子宮內(nèi)膜活檢病理課件

子宮內(nèi)膜活檢病理

精品子宮內(nèi)膜活檢病理精品1一、概述子宮內(nèi)膜活檢：指通過宮腔鏡刮取子宮內(nèi)膜作病理檢查，以明確診斷的方法。子宮內(nèi)膜活檢的準確率為87～100%，優(yōu)點在于是組織學診斷，是確診。但缺點是盲目取材或取材不足，特別在絕經(jīng)后患者往往取材不足。因此，目前逐漸傾向于宮腔鏡觀察下直接取活檢。精品一、概述子宮內(nèi)膜活檢：精品2子宮內(nèi)膜活檢的適應癥與目的子宮異常出血：須證實或排除子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)變化如腫瘤、瘤樣病變等月經(jīng)失調(diào)：須了解子宮內(nèi)膜的變化及其對性激素的反應性如內(nèi)分泌變化、妊娠相關不孕癥：須了解有無排卵慢性子宮內(nèi)膜炎：如非特異性或結(jié)核等精品子宮內(nèi)膜活檢的適應癥與目的子宮異常出血：須證實或排除子宮內(nèi)膜3正常子宮內(nèi)膜的組成正常子宮內(nèi)膜成分：腺體、內(nèi)膜間質(zhì)和血管組織結(jié)構(gòu)：功能層、基底層基底層特點：腺體及間質(zhì)細胞均不活躍，無周期變化功能層：致密層：豐富的間質(zhì)與少量的腺體；腺體小而直，幾乎沒有分泌活性；間質(zhì)分泌反應良好

海綿層：腺體具有最大分泌活性，間質(zhì)相對沒有反應腺體細胞：分泌細胞：最多量，伴周期反應纖毛細胞：對雌激素敏感透明細胞：非常少見，見于增生期和囊性增生的子宮內(nèi)膜間質(zhì)：間質(zhì)細胞，淋巴細胞（顆粒性淋巴細胞）精品正常子宮內(nèi)膜的組成精品4精品精品5正常子宮內(nèi)膜月經(jīng)周期的主要變化精品正常子宮內(nèi)膜月經(jīng)周期的主要變化精品6

增生期

分泌期

月經(jīng)期腺體小而直至增大大而彎曲擴張或破碎花瓣狀上皮單層低柱狀至核下空泡扁平細胞假復層柱狀頂漿分泌核分裂多見腔內(nèi)分泌物間質(zhì)致密小圓形細明顯水腫至蛻膜樣變至出血胞，核分裂少蛻膜樣變，塌陷，中性粒細至細胞增大，螺旋小動脈發(fā)胞浸潤分裂象多展至內(nèi)膜淺層精品增生期7增生期子宮內(nèi)膜精品增生期子宮內(nèi)膜精品8增生期子宮內(nèi)膜精品增生期子宮內(nèi)膜精品9分泌期子宮內(nèi)膜精品分泌期子宮內(nèi)膜精品10妊娠期子宮內(nèi)膜診斷要點：腺體：致密層腺體萎縮呈裂隙狀；海綿層腺體肥大、彎曲呈鋸齒狀，分泌增強腺體上皮：致密層為立方或扁平海綿層細胞增大濃染突向腔面間質(zhì)：明顯增厚、間質(zhì)細胞蛻膜變精品妊娠期子宮內(nèi)膜診斷要點：精品11絕經(jīng)期（老年性）子宮內(nèi)膜

