精神科病歷書(shū)寫(xiě) 精神科病歷書(shū)寫(xiě)及范例

精神科病歷書(shū)寫(xiě)及范例

目

錄：

五、初步診斷及擬診討論

六、診療計(jì)劃

七、日常病程記錄

八、小結(jié)——如何寫(xiě)好精神科病歷

01

病史采集(概述)：意的結(jié)果。主要過(guò)程如下：義的材料。分析和整理：以專(zhuān)業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，對(duì)取得的材料進(jìn)行分析、判斷病史材料。路。家屬提供病史時(shí)易出現(xiàn)的情況：1、過(guò)分強(qiáng)調(diào)精神因素的作用?？偸侵v述他們認(rèn)為對(duì)患者產(chǎn)生了精神轉(zhuǎn)移到精神異常的轉(zhuǎn)變過(guò)程上來(lái)。2、強(qiáng)調(diào)精神異常，忽視軀體異常?；颊呔癞惓５某霈F(xiàn)令家屬感到不安和不知所措，此時(shí)家屬會(huì)詳細(xì)描述患者不正常的種種表現(xiàn)，軀體情況常被忽視，這對(duì)器質(zhì)性精神障礙非常不利。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)問(wèn)及有無(wú)發(fā)熱等軀體情況?；颊叱霈F(xiàn)幻覺(jué)、妄想、興奮等陽(yáng)性癥狀顯而易見(jiàn)，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對(duì)早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結(jié)果可能會(huì)影響對(duì)患者總病程的判斷。4、提供情緒和行為的異常多，而忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗(yàn)。在采集病史時(shí)，醫(yī)生需要善于引導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實(shí)材料。病史格式及內(nèi)容：1、一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業(yè)、文化程度、住址、身份證號(hào)碼、電話(huà)號(hào)碼、入院日期、病史提供者及對(duì)病史資料可靠性的估計(jì)。2、主訴：主要精神癥狀及病程(就診理由)。書(shū)寫(xiě)要求：精煉，有鮮明語(yǔ)種特點(diǎn)。(1)主訴是住院病歷中第一項(xiàng)內(nèi)容，用詞要精練準(zhǔn)確，癥狀不能20

個(gè)字;癥狀過(guò)多和語(yǔ)句冗長(zhǎng)是書(shū)寫(xiě)主訴最常見(jiàn)修飾詞。(2)書(shū)寫(xiě)時(shí)間的數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯?dāng)?shù)字，不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數(shù)字混用。(3)詞語(yǔ)要規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)，盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。主訴不能完全按病人的這就是符合病人原意的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。(4)主訴要能反映出第一診斷的疾病特點(diǎn)

一診斷。依據(jù)主訴描寫(xiě)的癥狀體癥，應(yīng)能看出第一診斷的疾病特點(diǎn)，所以醫(yī)師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說(shuō)出有多少癥狀

，只取與診斷疾病關(guān)系密切的寫(xiě)入主訴，其余的放在現(xiàn)病史中去描述。(5)主訴描寫(xiě)的內(nèi)容要和現(xiàn)病史一致：主訴實(shí)際上是對(duì)現(xiàn)病史的高度濃縮，所以寫(xiě)入主訴的內(nèi)容在癥狀、體征、時(shí)間等方面要和現(xiàn)病史一致。如：主訴為“失眠，疑心重，擔(dān)心被害三月”，現(xiàn)病史寫(xiě)：(6)選擇主訴要遵循客觀和實(shí)事求是的原則：書(shū)寫(xiě)主訴有很多原主訴無(wú)論寫(xiě)癥狀、體癥、診斷、異常檢查結(jié)果、醫(yī)療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混寫(xiě)。如

6

月，胡言亂語(yǔ)、傷人毀物

1

周”。首次患病的主訴書(shū)寫(xiě)格式：癥狀+時(shí)間。多次患病(2

次以上)的主訴書(shū)寫(xiě)格式：復(fù)起(復(fù)發(fā)或發(fā)作性)+癥狀+時(shí)間+總病程

n

年。舉例：精神分裂癥

1)首次患病住院：(急起)疑人害己，稱(chēng)被外力控制2+周。(漸起)孤僻少語(yǔ)，生活懶散，閉門(mén)不出4+年。2)多次患病住院：復(fù)發(fā)疑人議論，稱(chēng)人害己2+月，總病程3

