糖皮質(zhì)激素在風濕性疾病中的應用(同名95)課件

糖皮質(zhì)激素在風濕性疾病中的應用

1精品課件糖皮質(zhì)激素在1精品課件研究以關(guān)節(jié)、骨骼及其周圍組織(如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶)損傷為主要表現(xiàn)的一門臨床學科主要癥狀：疼痛、腫脹(紅腫)、壓痛和功能障礙風濕病學概念2精品課件研究以關(guān)節(jié)、骨骼及其周圍組織(如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶1.與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎2.彌漫性結(jié)締組織病3.骨關(guān)節(jié)炎(骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)病)4.感染所致風濕綜合征5.伴有風濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病6.腫瘤7.神經(jīng)血管疾病8.骨及軟骨疾病9.關(guān)節(jié)外疾病10.其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病風濕性疾病的分類3精品課件1.與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎風濕性疾病的分類3精品課件所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可用糖皮質(zhì)激素來控制疾病活動，常見的有：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性血管炎肌炎/皮肌炎類風濕關(guān)節(jié)炎其他風濕性疾病應用糖皮質(zhì)激素的風濕性疾病4精品課件所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可用糖皮質(zhì)激素來控制糖皮質(zhì)激素作用于風濕性疾病的機理抗炎作用免疫抑制作用5精品課件糖皮質(zhì)激素作用于風濕性疾病的機理5精品課件糖皮質(zhì)激素一樣嗎？6精品課件糖皮質(zhì)激素一樣嗎？6精品課件激素類藥物按其作用時間的長短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼龍長效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長效激素：康寧克通A、得保松等復方制劑：泰必治7精品課件激素類藥物按其作用時間的長短分為：7精品課件常用激素制劑的特點8精品課件常用激素制劑的特點8精品課件風濕病靜脈用CG種類的選擇

甲強龍針劑和地塞米松針劑的比較9精品課件風濕病靜脈用CG種類的選擇甲強龍針劑和地塞米松針劑的比較8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律隔天用MP用地塞米松正常生物?12-36h生物?36-54h10精品課件8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8CG應用方式的選擇:靜脈~口服11精品課件CG應用方式的選擇:靜脈~口服11精品課件不同給藥途經(jīng)甲強龍的藥代動力學

靜脈輸液肌肉注射片劑口服平均峰值濃度1727454357(ng/ml)

平均AUC2612 2597 2105(ngxhr/ml)平均達峰時間0.083 1.01 1.64(hr)片劑口服生物利用度約為靜脈注射的81%*EdwardJ.Antooletc.JournalofpharmacokineticsandBiopharmaceutics,Vol11,No.6198312精品課件不同給藥途經(jīng)甲強龍的藥代動力學 靜脈輸液口服用CG種類的選擇13精品課件口服用CG種類的選擇13精品課件

美卓樂的抗炎強度略強于強的松:激素 等效抗炎劑量 抗炎強度無氟激素氫化可的松 20 1強的松 5 4強的松龍5 4

甲強龍4 5含氟激素去炎松 4 5地塞米松0.75 25*DatafromPNUfile14精品課件美卓樂的抗炎強度略強于強的松:激素 ShashankR,etalJClinPharmacol:1997；916-925

強的松龍用久了療效下降:

----激素的血漿清除率甲強龍的血漿清除率穩(wěn)定，不會隨時間的延長而增加對強的松龍而言，血漿清除率隨著時間的延長而明顯增加15精品課件ShashankR,etalJClinPharmaShashankR,etalJClinPharmacol:1997；916-925

甲強龍為線性蛋白結(jié)合，其游離部分是與劑量成正比的。強的松龍為非線性蛋白結(jié)合，其游離部分與蛋白結(jié)合力有關(guān)并受其影響，尤其在劑量低于10mg...

