內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

關(guān)于內(nèi)側(cè)副韌帶損傷第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的主要結(jié)構(gòu)：1、內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的上段和下段2、內(nèi)側(cè)副韌帶深層的板股韌帶和板脛韌帶3、后斜韌帶。內(nèi)側(cè)副韌帶淺層及其他內(nèi)側(cè)的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)——即內(nèi)側(cè)副韌帶深層和后斜韌帶——是損傷最為多見的膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日大多數(shù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷均為單發(fā)，這些損傷在參加體育運動的年輕患者中尤其多見，受傷機(jī)制主要包括膝關(guān)節(jié)外翻暴力，外旋或者在需要屈膝的運動中，如滑雪、冰球、足球等，多個方向的應(yīng)力聯(lián)合作用導(dǎo)致?lián)p傷。對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷的解剖、生物力學(xué)和治療的探索仍在不斷推進(jìn)，采用定量的方法測定解剖結(jié)構(gòu)以及相關(guān)的生物力學(xué)試驗和數(shù)字X線攝影（DR）使得損傷的嚴(yán)重程度從解剖角度而言更加確切，而由此創(chuàng)立的新的重建方法則可能進(jìn)一步改善手術(shù)結(jié)果。第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日解剖第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日內(nèi)側(cè)副韌帶淺層：

內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，通常稱為脛側(cè)副韌帶，是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)最大的結(jié)構(gòu)。該結(jié)構(gòu)在股骨有一個附著點，在脛骨有兩個附著點，定量研究顯示股骨附著點為卵圓形。

近端止點：主要以一層軟組織覆蓋半膜肌腱前頭的止點，位于脛骨關(guān)節(jié)線下方平均12.2mm處；

遠(yuǎn)端止點：較寬，直接附于骨上，距脛骨關(guān)節(jié)線遠(yuǎn)端平均61.2mm，恰位于脛骨后內(nèi)側(cè)嵴稍前方。有研究表明內(nèi)側(cè)副韌帶淺層脛骨上兩個獨立的附著點使其成為了兩個不同的功能組分。第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日內(nèi)側(cè)副韌帶深層：內(nèi)側(cè)副韌帶深層主要由關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)部分增厚而形成，位于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的深面，可分為板股韌帶和板脛韌帶兩部分（圖1-B）。板股部分的附著點稍呈弧形凸起，在內(nèi)側(cè)副韌帶淺層深面，位于其股骨附著點以遠(yuǎn)12.6mm。板脛部分較板股部分更短更厚，止于脛骨內(nèi)側(cè)平臺關(guān)節(jié)軟骨緣稍遠(yuǎn)處，約位于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線下方3.2mm，距內(nèi)側(cè)副韌帶淺層近側(cè)脛骨止點上方9.0mm。另外有學(xué)者也曾報道板股部分的附著點位于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的深面，而板脛部分則在脛骨關(guān)節(jié)面的稍下方。第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日后斜韌帶：后斜韌帶是半膜肌腱遠(yuǎn)端纖維的延伸，參與構(gòu)成與加強(qiáng)后側(cè)關(guān)節(jié)囊，由膝關(guān)節(jié)的三組筋膜組成，其中以中央臂最為重要。后斜韌帶中央臂在股骨上的附著點平均位于腓腸肌結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端7.7mm前方2.9mm，近年來學(xué)者們注意到內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶是各自獨立的結(jié)構(gòu)。第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日損傷分型膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷有一個被廣泛應(yīng)用的等級評價方法，參照美國醫(yī)學(xué)會《運動損傷命名法標(biāo)準(zhǔn)》而制定，按照該評價系統(tǒng)：單純I度：少量纖維撕裂，伴有局限性壓痛無松弛；單純II度：局限性壓痛，內(nèi)側(cè)副韌帶纖維及后斜纖維部分撕裂。纖維仍然存在一定的張力，伴或不伴有病理性的松弛；單純III度：表現(xiàn)為外翻應(yīng)力下可見完全斷裂及松弛。（詳見下圖）臨床醫(yī)生可以參照這一評價系統(tǒng)確定其最初的損傷等級，制定治療計劃（手術(shù)或非手術(shù)），并可作為非手術(shù)治療愈合與否的驗證手段。

