頸椎病的綜合治療課件

一、定義1992年全國(guó)第二次頸椎病專題討論會(huì)將頸椎病定義為頸椎間盤退變致使周圍重要組織受累而呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀者。頸椎間盤突出癥系椎間盤變性期軟性突出間盤所致脊髓或神經(jīng)根受壓，而脊髓型頸椎病實(shí)質(zhì)上是下位頸椎間盤緩慢發(fā)生中央型突出的晚期病變。二者共同的病理基礎(chǔ)為頸椎間盤的退變，臨床上很難截然分開。一、定義1992年全國(guó)第二次頸椎病專1二、分型頸型頸椎病神經(jīng)根型頸椎病椎動(dòng)脈型頸椎病脊髓型頸椎病交感型頸椎病混合型頸椎病

二、分型頸型頸椎病2三、臨床表現(xiàn)不同類型頸椎病的臨床表現(xiàn)各異三、臨床表現(xiàn)不同類型頸椎病的臨床表現(xiàn)各異31.頸型頸椎病又稱韌帶關(guān)節(jié)囊型頸椎病，最常見。青壯年多見，表現(xiàn)為頸項(xiàng)部持續(xù)性酸痛或鉆痛、沉、脹不適，向肩、背部擴(kuò)散，活動(dòng)受限，痛部位深且不局限，常伴項(xiàng)部僵硬，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，轉(zhuǎn)頭作響。體征：頸部肌緊張，活動(dòng)受限，棘間、棘彎壓痛。X-ray：頸椎曲度變直或消失，有輕中度頸椎退變征象。1.頸型頸椎病又稱韌帶關(guān)節(jié)囊型頸椎病，最常見。42.神經(jīng)根型頸椎病頸肩部反復(fù)發(fā)作刀割樣、電擊樣放射痛，多局限一側(cè)（也可為兩側(cè)）?？人?、噴嚏、上肢外展和過(guò)屈、過(guò)伸均可誘發(fā)或加劇疼痛。部分病人肩、上肢沉重?zé)o力，手麻，有蟻行感，活動(dòng)不靈，做精細(xì)動(dòng)作困難。頸僵硬，活動(dòng)受限，患椎棘間、棘旁壓痛，向上肢放射，受壓N支配區(qū)皮膚感覺消退，肌力下降，肌萎縮，腱反射異常。特殊檢查：壓頂、扣頂、椎間孔擠壓、臂叢牽拉、引頸試驗(yàn)可為陽(yáng)性，霍夫曼征、中指彈搏試驗(yàn)陽(yáng)性。頸椎生理曲度變淺或消失，椎間隙變窄，椎間孔變小，鉤椎關(guān)節(jié)不對(duì)稱，椎體前后緣和鉤狀突有骨質(zhì)增生，以C5

、C6

、C7多見。2.神經(jīng)根型頸椎病頸肩部反復(fù)發(fā)作刀割樣、電擊樣放射痛，多局限53.椎動(dòng)脈型頸椎病頭痛：可持續(xù)性痛，陣發(fā)性加重，跳痛，灼痛，多局限于一側(cè)頸枕部或枕頂部，伴有酸脹，可向頭、頂、枕、眼眶、鼻部擴(kuò)散，以晨起、轉(zhuǎn)頭、顛簸時(shí)發(fā)生或加劇。部分病人先兆為眼前發(fā)黑、閃光，可伴植物N功能紊亂癥狀。眩暈：是本病最常見的癥狀，多因變換體位，頭過(guò)度旋轉(zhuǎn)誘發(fā)或加劇，發(fā)作時(shí)可伴有耳鳴、聽力減退。體征：椎動(dòng)脈點(diǎn)有壓痛(乳突下后1cm處)。特殊試驗(yàn)：引頸、旋項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間孔變??；椎A(chǔ)造影顯示椎A(chǔ)狹窄、畸形、閉塞；腦血流圖或三維穹顱多普樂顯示血流速度和波形改變。3.椎動(dòng)脈型頸椎病頭痛：可持續(xù)性痛，陣發(fā)性加重，跳痛，灼痛64.脊髓型頸椎病發(fā)病緩慢，可持續(xù)數(shù)年至幾十年，呈進(jìn)行性雙下肢麻木、發(fā)冷、疼痛、乏力，走路不穩(wěn)或踏棉感，早期癥狀時(shí)輕時(shí)重，病程長(zhǎng)，可出現(xiàn)大小便異常和受累階段的感覺運(yùn)動(dòng)改變。肢體遠(yuǎn)端有不規(guī)則感覺障礙區(qū)，肌肉萎縮，肌張力增高，跟、膝腱反射早期亢進(jìn)，晚期減弱或消失，上下肢可出現(xiàn)病理反射。曲頸試驗(yàn)可出現(xiàn)雙下肢或四肢“電擊”樣酸麻脹感。頸曲變直，椎體前后緣骨質(zhì)增生，骨墜形成。CT、MR示頸間盤突出，硬膜囊受壓，椎管腔狹窄等。4.脊髓型頸椎病發(fā)病緩慢，可持續(xù)數(shù)年至幾十年，呈進(jìn)行性雙下肢7剝離松解病變的軟組織關(guān)節(jié)柱內(nèi)緣鉤狀突外緣頸、肩部彌散的酸痛、眩暈、頭痛、上肢發(fā)涼、發(fā)紺、水腫、汗腺分泌異常等。X線片顯示CT、MR8%利多卡因2ml，注藥后觀察20min，頸項(xiàng)部及患側(cè)上肢疼痛消失，并有溫?zé)?、麻木感。傳統(tǒng)進(jìn)路經(jīng)棘突間穿刺→硬膜囊后間隙切碎痛性硬結(jié)適用于影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相符、神經(jīng)根癥狀明顯，持續(xù)2個(gè)月，保守治療無(wú)效，椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛，麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果，交感神經(jīng)型頸椎病。部分病人肩、上肢沉重?zé)o力，手麻，有蟻行感，活動(dòng)不靈，做精細(xì)動(dòng)作困難。方法---側(cè)隱窩穿刺進(jìn)路的確定用16G硬膜外穿刺針（或7號(hào)8cm長(zhǎng)針）經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)垂直進(jìn)針達(dá)C7左側(cè)椎板，稍退針，改朝頭端45~60°角進(jìn)針，使穿刺針勺狀面（或斜面）背側(cè)緊貼椎板及其上緣滑入小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，遇到阻力為黃韌帶，退出針芯，接裝有生理鹽水的注射器，邊加壓邊進(jìn)針。腦血流圖或三維穹顱多普樂顯示血流速度和波形改變。5-7天后可恢復(fù)輕體力勞動(dòng)不同類型頸椎病的臨床表現(xiàn)各異一旦阻力消失，有落空感，為突破黃韌帶進(jìn)入側(cè)隱窩。經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣、椎板外切跡或小關(guān)節(jié)間隙,將膠原酶溶液注射到病變側(cè)隱窩突出的椎間盤處，溶解突出間盤的髓核或（和）纖維環(huán)，叫側(cè)隱窩溶盤術(shù)。2）局部用藥（注射療法）頸曲變直，椎體前后緣骨質(zhì)增生，骨墜形成。關(guān)節(jié)柱內(nèi)緣鉤狀突外緣進(jìn)路的設(shè)計(jì)---小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距的測(cè)量5.交感型頸椎病頸、肩部彌散的酸痛、眩暈、頭痛、上肢發(fā)涼、發(fā)紺、水腫、汗腺分泌異常等。交感神經(jīng)功能失調(diào)，引起心臟功能紊亂，表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呈長(zhǎng)時(shí)持續(xù)性壓迫痛或鉆痛、針刺樣痛，常隨頸部活動(dòng)、手臂高舉、打噴嚏、咳嗽時(shí)疼痛明顯加劇，服用硝酸甘油不能緩解，心電圖無(wú)異常改變。體征：頸、肩部軟組織深而廣的壓痛，皮膚痛覺過(guò)敏，肢端皮膚發(fā)涼。X-ray或CT示頸椎或上胸椎退行性改變。剝離松解病變的軟組織5.交感型頸椎病頸、肩部彌散的酸痛、眩暈86.混合型頸椎病