小劑量時用美卓樂能更精確地調(diào)整用量,療效更能被預測---糖皮質(zhì)激素的蛋白結(jié)合率16精品課件ShashankR,etalJClinPharmaCG劑量的選擇小量 <7.5mg/日 強的松 維持治療中量 7.5mg-30mg/日 強的松 癥狀較輕大量 >30mg/日 強的松 疾病活動期沖擊量>1000mg/日甲基強的松龍病情危重17精品課件CG劑量的選擇小量 <7.5mg/日 強的松 維持口服方式的的選擇每日分2-3次服用晨一次服用；隔日服用；飯前或飯后服用?18精品課件口服方式的的選擇18精品課件如何減量?最能體現(xiàn)醫(yī)生的用藥水平，與其說是科學，不如說是藝術(shù)減量太快會引起疾病復發(fā)加重，減量太慢激素的副作用明顯增多，甚至引起嚴重感染導致死亡根據(jù)患者病情特點、疾病活動度、對激素反應的敏感性、并存的其它疾病、機體的免疫抵抗力等多方面綜合評判大致規(guī)律：先快后慢、逐漸減慢19精品課件如何減量?最能體現(xiàn)醫(yī)生的用藥水平，與其說是科學，不如說是藝術(shù)激素不是萬能對某些疾病和疾病類型激素是治標不治本,長期大量應用，風險>療效、弊>利對類風濕、強直性脊柱炎等治療，只能緩解癥狀，不能防止關(guān)節(jié)畸形對狼瘡性腎炎治療，只能減輕腎炎的活動指數(shù)，不能降低腎炎的慢性指數(shù)，最終不能延緩和避免終未期腎功能衰竭的發(fā)生20精品課件激素不是萬能對某些疾病和疾病類型激素是治標不治本,長期大量應激素的替代藥和助減劑甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢A、霉芬酸酯、來氟比特、柳氮磺胺吡啶、抗瘧藥(羥氯喹）、沙利度胺、抗TNF生物制劑等21精品課件激素的替代藥和助減劑甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)SLE激素是治療SLE的最主要藥物Ifyouknowlupus,youknowmedicineSLE患者的生存和生存質(zhì)量很大程度上取決于激素用法是否規(guī)范合理追求最好的療效：HCP-healthcompetitionpretty22精品課件SLE激素是治療SLE的最主要藥物22精品課件甲潑尼龍，強的松龍和肺

甲潑尼龍比強的松龍有更強的支氣管肺泡的滲透能力JAllergyClinImmunol.1989甲潑尼龍比強的松龍在肺內(nèi)有更高的濃度

AmRevRespDis.199123精品課件甲潑尼龍，強的松龍和肺甲潑尼龍比強的松龍有更強的皮質(zhì)激素和肺部受體的親和力氫化考的松100強的松5強的松龍220甲強龍1190氟羥強的松龍190貝他米松710地塞米松540BaxterRousseau-Humanf?tallung甲強龍：最高的肺受體親和力24精品課件皮質(zhì)激素和肺部受體的親和力氫化考的松100強的松5強的松龍2在類風濕關(guān)節(jié)炎中的應用25精品課件在類風濕關(guān)節(jié)炎中的應用25精品課件

激素在類風濕關(guān)節(jié)炎治療中的作用地位經(jīng)歷了從“無限希望→否定→重新肯定”的過程?，F(xiàn)在激素在類風濕關(guān)節(jié)炎治療中的地位已經(jīng)無可爭議。小劑量激素在控制關(guān)節(jié)癥狀的方面和非甾體類抗炎藥物沒有明顯的差異，但副作用發(fā)生率顯著低于非甾體類抗炎藥物，而且不很嚴重。小劑量的激素在類風濕關(guān)節(jié)炎治療中的"利>弊"的作用似乎已經(jīng)為大多數(shù)人所接受。26精品課件激素在類風濕關(guān)節(jié)炎治療中的作用地位經(jīng)歷了從“無限希望→小劑量潑尼松治療RA安全、有效