年。舉例：心境障礙

1)首次患病住院：興奮話(huà)多,易激惹與情緒低落、哭泣交替發(fā)作2+年。情緒低落、興趣喪失、少語(yǔ)少動(dòng)1

年余。2)多次患病住院：復(fù)發(fā)興奮話(huà)多、易激惹、眠差1+月,總病程

2+年。3、現(xiàn)病史：為病史的重要部分。按發(fā)病時(shí)間先后描述疾病的起關(guān)因素，

2)起病緩急及早期癥狀表現(xiàn)，

3)疾病發(fā)展及演變過(guò)程：按時(shí)間先后縱向描述，內(nèi)容包括：發(fā)病前的正常精神活動(dòng)狀況;疾病的首發(fā)癥狀、癥狀的具體表現(xiàn)及持續(xù)的時(shí)程、癥狀間的相互關(guān)系、癥狀的演變及其與生活事件、心理沖突、所用藥物之間的關(guān)系;社會(huì)功能變化;病程特點(diǎn)，為進(jìn)行性、發(fā)作性還是遷延性等，4)既往與之相關(guān)的診斷、治療用藥及療效詳情，

5)病時(shí)的一般情況。范例

1：患者于

2009

年下半年始無(wú)明顯誘因漸漸出現(xiàn)精神異常，主要表現(xiàn)敏稱(chēng)外面有人在監(jiān)視自己的一舉一動(dòng);與朋友外出購(gòu)物，稱(chēng)有人在偷偷尾隨自己;過(guò)年家家戶(hù)戶(hù)放煙花，患者稱(chēng)煙火是故意為她放的。平時(shí)都要聽(tīng)我指揮”等。經(jīng)常稱(chēng)有鬼纏身，有人害她。感覺(jué)周?chē)话踩?，家里的一切物品都有毒。將家具從三樓拋到樓?把新買(mǎi)的液晶電視燒掉，稱(chēng)電視里在播放男女不雅照;讓裝修工把空調(diào)拆下來(lái)，燒掉外機(jī)，稱(chēng)空調(diào)有毒。父母生病不讓家人買(mǎi)藥，稱(chēng)全世界的藥都是假的。行為怪異，到超市購(gòu)物很隨意，買(mǎi)蛋糕、糖、巧克力等各式各樣的點(diǎn)天不上班，到馬路上撿垃圾，再在垃圾桶旁將垃圾燒掉。有時(shí)則收拾好一包衣服，買(mǎi)酒精來(lái)將衣服燒掉，說(shuō)衣服有毒。夜間不肯入睡，又我院，門(mén)診擬“精神分裂癥?”收入住院，自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活自行料理，無(wú)傷人、自傷、外走行為。范例

2：患者于

2002

懷疑丈夫有外遇，遇見(jiàn)丈夫與異性接觸,便反復(fù)詢(xún)問(wèn)丈夫喜不喜歡人家，是什么關(guān)系，糾纏不休。感覺(jué)別人的一舉一動(dòng)在針對(duì)自己，別人好照顧兒子。易激惹，稍不順心便發(fā)脾氣，經(jīng)常與丈夫發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，摔

XX

予“氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治療，好轉(zhuǎn)出院，出院后未正規(guī)服藥，間斷服藥，一直呆在家中，幫助弟弟帶小孩，與外界缺乏交流。3

天前患者病情反復(fù)，表現(xiàn)拒食拒藥，生活懶散，不干家務(wù)，洗臉，刷牙都要家人督促。不愿接觸人，看見(jiàn)親戚朋友來(lái)家就躲起來(lái)，寡言少語(yǔ)，不理家人，家人意思。夜間徹夜不眠，家人見(jiàn)其異常將患者送入我院，門(mén)診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁毀物行為。范例

