眼科常見疾病的藥物治療學(xué)課件

藥物治療學(xué).眼科疾病楊少遠(yuǎn)藥物治療學(xué).眼科疾病1

眼是人體重要的視覺器官，包括眼球及其附屬器，其體表面積和容積雖小，但結(jié)構(gòu)精細(xì)，輕微損傷也可引起明顯的視覺功能障礙。眼是人體重要的視覺器官，包括眼球及其附屬器，2

第一節(jié)結(jié)膜炎

結(jié)膜（conjunctiva）是覆蓋于眼瞼后和眼球前的一層半透明黏膜組織，由瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和穹窿結(jié)膜3部分組成，正常情況下結(jié)膜具有特異性和非特異性防護(hù)機(jī)制，但當(dāng)眼表防御能力降低或病原菌的致病能力增強(qiáng)時(shí)，將引起結(jié)膜組織炎癥的發(fā)生，其特征為血管充血、滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)，這種炎癥統(tǒng)稱為結(jié)膜炎（conjunctivitis）。結(jié)膜炎是眼科最常見的疾病之一。第一節(jié)結(jié)膜炎3（一）病因與分類【病因分類】感染性和非感染性兩大類1.感染：

如細(xì)菌、衣原體，偶見真菌、立克次體和寄生蟲等2.非感染：物理刺激（如風(fēng)沙、煙塵、紫外線）、化學(xué)損傷（如醫(yī)用藥物、酸堿或有毒氣體）、免疫性病變（過敏性）、眼部刺激因素、屈光不正未經(jīng)矯治等?！靖鶕?jù)病情及病程分類】超急性、急性、亞急性和慢性結(jié)膜炎。病程少于三周者為急性結(jié)膜炎，超過三周者為慢性結(jié)膜炎。（一）病因與分類4【臨床表現(xiàn)】癥狀：異物感、燒灼感、癢、畏光、流淚、眼屎（分泌物）等；體征：結(jié)膜充血、水腫、分泌物，乳頭增生、濾泡形成、偽膜和真膜、耳前淋巴結(jié)腫大等。1.感染性結(jié)膜炎具有傳染性，從一只眼傳染到另一只眼，所以多為雙眼發(fā)?。灰矔?huì)傳染至家人或社區(qū)人群，群體發(fā)病。2.幾種常見結(jié)膜炎的特點(diǎn)：細(xì)菌性結(jié)膜炎的分泌物為黃色粘稠膿性，把睫毛黏在一起；病毒性結(jié)膜炎的分泌物為水樣或漿液性，常合并結(jié)膜出血，耳前淋巴結(jié)腫大，后期出現(xiàn)角膜炎影響視力；過敏性結(jié)膜炎的分泌物為粘稠絲狀，常有明顯的眼癢，發(fā)病和接觸外界過敏原有關(guān)，比如花粉?！九R床表現(xiàn)】5【診斷】根據(jù)病史和基本癥狀、體征可作出結(jié)膜炎的診斷。確診具體病因需要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：懷疑感染時(shí)做微生物學(xué)檢測(cè)（分泌物涂片、培養(yǎng)及藥敏），懷疑過敏時(shí)做過敏原檢測(cè)。【診斷】6（三）治療原則1.局部給藥為主（滴眼劑），分泌物較多時(shí)用滅菌生理鹽水或3%硼酸溶液沖洗結(jié)膜囊，禁忌包扎患眼。2.全身給藥適應(yīng)于淋球菌性結(jié)膜炎、衣原體性結(jié)膜炎、伴有咽炎或急性化膿性中耳炎、流感嗜血桿菌感染者。

（三）治療原則7

滴眼劑滴眼

是最基本、最主要的給藥途徑。

首先經(jīng)驗(yàn)治療，盡早選用能覆蓋常見病原菌的滴眼液，可幾種滴眼液聯(lián)合，對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療效果不佳的患者，行結(jié)膜囊分泌物涂片及培養(yǎng)，選擇敏感藥物，在使用足量敏感抗感染的前提下，可局部聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素以減輕炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥。

急性期頻繁滴眼，每1～2小時(shí)滴眼1次，穩(wěn)定后減少給藥次數(shù)。

白天使用滴眼液，睡前涂眼膏，發(fā)揮持續(xù)的治療作用。滴眼劑滴眼是最基本、最主要的給藥途徑。8

（四）常用藥物治療方案：（1）細(xì)菌性結(jié)膜炎首選氟喹諾酮類、氨基糖苷類滴眼劑，代表藥物有左氧氟沙星滴眼液（眼膏）、妥布霉素滴眼液；也可選：磺胺酰酰鈉滴眼液、氯霉素滴眼液、紅霉素眼膏等。奈瑟菌性結(jié)膜炎同時(shí)靜滴足量青霉素或頭孢曲松。在使用足量抗生素的前提下，可局部聯(lián)合使用激素眼液以減輕炎性反應(yīng)，常用復(fù)方或低濃度激素眼液，時(shí)間一般不超過2周。（四）常用藥物治療方案：9（2）病毒性結(jié)膜炎

首選阿昔洛韋滴眼液（凝膠）、更昔洛韋眼用凝膠，也可選：利巴韋林滴眼液等。

合并細(xì)菌感染時(shí)加用抗菌滴眼劑。激素：在炎性基本控制，但出現(xiàn)錢幣狀角膜炎時(shí)，加用激素滴眼劑，至角膜恢復(fù)透明開始減量，之后低濃度、低劑量激素滴眼劑維持3～4周。（2）病毒性結(jié)膜炎首選阿昔洛韋滴眼液（凝膠）、更昔洛韋10（3）沙眼首選利福平滴眼液4次/d，夜間使用紅霉素眼膏，療程最少10～12周。沙眼衣原體的急性期或嚴(yán)重的沙眼，WHO推薦一次性口服阿奇霉素，20mg/kg。（3）沙眼首選利福平滴眼液4次/d，夜間使11（4）過敏性結(jié)膜炎：色甘酸鈉滴眼液、鹽酸奧洛他定滴眼劑、普拉洛芬滴眼液、環(huán)孢霉素滴眼液、他克莫司滴眼液等。激素類滴眼液如潑尼松龍或氟米龍滴眼液，1次/2h，可迅速緩解眼癢癥狀，病情穩(wěn)定后減少給藥頻次，逐漸停藥。如能明確致敏原，應(yīng)避免接觸或行脫敏治療（4）過敏性結(jié)膜炎：色甘酸鈉滴眼液、鹽酸奧洛他定滴眼劑、普拉12（五）患者教育1.使用滴眼劑的注意事項(xiàng)（1）使用前閱讀說明書，藥名、成分、用法、用量、注意事項(xiàng)、有效期、副作用、禁忌癥等。（2）如果對(duì)藥物過敏或?qū)Φ窝垡褐械钠渌煞诌^敏，一定不要使用。若用藥過程中出現(xiàn)皮疹、燒灼感、眼睛紅腫等癥狀應(yīng)立即停藥。若使用3～4天癥狀不改善，應(yīng)即去醫(yī)院再診。（3）抗菌藥物滴眼液長(zhǎng)期應(yīng)用，可能耐藥或菌群失調(diào)，糖皮質(zhì)激素滴眼液長(zhǎng)期使用會(huì)引起青光眼、白內(nèi)障。（4）孕婦及哺乳期婦女、兒童應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療。（五）患者教育13（5）滴眼劑按照說明書要求儲(chǔ)存，滴眼前要先查，如果發(fā)現(xiàn)眼藥水變色、變混、內(nèi)有絮狀物或其它污濁物，表示藥水已經(jīng)變質(zhì)或已經(jīng)污染了，應(yīng)立即丟棄。如果說明書沒有特殊要求，打開瓶蓋后滴眼液使用不能超過一個(gè)月。

（6）絕大多數(shù)眼藥水都是無色透明的，但利福平眼藥水是紅色的，白內(nèi)停眼藥水是淡黃色的，可的松、強(qiáng)的松龍眼藥水等是白色混懸液，有細(xì)小的顆粒。（7）下列情況不能用眼藥膏：眼外傷懷疑眼球破裂時(shí)、傷口未縫合或未閉合前禁用眼藥膏，避免眼藥膏進(jìn)入眼球內(nèi)，難以清除（5）滴眼劑按照說明書要求儲(chǔ)存，滴眼前要先查，如果發(fā)現(xiàn)眼藥水14（8）幾種常用眼藥水的注意事項(xiàng)氯霉素滴眼液

該藥經(jīng)鼻淚管進(jìn)入了口腔，

口腔有苦味。因偶見再生障礙性貧血，兒童禁用。更昔洛韋眼用凝膠

嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少（少于0.5×109/L）或嚴(yán)重血小板減少（少于25×109/L）者禁用。