具備上述兩型或兩型以上頸椎病的癥狀和體征即為混合型頸椎病。6.混合型頸椎病具備上述兩型或兩型以上頸9三、頸椎病常用的綜合治療方法如下：藥物療法針刀療法手法矯治器具療法微創(chuàng)療法三、頸椎病常用的綜合治療方法如下：藥物療法101.藥物療法1）全身用藥2）局部用藥（注射療法）1.藥物療法1）全身用藥111）全身用藥

依據(jù)頸椎病類型的不同選擇全身用藥治療。常用的藥物類型為：非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、阿片類（Opioids）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、抗抑郁藥以及舒筋活血、改善循環(huán)的中成藥物等。1）全身用藥依據(jù)頸椎病類型的不同選擇全身122）局部用藥（注射療法）

根據(jù)頸椎病的不同類型，將鎮(zhèn)痛液分別注入硬膜外腔側(cè)隱窩、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊、鉤椎關(guān)節(jié)、項(xiàng)韌帶、棘間韌帶、黃韌帶以及病變的項(xiàng)部肌肉筋膜處。對(duì)伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀者，加用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。2）局部用藥（注射療法）根據(jù)頸椎病的不同類型132、針刀療法可以在注射消炎鎮(zhèn)痛液后無(wú)痛的條件下行：椎間孔松解經(jīng)椎板間切斷部分黃韌帶切開肥厚的關(guān)節(jié)囊切碎痛性硬結(jié)切割攣縮的軟組織硬性條索剝離松解病變的軟組織也可以直接行針刀松解粘連的組織、神經(jīng)2、針刀療法可以在注射消炎鎮(zhèn)痛液后無(wú)痛的條件下行：143、手法矯治

可以在上述兩個(gè)步驟的基礎(chǔ)上，施行輕柔、安全的手法矯治，針對(duì)病癥實(shí)施： 按摩推拿 旋轉(zhuǎn)復(fù)位 或兼而施之3、手法矯治可以在上述兩個(gè)步驟的基礎(chǔ)上，施行154、器具療法

根據(jù)病情需要進(jìn)行適宜的頸椎牽引和固定，以病人感覺舒適為宜，借以鞏固上述治療效果。4、器具療法根據(jù)病情需要進(jìn)行適宜的頸椎165、微創(chuàng)療法

微創(chuàng)療法也叫微創(chuàng)外科（minimalinvasivesurgery）是指在任何外科創(chuàng)傷應(yīng)激情況下，達(dá)到最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（局部和全身），最輕的全身炎癥反應(yīng)，最小的手術(shù)切口，最佳的切口瘢痕愈合，更確切的手術(shù)療效和心理效應(yīng)的新的外科手術(shù)方式。

5、微創(chuàng)療法微創(chuàng)療法也叫微創(chuàng)外科（minimal17臨床常用于頸椎病治療的微創(chuàng)技術(shù)有1)溶盤療法2)PLDD術(shù)3)射頻熱凝間盤成形術(shù)4)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激5)經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)6)椎間盤鏡技術(shù)

臨床常用于頸椎病治療的微創(chuàng)技術(shù)有1)溶盤療法18傳統(tǒng)進(jìn)路經(jīng)棘突間穿刺→硬膜囊后間隙體征：椎動(dòng)脈點(diǎn)有壓痛(乳突下后1cm處)。發(fā)病緩慢，可持續(xù)數(shù)年至幾十年，呈進(jìn)行性雙下肢麻木、發(fā)冷、疼痛、乏力，走路不穩(wěn)或踏棉感，早期癥狀時(shí)輕時(shí)重，病程長(zhǎng)，可出現(xiàn)大小便異常和受累階段的感覺運(yùn)動(dòng)改變。方法---側(cè)隱窩穿刺進(jìn)路的確定臨床操作及術(shù)后處理均與PLDD術(shù)相似頸、肩部彌散的酸痛、眩暈、頭痛、上肢發(fā)涼、發(fā)紺、水腫、汗腺分泌異常等。頭痛：可持續(xù)性痛，陣發(fā)性加重，跳痛，灼痛，多局限于一側(cè)頸枕部或枕頂部，伴有酸脹，可向頭、頂、枕、眼眶、鼻部擴(kuò)散，以晨起、轉(zhuǎn)頭、顛簸時(shí)發(fā)生或加劇。切開肥厚的關(guān)節(jié)囊旁開距離為測(cè)得的該小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距除以2，再減去2mm。頸椎管橫徑較小為23~25mmX-ray或CT示頸椎或上胸椎退行性改變。又稱韌帶關(guān)節(jié)囊型頸椎病，最常見。側(cè)隱窩進(jìn)路小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺置管→硬膜囊特殊試驗(yàn)：引頸、旋項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣、椎板外切跡或小關(guān)節(jié)間隙,將膠原酶溶液注射到病變側(cè)隱窩突出的椎間盤處，溶解突出間盤的髓核或（和）纖維環(huán)，叫側(cè)隱窩溶盤術(shù)。椎A(chǔ)造影顯示椎A(chǔ)狹窄、畸形、閉塞；一旦阻力消失，有落空感，為突破黃韌帶進(jìn)入側(cè)隱窩。進(jìn)路的設(shè)計(jì)---小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距的測(cè)量非適應(yīng)癥：伴有高度麻痹，椎間盤退變明顯，椎間隙在3mm以下，頸椎不穩(wěn)，骨性壓迫，骨性椎管狹窄，癥狀迅速進(jìn)展，有精神疾患者。進(jìn)針點(diǎn)C7棘突向左旁開10mm（24÷2－2）這種解剖特點(diǎn)決定較安全的方法是將穿刺針穿透?jìng)?cè)隱窩的后壁（黃韌帶），經(jīng)針內(nèi)置管法將導(dǎo)管置入側(cè)隱窩并達(dá)側(cè)隱窩前壁或硬膜囊前間隙（椎間盤突出處）。1)、溶盤療法

經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣、椎板外切跡或小關(guān)節(jié)間隙,將膠原酶溶液注射到病變側(cè)隱窩突出的椎間盤處，溶解突出間盤的髓核或（和）纖維環(huán)，叫側(cè)隱窩溶盤術(shù)。傳統(tǒng)進(jìn)路經(jīng)棘突間穿刺→硬膜囊后間隙1)、溶盤療19頸椎病硬膜外腔注藥

頸肩上肢痛傳統(tǒng)進(jìn)路

經(jīng)棘突間穿刺→硬膜囊后間隙病變椎間盤硬膜囊前間隙

神經(jīng)根炎側(cè)隱窩擴(kuò)散作用增加藥量側(cè)隱窩進(jìn)路

小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺置管→硬膜囊前間隙或/和側(cè)隱窩有效頸椎病有效20方法---側(cè)隱窩穿刺進(jìn)路的確定

根據(jù)尸體解剖標(biāo)本、CT及MR測(cè)量：頸椎管橫徑較小為23~25mm

硬膜囊橫徑較大為17~20mm因此欲行側(cè)隱窩穿刺，若穿刺針穿越側(cè)隱窩，則有可能傷及硬膜囊或神經(jīng)根袖方法---側(cè)隱窩穿刺進(jìn)路的確定

根據(jù)尸體解剖標(biāo)本、CT及21

這種解剖特點(diǎn)決定較安全的方法是將穿刺針穿透?jìng)?cè)隱窩的后壁（黃韌帶），經(jīng)針內(nèi)置管法將導(dǎo)管置入側(cè)隱窩并達(dá)側(cè)隱窩前壁或硬膜囊前間隙（椎間盤突出處）。頸椎椎板向外直接延續(xù)轉(zhuǎn)變成上下關(guān)節(jié)突，無(wú)椎板外切跡，關(guān)節(jié)面呈前上后下位，關(guān)節(jié)間隙窄，故行側(cè)隱窩穿刺只有小關(guān)節(jié)內(nèi)緣一條進(jìn)路。這種解剖特點(diǎn)決定較安全的方法是將穿刺針22進(jìn)路的設(shè)計(jì)---小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距的測(cè)量X線片顯示CT、MR