3：患者于

1

周前被人騙了

200

天前急起出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)孤僻少語(yǔ)，不愿與人交往，時(shí)常發(fā)呆。多疑，稱(chēng)別人對(duì)她不好，在背后說(shuō)她閑話(huà)，別人聚在人要害她，有不安全感。經(jīng)常自言自語(yǔ)，言語(yǔ)零亂，會(huì)獨(dú)自呆在房?jī)?nèi)同時(shí)扮演幾個(gè)人的角色，一會(huì)扮老板娘、一會(huì)扮老板、一會(huì)扮老板娘的女兒，模擬他們的口吻表情說(shuō)話(huà)，不停地變換各種語(yǔ)氣，有時(shí)大聲罵人，哭泣，似乎周?chē)新曇粼谂c其對(duì)話(huà)，譬如患者有時(shí)會(huì)大聲質(zhì)問(wèn)家人管著她，不給她自由，外走，家屬為求治于今日將其送入我院，門(mén)診擬“分裂樣精神病”收治住院，患者自起病來(lái)飲食無(wú)規(guī)律，夜間不打扮，個(gè)人生活在督促下料理。未見(jiàn)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，無(wú)傷人、毀物、自傷行為。范例

4：患者于

2008

年

4

稱(chēng)自己高挑漂亮，長(zhǎng)得像模特兒;自己唱歌好聽(tīng)，別人都排隊(duì)等著聽(tīng)她唱歌;自己就像明星，深受大家歡迎，班上的男同學(xué)也喜歡自己。感到自己腦子聰明，有本事，自信滿(mǎn)滿(mǎn)。平時(shí)生活節(jié)儉，但最近卻頻繁向同學(xué)借錢(qián)揮霍，特別挑剔，要求多，要買(mǎi)新鞋、新衣服，要住賓館等。易激惹，稍不順心就發(fā)脾氣，仇視他人，摔東西，打人。行為輕佻，主動(dòng)和別人搭訕，別人不理她便罵人，夜間睡眠少，早醒，暴氯丙嗪、利培酮、碳酸鋰、奧氮平”等藥物(具體劑量不詳)。范例

5：患者于

2007

年

1

月

25

2

4

點(diǎn)醒來(lái)后難以再入睡。情緒低落，整日高興不起來(lái)，少語(yǔ)少動(dòng)，不愿接觸外界，覺(jué)得活得沒(méi)意思，曾割腕自殺一次，被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并搶救脫險(xiǎn)。同年9

月

23

日首次入

XX

醫(yī)院心理門(mén)診就診，診斷“抑郁癥”服用帕羅西汀

20mg/每早

1

次

1

月余，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，仍感心情壓抑，常默默流淚，自責(zé)，擔(dān)心自己會(huì)崩潰，于2008

年

3

月

6

日又入我院門(mén)診求治，診斷同前，予文拉法辛

100mg/日，合并勞拉西泮

1mg/晚治療

2

20mg/早及阿普唑侖

0.4mg/晚口服2

月，仍效果不明顯，訴興趣喪失，反應(yīng)遲鈍，注意力無(wú)法集中，工力帶小孩，活動(dòng)減少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往從未出現(xiàn)過(guò)興奮話(huà)多的情形，門(mén)診擬“抑郁癥”收入住院，自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活自理，無(wú)傷人、毀物、外走行為。4、既往史：詢(xún)問(wèn)有無(wú)發(fā)熱、抽搐、昏迷、藥物過(guò)敏史。有無(wú)感染、中毒及軀體疾病史，特別是有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎，腦外傷等。有無(wú)酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。5、個(gè)人史(重要)：病種進(jìn)行重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)。包括社會(huì)適應(yīng)情況，如受教育的狀況，學(xué)業(yè)及工作情況，人際關(guān)系等;生活中有無(wú)特殊遭遇，是否受過(guò)重大精神刺激;女性月經(jīng)狀況;活經(jīng)歷，健康狀況及人格特點(diǎn)和目前社會(huì)地位等。6、家族史：包括雙親的年齡、職業(yè)、人格特點(diǎn)，如雙親中有亡故者應(yīng)了解其死因和死亡年齡。家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)地位、家庭成員之間的關(guān)系酒精和藥物依賴(lài)者、精神發(fā)育遲滯者、自殺者以及有無(wú)近親婚配者。精神病病史采集的特點(diǎn)：偶、父母、子女，與之共同學(xué)習(xí)和工作的同學(xué)、同事、領(lǐng)導(dǎo)，關(guān)系密切的朋友、鄰里等，以及既往為之診治過(guò)的醫(yī)師。由于精神病患者自以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多之中。1、病史采集應(yīng)盡量客觀、全面和準(zhǔn)確：若可能的話(huà)可從不同的嚴(yán)重分歧，則應(yīng)分別加以詢(xún)問(wèn)，了解分歧原因何在。如提供病史者對(duì)情況不了解，還應(yīng)請(qǐng)知情者補(bǔ)充病史。并應(yīng)收集患者的日記、信件、圖畫(huà)等材料以了解病情。2、采集病史時(shí)，如何收集有關(guān)人格特點(diǎn)的資料是比較難以掌握習(xí)慣;有無(wú)特殊的嗜好或癖好;有無(wú)吸煙、飲酒、藥物使用等習(xí)慣。3.興趣愛(ài)好：業(yè)余或課余的閑暇活動(dòng)，有無(wú)興趣和愛(ài)好，愛(ài)好是否廣泛;有無(wú)特殊的偏好。焦慮或煩惱;內(nèi)向或情感外露;是否容易沖動(dòng)或激惹。5.是否過(guò)分自信或自卑,是否害羞或依賴(lài);