氟米龍滴眼液

角膜上皮剝脫、感染性角膜潰瘍禁用。奧洛他定滴眼液

連續(xù)滴眼治療最多不超過4個(gè)月，使用本品時(shí)，勿佩戴角膜接觸鏡。

（8）幾種常用眼藥水的注意事項(xiàng)152.滴眼劑的使用方法（1）洗手：滴眼之前、后要洗手，以免經(jīng)手接觸引發(fā)感染。（2）混懸液劑型的滴眼劑用前搖勻。（3）滴眼：坐位頭后仰，或平躺，用手指將下眼瞼下拉，將滴眼液瓶口對(duì)準(zhǔn)眼睛，距離眼球約1cm，點(diǎn)在結(jié)膜下穹窿內(nèi)。結(jié)膜囊的容量?jī)H有0.02ml，每次1～2滴就足夠了，眼膏擠出至少綠豆大小一塊。滴眼時(shí)注意瓶口不要接觸眼睛或睫毛。開眼藥瓶時(shí)，瓶蓋口向上放置或側(cè)放，用后將瓶蓋擰緊。使用2～3種滴眼液時(shí)，每種間隔5～10分鐘；若同時(shí)使用滴眼液和眼膏，先點(diǎn)滴眼液，隔5分鐘再涂眼膏。（4）滴后：閉眼5分鐘，以減慢藥液的蒸發(fā)；滴眼藥水后用手指輕壓內(nèi)眼角淚囊窩處，至少2分鐘，避免全身吸收，用眼藥膏不用壓迫淚囊。2.滴眼劑的使用方法163.衛(wèi)生宣教（1）感染性結(jié)膜炎患者不用手和衣袖擦眼，不進(jìn)公共游泳池，不去人多的公共場(chǎng)所，臉盆、毛巾等物品單獨(dú)使用并煮沸消毒，醫(yī)務(wù)人員檢查患者后要洗手消毒，防止交叉感染。（2）非感染性結(jié)膜炎患者在春季花粉多、粉塵多的時(shí)節(jié)，盡量避免外出，降低過敏原刺激，不過多看熒屏、保障睡眠、戒煙酒，祛除眼部病因如瞼緣炎、瞼內(nèi)翻、瞼外翻、倒睫、瞼閉合不全、屈光不正等。3.衛(wèi)生宣教17滴眼劑的說明書滴眼劑的說明書18妥布霉素/地塞米松滴眼液/眼膏

TobramycinandDexamethasone【適應(yīng)證】（1）對(duì)糖皮質(zhì)激素有反應(yīng)的眼部炎性病變及眼表細(xì)菌感染或有感染危險(xiǎn)的情況。（2）用于可以接受糖皮質(zhì)激素潛在危險(xiǎn)的眼表感染性病變，以便減輕水腫和炎癥反應(yīng)。也適用慢性葡萄膜炎，化學(xué)性、放射性、灼傷性及異物穿透性角膜損傷?！咀⒁馐马?xiàng)】（1）與其他氨基糖甙類抗生素發(fā)生交叉過敏的可能。如果用藥后發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)停用。（2）長(zhǎng)期滴用可致青光眼、白內(nèi)障或眼部真菌感染。使用過程中應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)眼壓。（3）長(zhǎng)期滴用糖皮質(zhì)激素可以抑制宿主的免疫反應(yīng)，可能掩蓋或加重已有的感染，以及增大眼部繼發(fā)嚴(yán)重感染的機(jī)會(huì)。在一些導(dǎo)致角膜、鞏膜變薄的病變中可能會(huì)引起眼球穿孔。（4）本品慎用于孕婦和哺乳期婦女。僅在使用后潛在的益處超過對(duì)胎兒的潛在危險(xiǎn)時(shí)方可在孕期使用?！鞠嗷プ饔谩可胁幻鞔_，但如果將妥布霉素滴眼液與氨基糖甙類抗生素全身聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血清中總藥物濃度。妥布霉素/地塞米松滴眼液/眼膏Tobramycinan19【不良反應(yīng)】（1）滴眼后可以出現(xiàn)眼部毒副作用和過敏反應(yīng)，如眼瞼刺癢、水腫、結(jié)膜充血。（2）長(zhǎng)期使用后可以升高眼壓，導(dǎo)致青光眼；引起晶狀體后囊下混濁；使傷口愈合延遲。（3）長(zhǎng)期使用后可以引起二重感染?！窘勺C】（1）單純皰疹病毒性角膜炎，牛痘、水痘及一些因病毒感染引起的角膜和結(jié)膜疾患，眼部分枝桿菌感染，眼部真菌感染。（2）對(duì)本品中任何成分過敏者。（3）角膜異物未完全去除者。【用法用量】最初1～2日可以每二小時(shí)滴用1次，每次1滴。根據(jù)臨床征象改善情況適當(dāng)減量，可以4至6h滴用1次，【制劑】(1)滴眼液，每支5ml,妥布霉素0.3%，地塞米松0.1%。（2）眼膏，妥布霉素0.3%,地塞米松0.1%,每支3.5g?！静涣挤磻?yīng)】（1）滴眼后可以出現(xiàn)眼部毒副作用和過敏反應(yīng)，20第二節(jié)

角膜炎

角膜位于眼球前部1/6，外觀透明，是眼球最外層的纖維膜，也是重要的屈光間質(zhì)之一。角膜炎（keratitis）是指角膜的防御能力降低，外源性或內(nèi)源性的致病因素侵襲角膜組織引起的炎癥。角膜炎是我國(guó)的主要致盲病之一，可分為感染性、免疫性、營(yíng)養(yǎng)不良性、神經(jīng)麻痹性角膜炎等。感染是最常見的原因，致病微生物有細(xì)菌、病毒、真菌、棘阿米巴和衣原體等。第二節(jié)角膜炎21（一）臨床表現(xiàn)癥狀：畏光、流淚、眼瞼痙攣（角膜刺激征），眼紅、眼痛，視力下降，化膿性角膜炎伴有膿性分泌物。體征：睫狀充血、角膜浸潤(rùn)和潰瘍形成。前房積膿、瞳孔縮小及虹膜后粘連提示并發(fā)了虹膜睫狀體炎。（一）臨床表現(xiàn)22（二）診斷臨床診斷：癥狀＋裂隙燈檢查。通常不難。病因診斷：及早判斷是否為感染性角膜炎，何種病原菌感染？（比較困難）。

病原菌誘因臨床特征細(xì)菌戴角膜接觸鏡、眼瞼閉合不全G+：局限的角膜膿腫；G-：進(jìn)展迅速的廣泛角膜基質(zhì)溶解壞死。真菌植物外傷菌絲苔被、衛(wèi)星灶、偽足、內(nèi)皮斑及免疫環(huán)單皰病毒反復(fù)發(fā)作上皮型有典型的樹枝樣上皮潰瘍＋角膜知覺減退棘阿米巴戴角膜接觸鏡角膜中央的環(huán)形浸潤(rùn)伴有劇烈眼痛絲狀角膜炎干眼病*周邊部易發(fā)免疫性角膜病，中央部易發(fā)感染性角膜病，藥物性角膜炎和暴露性角膜炎則見于下方。（二）診斷病原菌誘因臨床特征細(xì)菌戴角膜接觸鏡、G+：局限的角23爭(zhēng)取在給予抗菌藥物前進(jìn)行角膜病變區(qū)刮片鏡檢、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，病變發(fā)展到角膜深基質(zhì)層或經(jīng)過藥物治療可以影響刮片鏡檢的陽(yáng)性率。爭(zhēng)取在給予抗菌藥物前進(jìn)行角膜病變區(qū)刮片鏡檢、24（三）治療原則：積極控制感染，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)潰瘍愈合，減少瘢痕形成。1.控制感染：首先用廣譜、強(qiáng)效抗菌滴眼劑經(jīng)驗(yàn)治療，重者同時(shí)結(jié)膜下注射、靜脈給藥，用藥前行角膜刮片+培養(yǎng)，待結(jié)果調(diào)整用藥方案。2.減輕炎癥反應(yīng)：散瞳；非甾體類滴眼液；激素類滴眼液。散瞳輕者用托吡卡胺滴眼液，重者用阿托品。糖皮質(zhì)激素滴眼劑可用于非潰瘍型角膜基質(zhì)炎內(nèi)皮炎，禁用于細(xì)菌性角膜炎急性期及真菌性角膜炎。3.促進(jìn)潰瘍愈合：膠原酶抑制劑、人工淚液、維生素C、維生素B類。（三）治療原則：積極控制感染，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)潰瘍愈合，減254.手術(shù)：清除病灶、結(jié)膜瓣遮蓋、羊膜覆蓋、角膜移植術(shù)。5.治療原發(fā)?。焊裳邸⒈┞缎越悄ぱ?、免疫相關(guān)性角膜炎等。6.濕熱敷，用于角膜炎的恢復(fù)期，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收。4.手術(shù)：清除病灶、結(jié)膜瓣遮蓋、羊膜覆蓋、角膜移植術(shù)。26（四）常用治療方案

（1）細(xì)菌性角膜炎

常見的病原菌為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌等。常選用左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液，高濃度、高頻次、每小時(shí)頻繁滴眼，癥狀緩解后減少滴眼次數(shù)。治療過程中根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案。

全身給藥：角膜潰瘍穿孔、炎癥可能向眼內(nèi)或全身播散、鞏膜化膿或穿透?jìng)罄^發(fā)的角膜感染。（綠膿桿菌角膜炎：進(jìn)展迅速的廣泛角膜基質(zhì)溶解壞死）（四）常用治療方案（綠膿桿菌角膜炎：進(jìn)展迅速的廣泛27（2）病毒性角膜炎常用更昔洛韋、阿昔洛韋滴眼劑。

