新病灶舊病灶惡化

治療吸收纖維鈣化愈合融合形成空洞

逐漸遷移慢纖空2021/3/3099②X表現(xiàn):2021/3/30182021/3/301002021/3/3019（三）繼發(fā)型肺結核（Ⅲ）

Secondpulmonarytuberculosis繼發(fā)型肺結核,為成年人中結核最常見類型多為已靜止的原發(fā)病灶重新活動偶為外源性再感染由于機體已產生特異性免疫力,病變趨向于局限,多在肺的肺尖、鎖骨下區(qū)、下葉背段臨床表現(xiàn):癥狀不一,一般有中毒癥狀痰菌陽性高血沉快2021/3/30101（三）繼發(fā)型肺結核（Ⅲ）

SecondpulmonaryX表現(xiàn):表現(xiàn)多種多樣1.結核性肺內浸潤一般呈陳舊病灶周圍炎,鎖骨上、下區(qū)。中心高密度,邊緣模糊的致密影也可出現(xiàn)新的滲出病灶小片狀云絮狀影,病灶大時→肺段、肺葉受浸潤多呈慢性過程可有滲出、增殖、播散、纖維、空洞等多種性質病灶同時存在。浸潤型肺結核Infiltrativepulmonarytuberculosis(舊稱）2021/3/30102X表現(xiàn):表現(xiàn)多種多樣2021/3/30212021/3/301032021/3/30222021/3/301042021/3/3023

2．結核球Tuberculoma為纖維組織包繞干酪樣結核病變或干酪樣物質充填空洞(cavity)形成X表現(xiàn):圓、橢圓及分葉狀φ2~3cm,單發(fā)（也可多發(fā)）鎖骨下區(qū)（或其它部位）密度均勻,輪廓光滑（可有空洞）可有層狀、環(huán)狀、斑點狀鈣化影衛(wèi)星灶2021/3/301052021/3/30242021/3/301062021/3/3025

3.干酪性肺炎

Caseouspneumonia見于抵抗力極差,對結核桿菌高度過敏者,臨床癥狀重。大葉性——大片滲出性炎變干酪壞死小葉性——干酪壞死經支氣管播散而成X表現(xiàn):大葉性:肺段或殘肺葉的大部分呈致密的實變,似大葉肺炎,但密度較高,可見蟲蝕樣空洞。小葉性:兩肺內分散的小葉性致密影,有時與大葉性同時存在。2021/3/301073.干酪性肺炎Caseouspneumonia2021/3/301082021/3/30274.纖維空洞性肺改變?yōu)榉谓Y核的晚期類型。

出現(xiàn)肺fibrosis,肺體積縮小,hilum上提,下肺野的lungmarkings拉直呈垂柳狀,mediastinum向患側移位,可出現(xiàn)多個蟲蝕樣空洞。預后與病灶的大小有關。2021/3/301094.纖維空洞性肺改變?yōu)榉谓Y核的晚期類型。2021/3/3022021/3/301102021/3/3029（四）結核性胸膜炎型（Ⅳ）

Tuberculouspleuritis最常見的胸膜炎。漿液性多,可獨立或復合出現(xiàn)。結核性干性胸膜炎結核性滲出性胸膜炎（五）其他肺外結核2021/3/30111（四）結核性胸膜炎型（Ⅳ）

Tuberculouspleu四、胸部外傷（一）骨折 （二）異物 （三）氣（血、膿）胸 （四）肺損傷——大小不等實變影（五）肺撕裂傷——肺內血腫→薄壁囊腫（六）氣管及支氣管裂傷（七）縱隔氣腫及血腫——氣帶影、縱隔壞死2021/3/30112四、胸部外傷（一）骨折 2021/3/30312021/3/301132021/3/3032五、肺腫瘤Pulmonarytumor分類原發(fā)性:良性、惡性,惡性中98%為原發(fā)支氣管肺癌（primarybronchogeniclungcancer),簡稱肺癌(lungcancer)。少數(shù)為肺肉瘤。特發(fā)性

肺癌

支氣管和腺體上皮。分類:部位:

中心型:主支、肺葉支、肺段支外周型:肺段以下至細支以上細支氣管肺泡癌:細支或肺泡上皮2021/3/30114五、肺腫瘤Pulmonarytumor分類202按生長方式分:管內型:自粘膜表面向管腔內生長,息肉或菜花樣,逐漸引起阻塞管壁型:沿支氣管壁浸潤生長,管壁厚,狹窄、阻塞管外型:向壁外生長,在肺內形成腫塊,支氣管行于腫塊中肺段以下2支:向肺內生長,形成腫塊,易侵入肺,在小葉中生長細支、肺泡上皮:早期小結節(jié),晚期彌漫性肺炎樣或粟粒狀沿肺泡壁生長2021/3/30115按生長方式分:2021/3/3034世界衛(wèi)生組織肺癌組織學分型主要分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌。后者又分為:鱗癌;腺癌;復合癌及大細胞未分化癌。2021/3/30116世界衛(wèi)生組織肺癌組織學分型主要分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌。2．臨床表現(xiàn)

取決于組織類型、發(fā)生部位及發(fā)展情況周圍型及肺泡癌癥狀出現(xiàn)晚。中央型癥狀出現(xiàn)早3．X線表現(xiàn)與腫瘤發(fā)生的部位密切相關2021/3/301172．臨床表現(xiàn) 2021/3/3036

A．中央型肺癌: X早期粘膜、管腔中生長無發(fā)現(xiàn)