治療RA每天劑量不應超過10mg/d小劑量潑尼松能緩解RA的癥狀并具有疾病控制作用與其他DMARD合用建議同時服用鈣劑和維生素D，并用雙能X線吸收法(DEXA)監(jiān)測骨密度27精品課件小劑量潑尼松治療RA安全、有效治療RA每天劑量不應超過10小劑量和短時間應用激素的優(yōu)點能夠有效地、迅速地、控制炎癥，為慢作用藥物搭橋。2.價格便宜、費用少。胃腸道和肝、腎毒性較小。4.沒有明顯的下丘腦—垂體—腎上腺軸的抑制作用。5.可判斷預后:如果中、小劑量短時間應用效果不好，則須后較差。28精品課件小劑量和短時間應用激素的優(yōu)點能夠有效地、迅速地、控制炎癥，為28.7%12.8%58.5%國內(nèi)RA患者激素應用情況統(tǒng)計29精品課件28.7%12.8%58.5%國內(nèi)RA患者激素應用情況統(tǒng)計

1.DMARDs

2.免疫抑制劑3.激素4.免疫凈化

5.生物制劑<1980s

>1980sNSAIDs無效時用

多不用不規(guī)范不規(guī)范，適應證不明確，忽視DMARDs無早期，聯(lián)合(MTX、SSZ、HCQ）早期選用，個體化小劑量，掌握適應證嚴格掌握適應證，強調(diào)并用DMARDs益賽普,類克等類風濕關(guān)節(jié)炎治療策略的轉(zhuǎn)變30精品課件1.DMARDs<1980s>1980sNSAID糖皮質(zhì)激素是雙刃劍

激素是一個富有爭議性的藥物。其顯著療效和嚴重副作用，以及激素依賴性，使臨床醫(yī)生和病人對激素“又愛又恨”。有人稱之為風濕病的“鴉片”?！俺梢布に兀瑪∫布に亍?1精品課件糖皮質(zhì)激素是雙刃劍激素是一個富有副作用防治:肥胖多毛，滿月臉，水牛背，向心性肥胖盡量努力不多用1mg/d潑尼松,該減則減從一開始就提醒患者控制食量，特別是不要過多進食滋補食品適當活動，穩(wěn)定期加強鍛煉根據(jù)病情合用來氟米特、白芍總苷等藥32精品課件副作用防治:肥胖多毛，滿月臉，水牛背，向心性肥胖32精品課件副作用防治:心血管不良事件風濕免疫性疾病本身就會使心肌梗塞、腦梗塞等不良事件增加用激素以后會引起高脂血癥,動脈粥樣硬化特別是老人注意服用阿司匹林、丹參等藥33精品課件副作用防治:心血管不良事件風濕免疫性疾病本身就會使心肌梗塞、副作用防治:高血壓,糖尿病會引起高血壓、糖尿病，或使原有的高血壓、糖尿病加重用激素的初始和過程中要監(jiān)測血壓、血糖34精品課件副作用防治:高血壓,糖尿病會引起高血壓、糖尿病，或使原有的高副作用防治:骨質(zhì)疏松35精品課件副作用防治:骨質(zhì)疏松35精品課件小劑量應用激素是否會引起或加重骨質(zhì)疏松？

目前有證據(jù)表明,即使每天使用2.5mg潑尼松,也會增加骨量丟失和骨折的危險性。Pred>2.5mg/d三月以上就要預防OP（鈣+VitD），>7.5mg/d一定要用。加拿大指南上有明確答復。多數(shù)研究把潑尼松7.5mg/d作為引起GIOP的閾值，但未達成共識，認為無最小安全劑量。36精品課件小劑量應用激素是否會引起或加重骨質(zhì)疏松？目前有證據(jù)表明,即