急性期qh～q2h滴眼，聯(lián)合全身應(yīng)用阿昔洛韋或更昔洛韋，不少于6周。單純皰疹病毒性角膜內(nèi)皮炎，全身和局部進(jìn)行抗病毒治療，同時(shí)用百利特眼液qid，激素眼膏qn，好轉(zhuǎn)后改為氟米龍滴眼液，bid,qd,qod…使用約3個(gè)月。單皰病毒角膜炎（上皮型）樹枝樣潰瘍（2）病毒性角膜炎常用更昔洛韋、阿昔洛韋滴眼劑。單皰病毒28（3）真菌性角膜炎絲狀真菌首選5%那他霉素滴眼液，酵母菌屬選0.15-0.25%兩性霉素B、2%氟康唑滴眼。開始每半小時(shí)滴眼1次，感染控制后逐漸減少給藥次數(shù)，起效后持續(xù)治療6周以上。聯(lián)合用藥可增加療效，降低單一藥物的用量，減少毒副作用。如兩性霉素B（或氟康唑）+氟胞嘧啶，或利福平+兩性霉素B，病情嚴(yán)重者可聯(lián)合結(jié)膜下注射或全身應(yīng)用抗真菌藥物。真菌性角膜炎（菌絲苔被、衛(wèi)星灶、偽足、免疫環(huán)）（3）真菌性角膜炎真菌性角膜炎（菌絲苔被、衛(wèi)星灶、偽足、29（五）【患者教育】（1）角膜炎的預(yù)防：角膜損傷后一定要立即去醫(yī)院就診，損傷一周內(nèi)應(yīng)每天復(fù)診；不要戴著隱形眼鏡過夜，一旦眼部不適，就不可再戴隱形眼鏡，一定要去醫(yī)院檢查；單純皰疹病毒性角膜炎易復(fù)發(fā)，要注意避免感冒，及時(shí)隨診。（2）感染性角膜炎的治療：當(dāng)市售的眼藥缺乏或者濃度太低時(shí)，用注射用抗生素臨時(shí)配制滴眼劑，如萬(wàn)古霉素25-50mg/ml。氟喹諾酮類抗菌藥物用于局部滴眼或全身用藥，不能用于結(jié)膜下注射，也不能直接滴入前房?jī)?nèi)。全身用抗真菌藥時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者的肝功能。（3）合理飲食，忌煙酒和辛辣。（五）【患者教育】30第三節(jié)

干眼

正常眼表面覆蓋著一層淚膜，淚膜從外到內(nèi)分為脂質(zhì)層、水液層和黏蛋白層，穩(wěn)定健康的淚膜是獲得清晰視覺的重要前提。

干眼（dryeye）是由于淚液的量或質(zhì)或流體動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表?yè)p害，從而導(dǎo)致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病。我國(guó)臨床出現(xiàn)的各種名稱如干眼癥、干眼病及干眼綜合征均統(tǒng)一稱為干眼。

干眼是最常見的眼表疾病，我國(guó)干眼的發(fā)病率約為20%～30%。第三節(jié)干眼31（一）病因與分類【病因分類】（1）水液缺乏型干眼

（2）黏蛋白缺乏型干眼

（3）蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼

（4）淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼

（5）混合型干眼?；旌闲透裳凼桥R床上最常見的干眼類型，即使患者為單一因素引起的干眼，若治療不及時(shí)或效果不佳，最后發(fā)展為混合型干眼。【按嚴(yán)重程度分類】輕度：僅有輕度主觀癥狀而無裂隙燈下可見的眼表?yè)p害體征。中度：中重度主觀癥狀同時(shí)有裂隙燈下的眼表?yè)p害，但經(jīng)過治療后體征可消失。

重度：中重度主觀癥狀及裂隙燈下的眼表?yè)p害體征，治療后體征不能完全消失。（一）病因與分類32（二）臨床表現(xiàn)

癥狀：干澀、燒灼、異物感、眼癢、眼紅、視物模糊、視力波動(dòng)、視疲勞等。體征：球結(jié)膜血管擴(kuò)張、失去光澤、增厚水腫、皺褶，淚河變窄或中斷、

粘絲狀分泌物，瞼裂區(qū)角膜上皮點(diǎn)狀脫落，

病情發(fā)展，絲狀角膜炎，

晚期角膜潰瘍。（二）臨床表現(xiàn)33

常用輔助檢查1.淚膜破裂時(shí)間（tearbreak-uptime，BUT）2.淚液分泌試驗(yàn)（Schimer’stest）常用輔助檢查34

淚膜破裂時(shí)間（tearbreak-uptime，BUT）反映淚膜的穩(wěn)定性。下瞼結(jié)膜滴入熒光素鈉或使用商品化熒光素試紙條，囑患者眨眼3或4次，自最后1次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間計(jì)算，正常TBUT＞10s。淚膜破裂時(shí)間（tearbreak-up35

淚液分泌試驗(yàn)（Schimer’stest）在安靜的暗光環(huán)境下進(jìn)行，將試紙置入被測(cè)眼下結(jié)膜囊中外1/3交界處，囑患者向下看或輕輕閉眼，5分鐘后取出濾紙，測(cè)量濕長(zhǎng)。根據(jù)是否使用表麻分為SchimerI和SchimerII試驗(yàn)。SchimerI不使用表麻試驗(yàn)較常用，測(cè)試的是反射性淚液分泌情況。SchimerII使用表麻檢測(cè)基礎(chǔ)淚液分泌情況。正常值：SchimerI試驗(yàn)＞10mm/5min，SchimerII試驗(yàn)＞5mm/5min。淚液分泌試驗(yàn)（Schimer’ste36診斷

中華醫(yī)學(xué)會(huì)角膜病學(xué)組的“干眼臨床診療專家共識(shí)（2013）”提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)【1】有干燥感、燒灼感、異物感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和BUT≤5s，或SchimerI試驗(yàn)（無表面麻醉）≤5mm/5min可診斷干眼。【2】有干燥感、燒灼感、異物感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和5s＜BUT≤10s，或5mm/5min＜SchimerI試驗(yàn)（無表面麻醉）≤10mm/5min，同時(shí)有角結(jié)膜熒光素染色陽(yáng)性可診斷干眼。診斷37（三）治療干眼的治療目標(biāo)是緩解眼不適癥狀和保護(hù)患者的視功能。輕度干眼患者主要是緩解眼部癥狀，嚴(yán)重干眼患者則主要是保護(hù)患者的視功能。（三）治療38（四）治療方案（1）輕度干眼：保健教育及環(huán)境飲食改善；減少或停用有不良作用的全身或局部藥物；眼瞼物理治療；人工淚液。（2）中度干眼：在輕度干眼的基礎(chǔ)上，增加濕房鏡；局部抗炎治療；淚道栓塞。（3）重度干眼：在中度干眼的基礎(chǔ)上增加，全身性抗炎藥；口服刺激淚液分泌藥物；自體血清；治療性隱形眼鏡；永久性淚小點(diǎn)封閉、瞼緣縫合術(shù)、眼瞼手術(shù)、頜下腺移植手術(shù)等手術(shù)治療。（四）治療方案39（五）患者教育1.向患者介紹干眼的病因和治療目標(biāo)，提高治療的依從性。2.注意飲食調(diào)理，多吃豆制品、魚、牛奶、核桃、青菜、新鮮水果等。3.正確使用滴眼劑，人工淚液過頻的滴用會(huì)將正常的淚膜完全沖走，反而會(huì)加快淚液的蒸發(fā)。重癥干眼出現(xiàn)暴露性角膜潰瘍時(shí)使用眼膏。4.注意眼睛保濕，避免長(zhǎng)時(shí)間使用空調(diào)、電腦，顯示器距離50至70厘米，位置略低于眼水平線10至20cm。5.停用可引起干眼的藥物及眼部化妝品等。（五）患者教育406.對(duì)于瞼板腺功能障礙患者應(yīng)進(jìn)行眼瞼清潔、熱敷及瞼板腺按摩。6.對(duì)于瞼板腺功能障礙患者應(yīng)進(jìn)行眼瞼清潔、熱敷及瞼板腺按摩。41治療藥物（1）人工淚液：潤(rùn)滑眼表，是一線藥物，常用的有玻璃酸鈉滴眼液、聚乙烯醇滴眼液等。眼表炎癥較重、需要長(zhǎng)期高頻次使用的患者優(yōu)先選用不含防腐劑的人工淚液。（2）潤(rùn)滑膏劑：在眼表保持時(shí)間長(zhǎng)，但可使視力模糊，主要用于夜間或重度干眼患者。（3）抗炎及免疫抑制劑：非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、他克莫司滴眼液等。輕度干眼不需要使用激素眼液，中、重度干眼伴眼表炎性反應(yīng)患者，局部使用小劑量、低濃度激素眼液，在炎性反應(yīng)控制后逐漸停藥。（4）自體血清：用于重度干眼合并角膜并發(fā)癥，常規(guī)人工淚液無效的重癥干眼患者。（5）其他：重組人表皮生長(zhǎng)因子、維生素A棕櫚酸酯等，四環(huán)素或強(qiáng)力霉素可用于有感染的瞼板腺功能障礙患者。治療藥物42第四節(jié)

青光眼眼壓是眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力，正常眼壓的范圍為10～21mmHg，生理性眼壓的穩(wěn)定依賴于房水生成量與排出量的動(dòng)態(tài)平衡。青光眼（glaucoma）是一組以視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險(xiǎn)因素。一、分類1.原發(fā)性青光眼（包括原發(fā)性閉角青光眼、原發(fā)性開角青光眼）、

2.繼發(fā)性青光眼

3.先天性青光眼第四節(jié)青光眼43二、臨床表現(xiàn)急性閉角型青光眼：癥狀：突然發(fā)作的劇烈眼脹頭痛、惡心嘔吐，視力銳減、全身癥狀較重。體征：眼球混合充血、角膜水腫、瞳孔散大、前房淺、眼壓常在50mmHg以上。二、臨床表現(xiàn)442.原發(fā)性開角型青光眼：發(fā)病隱匿，自覺癥狀不明顯，或有輕度眼脹、頭痛，閱讀困難，一般在常規(guī)眼科檢查中發(fā)現(xiàn)，眼壓不穩(wěn)定，隨病情進(jìn)展眼壓逐漸升高。晚期視力下降，視神經(jīng)萎縮，管狀視野。3.慢性閉角型青光眼：與原發(fā)性開角型青光眼相似，但其視神經(jīng)損害發(fā)展更快。2.原發(fā)性開角型青光眼：發(fā)病隱匿，自覺癥狀不明顯，或有輕度眼454.先天性青光眼：分為嬰幼兒型青光眼、青少年型青光眼、合并其他眼部或全身發(fā)育異常的先天性青光眼。嬰幼兒型青光眼三大特征性癥狀為畏光、流淚、眼瞼痙攣。重要體征為角膜橫徑大于12mm，（正常不超過10.5mm）。青少年性青光眼發(fā)病年齡3～30歲之間，表現(xiàn)為進(jìn)展迅速的近視，眼底及視野改變與開角型青光眼相似。4.先天性青光眼：分為嬰幼兒型青光眼、青少年型青光眼、合并其46三、治療原則