關(guān)節(jié)柱內(nèi)緣鉤狀突外緣小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距測(cè)量結(jié)果為23~25mm(C5-7水平)

平均24mm進(jìn)路的設(shè)計(jì)---小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距的測(cè)量23

選擇病變間隙的下1~2個(gè)間隙為穿刺間隙，構(gòu)成該穿刺間隙的下位棘突為穿刺水平。旁開距離為測(cè)得的該小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距除以2，再減去2mm。

如：C5-6間盤左后突出穿刺間隙選C6-7或C7-T1間隙測(cè)量C6-7小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距為24mm

進(jìn)針點(diǎn)C7棘突向左旁開10mm（24÷2－2）進(jìn)路的設(shè)計(jì)---確定進(jìn)針點(diǎn)選擇病變間隙的下1~2個(gè)間隙為穿刺間隙，構(gòu)成該穿刺24

用16G硬膜外穿刺針（或7號(hào)8cm長(zhǎng)針）經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)垂直進(jìn)針達(dá)C7左側(cè)椎板，稍退針，改朝頭端45~60°角進(jìn)針，使穿刺針勺狀面（或斜面）背側(cè)緊貼椎板及其上緣滑入小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，遇到阻力為黃韌帶，退出針芯，接裝有生理鹽水的注射器，邊加壓邊進(jìn)針。一旦阻力消失，有落空感，為突破黃韌帶進(jìn)入側(cè)隱窩?；爻闊o(wú)血無(wú)液，注液氣無(wú)阻力，則可向頭端置管100mm，再退管，留管20~30mm（平C5-6水平），穩(wěn)妥固定（如用7號(hào)8cm長(zhǎng)針穿刺可以直接注射試驗(yàn)量）。穿刺方法用16G硬膜外穿刺針（或7號(hào)8cm長(zhǎng)針）經(jīng)25置管置管直接穿刺直接穿刺置管置管直接穿刺直接穿刺26

試驗(yàn)量為含氟美松的0.8%利多卡因2ml，注藥后觀察20min，頸項(xiàng)部及患側(cè)上肢疼痛消失，并有溫?zé)?、麻木感。測(cè)阻滯神經(jīng)根分布區(qū)域痛覺及觸覺減退，肌力稍減弱，但不影響指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，說(shuō)明導(dǎo)管頂端恰好位于病變神經(jīng)根處而無(wú)誤入蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜下腔征象。試驗(yàn)量為含氟美松的0.8%利多卡因2ml，注27

導(dǎo)管沿小關(guān)節(jié)內(nèi)緣進(jìn)入側(cè)隱窩導(dǎo)管斷端位于側(cè)隱窩CT驗(yàn)證導(dǎo)管沿小關(guān)節(jié)內(nèi)緣導(dǎo)管斷端位于側(cè)隱窩CT驗(yàn)證28適用于影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相符、神經(jīng)根癥狀明顯，持續(xù)2個(gè)月，保守治療無(wú)效，椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛，麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果，交感神經(jīng)型頸椎病。X線片顯示CT、MR頸曲變直，椎體前后緣骨質(zhì)增生，骨墜形成。適用于影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相符、神經(jīng)根癥狀明顯，持續(xù)2個(gè)月，保守治療無(wú)效，椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛，麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果，交感神經(jīng)型頸椎病。部分病人肩、上肢沉重?zé)o力，手麻，有蟻行感，活動(dòng)不靈，做精細(xì)動(dòng)作困難。椎A(chǔ)造影顯示椎A(chǔ)狹窄、畸形、閉塞；頸肩部反復(fù)發(fā)作刀割樣、電擊樣放射痛，多局限一側(cè)（也可為兩側(cè)）。適用于影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相符、神經(jīng)根癥狀明顯，持續(xù)2個(gè)月，保守治療無(wú)效，椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛，麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果，交感神經(jīng)型頸椎病。又稱韌帶關(guān)節(jié)囊型頸椎病，最常見。進(jìn)入側(cè)隱窩經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣、椎板外切跡或小關(guān)節(jié)間隙,將膠原酶溶液注射到病變側(cè)隱窩突出的椎間盤處，溶解突出間盤的髓核或（和）纖維環(huán)，叫側(cè)隱窩溶盤術(shù)。其適應(yīng)癥與PLDD術(shù)相似，對(duì)交感神經(jīng)型頸椎病的治療效果尤佳體征：椎動(dòng)脈點(diǎn)有壓痛(乳突下后1cm處)。體征：椎動(dòng)脈點(diǎn)有壓痛(乳突下后1cm處)。交感神經(jīng)功能失調(diào)，引起心臟功能紊亂，表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呈長(zhǎng)時(shí)持續(xù)性壓迫痛或鉆痛、針刺樣痛，常隨頸部活動(dòng)、手臂高舉、打噴嚏、咳嗽時(shí)疼痛明顯加劇，服用硝酸甘油不能緩解，心電圖無(wú)異常改變。穿刺間隙選C6-7或C7-T1間隙肢體遠(yuǎn)端有不規(guī)則感覺障礙區(qū)，肌肉萎縮，肌張力增高，跟、膝腱反射早期亢進(jìn)，晚期減弱或消失，上下肢可出現(xiàn)病理反射。曲頸試驗(yàn)可出現(xiàn)雙下肢或四肢“電擊”樣酸麻脹感。頸椎間盤突出癥系椎間盤變性期軟性突出間盤所致脊髓或神經(jīng)根受壓，而脊髓型頸椎病實(shí)質(zhì)上是下位頸椎間盤緩慢發(fā)生中央型突出的晚期病變。臨床常用于頸椎病治療的微創(chuàng)技術(shù)有頸椎生理曲度變淺或消失，椎間隙變窄，椎間孔變小，鉤椎關(guān)節(jié)不對(duì)稱，椎體前后緣和鉤狀突有骨質(zhì)增生，以C5、C6、C7多見。椎A(chǔ)造影顯示椎A(chǔ)狹窄、畸形、閉塞；體征：椎動(dòng)脈點(diǎn)有壓痛(乳突下后1cm處)。傳統(tǒng)進(jìn)路經(jīng)棘突間穿刺→硬膜囊后間隙交感神經(jīng)功能失調(diào)，引起心臟功能紊亂，表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呈長(zhǎng)時(shí)持續(xù)性壓迫痛或鉆痛、針刺樣痛，常隨頸部活動(dòng)、手臂高舉、打噴嚏、咳嗽時(shí)疼痛明顯加劇，服用硝酸甘油不能緩解，心電圖無(wú)異常改變。三、頸椎病常用的綜合治療方法如下：體征：椎動(dòng)脈點(diǎn)有壓痛(乳突下后1cm處)。椎A(chǔ)造影顯示椎A(chǔ)狹窄、畸形、閉塞；頸曲變直，椎體前后緣骨質(zhì)增生，骨墜形成。體征：頸、肩部軟組織深而廣的壓痛，皮膚痛覺過(guò)敏，肢端皮膚發(fā)涼。病變椎間盤硬膜囊前間隙剝離松解病變的軟組織根據(jù)尸體解剖標(biāo)本、CT及MR測(cè)量：平均24mm平均24mm體征：椎動(dòng)脈點(diǎn)有壓痛(乳突下后1cm處)。8%利多卡因2ml，注藥后觀察20min，頸項(xiàng)部及患側(cè)上肢疼痛消失，并有溫?zé)?、麻木感。非適應(yīng)癥：伴有高度麻痹，椎間盤退變明顯，椎間隙在3mm以下，頸椎不穩(wěn)，骨性壓迫，骨性椎管狹窄，癥狀迅速進(jìn)展，有精神疾患者。頸椎管橫徑較小為23~25mm腦血流圖或三維穹顱多普樂顯示血流速度和波形改變。椎A(chǔ)造影顯示椎A(chǔ)狹窄、畸形、閉塞；腦血流圖或三維穹顱多普樂顯示血流速度和波形改變。