激素治療初期即出現(xiàn)骨量快速流失vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.BolingEB.ClinicalTherapeutics,2004.26(1):1-14.多項縱向研究顯示：糖皮質(zhì)激素在治療數(shù)星期后骨量開始流失，最初數(shù)月骨量流失迅速，1年后流失率達到5-15%長期接受糖皮質(zhì)激素治療（1年以上）的患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率高達30-50%<10mg/天<10-20mg/天>20mg/天腰椎BMD流失(%)1210864200369121518212427303336(月)37精品課件激素治療初期即出現(xiàn)骨量快速流失vanStaaTP,骨質(zhì)疏松的治療補充鈣劑：無機鈣/有機酸鈣/有機鈣VitD和活性VitD抑制骨吸收藥物－阿侖膦酸鈉10mg每天一片口服－降鈣素：益鈣寧、密鈣息，通常10mg或100IU肌注1～2次/周。38精品課件骨質(zhì)疏松的治療補充鈣劑：無機鈣/有機酸鈣/有機鈣38副作用防治:股骨頭壞死39精品課件副作用防治:股骨頭壞死39精品課件

臨床實踐證明:1.通過靜脈應用激素導致股骨頭壞死的發(fā)生率較口服者高2.大劑量突擊用法比常規(guī)劑量發(fā)生率高3.用中、長效激素，如強的松、地塞米松比用可的松等短效激素發(fā)生率高，4.個別敏感者，尤其是更年期婦女，應用激素引起股骨頭壞死發(fā)生率比一般患者高。40精品課件臨床實踐證明:40精品課件激素性骨壞死早期診斷

凡有應用激素類藥物史，且以腰腿痛為主訴的患者，都要警惕骨壞死。第二，腹股溝區(qū)深部壓痛、臀后深部壓痛、足跟叩擊髖關(guān)節(jié)傳導痛、負重后加重、“4字征”試驗陽性等檢查，有助于早期診斷，必要時可作CT、MRI和ECT檢查。第三，如果有髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行、功能障礙，就提示骨壞死已到了發(fā)病階段41精品課件激素性骨壞死早期診斷

凡有應用激素類藥物史，副作用防治:感染并發(fā)或加重感染控制治療劑量很重要用藥提高患者抗感染能力42精品課件副作用防治:感染并發(fā)或加重感染42精品課件副作用防治:胃腸道消化系統(tǒng)：誘發(fā)潰瘍，出血穿孔，胰腺炎飯后服藥，加用胃腸保護藥43精品課件副作用防治:胃腸道消化系統(tǒng)：誘發(fā)潰瘍，出血穿孔，胰腺炎43其它糖皮質(zhì)激素的副作用泌尿系統(tǒng)：水鈉潴留,低鉀.血液系統(tǒng)：外周血中性粒細胞↑,紅細胞和血小板↑,凝血時間縮短.其他：脂膜炎,傷口難愈,繼發(fā)閉經(jīng),青光眼,白內(nèi)障兒童生長發(fā)育停滯焦慮,欣快,激動,失眠,精神分裂,大劑量驚厥(兒童).44精品課件其它糖皮質(zhì)激素的副作用泌尿系統(tǒng)：水鈉潴留,低鉀.44精糖皮質(zhì)激素的禁忌癥

嚴重精神病活動性潰瘍和新近的胃腸手術(shù)糖尿病重癥高血壓耐藥性細菌和真菌感染不能控制者及水痘皮質(zhì)醇增多癥骨質(zhì)疏松45精品課件糖皮質(zhì)激素的禁忌癥嚴重精神病45精品課件大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法1970年，廣泛應用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反應而后應用于SLE或血管炎嚴重并發(fā)癥一般使用甲基強的松龍(MEP)MEP1g/d×3d，臨床反應可持續(xù)4-12周46精品課件大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法1970年，廣泛應用于異體腎移植患者靜脈沖擊(IV)MEP適應征適用于有器官和/或危及生命臨床表現(xiàn)的SLE，如：神經(jīng)－精神狼瘡肺出血嚴重血液疾患心肌病變血管炎急性腎功能損害等47精品課件靜脈沖擊(IV)MEP適應征適用于有器官和/或危及生命臨床IVMEP在SLE中的療效IVMEP具有明顯的抗炎癥和免疫抑制作用靜脈沖擊MEP會快速抑制SLE患者的免疫反應，在2周內(nèi)臨床癥狀改善、抗dsDNA下降、C3水平回升這些作用在臨床試驗中被證實對SLE，尤其LN有效48精品課件IVMEP在SLE中的療效IVMEP具有明顯的抗成年人每天給予100-200mg的強的松時，其體內(nèi)的CG受體即可被全部占領(lǐng)臨床實踐表明，在超過飽和濃度之后，GC仍可產(chǎn)生額外的快速而顯著的抗炎和免疫抑制作用49精品課件成年人每天給予100-200mg的強的松時，其體內(nèi)的CG受體大劑量GC快速起效的生化效應大劑量GC可以使胞漿中Ca2+濃度迅速降低，從而阻斷淋巴細胞的活化和功能，抑制炎性過程的進展這可能正是大劑量糖皮質(zhì)激素快速起效的主要作用機制