青光眼治療的目的是控制眼壓和保護(hù)視功能。（1）通過藥物或手術(shù)將眼壓降至目標(biāo)眼壓，使視神經(jīng)損害不再進(jìn)展。（2）改善視神經(jīng)供血和控制視神經(jīng)細(xì)胞凋亡，保護(hù)視神經(jīng)。（3）繼發(fā)性青光眼需積極治療原發(fā)病。三、治療原則47

常用降眼壓藥物分為三類:抑制房水生成的藥物、增加房水流出的藥物和減少眼內(nèi)容的藥物。

【抑制房水生成類】（1）碳酸酐酶抑制劑：代表藥物醋甲唑胺片、布林左胺滴眼液。

醋甲唑胺口服：適用于滴眼藥效果不佳時(shí)的臨時(shí)補(bǔ)充，或手術(shù)前用藥。常見的不良反應(yīng)有唇面部及手指、腳趾麻木，胃腸道刺激，尿液混濁等，長(zhǎng)期服用有誘發(fā)尿路結(jié)石、腎絞痛、代謝性酸中毒、低血鉀等不良反應(yīng)，肝腎功能不全者謹(jǐn)慎使用。

布林佐胺滴眼劑每日2~3次，可以單獨(dú)使用也可聯(lián)合β受體阻滯劑，使用后很少全身吸收，很少會(huì)引起磺胺類藥物的不良反應(yīng)。常用降眼壓藥物分為三類:48【抑制房水生成類】（2）腎上腺素受體阻斷劑：常用的有：馬來酸噻嗎洛爾滴眼液、鹽酸卡替洛爾滴眼液、鹽酸倍他洛爾滴眼液等。其中倍他洛爾是選擇性的β1受體阻滯劑，可減少肺部的不良反應(yīng)，其余幾種都是非選擇性β1和β2受體阻滯劑。

β腎上腺素受體阻斷劑不影響瞳孔大小和調(diào)節(jié)功能，不干擾視力，單次滴眼后維持降眼壓作用12-14小時(shí)。腎上腺素受體阻斷劑因可引起心動(dòng)過緩，能掩蓋急性低血糖或甲狀腺功能亢進(jìn)引起的心動(dòng)過速，使用時(shí)要特別注意。該類藥禁用于心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、未控制的心衰患者、哮喘或有氣道阻塞性病史的患者?！疽种品克深悺浚?）腎上腺素受體阻斷劑：49【抑制房水生成類】（3）擬腎上腺素藥物

代表藥物酒石酸溴莫尼定滴眼液，為選擇性α2腎上腺素受體興奮劑，抑制房水生成+增加鞏膜-葡萄膜房水外流+神經(jīng)保護(hù)作用。

長(zhǎng)期使用時(shí)其降眼壓作用逐漸減弱，因此應(yīng)定期監(jiān)測(cè)眼內(nèi)壓。

溴莫尼定能穿透血腦屏障，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑（如酒精、巴比妥類藥物、阿片制劑、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑）產(chǎn)生疊加作用，禁用于使用單胺氧化酶抑制劑的精神抑郁患者。【抑制房水生成類】（3）擬腎上腺素藥物50【增加房水流出的藥物】（1）擬膽堿藥：0.5~4%硝酸毛果蕓香堿滴眼液。該藥通過縮小瞳孔、拉開房角來增加房水外流。常見的副作用：頭痛額痛、近視、視力模糊，少見的風(fēng)險(xiǎn)有視網(wǎng)膜脫離。

縮瞳劑禁用于急性虹膜炎睫狀體炎引起的繼發(fā)青光眼。（2）前列腺素衍生物：拉坦前列素滴眼液、曲伏前列素滴眼液等。

該類藥物可增加房水經(jīng)脈絡(luò)膜鞏膜途徑外流，作用比β受體阻滯劑要強(qiáng)，每晚一次滴眼，應(yīng)用方便。

該藥慎用于有葡萄膜炎和黃斑囊樣水腫危險(xiǎn)因素的人，角膜接觸鏡佩戴者、哮喘患者、妊娠和哺乳者、使用含硫柳汞制劑后5min之內(nèi)者不得使用本品。（3）擬腎上腺素藥物：酒石酸溴莫尼定滴眼液（見抑制房水生成類）

【增加房水流出的藥物】51【減少眼內(nèi)容的藥物】高滲脫水劑代表藥物20%甘露醇注射液。

是快速有效的短期降眼壓藥物，常用于急性閉角型青光眼、繼發(fā)性青光眼的急性重度高眼壓。

不良反應(yīng)有：電解質(zhì)紊亂、血尿、急性腎功能衰竭、低顱壓綜合征等，對(duì)于眼壓不是太高者，或是年齡較大者盡量不用，對(duì)于腎功能損害或有潛在疾病者，應(yīng)避免或減量使用。眼科常見疾病的藥物治療學(xué)課件52四、藥物治療方案急性閉角型青光眼

急性發(fā)作期立即給予局部滴眼＋全身用藥，眼壓下降后及時(shí)手術(shù)。

醋甲唑胺口服25mgbid，首劑量可加倍，

20%甘露醇250ml靜脈滴注，30min滴完，

硝酸毛果蕓香堿滴眼液每5分鐘1次*4次，每30分鐘1次*2次，眼壓下降后qid，

馬來酸噻嗎洛爾滴眼液bid

布林左胺滴眼劑tid。四、藥物治療方案532.開角型青光眼、青少年型青光眼首選前列腺素類衍生物，如曲伏前列素滴眼劑qn，如果不能達(dá)到目標(biāo)眼壓，+馬來酸噻嗎洛爾滴眼qd~bid，或和酒石酸溴莫尼定滴眼bid~tid，或布林左胺滴眼液bid~tid。若用3種以上滴眼液眼壓仍不能控制，建議手術(shù)、激光治療。2.開角型青光眼、青少年型青光眼543.慢性閉角型青光眼以及急閉臨床前期、先兆期、緩解期、慢性期：首選手術(shù)治療，因其他原因不能手術(shù)的患者：毛果蕓香堿滴眼液、馬來酸噻嗎洛爾滴眼液、布林左胺滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液點(diǎn)眼等。4.繼發(fā)性青光眼：積極治療原發(fā)病，

同時(shí)局部應(yīng)用降眼壓眼藥水也可短期全身用藥。3.慢性閉角型青光眼以及急閉臨床前期、先兆期、緩解期、慢性期555.視神經(jīng)保護(hù)藥物胞二磷膽堿、甲鈷胺、鈣通道阻滯劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、抗氧化劑、肌苷片、中醫(yī)中藥制劑等。5.視神經(jīng)保護(hù)藥物56【用藥原則】1.首選局部用藥，凡是局部用藥可以達(dá)到治療目的的，不必再全身給藥。2.局部用藥從單一藥物、最低濃度、最少點(diǎn)眼次數(shù)開始，如果療效不滿意，合理增加給藥次數(shù)，療效仍不滿意的可選用較高濃度的滴眼液。3.不要同時(shí)使用兩種作用機(jī)理相同的滴眼劑，單一藥物不能有效控制眼壓的可聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的藥物，較好的組合為：促進(jìn)房水流出+減少房水生成的藥物。4.治療成本與收益：首選療效最顯著的藥物，同時(shí)兼顧患者的生活質(zhì)量和對(duì)醫(yī)療開支的承受能力?！居盟幵瓌t】57五、用藥注意事項(xiàng)與患者教育【生活干預(yù)】1.青光眼是一種不可逆性視功能損害的眼病，早期診斷、定期復(fù)查和終身治療是控制疾病的關(guān)鍵。2.危險(xiǎn)因素有：青光眼家族史、超過40歲、遠(yuǎn)視眼、高度近視眼、糖尿病、白內(nèi)障等。3.不要長(zhǎng)時(shí)間低頭讀書看報(bào)。4.不要一次大量飲水。5.不要長(zhǎng)時(shí)間在暗室及弱光條件下工作或逗留太久。6.保持心情舒暢，避免情緒過度波動(dòng)。7.看燈光有虹圈、視矇，應(yīng)及早就醫(yī)；五、用藥注意事項(xiàng)與患者教育【生活干預(yù)】58五、用藥注意事項(xiàng)與患者教育【用藥教育】1.馬來酸噻嗎洛爾滴眼液：可引起哮喘發(fā)作或心動(dòng)過緩，哮喘患者和心肺疾病患者避免使用。該藥使用一段時(shí)間后效果會(huì)減弱或消失，此時(shí)注意更換其他類型的降眼壓藥物。該類藥物在人清醒時(shí)有降眼壓作用，而睡眠時(shí)無降眼壓作用，不要在睡前使用。2.甘露醇：禁用于糖尿病、腎衰、心功能不全、脫水及活動(dòng)性顱內(nèi)出血患者；甘露醇漏出血管外可發(fā)生局部組織腫脹，熱敷可消退，漏出較多可能引起局部組織壞死。3.醋甲唑胺片：禁用于磺胺類藥、噻嗪類利尿藥過敏者以及酸中毒、肝腎功能不全者，同時(shí)服用氯化鉀和碳酸氫鈉片，可以減少低血鉀、手腳麻木等不良反應(yīng)。4.前列素類滴眼劑：可引起眼瞼皮膚、虹膜顏色加深，眼睫毛變黑增粗增長(zhǎng)，結(jié)膜充血。五、用藥注意事項(xiàng)與患者教育【用藥教育】595.酒石酸溴莫尼定滴眼液：用藥后可能困倦，應(yīng)提醒從事危險(xiǎn)作業(yè)的患者使用本品有出現(xiàn)精神集中下降的可能性；大腦或冠狀動(dòng)脈機(jī)能不全，雷諾氏現(xiàn)象，直立性低血壓，血栓閉塞性脈管炎的患者，使用本品也應(yīng)謹(jǐn)慎。6.放大瞳孔藥（如阿托品、托比卡胺、后馬托品、環(huán)噴脫脂滴眼液）和縮小瞳孔藥（毛果蕓香堿滴眼液）的作用是相反的，如果誤點(diǎn)了放大瞳孔的藥，會(huì)引起閉角型青光眼急性發(fā)作，對(duì)視力將造成嚴(yán)重?fù)p害。7.毛果蕓香堿：引起近視、視物模糊，可能影響到駕駛。