穿刺置管成功并經(jīng)注射局麻藥試驗(yàn)無(wú)誤后，注射膠原蛋白酶1200u/2ml，住院觀察療效和不良反應(yīng)。注藥：適用于影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相符、神經(jīng)根癥狀明顯29術(shù)后處理術(shù)后臥床3天術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染5-7天后可恢復(fù)輕體力勞動(dòng)頸領(lǐng)固定3周術(shù)后處理術(shù)后臥床3天302)、PLDD療法適用于影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相符、神經(jīng)根癥狀明顯，持續(xù)2個(gè)月，保守治療無(wú)效，椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛，麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果，交感神經(jīng)型頸椎病。非適應(yīng)癥：伴有高度麻痹，椎間盤退變明顯，椎間隙在3mm以下，頸椎不穩(wěn)，骨性壓迫，骨性椎管狹窄，癥狀迅速進(jìn)展，有精神疾患者。

2)、PLDD療法適用于影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相31體位及定點(diǎn)：患者仰臥位，頸部輕度后伸，墊枕，在C型臂X光機(jī)定位。穿刺要領(lǐng)：中食指沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣觸及椎體前面，指腹將血管鞘推向外側(cè)，透視下穿刺針向鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)刺入，穿刺成功后側(cè)位透視，針尖距椎體后緣0.5-1.0cm左右。體位及定點(diǎn)：患者仰臥位，頸部輕度后伸，墊枕，在C型臂X光機(jī)定32頸椎病的綜合治療課件33PLDD術(shù)后處理術(shù)后臥床3天術(shù)后前3天七葉皂苷鈉20mg+NS250mlivdripqd術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染術(shù)后第4天開始應(yīng)用丹參注射液250mlivdripqd*7天5-7天后可恢復(fù)輕體力勞動(dòng)頸領(lǐng)固定3周PLDD術(shù)后處理術(shù)后臥床3天343)、射頻熱凝間盤成形術(shù)其適應(yīng)癥與PLDD術(shù)相似，對(duì)交感神經(jīng)型頸椎病的治療效果尤佳臨床操作及術(shù)后處理均與PLDD術(shù)相似3)、射頻熱凝間盤成形術(shù)其適應(yīng)癥與PLDD術(shù)相似，對(duì)交感神經(jīng)35頸椎病的綜合治療課件36頸椎病的綜合治療課件37頸椎病的綜合治療課件38頸椎病的綜合治療課件39

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、椎間盤鏡技術(shù)以及其他頸椎病微創(chuàng)治療技術(shù)我們尚未開展，隨著我們工作的不斷開展、業(yè)務(wù)不斷發(fā)展壯大，越來(lái)越多的技術(shù)將在疼痛臨床中得到廣泛的應(yīng)用，我們也會(huì)有更多的經(jīng)驗(yàn)可以交流，屆時(shí)我們?cè)僮鲈敿?xì)的討論。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、椎40謝謝！謝謝！414.脊髓型頸椎病發(fā)病緩慢，可持續(xù)數(shù)年至幾十年，呈進(jìn)行性雙下肢麻木、發(fā)冷、疼痛、乏力，走路不穩(wěn)或踏棉感，早期癥狀時(shí)輕時(shí)重，病程長(zhǎng)，可出現(xiàn)大小便異常和受累階段的感覺運(yùn)動(dòng)改變。肢體遠(yuǎn)端有不規(guī)則感覺障礙區(qū)，肌肉萎縮，肌張力增高，跟、膝腱反射早期亢進(jìn)，晚期減弱或消失，上下肢可出現(xiàn)病理反射。曲頸試驗(yàn)可出現(xiàn)雙下肢或四肢“電擊”樣酸麻脹感。頸曲變直，椎體前后緣骨質(zhì)增生，骨墜形成。CT、MR示頸間盤突出，硬膜囊受壓，椎管腔狹窄等。4.脊髓型頸椎病發(fā)病緩慢，可持續(xù)數(shù)年至幾十年，呈進(jìn)行性雙下肢421)、溶盤療法

經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣、椎板外切跡或小關(guān)節(jié)間隙,將膠原酶溶液注射到病變側(cè)隱窩突出的椎間盤處，溶解突出間盤的髓核或（和）纖維環(huán)，叫側(cè)隱窩溶盤術(shù)。1)、溶盤療法經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣、椎板外切跡或小關(guān)節(jié)間隙43特殊檢查：壓頂、扣頂、椎間孔擠壓、臂叢牽拉、引頸試驗(yàn)可為陽(yáng)性，霍夫曼征、中指彈搏試驗(yàn)陽(yáng)性。肢體遠(yuǎn)端有不規(guī)則感覺障礙區(qū)，肌肉萎縮，肌張力增高，跟、膝腱反射早期亢進(jìn)，晚期減弱或消失，上下肢可出現(xiàn)病理反射。體征：椎動(dòng)脈點(diǎn)有壓痛(乳突下后1cm處)。關(guān)節(jié)柱內(nèi)緣鉤狀突外緣其適應(yīng)癥與PLDD術(shù)相似，對(duì)交感神經(jīng)型頸椎病的治療效果尤佳頸曲變直，椎體前后緣骨質(zhì)增生，骨墜形成。切碎痛性硬結(jié)頸曲變直，椎體前后緣骨質(zhì)增生，骨墜形成。頸椎生理曲度變淺或消失，椎間隙變窄，椎間孔變小，鉤椎關(guān)節(jié)不對(duì)稱，椎體前后緣和鉤狀突有骨質(zhì)增生，以C5、C6、C7多見。鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間孔變?。恍g(shù)后3天內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染X線片顯示CT、MR頸曲變直，椎體前后緣骨質(zhì)增生，骨墜形成。交感神經(jīng)功能失調(diào)，引起心臟功能紊亂，表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呈長(zhǎng)時(shí)持續(xù)性壓迫痛或鉆痛、針刺樣痛，常隨頸部活動(dòng)、手臂高舉、打噴嚏、咳嗽時(shí)疼痛明顯加劇，服用硝酸甘油不能緩解，心電圖無(wú)異常改變。硬膜囊橫徑較大為17~20mm肢體遠(yuǎn)端有不規(guī)則感覺障礙區(qū)，肌肉萎縮，肌張力增高，跟、膝腱反射早期亢進(jìn)，晚期減弱或消失，上下肢可出現(xiàn)病理反射。CT、MR示頸間盤突出，硬膜囊受壓，椎管腔狹窄等。側(cè)隱窩，則有可能傷及硬膜囊或神經(jīng)根袖進(jìn)路的設(shè)計(jì)---小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距的測(cè)量適用于影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相符、神經(jīng)根癥狀明顯，持續(xù)2個(gè)月，保守治療無(wú)效，椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛，麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果，交感神經(jīng)型頸椎病。適用于影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相符、神經(jīng)根癥狀明顯，持續(xù)2個(gè)月，保守治療無(wú)效，椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛，麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果，交感神經(jīng)型頸椎病。進(jìn)針點(diǎn)C7棘突向左旁開10mm（24÷2－2）