診斷要點：

單純性萎縮：內(nèi)膜薄、腺體少、上皮細胞不活躍、間質(zhì)細胞小囊性萎縮：部分腺體呈囊性擴張但上皮細胞不活躍，間質(zhì)呈萎縮狀囊性增生型：內(nèi)膜部分萎縮、部分增生，或間質(zhì)萎縮腺體增生，或腺體萎縮間質(zhì)增生增生型：相似于增生期內(nèi)膜但核分裂象少見。精品絕經(jīng)期（老年性）子宮內(nèi)膜精品12絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜單純性萎縮精品絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜單純性萎縮精品13絕經(jīng)后囊性萎縮的子宮內(nèi)膜精品絕經(jīng)后囊性萎縮的子宮內(nèi)膜精品14二、子宮內(nèi)膜活檢病理（一）卵巢功能失調(diào)引起的內(nèi)膜變化（二）子宮內(nèi)膜上皮化生（三）慢性子宮內(nèi)膜炎（四）子宮內(nèi)膜息肉（五）子宮內(nèi)膜癌精品二、子宮內(nèi)膜活檢病理（一）卵巢功能失調(diào)引起的內(nèi)膜變化精品15（一）卵巢功能失調(diào)引起的內(nèi)膜變化

1.雌激素異常：類型內(nèi)膜變化臨床要點內(nèi)膜萎縮內(nèi)膜薄，似絕經(jīng)后的單純性萎縮雌激素缺乏；閉或僅有一層單層扁平上皮及少許經(jīng)間質(zhì)內(nèi)膜增生薄的內(nèi)膜中散在小圓形腺體，上雌激素水平低下；反應差皮單層立方或低柱狀，少核分裂閉經(jīng)或月經(jīng)稀少間質(zhì)細胞梭形、致密增生失調(diào)性可呈早中晚期增生期形象但腺體不孕；不規(guī)則子宮子宮內(nèi)膜大小不等，部分腺體常呈囊性擴出血；無排卵性月經(jīng)張，病變灶性，腺體間質(zhì)比例不大于1：1子宮內(nèi)膜增生精品（一）卵巢功能失調(diào)引起的內(nèi)膜變化

1.雌激素異常：類型16增生失調(diào)性子宮內(nèi)膜精品增生失調(diào)性子宮內(nèi)膜精品17子宮內(nèi)膜增生（endometrialhyperplasia)：（1）臨床要點：雌激素水平過高；不規(guī)則子宮出血，表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)則、經(jīng)期延長、月經(jīng)量過多。（2）病理要點：大體：內(nèi)膜普遍增厚，可達0.5~1cm。內(nèi)膜活檢：整個內(nèi)膜的彌漫性病變；腺體與間質(zhì)的比例大于1︰1，甚至達到3︰1；囊性擴張的腺體上皮細胞柱狀

精品子宮內(nèi)膜增生（endometrialhyperplasia18子宮內(nèi)膜增生的分型

單純型增生根據(jù)腺管結(jié)構(gòu)復雜型增生典型性增生根據(jù)細胞學特征非典型性增生精品子宮內(nèi)膜增生的分型精品19三型子宮內(nèi)膜增生的診斷要點：

單純性增生復雜性增生非典型性增生結(jié)構(gòu)腺體與間質(zhì)單純腺體增生密集；在子宮內(nèi)膜增性增生；腺體大結(jié)構(gòu)復雜多樣；生基礎上出現(xiàn)小雖不等但形狀間質(zhì)稀少但常伴小團上皮細胞間變較規(guī)則，呈管狀狀鱗狀化生和泡沫細胞細胞腺上皮與晚增生高柱狀、假復層；核增大變圓，濃期形態(tài)相似，一核分裂象常見但不伴染，排列紊亂，般不伴不典型增細胞異型可出現(xiàn)局灶復層生化或腔內(nèi)上皮簇精品三型子宮內(nèi)膜增生的診斷要點：單純性增生20子宮內(nèi)膜單純性增生精品子宮內(nèi)膜單純性增生精品21子宮內(nèi)膜復雜性增生精品子宮內(nèi)膜復雜性增生精品22子宮內(nèi)膜非典型增生精品子宮內(nèi)膜非典型增生精品23子宮內(nèi)膜增生的診斷要點：1.子宮內(nèi)膜增生失調(diào)：增生呈灶性，腺體間質(zhì)比例＜1︰1單純性增生：增生彌漫；腺體結(jié)構(gòu)不復雜；腺體間質(zhì)比例＞1︰1復雜性增生：腺體結(jié)構(gòu)明顯復雜（腺體邊緣鋸齒狀、顯著的外突和乳頭狀內(nèi)折、腺體輪廓不規(guī)則成角）；腺體間質(zhì)比例＞3︰14.非典型性增生：細胞出現(xiàn)非典型性：核由柱狀圓形；核大小、形態(tài)不同；核深染；核仁明顯而不規(guī)則；核染色質(zhì)粗塊狀或淺染泡狀核精品子宮內(nèi)膜增生的診斷要點：精品24子宮內(nèi)膜增生的相似病變：人工假象：間質(zhì)的醫(yī)源性損害致腺體塌陷，看似腺體密集；腺體套入正常變異：正常月經(jīng)期子宮內(nèi)膜崩解，腺體塌陷，看似不規(guī)則性的腺體與間質(zhì)不能分隔；基底層內(nèi)膜誤認為增生化生：纖毛細胞化生和嗜酸性化生誤認為單純性增生和非典型性增生4.絕經(jīng)后囊性萎縮：纖維性間質(zhì)中顯著囊性擴張的腺體；擴張腺體的上皮立方或扁平；腺體輪廓缺乏出芽和內(nèi)折精品子宮內(nèi)膜增生的相似病變：精品25精品精品26精品精品27精品精品28精品精品29（3）子宮內(nèi)膜增生及出血的機制