第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日左膝前內(nèi)側(cè)面觀，所示為參照美國醫(yī)學(xué)會《運動損傷命名法標(biāo)準(zhǔn)》制定的損傷等級評價標(biāo)準(zhǔn)。單純I度損傷表現(xiàn)為局限性壓痛無松弛；單純II度損傷表現(xiàn)為范圍更大的壓痛，內(nèi)側(cè)副韌帶纖維及后斜纖維部分撕裂；單純III度損傷表現(xiàn)為完全斷裂，在外翻應(yīng)力下可見松弛。第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日愈合第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日據(jù)研究報道，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層血供豐富，其愈合通常遵循的愈合模式為：出血、炎癥、修復(fù)和重建。但也有與之不同的報道，動物實驗顯示內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的愈合與損傷的位置密切相關(guān)（1）。研究的結(jié)論認(rèn)為早期活動可促進(jìn)內(nèi)側(cè)副韌帶淺層損傷的愈合，改善其生物力學(xué)性能。這一結(jié)論后來也常常被引用，作為類似的非手術(shù)康復(fù)計劃在人類相關(guān)損傷中應(yīng)用的理論依據(jù)。（1）FanelliGC,HarrisJD.SurgicaltreatmentofacutemedialcollateralligamentandposteromedialcornerinjuriesoftheKnee.SportsMedArthrosc.2006第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日臨床生物力學(xué)第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日生物力學(xué)研究顯示內(nèi)側(cè)副韌帶淺層主要起到限制膝關(guān)節(jié)過度外翻的作用。一些研究表明：外翻穩(wěn)定性的維持在膝關(guān)節(jié)的各個屈曲角度，內(nèi)側(cè)副韌帶深層的板股韌帶更為重要，而屈膝60°時內(nèi)側(cè)副韌帶深層的板脛韌帶則發(fā)揮主要作用（2）。

另外也有研究表明膝關(guān)節(jié)屈曲30°至90°時內(nèi)側(cè)副韌帶深層也可對抗外旋扭矩。（3）（2）Stiffnessofsofttissuecomplexintotalkneearthroplasty[J].KneeSurgery,SportsTraumatology,Arthroscopy.2008(1)（3）ClaireF.Young,RobertB.Bourne,CecilH.Rorabeck.

TibialTubercleOsteotomyinTotalKneeArthroplastySurgery[J].TheJournalofArthroplasty.2008(3)第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日

因此，對于具備手術(shù)修復(fù)或重建指征的病例，進(jìn)行手術(shù)治療時，應(yīng)考慮修復(fù)或重建所有受損的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，以恢復(fù)這些結(jié)構(gòu)相互間正常的負(fù)荷。以上述定量解剖和生物力學(xué)研究為基礎(chǔ)創(chuàng)立的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)解剖重建方法，通過完全切開暴露內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶，以期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的穩(wěn)定性。有研究認(rèn)為該重建方法可恢復(fù)幾近于正常的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（4）（4）TheroleofPCLreconstructioninkneeswithcombinedPCLandposterolateralcornerdeficiency[J].KneeSurgery,SportsTraumatology,Arthroscopy.2008(2)第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日圖3圖示為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)重建方法（左膝內(nèi)側(cè)面觀）。內(nèi)側(cè)副韌帶淺層（sMCL）和后斜韌帶（POL）分別應(yīng)用兩條移植腱經(jīng)4個骨隧道進(jìn)行重建。注意內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的近側(cè)脛骨附著點主要通過軟組織附于關(guān)節(jié)線稍下方，術(shù)中可將內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的移植物縫合到半膜肌的前頭進(jìn)行重建。第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日診斷第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日病史：