穿刺置管成功并經(jīng)注射局麻藥試驗(yàn)無(wú)誤后，注射膠原蛋白酶1200u/2ml，住院觀察療效和不良反應(yīng)。注藥：特殊檢查：壓頂、扣頂、椎間孔擠壓、臂叢牽拉、引頸試驗(yàn)可為陽(yáng)性44頸椎病的綜合治療課件45PLDD術(shù)后處理術(shù)后臥床3天術(shù)后前3天七葉皂苷鈉20mg+NS250mlivdripqd術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染術(shù)后第4天開始應(yīng)用丹參注射液250mlivdripqd*7天5-7天后可恢復(fù)輕體力勞動(dòng)頸領(lǐng)固定3周PLDD術(shù)后處理術(shù)后臥床3天46頸椎病的綜合治療課件47頸椎病的綜合治療課件48這種解剖特點(diǎn)決定較安全的方法是將穿刺針穿透?jìng)?cè)隱窩的后壁（黃韌帶），經(jīng)針內(nèi)置管法將導(dǎo)管置入側(cè)隱窩并達(dá)側(cè)隱窩前壁或硬膜囊前間隙（椎間盤突出處）。腦血流圖或三維穹顱多普樂顯示血流速度和波形改變。側(cè)隱窩進(jìn)路小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺置管→硬膜囊交感神經(jīng)功能失調(diào)，引起心臟功能紊亂，表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呈長(zhǎng)時(shí)持續(xù)性壓迫痛或鉆痛、針刺樣痛，常隨頸部活動(dòng)、手臂高舉、打噴嚏、咳嗽時(shí)疼痛明顯加劇，服用硝酸甘油不能緩解，心電圖無(wú)異常改變。臨床操作及術(shù)后處理均與PLDD術(shù)相似CT、MR示頸間盤突出，硬膜囊受壓，椎管腔狹窄等。交感神經(jīng)功能失調(diào)，引起心臟功能紊亂，表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呈長(zhǎng)時(shí)持續(xù)性壓迫痛或鉆痛、針刺樣痛，常隨頸部活動(dòng)、手臂高舉、打噴嚏、咳嗽時(shí)疼痛明顯加劇，服用硝酸甘油不能緩解，心電圖無(wú)異常改變。用16G硬膜外穿刺針（或7號(hào)8cm長(zhǎng)針）經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)垂直進(jìn)針達(dá)C7左側(cè)椎板，稍退針，改朝頭端45~60°角進(jìn)針，使穿刺針勺狀面（或斜面）背側(cè)緊貼椎板及其上緣滑入小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，遇到阻力為黃韌帶，退出針芯，接裝有生理鹽水的注射器，邊加壓邊進(jìn)針。切割攣縮的軟組織硬性條索一旦阻力消失，有落空感，為突破黃韌帶進(jìn)入側(cè)隱窩。病變椎間盤硬膜囊前間隙術(shù)后第4天開始應(yīng)用丹參注射液250mlivdripqd*7天術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染特殊試驗(yàn)：引頸、旋項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性頸肩部反復(fù)發(fā)作刀割樣、電擊樣放射痛，多局限一側(cè)（也可為兩側(cè)）。8%利多卡因2ml，注藥后觀察20min，頸項(xiàng)部及患側(cè)上肢疼痛消失，并有溫?zé)?、麻木感。臨床常用于頸椎病治療的微創(chuàng)技術(shù)有二者共同的病理基礎(chǔ)為頸椎間盤的退變，臨床上很難截然分開。微創(chuàng)療法也叫微創(chuàng)外科（minimalinvasivesurgery）是指在任何外科創(chuàng)傷應(yīng)激情況下，達(dá)到最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（局部和全身），最輕的全身炎癥反應(yīng)，最小的手術(shù)切口，最佳的切口瘢痕愈合，更確切的手術(shù)療效和心理效應(yīng)的新的外科手術(shù)方式。切割攣縮的軟組織硬性條索不同類型頸椎病的臨床表現(xiàn)各異謝謝！這種解剖特點(diǎn)決定較安全的方法是將穿刺針穿透?jìng)?cè)隱窩的后壁（黃韌49一、定義1992年全國(guó)第二次頸椎病專題討論會(huì)將頸椎病定義為頸椎間盤退變致使周圍重要組織受累而呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀者。頸椎間盤突出癥系椎間盤變性期軟性突出間盤所致脊髓或神經(jīng)根受壓，而脊髓型頸椎病實(shí)質(zhì)上是下位頸椎間盤緩慢發(fā)生中央型突出的晚期病變。二者共同的病理基礎(chǔ)為頸椎間盤的退變，臨床上很難截然分開。一、定義1992年全國(guó)第二次頸椎病專50二、分型頸型頸椎病神經(jīng)根型頸椎病椎動(dòng)脈型頸椎病脊髓型頸椎病交感型頸椎病混合型頸椎病

二、分型頸型頸椎病51三、臨床表現(xiàn)不同類型頸椎病的臨床表現(xiàn)各異三、臨床表現(xiàn)不同類型頸椎病的臨床表現(xiàn)各異521.頸型頸椎病又稱韌帶關(guān)節(jié)囊型頸椎病，最常見。青壯年多見，表現(xiàn)為頸項(xiàng)部持續(xù)性酸痛或鉆痛、沉、脹不適，向肩、背部擴(kuò)散，活動(dòng)受限，痛部位深且不局限，常伴項(xiàng)部僵硬，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，轉(zhuǎn)頭作響。體征：頸部肌緊張，活動(dòng)受限，棘間、棘彎壓痛。X-ray：頸椎曲度變直或消失，有輕中度頸椎退變征象。1.頸型頸椎病又稱韌帶關(guān)節(jié)囊型頸椎病，最常見。532.神經(jīng)根型頸椎病頸肩部反復(fù)發(fā)作刀割樣、電擊樣放射痛，多局限一側(cè)（也可為兩側(cè)）?？人?、噴嚏、上肢外展和過(guò)屈、過(guò)伸均可誘發(fā)或加劇疼痛。部分病人肩、上肢沉重?zé)o力，手麻，有蟻行感，活動(dòng)不靈，做精細(xì)動(dòng)作困難。頸僵硬，活動(dòng)受限，患椎棘間、棘旁壓痛，向上肢放射，受壓N支配區(qū)皮膚感覺消退，肌力下降，肌萎縮，腱反射異常。特殊檢查：壓頂、扣頂、椎間孔擠壓、臂叢牽拉、引頸試驗(yàn)可為陽(yáng)性，霍夫曼征、中指彈搏試驗(yàn)陽(yáng)性。頸椎生理曲度變淺或消失，椎間隙變窄，椎間孔變小，鉤椎關(guān)節(jié)不對(duì)稱，椎體前后緣和鉤狀突有骨質(zhì)增生，以C5