6.對(duì)外界事物的態(tài)度和評(píng)價(jià)：靈活還是刻板。定情景下的行為和工作與社會(huì)活動(dòng)中的表現(xiàn)亦能有助于了解患者的人格特點(diǎn)。采集病史時(shí)詢(xún)問(wèn)的順序：現(xiàn)病史問(wèn)起。住院病史的采集則多從家庭史、個(gè)人史、既往史談起，應(yīng)如實(shí)描述，但應(yīng)進(jìn)行整理加工使其條理清楚、簡(jiǎn)明扼要、能清楚反密，切勿作為閑談資料，這也是醫(yī)德的重要內(nèi)容。采集病史技巧：(1)病史收集方式除口頭詢(xún)問(wèn)外，也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書(shū)方面的異常以及情感體驗(yàn)等。(2)采集老年患者的病史更應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識(shí)障礙、人格改變和智能障礙等。(3)要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。(4)住院患者在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門(mén)診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點(diǎn)，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎?。如系再入院者，?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷，以免過(guò)多的重復(fù)，并在可能范病歷中的不完整部分。(5)要注意精神科知識(shí)與其他臨床各科知識(shí)的交叉，避免因其他各科知識(shí)的不足導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。02

體格檢查

節(jié)性的，比如全身有無(wú)外傷疤痕、有無(wú)遠(yuǎn)端肢體有無(wú)缺如、牙齒是否完整或義齒情況、視力程度、眼球是否有假體等，是否存在隱匿軀體疾病等，看似對(duì)目前精神疾病無(wú)很大關(guān)系，在院內(nèi)也不會(huì)危及生命，

6

月后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，家屬心里不舒服，要求復(fù)印病歷，結(jié)果告上法庭，稱(chēng)醫(yī)院將患者左手中指打傷后致殘，要求賠償。明知家屬無(wú)理取鬧，但

體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。03

精神檢查的書(shū)寫(xiě)：(一)外表與行為：外表、面部表情、活動(dòng)、社交行為、日常生活能力

情緒狀態(tài)：通過(guò)主觀詢(xún)問(wèn)與客觀觀察兩方面評(píng)估

(四)感知：錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)等

自知力

精檢書(shū)寫(xiě)示范

1：一般表現(xiàn)：患者意識(shí)清楚，定向力完整，衣著適時(shí)，整齊，家人強(qiáng)制將其送入病房。入病房后診療欠配合，對(duì)周?chē)h(huán)境不愿接受，與其他病友交往少，飲食可，睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活自行料理。認(rèn)知活動(dòng)：患者接觸交談被動(dòng)，問(wèn)話(huà)能答，對(duì)答有時(shí)切題，有時(shí)，“男的、女的、大人的、小孩的都有”“熟悉的，陌生的聲音也都聽(tīng)，“世界變化的一舉一動(dòng)也與““連家人都