垂體或卵巢因素致無排卵而持續(xù)分泌雌激素

并缺乏孕激素對抗

子宮內(nèi)膜增生期過長，內(nèi)膜肥厚而缺乏分化螺旋小動脈發(fā)育不佳酸性粘多糖聚合及凝膠作用

內(nèi)膜易發(fā)生缺血，營養(yǎng)不足雌激素過高抑制垂體卵泡刺激素分泌，雌激素驟降

內(nèi)膜雌激素撤退性出血酸性粘多糖凝聚

內(nèi)膜非同步性剝脫，內(nèi)膜長期不規(guī)則性出血精品（3）子宮內(nèi)膜增生及出血的機制精品30孕激素異常（1）內(nèi)膜分泌反應欠佳

原因：黃體發(fā)育不全；黃體過早萎縮；內(nèi)膜本身反應差診斷要點：經(jīng)前期內(nèi)膜呈早期分泌改變；遠離螺旋小動脈處內(nèi)膜分泌欠佳；間質(zhì)無蛻膜樣反應臨床特點：月經(jīng)周期短或不規(guī)則；不育（2）發(fā)育不全的分泌期子宮內(nèi)膜

診斷要點：腺體發(fā)育不充分，彎曲度不夠或腺體分泌量、蛻膜反應不足；內(nèi)膜形態(tài)學正常但與排卵所推算的時間相比有不適當?shù)难舆t。精品孕激素異常精品31孕激素異常：（3）內(nèi)膜分泌反應不同步

原因：內(nèi)膜受雌激素準備不足；異位妊娠；避孕藥臨床表現(xiàn)：更年期月經(jīng)不調(diào)

診斷要點：增生和萎縮形態(tài)的腺體伴腺上皮細胞輕度頂漿分泌；間質(zhì)細胞肥大，砌磚狀特點：腺體與間質(zhì)反應不同步

（4）內(nèi)膜不規(guī)則脫卸原因：黃體萎縮不全致孕激素撤退緩慢，產(chǎn)后、流產(chǎn)后，肌瘤，息肉臨床表現(xiàn)：周期正常但經(jīng)期延長診斷要點：月經(jīng)第5~6天刮宮仍見分泌反應的內(nèi)膜殘留；新生內(nèi)膜長出，未脫落的分泌反應內(nèi)膜在其上呈帶帽狀精品孕激素異常：精品32（二）子宮內(nèi)膜上皮化生/反應