患者自述的受傷機(jī)制：通常包括膝關(guān)節(jié)接觸性或非接觸性的外翻暴力，主訴：通常為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面的疼痛和腫脹。第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日臨床評估：（見下圖）屈膝20°至30°施加外翻應(yīng)力檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的寬度?；颊叩拇笸戎糜跈z查床上以放松大腿的肌肉。通過足踝部對膝關(guān)節(jié)施加外翻應(yīng)力，然后進(jìn)行觸診檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的寬度，以確定關(guān)節(jié)間隙是否存在增寬。B：內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)完全損傷在膝關(guān)節(jié)屈曲30°和90°時都可使外旋異常增加，導(dǎo)致脛骨外旋試驗（dialtest）陽性。如圖所示，患者的下肢置于90°屈膝位，并與對側(cè)正常的膝關(guān)節(jié)比對其外旋的程度。第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日外翻應(yīng)力位X線片顯示左膝內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶III度損傷。當(dāng)臨床醫(yī)生在屈膝20°施加應(yīng)力時，與正常的右膝相比，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬了7.3mm。第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日質(zhì)子密度加權(quán)MRI顯示內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和內(nèi)側(cè)副韌帶深層的板脛韌帶自其脛骨附著點上撕脫，為新鮮損傷。股骨外上髁可見骨小梁微骨折，這很可能是由壓縮暴力所致。箭頭所指為內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的遠(yuǎn)端止點，已從脛骨附著點上撕脫。第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日臨床療效第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日非手術(shù)治療

盡管內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷在膝關(guān)節(jié)韌帶中最為常見，而關(guān)于其治療則仍然存在不少爭議。以往治療新鮮的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷通常都采用保守療法，早期制動并在保護(hù)下負(fù)重，據(jù)報道患者最終的療效良好?？偟恼f來，比較一致的觀點是，對于新鮮的單純I度或II度損傷都可首先進(jìn)行非手術(shù)治療，因為通常都可獲得較好的臨床結(jié)果。另外有幾個康復(fù)方案也是可取的，各自都獲得了滿意的療效。值得注意的是，臨床醫(yī)生在處理患者時用到的這些治療方案各不相同，目前還沒有一項研究針對特定程度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷，前瞻性地比較不同的康復(fù)治療方法。因此很難對這些研究進(jìn)行對比，然而，其所應(yīng)用的功能鍛煉及時限則有很大部分是類似的。第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日手術(shù)治療