、C6

、C7多見。2.神經(jīng)根型頸椎病頸肩部反復(fù)發(fā)作刀割樣、電擊樣放射痛，多局限543.椎動(dòng)脈型頸椎病頭痛：可持續(xù)性痛，陣發(fā)性加重，跳痛，灼痛，多局限于一側(cè)頸枕部或枕頂部，伴有酸脹，可向頭、頂、枕、眼眶、鼻部擴(kuò)散，以晨起、轉(zhuǎn)頭、顛簸時(shí)發(fā)生或加劇。部分病人先兆為眼前發(fā)黑、閃光，可伴植物N功能紊亂癥狀。眩暈：是本病最常見的癥狀，多因變換體位，頭過(guò)度旋轉(zhuǎn)誘發(fā)或加劇，發(fā)作時(shí)可伴有耳鳴、聽力減退。體征：椎動(dòng)脈點(diǎn)有壓痛(乳突下后1cm處)。特殊試驗(yàn)：引頸、旋項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間孔變小；椎A(chǔ)造影顯示椎A(chǔ)狹窄、畸形、閉塞；腦血流圖或三維穹顱多普樂顯示血流速度和波形改變。3.椎動(dòng)脈型頸椎病頭痛：可持續(xù)性痛，陣發(fā)性加重，跳痛，灼痛554.脊髓型頸椎病發(fā)病緩慢，可持續(xù)數(shù)年至幾十年，呈進(jìn)行性雙下肢麻木、發(fā)冷、疼痛、乏力，走路不穩(wěn)或踏棉感，早期癥狀時(shí)輕時(shí)重，病程長(zhǎng)，可出現(xiàn)大小便異常和受累階段的感覺運(yùn)動(dòng)改變。肢體遠(yuǎn)端有不規(guī)則感覺障礙區(qū)，肌肉萎縮，肌張力增高，跟、膝腱反射早期亢進(jìn)，晚期減弱或消失，上下肢可出現(xiàn)病理反射。曲頸試驗(yàn)可出現(xiàn)雙下肢或四肢“電擊”樣酸麻脹感。頸曲變直，椎體前后緣骨質(zhì)增生，骨墜形成。CT、MR示頸間盤突出，硬膜囊受壓，椎管腔狹窄等。4.脊髓型頸椎病發(fā)病緩慢，可持續(xù)數(shù)年至幾十年，呈進(jìn)行性雙下肢56剝離松解病變的軟組織關(guān)節(jié)柱內(nèi)緣鉤狀突外緣頸、肩部彌散的酸痛、眩暈、頭痛、上肢發(fā)涼、發(fā)紺、水腫、汗腺分泌異常等。X線片顯示CT、MR8%利多卡因2ml，注藥后觀察20min，頸項(xiàng)部及患側(cè)上肢疼痛消失，并有溫?zé)?、麻木感。傳統(tǒng)進(jìn)路經(jīng)棘突間穿刺→硬膜囊后間隙切碎痛性硬結(jié)適用于影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相符、神經(jīng)根癥狀明顯，持續(xù)2個(gè)月，保守治療無(wú)效，椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛，麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果，交感神經(jīng)型頸椎病。部分病人肩、上肢沉重?zé)o力，手麻，有蟻行感，活動(dòng)不靈，做精細(xì)動(dòng)作困難。方法---側(cè)隱窩穿刺進(jìn)路的確定用16G硬膜外穿刺針（或7號(hào)8cm長(zhǎng)針）經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)垂直進(jìn)針達(dá)C7左側(cè)椎板，稍退針，改朝頭端45~60°角進(jìn)針，使穿刺針勺狀面（或斜面）背側(cè)緊貼椎板及其上緣滑入小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，遇到阻力為黃韌帶，退出針芯，接裝有生理鹽水的注射器，邊加壓邊進(jìn)針。腦血流圖或三維穹顱多普樂顯示血流速度和波形改變。5-7天后可恢復(fù)輕體力勞動(dòng)不同類型頸椎病的臨床表現(xiàn)各異一旦阻力消失，有落空感，為突破黃韌帶進(jìn)入側(cè)隱窩。經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣、椎板外切跡或小關(guān)節(jié)間隙,將膠原酶溶液注射到病變側(cè)隱窩突出的椎間盤處，溶解突出間盤的髓核或（和）纖維環(huán)，叫側(cè)隱窩溶盤術(shù)。2）局部用藥（注射療法）頸曲變直，椎體前后緣骨質(zhì)增生，骨墜形成。關(guān)節(jié)柱內(nèi)緣鉤狀突外緣進(jìn)路的設(shè)計(jì)---小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距的測(cè)量5.交感型頸椎病頸、肩部彌散的酸痛、眩暈、頭痛、上肢發(fā)涼、發(fā)紺、水腫、汗腺分泌異常等。交感神經(jīng)功能失調(diào)，引起心臟功能紊亂，表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呈長(zhǎng)時(shí)持續(xù)性壓迫痛或鉆痛、針刺樣痛，常隨頸部活動(dòng)、手臂高舉、打噴嚏、咳嗽時(shí)疼痛明顯加劇，服用硝酸甘油不能緩解，心電圖無(wú)異常改變。體征：頸、肩部軟組織深而廣的壓痛，皮膚痛覺過(guò)敏，肢端皮膚發(fā)涼。X-ray或CT示頸椎或上胸椎退行性改變。剝離松解病變的軟組織5.交感型頸椎病頸、肩部彌散的酸痛、眩暈576.混合型頸椎病

具備上述兩型或兩型以上頸椎病的癥狀和體征即為混合型頸椎病。6.混合型頸椎病具備上述兩型或兩型以上頸58三、頸椎病常用的綜合治療方法如下：藥物療法針刀療法手法矯治器具療法微創(chuàng)療法三、頸椎病常用的綜合治療方法如下：藥物療法591.藥物療法1）全身用藥2）局部用藥（注射療法）1.藥物療法1）全身用藥601）全身用藥

依據(jù)頸椎病類型的不同選擇全身用藥治療。常用的藥物類型為：非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、阿片類（Opioids）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、抗抑郁藥以及舒筋活血、改善循環(huán)的中成藥物等。1）全身用藥依據(jù)頸椎病類型的不同選擇全身612）局部用藥（注射療法）

根據(jù)頸椎病的不同類型，將鎮(zhèn)痛液分別注入硬膜外腔側(cè)隱窩、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊、鉤椎關(guān)節(jié)、項(xiàng)韌帶、棘間韌帶、黃韌帶以及病變的項(xiàng)部肌肉筋膜處。對(duì)伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀者，加用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。2）局部用藥（注射療法）根據(jù)頸椎病的不同類型622、針刀療法可以在注射消炎鎮(zhèn)痛液后無(wú)痛的條件下行：椎間孔松解經(jīng)椎板間切斷部分黃韌帶切開肥厚的關(guān)節(jié)囊切碎痛性硬結(jié)切割攣縮的軟組織硬性條索剝離松解病變的軟組織也可以直接行針刀松解粘連的組織、神經(jīng)2、針刀療法可以在注射消炎鎮(zhèn)痛液后無(wú)痛的條件下行：633、手法矯治

可以在上述兩個(gè)步驟的基礎(chǔ)上，施行輕柔、安全的手法矯治，針對(duì)病癥實(shí)施： 按摩推拿 旋轉(zhuǎn)復(fù)位 或兼而施之3、手法矯治可以在上述兩個(gè)步驟的基礎(chǔ)上，施行644、器具療法

根據(jù)病情需要進(jìn)行適宜的頸椎牽引和固定，以病人感覺舒適為宜，借以鞏固上述治療效果。4、器具療法根據(jù)病情需要進(jìn)行適宜的頸椎655、微創(chuàng)療法

微創(chuàng)療法也叫微創(chuàng)外科（minimalinvasivesurgery）是指在任何外科創(chuàng)傷應(yīng)激情況下，達(dá)到最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（局部和全身），最輕的全身炎癥反應(yīng)，最小的手術(shù)切口，最佳的切口瘢痕愈合，更確切的手術(shù)療效和心理效應(yīng)的新的外科手術(shù)方式。

5、微創(chuàng)療法微創(chuàng)療法也叫微創(chuàng)外科（minimal66臨床常用于頸椎病治療的微創(chuàng)技術(shù)有1)溶盤療法2)PLDD術(shù)3)射頻熱凝間盤成形術(shù)4)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激5)經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)6)椎間盤鏡技術(shù)