5.酒石酸溴莫尼定滴眼液：用藥后可能困倦，應(yīng)提醒從事危險(xiǎn)作業(yè)60

第五節(jié)

急性虹膜睫狀體炎虹膜睫狀體是中層眼球壁（葡萄膜）的前半部分，虹膜中央的孔叫瞳孔，調(diào)節(jié)光線進(jìn)入眼內(nèi)的量，周邊虹膜和睫狀體相連，睫狀體具有屈光調(diào)節(jié)和分泌房水的功能。

虹膜睫狀體富含血液和色素，容易受各種因素的影響而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。虹膜睫狀體炎是葡萄膜炎中最常見的類型，約占葡萄膜炎患者總數(shù)的50％。第五節(jié)急性虹膜睫狀體炎61病因及分類病因：自身免疫因素、免疫遺傳機(jī)制、感染因素、創(chuàng)傷及理化損傷、代謝、血源性、腫瘤等因素都會(huì)直接或間接的侵犯葡萄膜。分類：按病因分類：分為感染性和非感染性兩大類；根據(jù)病程分類：小于3個(gè)月為急性，大于3個(gè)月為慢性。病因及分類62臨床表現(xiàn)與診斷

1.癥狀：眼紅、眼痛、畏光、視物模糊。

體征：睫狀充血、房水混濁、前房炎癥細(xì)胞甚至前房積膿、虹膜后粘連。

可伴有：強(qiáng)直性脊柱炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎等。2.診斷：根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)可以診斷。

進(jìn)一步病因診斷：確定或排除感染性疾?。籋LA—B27抗原測(cè)定、血沉、C反應(yīng)蛋白質(zhì)、免疫相關(guān)指標(biāo)，評(píng)價(jià)是否伴有全身免疫性病變。臨床表現(xiàn)與診斷63

三、治療原則立即擴(kuò)瞳以防止虹膜后粘連，迅速抗炎以防止眼組織破壞和并發(fā)癥的發(fā)生。

急性虹膜睫狀體炎大多數(shù)為非感染性，一般不需要應(yīng)用抗生素治療；

局部用藥在眼前段即能達(dá)到有效濃度，一般不需要全身用藥。三、治療原則64四、藥物治療方案1.糖皮質(zhì)激素滴眼劑點(diǎn)眼：

急性嚴(yán)重的虹睫炎：如0．1％地塞米松、1％醋酸潑尼松龍。最初15分鐘至半小時(shí)1次，數(shù)次后改為qh。

中度炎性：強(qiáng)的糖皮質(zhì)激素滴眼劑，qid~tid。

輕度炎性：弱的糖皮質(zhì)激素滴眼劑，tid~qd。2.睫狀肌麻痹劑點(diǎn)眼：所有患者要使用睫狀肌麻痹劑進(jìn)行散大瞳孔治療。一般選用短效睫狀肌麻痹劑，如復(fù)方托吡卡胺，qd~qod。

嚴(yán)重的虹睫炎、有瞳孔后粘連跡象者，選用長(zhǎng)效睫狀肌麻痹劑，如1％或2％阿托品滴眼劑或眼膏，開始時(shí)bid~qd，以后根據(jù)情況改為qd~qod；

中度炎性：

2％后馬托品眼膏或托吡卡胺，bid~qd。

新鮮的虹膜后粘連無法用睫狀肌麻痹劑點(diǎn)眼拉開者，選用強(qiáng)力散瞳劑(1％阿托品、2％利多卡因、0．1％腎上腺素等量混合)0.1ml結(jié)膜下注射。

四、藥物治療方案653.結(jié)膜下注射：地塞米松注射液2．5mg適應(yīng)癥：嚴(yán)重的、尤其伴有前房大量纖維素滲出和前房積膿者；角膜上皮有損傷者和不宜使用糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼者。4.口服激素適應(yīng)癥：前房炎性反應(yīng)特別嚴(yán)重者，短期口服潑尼松，初始劑量20～30mg／天，待炎性反應(yīng)減輕后即應(yīng)迅速減量，使用時(shí)間一般不超過1個(gè)月。

伴有血清陰性椎關(guān)節(jié)病變者也可考慮全身給予糖皮質(zhì)激素治療，并建議到相關(guān)科室進(jìn)行治療。3.結(jié)膜下注射：地塞米松注射液2．5mg66

五、用藥注意事項(xiàng)及患者教育1.激素滴眼液：要遵醫(yī)囑滴眼，逐步減量，不可突然停藥，以免反跳；用藥期間按時(shí)復(fù)查，檢測(cè)眼壓，避免激素性青光眼。2.滴阿托品眼藥水后，如未壓好淚囊，可能會(huì)經(jīng)過鼻粘膜吸收，出現(xiàn)顏面潮紅、口干、心慌、無汗，脈搏加快，體溫升高等。阿托品滴眼劑作用時(shí)間長(zhǎng)，使瞳孔處于持久的開大狀態(tài)，會(huì)引起畏光癥狀。3.虹膜炎繼發(fā)青光眼時(shí)，避免使用前列腺素類衍生物以及毛果蕓香堿滴眼液。4.平時(shí)經(jīng)常熱敷，避免疲勞、不要受涼是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。五、用藥注意事項(xiàng)及患者教育67第六節(jié)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜是眼球壁的最內(nèi)層組織，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突匯集成視神經(jīng)。視網(wǎng)膜的血液供養(yǎng)有兩個(gè)血管系統(tǒng)，內(nèi)核層以內(nèi)的視網(wǎng)膜由視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及其分支供應(yīng)，其余外層由脈絡(luò)膜血管供養(yǎng)，黃斑中心凹的營(yíng)養(yǎng)來自脈絡(luò)膜血管。糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy，DR）糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，導(dǎo)致視力下降甚至致盲。在我國(guó)，糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)谔悄虿』颊呷巳褐械幕疾÷蕿?4.7%-37.5%。

第六節(jié)糖尿病性視網(wǎng)膜病變68

（一）病理與分期

糖尿病視網(wǎng)膜病變主要的病理?yè)p害為視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮損害包括：選擇性周細(xì)胞喪失、基底膜增厚、毛細(xì)血管閉塞和因內(nèi)皮屏障功能失代償引起的血漿成分滲漏，晚期則出現(xiàn)新生血管及增殖。臨床上根據(jù)是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管，將糖尿病性視網(wǎng)膜病變分為非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（nonproliferativediabeticretinopathy，NPDR）增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（proliferativediabeticretinopathy，PDR）。（一）病理與分期69（二）臨床表現(xiàn)DR病變?cè)缙冢颊咭话銦o眼部自覺癥狀，隨著疾病的發(fā)展，表現(xiàn)為不同程度的視力障礙、眼前黑影飄動(dòng)、視物變形、視野缺損等癥狀，最終可致失明。慢性黃斑水腫及新生血管引起的玻璃體積血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離，是造成視力損害的主要原因。

1.非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變：微血管瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。2.增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變：最主要的標(biāo)志是新生血管形成，其收縮、牽拉可致玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離。3.糖尿病性黃斑水腫：熒光造影可見黃斑區(qū)熒光素滲漏，晚期呈花瓣?duì)罨蚍浞繝罘e存。（二）臨床表現(xiàn)70（三）治療原則：控制血糖、血壓、血脂；使用改善微循環(huán)的藥物及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物減輕視網(wǎng)膜缺氧、水腫；定期檢查眼底，根據(jù)DR所處的階段采取激光或手術(shù)治療。1.全身藥物治療：血糖、血壓、血脂是視網(wǎng)膜病變發(fā)生的3個(gè)重要危險(xiǎn)因素，良好的控制可以降低DR進(jìn)展。常用的藥物：各種降糖藥、胰島素、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、阿托伐他汀等調(diào)脂藥、阿司匹林腸溶片、以及羥苯磺酸鈣、遞法明、胰激肽原酶、甲鈷胺、維生素B1、芪明顆粒等。（三）治療原則：712.球內(nèi)注射抗VEGF藥物：代表藥物有雷珠單抗注射液、康柏西普注射液。適用于：糖尿病性黃斑水腫、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割術(shù)前、新生血管性青光眼等。該類藥物常需要多次注射，價(jià)格昂貴，球內(nèi)注藥的并發(fā)癥有暫時(shí)性眼壓增高、眼內(nèi)炎等，藥物全身吸收會(huì)增加栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。3.局部激素治療：