有研究表明，在新鮮的和陳舊性膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)中，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶合并損傷的發(fā)生率很高，這也提示后斜韌帶對于維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的靜態(tài)穩(wěn)定發(fā)揮了重要的作用。處理這種合并損傷的手術(shù)方法包括對內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶的直接修復(fù)、一期修復(fù)并增強(qiáng)、內(nèi)側(cè)副韌帶淺層脛骨止點前移、鵝足移位、內(nèi)側(cè)副韌帶淺層止點前移伴鵝足移位（5），以及重建術(shù)等，后者目前尚缺乏生物力學(xué)研究的支持。（5）Biomechanicalanalysisoffourdifferentfixationsfortheposterolateralshearingtibialplateaufracture[J].TheKnee.2011(2)第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日目前認(rèn)為對于傷及內(nèi)側(cè)副韌帶淺層、后斜韌帶以及內(nèi)側(cè)副韌帶深層的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)完全損傷，最好解剖重建內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶。第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日A：術(shù)中照片顯示經(jīng)左膝單一前內(nèi)側(cè)切口暴露內(nèi)側(cè)副韌帶淺層（sMCL）和后斜韌帶（POL）在股骨和脛骨的解剖附著點。解剖重建須用到兩條相互獨立的移植肌腱并建立4個骨隧道。圖中植入的內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶的股骨端均已固定在其股骨骨隧道中。B：在該圖中，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶的移植肌腱沿其各自的解剖路徑，從縫匠肌筋膜深面穿出，而后斜韌帶移植肌腱的遠(yuǎn)端也已固定在其脛骨骨隧道中。接下來再將內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的移植肌腱穿入骨隧道，在屈膝30°位時進(jìn)行建。第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日手術(shù)以后，必須在關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生粘連之前盡早開始活動膝關(guān)節(jié)。重要的一點是術(shù)前應(yīng)告知患者，可能需要等到術(shù)后6至9個月才能完全恢復(fù)運動。在膝關(guān)節(jié)重建術(shù)后的第一周，避免進(jìn)行過大的關(guān)節(jié)活動范圍的練習(xí)是非常關(guān)鍵的。然而，也必須告知患者在術(shù)后的前兩周內(nèi)，膝關(guān)節(jié)活動范圍的練習(xí)應(yīng)在屈曲0°到90°之間；并且術(shù)后應(yīng)該立即佩戴鉸鏈?zhǔn)街Ь哌M(jìn)行簡單的力量練習(xí)。主要包括股四頭肌的等長練習(xí)、直腿抬舉、伸髖及外展練習(xí)等。最初的關(guān)節(jié)活動范圍練習(xí)主要是為了防止粘連形成，伸展的范圍可達(dá)0°，但必須避免過伸以及屈曲超過90°，否則可能會使移植的肌腱承受過度的張力。術(shù)后康復(fù)第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日最初兩周過后，如果患者能耐受則可逐漸進(jìn)行全范圍的膝關(guān)節(jié)屈曲活動。一般推薦重建術(shù)后約4個月內(nèi)不要進(jìn)行對抗性的或反復(fù)的腘繩肌練習(xí)，以使關(guān)節(jié)的水平移位減至最小，而這種水平移位則可能會拉長尚未愈合的移植肌腱。最初6周在保護(hù)下進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，此后可進(jìn)行閉鏈運動以強(qiáng)化其功能。并可雙上肢抓扶下開始進(jìn)行下蹲練習(xí)，但屈膝應(yīng)限制在70°以內(nèi)，以盡可能減少關(guān)節(jié)的過度移位。告知患者應(yīng)避免脛骨外旋和內(nèi)旋，務(wù)必向其宣教，在足部固定時不能做肢體的旋轉(zhuǎn)動作。第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日自第7周開始可允許完全負(fù)重，此時應(yīng)特別注意恢復(fù)正常的步態(tài)。同樣，醫(yī)生也應(yīng)該注意觀察，判斷患者是否能耐受完全負(fù)重練習(xí)以及是否出現(xiàn)滲出、積液。持續(xù)的關(guān)節(jié)腔積液會使股四頭肌的功能受到抑制，此時應(yīng)暫停負(fù)重練習(xí)，加強(qiáng)力量訓(xùn)練。醫(yī)生必須密切觀察患者的步態(tài)，確認(rèn)其行走的站立期沒有出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過伸和股四頭肌廢用的情況。另外還有一點也非常關(guān)鍵，患者應(yīng)避免患足站立時倚靠在外側(cè)的支柱上以圖減輕關(guān)節(jié)的負(fù)荷，這個動作實際上會增加膝關(guān)節(jié)的外翻力矩，甚至可能損傷移植的肌腱。第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日術(shù)后16至20周，如果患肢的力量、關(guān)節(jié)活動及本體感覺都恢復(fù)良好，則可以開始進(jìn)行慢跑和靈活性訓(xùn)練?；颊咴谶M(jìn)行間隙性的慢跑之前，必須能夠堅持快走1至2英里（1.6至3.2km）無跛行，且單腿蹲時有足夠的運動控制能力。如果患者能夠順利完成這一康復(fù)計劃，功能測試提示力量恢復(fù)滿意且客觀的臨床檢查顯示膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，此時外科醫(yī)生才可以考慮和患者探討完全恢復(fù)運動。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)重建同時還進(jìn)行了前交叉韌帶重建的患者也可采用類似的康復(fù)計劃，不過完全恢復(fù)運動的時間還要更長一些。第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日所謂的Pellegrini-Stieda綜合征一般都通過正位X線片來診斷，以內(nèi)側(cè)副韌帶股骨附著點附近的韌帶內(nèi)鈣化為特征，通常是由于韌帶的陳舊性撕裂所致（圖9）。對于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層創(chuàng)傷后異位骨化導(dǎo)致的局部輕到中度疼痛，有報道可采用局部皮質(zhì)類固醇注射及關(guān)節(jié)活動范圍練習(xí)來治療。而對于更為嚴(yán)重的病例，則可考慮切除鈣化的組織并對內(nèi)側(cè)副韌帶的陳舊性撕裂進(jìn)行妥善處理。有爭議的問題第三十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日另外一個有爭議