臨床常用于頸椎病治療的微創(chuàng)技術(shù)有1)溶盤療法67傳統(tǒng)進(jìn)路經(jīng)棘突間穿刺→硬膜囊后間隙體征：椎動(dòng)脈點(diǎn)有壓痛(乳突下后1cm處)。發(fā)病緩慢，可持續(xù)數(shù)年至幾十年，呈進(jìn)行性雙下肢麻木、發(fā)冷、疼痛、乏力，走路不穩(wěn)或踏棉感，早期癥狀時(shí)輕時(shí)重，病程長(zhǎng)，可出現(xiàn)大小便異常和受累階段的感覺運(yùn)動(dòng)改變。方法---側(cè)隱窩穿刺進(jìn)路的確定臨床操作及術(shù)后處理均與PLDD術(shù)相似頸、肩部彌散的酸痛、眩暈、頭痛、上肢發(fā)涼、發(fā)紺、水腫、汗腺分泌異常等。頭痛：可持續(xù)性痛，陣發(fā)性加重，跳痛，灼痛，多局限于一側(cè)頸枕部或枕頂部，伴有酸脹，可向頭、頂、枕、眼眶、鼻部擴(kuò)散，以晨起、轉(zhuǎn)頭、顛簸時(shí)發(fā)生或加劇。切開肥厚的關(guān)節(jié)囊旁開距離為測(cè)得的該小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距除以2，再減去2mm。頸椎管橫徑較小為23~25mmX-ray或CT示頸椎或上胸椎退行性改變。又稱韌帶關(guān)節(jié)囊型頸椎病，最常見。側(cè)隱窩進(jìn)路小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺置管→硬膜囊特殊試驗(yàn)：引頸、旋項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣、椎板外切跡或小關(guān)節(jié)間隙,將膠原酶溶液注射到病變側(cè)隱窩突出的椎間盤處，溶解突出間盤的髓核或（和）纖維環(huán)，叫側(cè)隱窩溶盤術(shù)。椎A(chǔ)造影顯示椎A(chǔ)狹窄、畸形、閉塞；一旦阻力消失，有落空感，為突破黃韌帶進(jìn)入側(cè)隱窩。進(jìn)路的設(shè)計(jì)---小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距的測(cè)量非適應(yīng)癥：伴有高度麻痹，椎間盤退變明顯，椎間隙在3mm以下，頸椎不穩(wěn)，骨性壓迫，骨性椎管狹窄，癥狀迅速進(jìn)展，有精神疾患者。進(jìn)針點(diǎn)C7棘突向左旁開10mm（24÷2－2）這種解剖特點(diǎn)決定較安全的方法是將穿刺針穿透?jìng)?cè)隱窩的后壁（黃韌帶），經(jīng)針內(nèi)置管法將導(dǎo)管置入側(cè)隱窩并達(dá)側(cè)隱窩前壁或硬膜囊前間隙（椎間盤突出處）。1)、溶盤療法

經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣、椎板外切跡或小關(guān)節(jié)間隙,將膠原酶溶液注射到病變側(cè)隱窩突出的椎間盤處，溶解突出間盤的髓核或（和）纖維環(huán)，叫側(cè)隱窩溶盤術(shù)。傳統(tǒng)進(jìn)路經(jīng)棘突間穿刺→硬膜囊后間隙1)、溶盤療68頸椎病硬膜外腔注藥

頸肩上肢痛傳統(tǒng)進(jìn)路

經(jīng)棘突間穿刺→硬膜囊后間隙病變椎間盤硬膜囊前間隙

神經(jīng)根炎側(cè)隱窩擴(kuò)散作用增加藥量側(cè)隱窩進(jìn)路

小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺置管→硬膜囊前間隙或/和側(cè)隱窩有效頸椎病有效69方法---側(cè)隱窩穿刺進(jìn)路的確定

根據(jù)尸體解剖標(biāo)本、CT及MR測(cè)量：頸椎管橫徑較小為23~25mm

硬膜囊橫徑較大為17~20mm因此欲行側(cè)隱窩穿刺，若穿刺針穿越側(cè)隱窩，則有可能傷及硬膜囊或神經(jīng)根袖方法---側(cè)隱窩穿刺進(jìn)路的確定

根據(jù)尸體解剖標(biāo)本、CT及70

這種解剖特點(diǎn)決定較安全的方法是將穿刺針穿透?jìng)?cè)隱窩的后壁（黃韌帶），經(jīng)針內(nèi)置管法將導(dǎo)管置入側(cè)隱窩并達(dá)側(cè)隱窩前壁或硬膜囊前間隙（椎間盤突出處）。頸椎椎板向外直接延續(xù)轉(zhuǎn)變成上下關(guān)節(jié)突，無(wú)椎板外切跡，關(guān)節(jié)面呈前上后下位，關(guān)節(jié)間隙窄，故行側(cè)隱窩穿刺只有小關(guān)節(jié)內(nèi)緣一條進(jìn)路。這種解剖特點(diǎn)決定較安全的方法是將穿刺針71進(jìn)路的設(shè)計(jì)---小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距的測(cè)量X線片顯示CT、MR

關(guān)節(jié)柱內(nèi)緣鉤狀突外緣小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距測(cè)量結(jié)果為23~25mm(C5-7水平)

平均24mm進(jìn)路的設(shè)計(jì)---小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距的測(cè)量72

選擇病變間隙的下1~2個(gè)間隙為穿刺間隙，構(gòu)成該穿刺間隙的下位棘突為穿刺水平。旁開距離為測(cè)得的該小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距除以2，再減去2mm。

如：C5-6間盤左后突出穿刺間隙選C6-7或C7-T1間隙測(cè)量C6-7小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距為24mm

進(jìn)針點(diǎn)C7棘突向左旁開10mm（24÷2－2）進(jìn)路的設(shè)計(jì)---確定進(jìn)針點(diǎn)選擇病變間隙的下1~2個(gè)間隙為穿刺間隙，構(gòu)成該穿刺73

用16G硬膜外穿刺針（或7號(hào)8cm長(zhǎng)針）經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)垂直進(jìn)針達(dá)C7左側(cè)椎板，稍退針，改朝頭端45~60°角進(jìn)針，使穿刺針勺狀面（或斜面）背側(cè)緊貼椎板及其上緣滑入小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，遇到阻力為黃韌帶，退出針芯，接裝有生理鹽水的注射器，邊加壓邊進(jìn)針。一旦阻力消失，有落空感，為突破黃韌帶進(jìn)入側(cè)隱窩?；爻闊o(wú)血無(wú)液，注液氣無(wú)阻力，則可向頭端置管100mm，再退管，留管20~30mm（平C5-6水平），穩(wěn)妥固定（如用7號(hào)8cm長(zhǎng)針穿刺可以直接注射試驗(yàn)量）。穿刺方法用16G硬膜外穿刺針（或7號(hào)8cm長(zhǎng)針）經(jīng)74置管置管直接穿刺直接穿刺置管置管直接穿刺直接穿刺75

試驗(yàn)量為含氟美松的0.8%利多卡因2ml，注藥后觀察20min，頸項(xiàng)部及患側(cè)上肢疼痛消失，并有溫?zé)?、麻木感。測(cè)阻滯神經(jīng)根分布區(qū)域痛覺及觸覺減退，肌力稍減弱，但不影響指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，說(shuō)明導(dǎo)管頂端恰好位于病變神經(jīng)根處而無(wú)誤入蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜下腔征象。試驗(yàn)量為含氟美松的0.8%利多卡因2ml，注76