管腔狹窄肺氣腫阻塞性炎癥肺不張向腔外生長肺門淋巴結轉移肺門腫塊右上葉反“S”征腫大、壞死偏心空洞2021/3/30118A．中央型肺癌: 2021/3/301192021/3/30382021/3/301202021/3/30392021/3/301212021/3/30402021/3/301222021/3/3041

B．周圍型肺癌X早期2cm以下密度較高,輪廓模糊結節(jié)狀或球狀病灶肺炎樣小片狀浸潤密度可以不均“空泡征”不均衡生長局部淋巴播散灶融合分葉狀腫塊生長過快 浸潤生長球形灶均衡生長 邊緣毛糙,短毛刺光滑腫塊（浸潤及淋巴管炎）中心壞死 空洞2021/3/30123B．周圍型肺癌2021/3/30422021/3/301242021/3/30432021/3/301252021/3/3044

C．細支氣管肺泡癌 X早期:可為孤立的結節(jié)狀或肺炎樣浸潤影,其中可見含氣支氣管或小透明區(qū)晚期:可為彌漫性病變↓一肺或兩肺腺泡結節(jié)狀大小不等,境界不清的結節(jié)狀占位病變或斑片狀影 ↓進一步發(fā)展癌性實變融合成大片絮狀影2021/3/30126C．細支氣管肺泡癌2021/3/3045

4．轉移性腫瘤

①多發(fā)病灶,球形②血行、淋巴、直接蔓延③原發(fā)病灶的尋找2021/3/301274．轉移性腫瘤2021/3/30462021/3/301282021/3/30472021/3/301292021/3/3048六、縱隔原發(fā)腫瘤

Primarymediastinaltumor發(fā)病率居前六位的有:神經源性腫瘤——神經組織。惡性淋巴瘤——淋巴組織。胸腺癌——胸腺組織?；チ觥忌臣毎Ｐ貎燃谞钕佟愇?、頸部甲狀腺。支氣管囊腫——胚胎期氣管芽突脫落演變。2021/3/30130六、縱隔原發(fā)腫瘤

Primarymediastinal2．臨床癥狀a.早期:無明顯癥狀或有胸骨后不適及隱痛b.晚期:壓迫癥狀上腔V綜合癥——頭、面、頸腫脹、青紫氣管受壓——氣急、刺激性干咳喉反N——聲嘶交感N——霍納氏綜合癥迷走N——心率慢、惡心、嘔吐膈N——呃噎、胸麻痹食管——吞咽困難2021/3/301312．臨床癥狀2021/3/3050皮樣囊腫,畸胎瘤與氣管相通,可咳毛發(fā)及豆渣樣脂物胸腺瘤:1/3胸腺瘤患者有重癥肌無力。胸骨后甲狀腺可出現(xiàn)甲亢（少數(shù)）。2021/3/30132皮樣囊腫,畸胎瘤與氣管相通,可咳毛發(fā)及豆渣樣脂物2021/3

3．X線診斷中注意事項a腫瘤的部位前縱膈——胸腺癌、畸胎瘤、甲狀腺腫中縱膈——急性淋巴瘤、支氣管囊腫后縱膈——神經源性腫瘤b腫瘤的形態(tài)、密度分葉、邊緣不規(guī)則——惡性邊銳、光滑密度均勻——良性含骨、牙——畸形瘤、c腫瘤的活動甲狀腺隨呼吸上下移動支氣管囊腫隨呼吸與氣管活動一致,并形態(tài)改變d共同X線——縱隔增寬2021/3/301333．X線診斷中注意事項2021/3/30522021/3/301342021/3/3053

（一）前縱隔腫瘤

Anteriormediastinaltumor1．胸腺瘤Thymoma好發(fā)前縱隔（良/惡）X-ray①前縱隔偏中上,少數(shù)可上、下活動②圓、橢圓或梭形,時呈薄片狀;惡性者分葉狀③密度高而均勻,時有斑片鈣化,囊變時殼樣鈣化④邊緣:良——光滑銳利惡——穿破包膜、侵入鄰近組織,邊毛糙不整,可引發(fā)胸膜反應部分伴重癥肌無力良——多包膜完整,不同程度囊變惡——多侵潤生長、發(fā)生轉移2021/3/30135（一）前縱隔腫瘤

Anterior2021/3/301362021/3/30552．畸胎瘤Teratoma先天性腫瘤,來自原始生殖細胞。囊性:皮樣囊腫含外胚層衍生物,如毛發(fā)、皮脂物,少量中胚在衍生物,多良性實質性:含三胚層衍生物,毛發(fā)、牙、骨、脂肪、腺體、呼吸及胃腸道組織等隨心臟大血管下降入縱隔?？闪伎蓯?021/3/301372．畸胎瘤Teratoma2021/3/3056X表現(xiàn)

①前中縱隔,心臟與主動脈連接區(qū)。②含多種組織,密度不均,時有透明,牙,骨③囊腫可出現(xiàn)殼狀鈣化④良——圓、卵圓狀、邊光滑惡——分葉狀、邊可粘連,不規(guī)則2021/3/30138X表現(xiàn)2021/3/30572021/3/301392021/3/30582021/3/301402021/3/30593．胸內甲狀腺腫Goiter,Goitre

異位甲狀腺胸前后甲狀腺多位于氣管及其前方,惡性少腫塊可以是;結節(jié)性甲狀腺腫,囊腫,腺瘤等X表現(xiàn)

①前縱隔上部,多連向頸部②卵圓、梭形,可斑片鈣化③邊光滑銳利,上界連可不清④氣管受壓移位⑤隨吞咽運動2021/3/301413．胸內甲狀腺腫Goiter,Goitre2021