50精品課件大劑量GC快速起效的生化效應大劑量GC可以使胞漿中Ca2+濃MEP沖擊治療的不良反應沖擊治療一般是安全的大多數(shù)為感染,低白蛋白血癥的患者發(fā)生嚴重感染的風險大嚴重的副作用包括致死性心律失常面紅、血壓輕微升高、頭痛、高血糖相對多見骨股頭缺血性壞死可見51精品課件MEP沖擊治療的不良反應沖擊治療一般是安全的51精品課件MP沖擊治療LN

8例每月1g療程1年23例---療效有顯著差異

SouthMedJ.1989；82：321-7

23例沖擊緩解>6m,19例>1y,最長>13y8例對照無緩解

PolArchMedWewn.1993；89：7-1552精品課件MP沖擊治療LN8例每月1g療程1年風濕性疾病只有在危重或難治性的情況下才選用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法!謝謝!53精品課件風濕性疾病只有在危重或難治性的情況下才選用大劑量糖

THANKYOU!54精品課件54精品課件糖皮質(zhì)激素在風濕性疾病中的應用

55精品課件糖皮質(zhì)激素在1精品課件研究以關(guān)節(jié)、骨骼及其周圍組織(如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶)損傷為主要表現(xiàn)的一門臨床學科主要癥狀：疼痛、腫脹(紅腫)、壓痛和功能障礙風濕病學概念56精品課件研究以關(guān)節(jié)、骨骼及其周圍組織(如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶1.與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎2.彌漫性結(jié)締組織病3.骨關(guān)節(jié)炎(骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)病)4.感染所致風濕綜合征5.伴有風濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病6.腫瘤7.神經(jīng)血管疾病8.骨及軟骨疾病9.關(guān)節(jié)外疾病10.其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病風濕性疾病的分類57精品課件1.與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎風濕性疾病的分類3精品課件所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可用糖皮質(zhì)激素來控制疾病活動，常見的有：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性血管炎肌炎/皮肌炎類風濕關(guān)節(jié)炎其他風濕性疾病應用糖皮質(zhì)激素的風濕性疾病58精品課件所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可用糖皮質(zhì)激素來控制糖皮質(zhì)激素作用于風濕性疾病的機理抗炎作用免疫抑制作用59精品課件糖皮質(zhì)激素作用于風濕性疾病的機理5精品課件糖皮質(zhì)激素一樣嗎？60精品課件糖皮質(zhì)激素一樣嗎？6精品課件激素類藥物按其作用時間的長短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼龍長效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長效激素：康寧克通A、得保松等復方制劑：泰必治61精品課件激素類藥物按其作用時間的長短分為：7精品課件常用激素制劑的特點62精品課件常用激素制劑的特點8精品課件風濕病靜脈用CG種類的選擇

甲強龍針劑和地塞米松針劑的比較63精品課件風濕病靜脈用CG種類的選擇甲強龍針劑和地塞米松針劑的比較8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律隔天用MP用地塞米松正常生物?12-36h生物?36-54h64精品課件8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8CG應用方式的選擇:靜脈~口服65精品課件CG應用方式的選擇:靜脈~口服11精品課件不同給藥途經(jīng)甲強龍的藥代動力學