導(dǎo)管沿小關(guān)節(jié)內(nèi)緣進(jìn)入側(cè)隱窩導(dǎo)管斷端位于側(cè)隱窩CT驗(yàn)證導(dǎo)管沿小關(guān)節(jié)內(nèi)緣導(dǎo)管斷端位于側(cè)隱窩CT驗(yàn)證77適用于影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相符、神經(jīng)根癥狀明顯，持續(xù)2個(gè)月，保守治療無(wú)效，椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛，麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果，交感神經(jīng)型頸椎病。X線片顯示CT、MR頸曲變直，椎體前后緣骨質(zhì)增生，骨墜形成。適用于影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相符、神經(jīng)根癥狀明顯，持續(xù)2個(gè)月，保守治療無(wú)效，椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛，麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果，交感神經(jīng)型頸椎病。部分病人肩、上肢沉重?zé)o力，手麻，有蟻行感，活動(dòng)不靈，做精細(xì)動(dòng)作困難。椎A(chǔ)造影顯示椎A(chǔ)狹窄、畸形、閉塞；頸肩部反復(fù)發(fā)作刀割樣、電擊樣放射痛，多局限一側(cè)（也可為兩側(cè)）。適用于影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相符、神經(jīng)根癥狀明顯，持續(xù)2個(gè)月，保守治療無(wú)效，椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛，麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果，交感神經(jīng)型頸椎病。又稱韌帶關(guān)節(jié)囊型頸椎病，最常見。進(jìn)入側(cè)隱窩經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣、椎板外切跡或小關(guān)節(jié)間隙,將膠原酶溶液注射到病變側(cè)隱窩突出的椎間盤處，溶解突出間盤的髓核或（和）纖維環(huán)，叫側(cè)隱窩溶盤術(shù)。其適應(yīng)癥與PLDD術(shù)相似，對(duì)交感神經(jīng)型頸椎病的治療效果尤佳體征：椎動(dòng)脈點(diǎn)有壓痛(乳突下后1cm處)。體征：椎動(dòng)脈點(diǎn)有壓痛(乳突下后1cm處)。交感神經(jīng)功能失調(diào)，引起心臟功能紊亂，表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呈長(zhǎng)時(shí)持續(xù)性壓迫痛或鉆痛、針刺樣痛，常隨頸部活動(dòng)、手臂高舉、打噴嚏、咳嗽時(shí)疼痛明顯加劇，服用硝酸甘油不能緩解，心電圖無(wú)異常改變。穿刺間隙選C6-7或C7-T1間隙肢體遠(yuǎn)端有不規(guī)則感覺障礙區(qū)，肌肉萎縮，肌張力增高，跟、膝腱反射早期亢進(jìn)，晚期減弱或消失，上下肢可出現(xiàn)病理反射。曲頸試驗(yàn)可出現(xiàn)雙下肢或四肢“電擊”樣酸麻脹感。頸椎間盤突出癥系椎間盤變性期軟性突出間盤所致脊髓或神經(jīng)根受壓，而脊髓型頸椎病實(shí)質(zhì)上是下位頸椎間盤緩慢發(fā)生中央型突出的晚期病變。臨床常用于頸椎病治療的微創(chuàng)技術(shù)有頸椎生理曲度變淺或消失，椎間隙變窄，椎間孔變小，鉤椎關(guān)節(jié)不對(duì)稱，椎體前后緣和鉤狀突有骨質(zhì)增生，以C5、C6、C7多見。椎A(chǔ)造影顯示椎A(chǔ)狹窄、畸形、閉塞；體征：椎動(dòng)脈點(diǎn)有壓痛(乳突下后1cm處)。傳統(tǒng)進(jìn)路經(jīng)棘突間穿刺→硬膜囊后間隙交感神經(jīng)功能失調(diào)，引起心臟功能紊亂，表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呈長(zhǎng)時(shí)持續(xù)性壓迫痛或鉆痛、針刺樣痛，常隨頸部活動(dòng)、手臂高舉、打噴嚏、咳嗽時(shí)疼痛明顯加劇，服用硝酸甘油不能緩解，心電圖無(wú)異常改變。三、頸椎病常用的綜合治療方法如下：體征：椎動(dòng)脈點(diǎn)有壓痛(乳突下后1cm處)。椎A(chǔ)造影顯示椎A(chǔ)狹窄、畸形、閉塞；頸曲變直，椎體前后緣骨質(zhì)增生，骨墜形成。體征：頸、肩部軟組織深而廣的壓痛，皮膚痛覺過(guò)敏，肢端皮膚發(fā)涼。病變椎間盤硬膜囊前間隙剝離松解病變的軟組織根據(jù)尸體解剖標(biāo)本、CT及MR測(cè)量：平均24mm平均24mm體征：椎動(dòng)脈點(diǎn)有壓痛(乳突下后1cm處)。8%利多卡因2ml，注藥后觀察20min，頸項(xiàng)部及患側(cè)上肢疼痛消失，并有溫?zé)?、麻木感。非適應(yīng)癥：伴有高度麻痹，椎間盤退變明顯，椎間隙在3mm以下，頸椎不穩(wěn)，骨性壓迫，骨性椎管狹窄，癥狀迅速進(jìn)展，有精神疾患者。頸椎管橫徑較小為23~25mm腦血流圖或三維穹顱多普樂顯示血流速度和波形改變。椎A(chǔ)造影顯示椎A(chǔ)狹窄、畸形、閉塞；腦血流圖或三維穹顱多普樂顯示血流速度和波形改變。

穿刺置管成功并經(jīng)注射局麻藥試驗(yàn)無(wú)誤后，注射膠原蛋白酶1200u/2ml，住院觀察療效和不良反應(yīng)。注藥：適用于影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相符、神經(jīng)根癥狀明顯78術(shù)后處理術(shù)后臥床3天術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染5-7天后可恢復(fù)輕體力勞動(dòng)頸領(lǐng)固定3周術(shù)后處理術(shù)后臥床3天792)、PLDD療法適用于影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相符、神經(jīng)根癥狀明顯，持續(xù)2個(gè)月，保守治療無(wú)效，椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛，麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果，交感神經(jīng)型頸椎病。非適應(yīng)癥：伴有高度麻痹，椎間盤退變明顯，椎間隙在3mm以下，頸椎不穩(wěn)，骨性壓迫，骨性椎管狹窄，癥狀迅速進(jìn)展，有精神疾患者。

2)、PLDD療法適用于影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相80體位及定點(diǎn)：患者仰臥位，頸部輕度后伸，墊枕，在C型臂X光機(jī)定位。穿刺要領(lǐng)：中食指沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣觸及椎體前面，指腹將血管鞘推向外側(cè)，透視下穿刺針向鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)刺入，穿刺成功后側(cè)位透視，針尖距椎體后緣0.5-1.0cm左右。體位及定點(diǎn)：患者仰臥位，頸部輕度后伸，墊枕，在C型臂X光機(jī)定81頸椎病的綜合治療課件82PLDD術(shù)后處理術(shù)后臥床3天術(shù)后前3天七葉皂苷鈉20mg+NS250mlivdripqd術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染術(shù)后第4天開始應(yīng)用丹參注射液250mlivdripqd*7天5-7天后可恢復(fù)輕體力勞動(dòng)頸領(lǐng)固定3周PLDD術(shù)后處理術(shù)后臥床3天833)、射頻熱凝間盤成形術(shù)其適應(yīng)癥與PLDD術(shù)相似，對(duì)交感神經(jīng)型頸椎病的治療效果尤佳臨床操作及術(shù)后處理均與PLDD術(shù)相似3)、射頻熱凝間盤成形術(shù)其適應(yīng)癥與PLDD術(shù)相似，對(duì)交感神經(jīng)84頸椎病的綜合治療課件85頸椎病的綜合治療課件86頸椎病的綜合治療課件87頸椎病的綜合治療課件88

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、椎間盤鏡技術(shù)以及其他頸椎病微創(chuàng)治療技術(shù)我們尚未開展，隨著我們工作的不斷開展、業(yè)務(wù)不斷發(fā)展壯大，越來(lái)越多的技術(shù)將在疼痛臨床中得到廣泛的應(yīng)用，我們也會(huì)有更多的經(jīng)驗(yàn)可以交流，屆時(shí)我們?cè)僮鲈敿?xì)的討論。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、椎89謝謝！謝謝！904.脊髓型頸椎病發(fā)病緩慢，可持續(xù)數(shù)年至幾十年，呈進(jìn)行性雙下肢麻木、發(fā)冷、疼痛、乏力，走路不穩(wěn)或踏棉感，早期癥狀時(shí)輕時(shí)重，病程長(zhǎng)，可出現(xiàn)大小便異常和受累階段的感覺運(yùn)動(dòng)改變。肢體遠(yuǎn)端有不規(guī)則感覺障礙區(qū)，肌肉萎縮，肌張力增高，跟、膝腱反射早期亢進(jìn)，晚期減弱或消失，上下肢可出現(xiàn)病理反射。曲頸試驗(yàn)可出現(xiàn)雙下肢或四肢“電擊”樣酸麻脹感。頸曲變直，椎體前后緣骨質(zhì)增生，骨墜形成。CT、MR示頸間盤突出，硬膜囊受壓，椎管腔狹窄等。4.脊髓型頸椎病發(fā)