“父母是受人指使什么方式控制的，回答道“說(shuō)了你也不懂，通過(guò)還魂術(shù)，用魂魄，用電腦(鼠標(biāo))啊，現(xiàn)在的高科技已發(fā)展到了無(wú)法想象的地步”;稱(chēng)自己惕。記憶，智能檢查正常，否認(rèn)有病，無(wú)治療要求。情感反應(yīng)：患者內(nèi)心體驗(yàn)與外界環(huán)境不協(xié)調(diào)：有時(shí)情緒激動(dòng)，怒目圓睜，表情氣憤。有時(shí)又突然仰天大笑，問(wèn)其心情如何，回答心情一般。有時(shí)神情詭異，盯著醫(yī)師眼睛看，長(zhǎng)時(shí)間不語(yǔ)。不發(fā)，有時(shí)表現(xiàn)興奮，大喊大叫，罵人，吐痰，反復(fù)要求解開(kāi)約束，未見(jiàn)木僵行為。精檢書(shū)寫(xiě)示范

2：一般表現(xiàn)：患者在家屬陪同下步入病房，意識(shí)清晰，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力完整，準(zhǔn)確。衣著適時(shí)，尚整，貌齡相符。接觸欠佳，診大小便正常，個(gè)人生活督促下料理。認(rèn)知活動(dòng)：患者接觸交談差，對(duì)答欠切題，東拉西扯，問(wèn)其是否

“請(qǐng)“亂，稱(chēng)“這就是雙胞胎的真相，所有的良心都發(fā)生在那些”“我們都需要勇氣，有女人和自己說(shuō)話(huà)，我不知道我不知道”“我們深刻認(rèn)識(shí)病，無(wú)治療要求。情感反應(yīng)：患者有時(shí)突然大笑，問(wèn)其原因不答，沉浸在自己的世界里，問(wèn)其心情如何，又稱(chēng)自己不開(kāi)心，很難受，內(nèi)心體驗(yàn)與其外在表現(xiàn)不協(xié)調(diào)。意志行為：患者在病房?jī)?nèi)表現(xiàn)較興奮吵鬧，大喊大叫，被保護(hù)性約束于床，無(wú)沖動(dòng)、木僵、怪異行為。特殊情況下的精神狀況檢查：(一)不合作的患者：一般外貌、言語(yǔ)、面部表情、動(dòng)作行為

(二)意識(shí)障礙的患者

(三)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

不合作患者精檢書(shū)寫(xiě)示范：一般表現(xiàn)：患者意識(shí)清楚，定向力完整，衣著適時(shí)，欠整，家人陪護(hù)下步入病房。接觸被動(dòng)，診療不配合，對(duì)周?chē)h(huán)境漠不關(guān)心，不與其認(rèn)知活動(dòng)：患者接觸交談不合作，問(wèn)話(huà)不答，亦不注視醫(yī)師，反復(fù)詢(xún)問(wèn)均保持緘默不語(yǔ)，或干脆將頭扭向一側(cè)，不愿暴露內(nèi)心體驗(yàn)，無(wú)法進(jìn)行有效交談。記憶，智能檢查不配合，無(wú)治療要求。情感反應(yīng)：患者表情平淡，眼神呆滯，與外界缺乏情感交流。意志行為：患者開(kāi)始在病室內(nèi)來(lái)回走動(dòng)，后躺于床上，身體保持某種姿勢(shì)不動(dòng)，給予更換體位后患者又恢復(fù)原姿勢(shì)。態(tài)度違拗，工作人員給其喂飯，患者口齒緊閉，拒食，未見(jiàn)興奮、沖動(dòng)、怪異行為。04

輔助檢查：

定量表)。05

初步診斷及擬診討論：初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診較大的診斷。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):

按照

2010

版的《病歷書(shū)寫(xiě)基特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù);對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。06

診療計(jì)劃：診療計(jì)劃是指提出具體的檢查及治療措施安排。具體內(nèi)容：1)圍繞診斷、鑒別診斷需要開(kāi)展的檢查。

及預(yù)后。3)治療方案：選藥依據(jù)、治療療程、重點(diǎn)觀察事項(xiàng)(如可能出現(xiàn)的副作用);替代方案;心理治療及康復(fù)計(jì)劃。4)護(hù)理方面應(yīng)該注意的事項(xiàng)。07