靜脈輸液肌肉注射片劑口服平均峰值濃度1727454357(ng/ml)

平均AUC2612 2597 2105(ngxhr/ml)平均達峰時間0.083 1.01 1.64(hr)片劑口服生物利用度約為靜脈注射的81%*EdwardJ.Antooletc.JournalofpharmacokineticsandBiopharmaceutics,Vol11,No.6198366精品課件不同給藥途經(jīng)甲強龍的藥代動力學 靜脈輸液口服用CG種類的選擇67精品課件口服用CG種類的選擇13精品課件

美卓樂的抗炎強度略強于強的松:激素 等效抗炎劑量 抗炎強度無氟激素氫化可的松 20 1強的松 5 4強的松龍5 4

甲強龍4 5含氟激素去炎松 4 5地塞米松0.75 25*DatafromPNUfile68精品課件美卓樂的抗炎強度略強于強的松:激素 ShashankR,etalJClinPharmacol:1997；916-925

強的松龍用久了療效下降:

----激素的血漿清除率甲強龍的血漿清除率穩(wěn)定，不會隨時間的延長而增加對強的松龍而言，血漿清除率隨著時間的延長而明顯增加69精品課件ShashankR,etalJClinPharmaShashankR,etalJClinPharmacol:1997；916-925

甲強龍為線性蛋白結(jié)合，其游離部分是與劑量成正比的。強的松龍為非線性蛋白結(jié)合，其游離部分與蛋白結(jié)合力有關(guān)并受其影響，尤其在劑量低于10mg...

小劑量時用美卓樂能更精確地調(diào)整用量,療效更能被預測---糖皮質(zhì)激素的蛋白結(jié)合率70精品課件ShashankR,etalJClinPharmaCG劑量的選擇小量 <7.5mg/日 強的松 維持治療中量 7.5mg-30mg/日 強的松 癥狀較輕大量 >30mg/日 強的松 疾病活動期沖擊量>1000mg/日甲基強的松龍病情危重71精品課件CG劑量的選擇小量 <7.5mg/日 強的松 維持口服方式的的選擇每日分2-3次服用晨一次服用；隔日服用；飯前或飯后服用?72精品課件口服方式的的選擇18精品課件如何減量?最能體現(xiàn)醫(yī)生的用藥水平，與其說是科學，不如說是藝術(shù)減量太快會引起疾病復發(fā)加重，減量太慢激素的副作用明顯增多，甚至引起嚴重感染導致死亡根據(jù)患者病情特點、疾病活動度、對激素反應的敏感性、并存的其它疾病、機體的免疫抵抗力等多方面綜合評判大致規(guī)律：先快后慢、逐漸減慢73精品課件如何減量?最能體現(xiàn)醫(yī)生的用藥水平，與其說是科學，不如說是藝術(shù)激素不是萬能對某些疾病和疾病類型激素是治標不治本,長期大量應用，風險>療效、弊>利對類風濕、強直性脊柱炎等治療，只能緩解癥狀，不能防止關(guān)節(jié)畸形對狼瘡性腎炎治療，只能減輕腎炎的活動指數(shù)，不能降低腎炎的慢性指數(shù)，最終不能延緩和避免終未期腎功能衰竭的發(fā)生74精品課件激素不是萬能對某些疾病和疾病類型激素是治標不治本,長期大量應激素的替代藥和助減劑甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢A、霉芬酸酯、來氟比特、柳氮磺胺吡啶、抗瘧藥(羥氯喹）、沙利度胺、抗TNF生物制劑等75精品課件激素的替代藥和助減劑甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)SLE激素是治療SLE的最主要藥物Ifyouknowlupus,youknowmedicineSLE患者的生存和生存質(zhì)量很大程度上取決于激素用法是否規(guī)范合理追求最好的療效：HCP-healthcompetitionpretty76精品課件SLE激素是治療SLE的最主要藥物22精品課件甲潑尼龍，強的松龍和肺