球周或玻璃體注射曲安奈德注射液治療適應(yīng)于臨床有意義的黃斑水腫。因曲安奈德可能引起激素性青光眼，治療期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)眼壓，發(fā)現(xiàn)眼壓升高給予降眼壓藥物治療，藥物不能控制者可進(jìn)行選擇性小梁激光成型術(shù)或其他青光眼手術(shù)。2.球內(nèi)注射抗VEGF藥物：代表藥物有雷珠單抗注射液、康柏西724.滴眼劑糖尿病黃斑水腫：非甾體類滴眼液，如普拉洛芬滴眼液bid。新生血管性青光眼：選用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液、派立明滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液，禁用縮瞳藥如毛果蕓香堿滴眼液。絕對(duì)期新生血管性青光眼，視力已經(jīng)喪失，治療以去除疼痛為主，常聯(lián)合應(yīng)用阿托品滴眼劑滴。4.滴眼劑735.激光及手術(shù)治療

激光適用于：重度非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變合并黃斑水腫、增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變?cè)缙凇?yīng)在能看清眼底時(shí)盡快積極的進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝，阻止病變惡化。

手術(shù)適應(yīng)癥：

嚴(yán)重的玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切割手術(shù)治療；

新生血管青光眼需要多種手術(shù)聯(lián)合治療；

白內(nèi)障在糖尿病患者中發(fā)病年齡會(huì)提前，一旦影響視力或影響眼底檢查，需要手術(shù)治療。5.激光及手術(shù)治療74（四）用藥注意事項(xiàng)與患者教育1.科學(xué)飲食：低鹽低脂飲食，適當(dāng)補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)和微量元素。運(yùn)動(dòng)、戒煙。2.定期檢測(cè)血糖、血壓、血脂，保持平穩(wěn)，避免低血糖。3.服用調(diào)脂藥物要定期檢查肝功。4.服用阿司匹林及雙嘧達(dá)莫，應(yīng)注意有無牙齦出血及皮膚瘀斑等出血現(xiàn)象，如有發(fā)生及時(shí)就醫(yī)。5.比格列酮可能增加黃斑水腫發(fā)生率，有糖尿病性黃斑水腫的患者避免服用（四）用藥注意事項(xiàng)與患者教育756.定期查眼青春期前或青春期診斷的1型糖尿病在青春期后(12歲后)開始檢查眼底；青春期后發(fā)病的患者一旦確診即開始檢查眼底；2型糖尿病一旦確診即開始檢查眼底；妊娠糖尿病在妊娠前或妊娠初期3個(gè)月開始檢查眼底。7.即使是有良好的視力且無眼部癥狀，也要定期查眼底，如在檢查時(shí)有異常發(fā)現(xiàn)，積極治療，同時(shí)縮短復(fù)查間隔。8.眼底激光可能需要多次進(jìn)行，治療前需要散瞳，治療時(shí)可能會(huì)有疼痛，治療后會(huì)有視物模糊、視野縮小。9.糖尿病引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離時(shí)，手術(shù)常需要硅油填充，術(shù)后需要保持頭低位3-6個(gè)月，待視網(wǎng)膜復(fù)位后再次手術(shù)取出硅油。這期間若沒有遵醫(yī)囑低頭，會(huì)引起眼壓高，繼發(fā)青光眼。6.定期查眼76謝謝！謝謝！77藥物治療學(xué).眼科疾病楊少遠(yuǎn)藥物治療學(xué).眼科疾病78

眼是人體重要的視覺器官，包括眼球及其附屬器，其體表面積和容積雖小，但結(jié)構(gòu)精細(xì)，輕微損傷也可引起明顯的視覺功能障礙。眼是人體重要的視覺器官，包括眼球及其附屬器，79

第一節(jié)結(jié)膜炎

結(jié)膜（conjunctiva）是覆蓋于眼瞼后和眼球前的一層半透明黏膜組織，由瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和穹窿結(jié)膜3部分組成，正常情況下結(jié)膜具有特異性和非特異性防護(hù)機(jī)制，但當(dāng)眼表防御能力降低或病原菌的致病能力增強(qiáng)時(shí)，將引起結(jié)膜組織炎癥的發(fā)生，其特征為血管充血、滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)，這種炎癥統(tǒng)稱為結(jié)膜炎（conjunctivitis）。結(jié)膜炎是眼科最常見的疾病之一。第一節(jié)結(jié)膜炎80（一）病因與分類【病因分類】感染性和非感染性兩大類1.感染：

如細(xì)菌、衣原體，偶見真菌、立克次體和寄生蟲等2.非感染：物理刺激（如風(fēng)沙、煙塵、紫外線）、化學(xué)損傷（如醫(yī)用藥物、酸堿或有毒氣體）、免疫性病變（過敏性）、眼部刺激因素、屈光不正未經(jīng)矯治等?！靖鶕?jù)病情及病程分類】超急性、急性、亞急性和慢性結(jié)膜炎。病程少于三周者為急性結(jié)膜炎，超過三周者為慢性結(jié)膜炎。（一）病因與分類81【臨床表現(xiàn)】癥狀：異物感、燒灼感、癢、畏光、流淚、眼屎（分泌物）等；體征：結(jié)膜充血、水腫、分泌物，乳頭增生、濾泡形成、偽膜和真膜、耳前淋巴結(jié)腫大等。1.感染性結(jié)膜炎具有傳染性，從一只眼傳染到另一只眼，所以多為雙眼發(fā)病；也會(huì)傳染至家人或社區(qū)人群，群體發(fā)病。2.幾種常見結(jié)膜炎的特點(diǎn)：細(xì)菌性結(jié)膜炎的分泌物為黃色粘稠膿性，把睫毛黏在一起；病毒性結(jié)膜炎的分泌物為水樣或漿液性，常合并結(jié)膜出血，耳前淋巴結(jié)腫大，后期出現(xiàn)角膜炎影響視力；過敏性結(jié)膜炎的分泌物為粘稠絲狀，常有明顯的眼癢，發(fā)病和接觸外界過敏原有關(guān)，比如花粉?！九R床表現(xiàn)】82【診斷】根據(jù)病史和基本癥狀、體征可作出結(jié)膜炎的診斷。確診具體病因需要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：懷疑感染時(shí)做微生物學(xué)檢測(cè)（分泌物涂片、培養(yǎng)及藥敏），懷疑過敏時(shí)做過敏原檢測(cè)?！驹\斷】83（三）治療原則1.局部給藥為主（滴眼劑），分泌物較多時(shí)用滅菌生理鹽水或3%硼酸溶液沖洗結(jié)膜囊，禁忌包扎患眼。2.全身給藥適應(yīng)于淋球菌性結(jié)膜炎、衣原體性結(jié)膜炎、伴有咽炎或急性化膿性中耳炎、流感嗜血桿菌感染者。

（三）治療原則84

滴眼劑滴眼

是最基本、最主要的給藥途徑。

首先經(jīng)驗(yàn)治療，盡早選用能覆蓋常見病原菌的滴眼液，可幾種滴眼液聯(lián)合，對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療效果不佳的患者，行結(jié)膜囊分泌物涂片及培養(yǎng)，選擇敏感藥物，在使用足量敏感抗感染的前提下，可局部聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素以減輕炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥。

急性期頻繁滴眼，每1～2小時(shí)滴眼1次，穩(wěn)定后減少給藥次數(shù)。

白天使用滴眼液，睡前涂眼膏，發(fā)揮持續(xù)的治療作用。滴眼劑滴眼是最基本、最主要的給藥途徑。85

（四）常用藥物治療方案：（1）細(xì)菌性結(jié)膜炎首選氟喹諾酮類、氨基糖苷類滴眼劑，代表藥物有左氧氟沙星滴眼液（眼膏）、妥布霉素滴眼液；也可選：磺胺酰酰鈉滴眼液、氯霉素滴眼液、紅霉素眼膏等。奈瑟菌性結(jié)膜炎同時(shí)靜滴足量青霉素或頭孢曲松。在使用足量抗生素的前提下，可局部聯(lián)合使用激素眼液以減輕炎性反應(yīng)，常用復(fù)方或低濃度激素眼液，時(shí)間一般不超過2周。（四）常用藥物治療方案：86（2）病毒性結(jié)膜炎

首選阿昔洛韋滴眼液（凝膠）、更昔洛韋眼用凝膠，也可選：利巴韋林滴眼液等。

合并細(xì)菌感染時(shí)加用抗菌滴眼劑。激素：在炎性基本控制，但出現(xiàn)錢幣狀角膜炎時(shí)，加用激素滴眼劑，至角膜恢復(fù)透明開始減量，之后低濃度、低劑量激素滴眼劑維持3～4周。（2）病毒性結(jié)膜炎首選阿昔洛韋滴眼液（凝膠）、更昔洛韋87（3）沙眼首選利福平滴眼液4次/d，夜間使用紅霉素眼膏，療程最少10～12周。沙眼衣原體的急性期或嚴(yán)重的沙眼，WHO推薦一次性口服阿奇霉素，20mg/kg。（3）沙眼首選利福平滴眼液4次/d，夜間使88（4）過敏性結(jié)膜炎：色甘酸鈉滴眼液、鹽酸奧洛他定滴眼劑、普拉洛芬滴眼液、環(huán)孢霉素滴眼液、他克莫司滴眼液等。激素類滴眼液如潑尼松龍或氟米龍滴眼液，1次/2h，可迅速緩解眼癢癥狀，病情穩(wěn)定后減少給藥頻次，逐漸停藥。如能明確致敏原，應(yīng)避免接觸或行脫敏治療（4）過敏性結(jié)膜炎：色甘酸鈉滴眼液、鹽酸奧洛他定滴眼劑、普拉89（五）患者教育1.使用滴眼劑的注意事項(xiàng)（1）使用前閱讀說明書，藥名、成分、用法、用量、注意事項(xiàng)、有效期、副作用、禁忌癥等。（2）如果對(duì)藥物過敏或?qū)Φ窝垡褐械钠渌煞诌^敏，一定不要使用。若用藥過程中出現(xiàn)皮疹、燒灼感、眼睛紅腫等癥狀應(yīng)立即停藥。若使用3～4天癥狀不改善，應(yīng)即去醫(yī)院再診。（3）抗菌藥物滴眼液長(zhǎng)期應(yīng)用，可能耐藥或菌群失調(diào)，糖皮質(zhì)激素滴眼液長(zhǎng)期使用會(huì)引起青光眼、白內(nèi)障。（4）孕婦及哺乳期婦女、兒童應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療。（五）患者教育90（5）滴眼劑按照說明書要求儲(chǔ)存，滴眼前要先查，如果發(fā)現(xiàn)眼藥水變色、變混、內(nèi)有絮狀物或其它污濁物，表示藥水已經(jīng)變質(zhì)或已經(jīng)污染了，應(yīng)立即丟棄。如果說明書沒有特殊要求，打開瓶蓋后滴眼液使用不能超過一個(gè)月。