日常病程記錄：日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1

次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2

3

天記錄一次病程記錄。具體內(nèi)容：用，軀體狀況及常規(guī)化驗(yàn)(包括特殊檢查)。體內(nèi)容，又要有分析和評(píng)論，并提出治療方面的意見(jiàn)。3)合并軀體疾病的治療情況及病情變化。4)上級(jí)醫(yī)生的查房意見(jiàn)及會(huì)診情況。和上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)要詳細(xì)記錄。精神科病歷舉例

5

月，揚(yáng)言要自殺

1

月?，F(xiàn)病史：患者自今年5

月初始，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，顯得夫上班，遇一女同事帶12

歲女孩，丈夫向其問(wèn)好，回家即勃然大怒，終日不上班，常尾隨丈夫跟蹤監(jiān)視，見(jiàn)其與異性交談即認(rèn)定是“談情“

“

月中旬某日，婆婆來(lái)家看望兒子，吃飯時(shí)，勸患者吃菜，患者吃了一口，即將碗筷一扔，不停吐口“水，憤怒地說(shuō)：

“

月初某天，丈夫帶她去醫(yī)院看病，候車(chē)時(shí)突然緊張、恐懼地拉著丈夫往回跑，訴說(shuō)等車(chē)的人都用敵對(duì)眼光看著她，不懷好意地朝她笑，從此不

1

家人擔(dān)心患者病情加重將其送入我院，門(mén)診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食無(wú)規(guī)律，通宵不寐，大小便正常，個(gè)人生活督促料理，尚未出現(xiàn)傷人、毀物、外走行為。既往史(以往有哪些重大疾病史注明發(fā)生的時(shí)間，治療情況及轉(zhuǎn)歸)：腦外傷疾病史：無(wú)，外科手術(shù)史：無(wú)，輸血史：無(wú)，肝炎病史：無(wú)，冶游性病史：無(wú)，藥源性疾病史：無(wú)

?！?/p>

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1980

年

08

月

08

日，

“嬰幼期：體格發(fā)育正常、智力發(fā)育正常

、童年無(wú)不良遭遇

;適齡上學(xué)，學(xué)習(xí)成績(jī)中等，同學(xué)關(guān)系一般，高中畢業(yè)后參加工作;平常不善交際，工作主動(dòng)性差，能力一般。

歲

4-5

天/28-30

天

年

3

月

1

日

絕經(jīng)：無(wú)

;

生育：妊娠1

1

名

;

個(gè)

工資，家庭結(jié)構(gòu)類(lèi)型：核心型，一家3

口，成員關(guān)系：和睦，家庭主要成員情況：丈夫熊某某，37

歲，身體健康，性格急躁，兒子熊某某，4

歲，身體健康，性格內(nèi)向

家族神經(jīng)、精神病史：否認(rèn)二系三代內(nèi)有神經(jīng)精神疾病史者

精神檢查

一感知覺(jué)：有言語(yǔ)性幻聽(tīng)，無(wú)錯(cuò)覺(jué)及感知綜合障礙。一個(gè)人時(shí)耳朵里聽(tīng)到有什么聲音嗎?他(指丈夫)隨時(shí)都在罵我，該打，該死，還讓我去當(dāng)妓女。現(xiàn)在還有嗎?有時(shí)有。(側(cè)耳傾聽(tīng))聽(tīng)得清楚嗎?很清楚?？吹竭^(guò)人嗎?沒(méi)有找到。認(rèn)知活動(dòng)：言語(yǔ)清楚，回答切題，未發(fā)現(xiàn)聯(lián)想障礙。有明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢(shì)。問(wèn)：你是什么時(shí)候結(jié)婚的?

年

3

月，結(jié)婚一年多就不好了。

答：男的在外面亂搞，想害死我。

個(gè)女兒，都十多歲了。

答：看到過(guò)他們講話(huà)，沒(méi)有抓到過(guò)。

答：他自己說(shuō)講著玩