甲潑尼龍比強的松龍有更強的支氣管肺泡的滲透能力JAllergyClinImmunol.1989甲潑尼龍比強的松龍在肺內(nèi)有更高的濃度

AmRevRespDis.199177精品課件甲潑尼龍，強的松龍和肺甲潑尼龍比強的松龍有更強的皮質(zhì)激素和肺部受體的親和力氫化考的松100強的松5強的松龍220甲強龍1190氟羥強的松龍190貝他米松710地塞米松540BaxterRousseau-Humanf?tallung甲強龍：最高的肺受體親和力78精品課件皮質(zhì)激素和肺部受體的親和力氫化考的松100強的松5強的松龍2在類風濕關(guān)節(jié)炎中的應用79精品課件在類風濕關(guān)節(jié)炎中的應用25精品課件

激素在類風濕關(guān)節(jié)炎治療中的作用地位經(jīng)歷了從“無限希望→否定→重新肯定”的過程?，F(xiàn)在激素在類風濕關(guān)節(jié)炎治療中的地位已經(jīng)無可爭議。小劑量激素在控制關(guān)節(jié)癥狀的方面和非甾體類抗炎藥物沒有明顯的差異，但副作用發(fā)生率顯著低于非甾體類抗炎藥物，而且不很嚴重。小劑量的激素在類風濕關(guān)節(jié)炎治療中的"利>弊"的作用似乎已經(jīng)為大多數(shù)人所接受。80精品課件激素在類風濕關(guān)節(jié)炎治療中的作用地位經(jīng)歷了從“無限希望→小劑量潑尼松治療RA安全、有效

治療RA每天劑量不應超過10mg/d小劑量潑尼松能緩解RA的癥狀并具有疾病控制作用與其他DMARD合用建議同時服用鈣劑和維生素D，并用雙能X線吸收法(DEXA)監(jiān)測骨密度81精品課件小劑量潑尼松治療RA安全、有效治療RA每天劑量不應超過10小劑量和短時間應用激素的優(yōu)點能夠有效地、迅速地、控制炎癥，為慢作用藥物搭橋。2.價格便宜、費用少。胃腸道和肝、腎毒性較小。4.沒有明顯的下丘腦—垂體—腎上腺軸的抑制作用。5.可判斷預后:如果中、小劑量短時間應用效果不好，則須后較差。82精品課件小劑量和短時間應用激素的優(yōu)點能夠有效地、迅速地、控制炎癥，為28.7%12.8%58.5%國內(nèi)RA患者激素應用情況統(tǒng)計83精品課件28.7%12.8%58.5%國內(nèi)RA患者激素應用情況統(tǒng)計

1.DMARDs

2.免疫抑制劑3.激素4.免疫凈化

5.生物制劑<1980s

>1980sNSAIDs無效時用

多不用不規(guī)范不規(guī)范，適應證不明確，忽視DMARDs無早期，聯(lián)合(MTX、SSZ、HCQ）早期選用，個體化小劑量，掌握適應證嚴格掌握適應證，強調(diào)并用DMARDs益賽普,類克等類風濕關(guān)節(jié)炎治療策略的轉(zhuǎn)變84精品課件1.DMARDs<1980s>1980sNSAID糖皮質(zhì)激素是雙刃劍