（6）絕大多數(shù)眼藥水都是無色透明的，但利福平眼藥水是紅色的，白內(nèi)停眼藥水是淡黃色的，可的松、強(qiáng)的松龍眼藥水等是白色混懸液，有細(xì)小的顆粒。（7）下列情況不能用眼藥膏：眼外傷懷疑眼球破裂時(shí)、傷口未縫合或未閉合前禁用眼藥膏，避免眼藥膏進(jìn)入眼球內(nèi)，難以清除（5）滴眼劑按照說明書要求儲(chǔ)存，滴眼前要先查，如果發(fā)現(xiàn)眼藥水91（8）幾種常用眼藥水的注意事項(xiàng)氯霉素滴眼液

該藥經(jīng)鼻淚管進(jìn)入了口腔，

口腔有苦味。因偶見再生障礙性貧血，兒童禁用。更昔洛韋眼用凝膠

嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少（少于0.5×109/L）或嚴(yán)重血小板減少（少于25×109/L）者禁用。

氟米龍滴眼液

角膜上皮剝脫、感染性角膜潰瘍禁用。奧洛他定滴眼液

連續(xù)滴眼治療最多不超過4個(gè)月，使用本品時(shí)，勿佩戴角膜接觸鏡。

（8）幾種常用眼藥水的注意事項(xiàng)922.滴眼劑的使用方法（1）洗手：滴眼之前、后要洗手，以免經(jīng)手接觸引發(fā)感染。（2）混懸液劑型的滴眼劑用前搖勻。（3）滴眼：坐位頭后仰，或平躺，用手指將下眼瞼下拉，將滴眼液瓶口對(duì)準(zhǔn)眼睛，距離眼球約1cm，點(diǎn)在結(jié)膜下穹窿內(nèi)。結(jié)膜囊的容量?jī)H有0.02ml，每次1～2滴就足夠了，眼膏擠出至少綠豆大小一塊。滴眼時(shí)注意瓶口不要接觸眼睛或睫毛。開眼藥瓶時(shí)，瓶蓋口向上放置或側(cè)放，用后將瓶蓋擰緊。使用2～3種滴眼液時(shí)，每種間隔5～10分鐘；若同時(shí)使用滴眼液和眼膏，先點(diǎn)滴眼液，隔5分鐘再涂眼膏。（4）滴后：閉眼5分鐘，以減慢藥液的蒸發(fā)；滴眼藥水后用手指輕壓內(nèi)眼角淚囊窩處，至少2分鐘，避免全身吸收，用眼藥膏不用壓迫淚囊。2.滴眼劑的使用方法933.衛(wèi)生宣教（1）感染性結(jié)膜炎患者不用手和衣袖擦眼，不進(jìn)公共游泳池，不去人多的公共場(chǎng)所，臉盆、毛巾等物品單獨(dú)使用并煮沸消毒，醫(yī)務(wù)人員檢查患者后要洗手消毒，防止交叉感染。（2）非感染性結(jié)膜炎患者在春季花粉多、粉塵多的時(shí)節(jié)，盡量避免外出，降低過敏原刺激，不過多看熒屏、保障睡眠、戒煙酒，祛除眼部病因如瞼緣炎、瞼內(nèi)翻、瞼外翻、倒睫、瞼閉合不全、屈光不正等。3.衛(wèi)生宣教94滴眼劑的說明書滴眼劑的說明書95妥布霉素/地塞米松滴眼液/眼膏

TobramycinandDexamethasone【適應(yīng)證】（1）對(duì)糖皮質(zhì)激素有反應(yīng)的眼部炎性病變及眼表細(xì)菌感染或有感染危險(xiǎn)的情況。（2）用于可以接受糖皮質(zhì)激素潛在危險(xiǎn)的眼表感染性病變，以便減輕水腫和炎癥反應(yīng)。也適用慢性葡萄膜炎，化學(xué)性、放射性、灼傷性及異物穿透性角膜損傷?！咀⒁馐马?xiàng)】（1）與其他氨基糖甙類抗生素發(fā)生交叉過敏的可能。如果用藥后發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)停用。（2）長(zhǎng)期滴用可致青光眼、白內(nèi)障或眼部真菌感染。使用過程中應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)眼壓。（3）長(zhǎng)期滴用糖皮質(zhì)激素可以抑制宿主的免疫反應(yīng)，可能掩蓋或加重已有的感染，以及增大眼部繼發(fā)嚴(yán)重感染的機(jī)會(huì)。在一些導(dǎo)致角膜、鞏膜變薄的病變中可能會(huì)引起眼球穿孔。（4）本品慎用于孕婦和哺乳期婦女。僅在使用后潛在的益處超過對(duì)胎兒的潛在危險(xiǎn)時(shí)方可在孕期使用?！鞠嗷プ饔谩可胁幻鞔_，但如果將妥布霉素滴眼液與氨基糖甙類抗生素全身聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血清中總藥物濃度。妥布霉素/地塞米松滴眼液/眼膏Tobramycinan96【不良反應(yīng)】（1）滴眼后可以出現(xiàn)眼部毒副作用和過敏反應(yīng)，如眼瞼刺癢、水腫、結(jié)膜充血。（2）長(zhǎng)期使用后可以升高眼壓，導(dǎo)致青光眼；引起晶狀體后囊下混濁；使傷口愈合延遲。（3）長(zhǎng)期使用后可以引起二重感染?！窘勺C】（1）單純皰疹病毒性角膜炎，牛痘、水痘及一些因病毒感染引起的角膜和結(jié)膜疾患，眼部分枝桿菌感染，眼部真菌感染。（2）對(duì)本品中任何成分過敏者。（3）角膜異物未完全去除者?！居梅ㄓ昧俊孔畛?～2日可以每二小時(shí)滴用1次，每次1滴。根據(jù)臨床征象改善情況適當(dāng)減量，可以4至6h滴用1次，【制劑】(1)滴眼液，每支5ml,妥布霉素0.3%，地塞米松0.1%。（2）眼膏，妥布霉素0.3%,地塞米松0.1%,每支3.5g。【不良反應(yīng)】（1）滴眼后可以出現(xiàn)眼部毒副作用和過敏反應(yīng)，97第二節(jié)

角膜炎

角膜位于眼球前部1/6，外觀透明，是眼球最外層的纖維膜，也是重要的屈光間質(zhì)之一。角膜炎（keratitis）是指角膜的防御能力降低，外源性或內(nèi)源性的致病因素侵襲角膜組織引起的炎癥。角膜炎是我國(guó)的主要致盲病之一，可分為感染性、免疫性、營(yíng)養(yǎng)不良性、神經(jīng)麻痹性角膜炎等。感染是最常見的原因，致病微生物有細(xì)菌、病毒、真菌、棘阿米巴和衣原體等。第二節(jié)角膜炎98（一）臨床表現(xiàn)癥狀：畏光、流淚、眼瞼痙攣（角膜刺激征），眼紅、眼痛，視力下降，化膿性角膜炎伴有膿性分泌物。體征：睫狀充血、角膜浸潤(rùn)和潰瘍形成。前房積膿、瞳孔縮小及虹膜后粘連提示并發(fā)了虹膜睫狀體炎。（一）臨床表現(xiàn)99（二）診斷臨床診斷：癥狀＋裂隙燈檢查。通常不難。病因診斷：及早判斷是否為感染性角膜炎，何種病原菌感染？（比較困難）。