激素是一個富有爭議性的藥物。其顯著療效和嚴重副作用，以及激素依賴性，使臨床醫(yī)生和病人對激素“又愛又恨”。有人稱之為風濕病的“鴉片”?！俺梢布に兀瑪∫布に亍?5精品課件糖皮質(zhì)激素是雙刃劍激素是一個富有副作用防治:肥胖多毛，滿月臉，水牛背，向心性肥胖盡量努力不多用1mg/d潑尼松,該減則減從一開始就提醒患者控制食量，特別是不要過多進食滋補食品適當活動，穩(wěn)定期加強鍛煉根據(jù)病情合用來氟米特、白芍總苷等藥86精品課件副作用防治:肥胖多毛，滿月臉，水牛背，向心性肥胖32精品課件副作用防治:心血管不良事件風濕免疫性疾病本身就會使心肌梗塞、腦梗塞等不良事件增加用激素以后會引起高脂血癥,動脈粥樣硬化特別是老人注意服用阿司匹林、丹參等藥87精品課件副作用防治:心血管不良事件風濕免疫性疾病本身就會使心肌梗塞、副作用防治:高血壓,糖尿病會引起高血壓、糖尿病，或使原有的高血壓、糖尿病加重用激素的初始和過程中要監(jiān)測血壓、血糖88精品課件副作用防治:高血壓,糖尿病會引起高血壓、糖尿病，或使原有的高副作用防治:骨質(zhì)疏松89精品課件副作用防治:骨質(zhì)疏松35精品課件小劑量應用激素是否會引起或加重骨質(zhì)疏松？

目前有證據(jù)表明,即使每天使用2.5mg潑尼松,也會增加骨量丟失和骨折的危險性。Pred>2.5mg/d三月以上就要預防OP（鈣+VitD），>7.5mg/d一定要用。加拿大指南上有明確答復。多數(shù)研究把潑尼松7.5mg/d作為引起GIOP的閾值，但未達成共識，認為無最小安全劑量。90精品課件小劑量應用激素是否會引起或加重骨質(zhì)疏松？目前有證據(jù)表明,即

激素治療初期即出現(xiàn)骨量快速流失vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.BolingEB.ClinicalTherapeutics,2004.26(1):1-14.多項縱向研究顯示：糖皮質(zhì)激素在治療數(shù)星期后骨量開始流失，最初數(shù)月骨量流失迅速，1年后流失率達到5-15%長期接受糖皮質(zhì)激素治療（1年以上）的患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率高達30-50%<10mg/天<10-20mg/天>20mg/天腰椎BMD流失(%)1210864200369121518212427303336(月)91精品課件激素治療初期即出現(xiàn)骨量快速流失vanStaaTP,骨質(zhì)疏松的治療補充鈣劑：無機鈣/有機酸鈣/有機鈣VitD和活性VitD抑制骨吸收藥物－阿侖膦酸鈉10mg每天一片口服－降鈣素：益鈣寧、密鈣息，通常10mg或100IU肌注1～2次/周。92精品課件骨質(zhì)疏松的治療補充鈣劑：無機鈣/有機酸鈣/有機鈣38副作用防治:股骨頭壞死93精品課件副作用防治:股骨頭壞死39精品課件

臨床實踐證明:1.通過靜脈應用激素導致股骨頭壞死的發(fā)生率較口服者高2.大劑量突擊用法比常規(guī)劑量發(fā)生率高3.用中、長效激素，如強的松、地塞米松比用可的松等短效激素發(fā)生率高，4.個別敏感者，尤其是更年期婦女，應用激素引起股骨頭壞死發(fā)生率比一般患者高。94精品課件臨床實踐證明:40精品課件激素性骨壞死早期診斷

凡有應用激素類藥物史，且以腰腿痛為主訴的患者，都要警惕骨壞死。第二，腹股溝區(qū)深部壓痛、臀后深部壓痛、足跟叩擊髖關(guān)節(jié)傳導痛、負重后加重、“4字征”試驗陽性等檢查，有助于早期診斷，必要時可作CT、MRI和ECT檢查。第三，如果有髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行、功能障礙，就提示骨壞死已到了發(fā)病階段95精品課件激素性骨壞死早期診斷

凡有應用激素類藥物史，副作用防治:感染并發(fā)或加重感染控制治療劑量很重要用藥提高患者抗感染能力96精品課件副作用防治:感染并發(fā)或加重感染42精品課件副作用防治:胃腸道消化系統(tǒng)：誘發(fā)潰瘍，出血穿孔，胰腺炎飯后服藥，加用胃腸保護藥97精品課件副作用防治:胃腸道消化系統(tǒng)：誘發(fā)潰瘍，出血穿孔，胰腺炎43其它糖皮質(zhì)激素的副作