病原菌誘因臨床特征細(xì)菌戴角膜接觸鏡、眼瞼閉合不全G+：局限的角膜膿腫；G-：進(jìn)展迅速的廣泛角膜基質(zhì)溶解壞死。真菌植物外傷菌絲苔被、衛(wèi)星灶、偽足、內(nèi)皮斑及免疫環(huán)單皰病毒反復(fù)發(fā)作上皮型有典型的樹枝樣上皮潰瘍＋角膜知覺減退棘阿米巴戴角膜接觸鏡角膜中央的環(huán)形浸潤(rùn)伴有劇烈眼痛絲狀角膜炎干眼病*周邊部易發(fā)免疫性角膜病，中央部易發(fā)感染性角膜病，藥物性角膜炎和暴露性角膜炎則見于下方。（二）診斷病原菌誘因臨床特征細(xì)菌戴角膜接觸鏡、G+：局限的角100爭(zhēng)取在給予抗菌藥物前進(jìn)行角膜病變區(qū)刮片鏡檢、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，病變發(fā)展到角膜深基質(zhì)層或經(jīng)過藥物治療可以影響刮片鏡檢的陽(yáng)性率。爭(zhēng)取在給予抗菌藥物前進(jìn)行角膜病變區(qū)刮片鏡檢、101（三）治療原則：積極控制感染，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)潰瘍愈合，減少瘢痕形成。1.控制感染：首先用廣譜、強(qiáng)效抗菌滴眼劑經(jīng)驗(yàn)治療，重者同時(shí)結(jié)膜下注射、靜脈給藥，用藥前行角膜刮片+培養(yǎng)，待結(jié)果調(diào)整用藥方案。2.減輕炎癥反應(yīng)：散瞳；非甾體類滴眼液；激素類滴眼液。散瞳輕者用托吡卡胺滴眼液，重者用阿托品。糖皮質(zhì)激素滴眼劑可用于非潰瘍型角膜基質(zhì)炎內(nèi)皮炎，禁用于細(xì)菌性角膜炎急性期及真菌性角膜炎。3.促進(jìn)潰瘍愈合：膠原酶抑制劑、人工淚液、維生素C、維生素B類。（三）治療原則：積極控制感染，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)潰瘍愈合，減1024.手術(shù)：清除病灶、結(jié)膜瓣遮蓋、羊膜覆蓋、角膜移植術(shù)。5.治療原發(fā)?。焊裳?、暴露性角膜炎、免疫相關(guān)性角膜炎等。6.濕熱敷，用于角膜炎的恢復(fù)期，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收。4.手術(shù)：清除病灶、結(jié)膜瓣遮蓋、羊膜覆蓋、角膜移植術(shù)。103（四）常用治療方案

（1）細(xì)菌性角膜炎

常見的病原菌為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌等。常選用左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液，高濃度、高頻次、每小時(shí)頻繁滴眼，癥狀緩解后減少滴眼次數(shù)。治療過程中根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案。

全身給藥：角膜潰瘍穿孔、炎癥可能向眼內(nèi)或全身播散、鞏膜化膿或穿透?jìng)罄^發(fā)的角膜感染。（綠膿桿菌角膜炎：進(jìn)展迅速的廣泛角膜基質(zhì)溶解壞死）（四）常用治療方案（綠膿桿菌角膜炎：進(jìn)展迅速的廣泛104（2）病毒性角膜炎常用更昔洛韋、阿昔洛韋滴眼劑。

急性期qh～q2h滴眼，聯(lián)合全身應(yīng)用阿昔洛韋或更昔洛韋，不少于6周。單純皰疹病毒性角膜內(nèi)皮炎，全身和局部進(jìn)行抗病毒治療，同時(shí)用百利特眼液qid，激素眼膏qn，好轉(zhuǎn)后改為氟米龍滴眼液，bid,qd,qod…使用約3個(gè)月。單皰病毒角膜炎（上皮型）樹枝樣潰瘍（2）病毒性角膜炎常用更昔洛韋、阿昔洛韋滴眼劑。單皰病毒105（3）真菌性角膜炎絲狀真菌首選5%那他霉素滴眼液，酵母菌屬選0.15-0.25%兩性霉素B、2%氟康唑滴眼。開始每半小時(shí)滴眼1次，感染控制后逐漸減少給藥次數(shù)，起效后持續(xù)治療6周以上。聯(lián)合用藥可增加療效，降低單一藥物的用量，減少毒副作用。如兩性霉素B（或氟康唑）+氟胞嘧啶，或利福平+兩性霉素B，病情嚴(yán)重者可聯(lián)合結(jié)膜下注射或全身應(yīng)用抗真菌藥物。真菌性角膜炎（菌絲苔被、衛(wèi)星灶、偽足、免疫環(huán)）（3）真菌性角膜炎真菌性角膜炎（菌絲苔被、衛(wèi)星灶、偽足、106（五）【患者教育】（1）角膜炎的預(yù)防：角膜損傷后一定要立即去醫(yī)院就診，損傷一周內(nèi)應(yīng)每天復(fù)診；不要戴著隱形眼鏡過夜，一旦眼部不適，就不可再戴隱形眼鏡，一定要去醫(yī)院檢查；單純皰疹病毒性角膜炎易復(fù)發(fā)，要注意避免感冒，及時(shí)隨診。（2）感染性角膜炎的治療：當(dāng)市售的眼藥缺乏或者濃度太低時(shí)，用注射用抗生素臨時(shí)配制滴眼劑，如萬(wàn)古霉素25-50mg/ml。氟喹諾酮類抗菌藥物用于局部滴眼或全身用藥，不能用于結(jié)膜下注射，也不能直接滴入前房?jī)?nèi)。全身用抗真菌藥時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者的肝功能。（3）合理飲食，忌煙酒和辛辣。（五）【患者教育】107第三節(jié)

干眼

正常眼表面覆蓋著一層淚膜，淚膜從外到內(nèi)分為脂質(zhì)層、水液層和黏蛋白層，穩(wěn)定健康的淚膜是獲得清晰視覺的重要前提。

干眼（dryeye）是由于淚液的量或質(zhì)或流體動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表?yè)p害，從而導(dǎo)致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病。我國(guó)臨床出現(xiàn)的各種名稱如干眼癥、干眼病及干眼綜合征均統(tǒng)一稱為干眼。

干眼是最常見的眼表疾病，我國(guó)干眼的發(fā)病率約為20%～30%。第三節(jié)干眼108（一）病因與分類【病因分類】（1）水液缺乏型干眼

（2）黏蛋白缺乏型干眼

（3）蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼

（4）淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼

（5）混合型干眼?；旌闲透裳凼桥R床上最常見的干眼類型，即使患者為單一因素引起的干眼，若治療不及時(shí)或效果不佳，最后發(fā)展為混合型干眼?！景磭?yán)重程度分類】輕度：僅有輕度主觀癥狀而無裂隙燈下可見的眼表?yè)p害體征。中度：中重度主觀癥狀同時(shí)有裂隙燈下的眼表?yè)p害，但經(jīng)過治療后體征可消失。

重度：中重度主觀癥狀及裂隙燈下的眼表?yè)p害體征，治療后體征不能完全消失。（一）病因與分類109（二）臨床表現(xiàn)

癥狀：干澀、燒灼、異物感、眼癢、眼紅、視物模糊、視力波動(dòng)、視疲勞等。體征：球結(jié)膜血管擴(kuò)張、失去光澤、增厚水腫、皺褶，淚河變窄或中斷、

粘絲狀分泌物，瞼裂區(qū)角膜上皮點(diǎn)狀脫落，

病情發(fā)展，絲狀角膜炎，

晚期角膜潰瘍。（二）臨床表現(xiàn)110

常用輔助檢查1.淚膜破裂時(shí)間（tearbreak-uptime，BUT）2.淚液分泌試驗(yàn)（Schimer’stest）常用輔助檢查111

淚膜破裂時(shí)間（tearbreak-uptime，BUT）反映淚膜的穩(wěn)定性。下瞼結(jié)膜滴入熒光素鈉或使用商品化熒光素試紙條，囑患者眨眼3或4次，自最后1次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間計(jì)算，正常TBUT＞10s。淚膜破裂時(shí)間（tearbreak-up112

淚液分泌試驗(yàn)（Schimer’stest）在安靜的暗光環(huán)境下進(jìn)行，將試紙置入被測(cè)眼下結(jié)膜囊中外1/3交界處，囑患者向下看或輕輕閉眼，5分鐘后取出濾紙，測(cè)量濕長(zhǎng)。根據(jù)是否使用表麻分為SchimerI和SchimerII試驗(yàn)。SchimerI不使用表麻試驗(yàn)較常用，測(cè)試的是反射性淚液分泌情況。SchimerII使用表麻檢測(cè)基礎(chǔ)淚液分泌情況。正常值：SchimerI試驗(yàn)＞10mm/5min，SchimerII試驗(yàn)＞5mm/5min。淚液分泌試驗(yàn)（Schimer’ste113診斷

中華醫(yī)學(xué)會(huì)角膜病學(xué)組的“干眼臨床診療專家共識(shí)（2013）”提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)【1】有干燥感、燒灼感、異物感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和BUT≤5s，或SchimerI試驗(yàn)（無表面麻醉）≤5mm/5min可診斷干眼。【2】有干燥感、燒灼感、異物感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和5s＜BUT≤10s，或5mm/5min＜SchimerI試驗(yàn)（無表面麻醉）≤10mm/5min，同時(shí)有角結(jié)膜熒光素染色陽(yáng)性可診斷干眼。診斷114（三）治療干眼的治療目標(biāo)是緩解眼不適癥狀和保護(hù)患者的視功能。輕度干眼患者主要是緩解眼部癥狀，嚴(yán)重干眼患者則主要是保護(hù)患者的視功能。（三）治療115（四）治療方案（1）輕度干眼：保健教育及環(huán)境飲食改善；減少或停用有不良作用的全身或局部藥物；眼瞼物理治療；人工淚液。（2）中度干眼：在輕度干眼的基礎(chǔ)上，增加濕房鏡；局部抗炎治療；淚道栓塞。（3）重度干眼：在中度干眼的基礎(chǔ)上增加，全身性抗炎藥；口服刺激淚液分泌藥物；自體血清；治療性隱形眼鏡；永久性淚小點(diǎn)封閉、瞼緣縫合術(shù)、眼瞼手術(shù)、頜下腺移植手術(shù)等手術(shù)治療。（四）治療方案116（五）患者教育1.向患者介紹干眼的病因和治療目標(biāo)，提高治療的依從性。2.注意飲食調(diào)理，多吃豆制品、魚、牛奶、核桃、青菜、新鮮水果等。3.正確使