多達15%~25%的病例存在某種程度的化生；最常見于絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期及有近期內(nèi)雌激素治療史者；可見于內(nèi)膜增生或腺癌附近的正常內(nèi)膜，也可作為增生性或惡性上皮的一部分；乳頭狀、粘液性和鱗狀化生伴微衛(wèi)星等位基因，出現(xiàn)于癌前病變和惡性子宮內(nèi)膜，而不出現(xiàn)于組織學正常的內(nèi)膜。精品（二）子宮內(nèi)膜上皮化生/反應精品331.纖毛細胞化生：最常見形態(tài)特點：胞漿明顯嗜伊紅，細胞頂端可見纖毛意義：一般認為是雌激素引起的一種正常的生理反應，常見于子宮內(nèi)膜增生癥，約50%的內(nèi)膜腺癌可見2.鱗狀化生形態(tài)特點：內(nèi)膜腺體內(nèi)片狀鱗狀上皮化生，可見細胞間橋和角化珠（成熟型化生）；桑椹狀鱗狀化生突入腺腔中或位于間質(zhì)內(nèi)，細胞境界不清，不見細胞間橋（不成熟型化生）意義：常見于內(nèi)膜復雜性增生、慢性子宮內(nèi)膜炎和內(nèi)膜腺癌中精品1.纖毛細胞化生：最常見精品343.乳頭狀合體細胞化生形態(tài)特點：內(nèi)膜表面上皮或淺表腺體上皮細胞成為胞質(zhì)豐富、紅染、胞界不清的合體細胞；常向腔面形成無軸心的小乳頭。意義：通常見于絕經(jīng)前期及非月經(jīng)期的異常子宮內(nèi)膜出血4.透明細胞化生形態(tài)特點：腺體上皮細胞胞質(zhì)內(nèi)富含糖原而呈透明狀意義：常見于妊娠或性激素治療者。5.其他化生：嗜伊紅化生，粘液上皮化生，間質(zhì)化生精品精品35精品精品362022/12/1637精品2022/12/1337精品372022/12/1638

增生性慢性出血精品2022/12/1338增38（三）子宮內(nèi)膜炎

包括一般性急性、慢性子宮內(nèi)膜炎及特殊性子宮內(nèi)膜炎，以慢性子宮內(nèi)膜炎和子宮內(nèi)膜結(jié)核常見。臨床多表現(xiàn)為經(jīng)量多及月經(jīng)中間期出血，占不規(guī)則子宮出血的7％。診斷依據(jù)急性子宮內(nèi)膜炎：非月經(jīng)期子宮內(nèi)膜間質(zhì)中見到中性粒細胞浸潤精品（三）子宮內(nèi)膜炎精品39慢性子宮內(nèi)膜炎-看背景

子宮內(nèi)膜間質(zhì)內(nèi)（上皮下）較多漿細胞出現(xiàn)；上皮鱗花，腺體破碎或腔內(nèi)炎性滲出間質(zhì)水腫，或見肉芽組織形成；較大區(qū)域的間質(zhì)纖維化。淋巴細胞浸潤的評價：大量淋巴細胞浸潤并使內(nèi)膜顯得污穢，或淋巴細胞浸潤至腺上皮細胞內(nèi)時可以診斷

對腺體的影響：腺體對激素的反應異常，多數(shù)抑制，既不增生也無分泌，常難以準確地劃分出是增生期或是分泌期。精品慢性子宮內(nèi)膜炎-看背景精品40慢性子宮內(nèi)膜炎，低倍鏡下見因有炎癥細胞浸潤而使內(nèi)膜間質(zhì)顯得“污穢”精品慢性子宮內(nèi)膜炎，低倍鏡下見因有炎癥細胞浸潤而使內(nèi)膜間質(zhì)顯得“41結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎：

1.主要病理學形態(tài)為結(jié)核肉芽腫形成特點是：肉芽腫較小，中央一般不含干酪樣壞死2.月經(jīng)周期的后期（第三周）刮宮發(fā)現(xiàn)病變的機會更大。3.腺體可有正常的周期反應或表現(xiàn)為對激素的反應抑制4.與結(jié)節(jié)病的鑒別：只有當身體其他部位證實有結(jié)節(jié)病時才考慮該診斷。5.與crohn病的鑒別：須確定已有胃腸道的crohn病精品結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎：精品42結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎精品結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎精品43（四）子宮內(nèi)膜息肉

指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)以及伴隨的血管過度生長，突入到子宮腔內(nèi)的病變，其內(nèi)可含有平滑肌

臨床特點：50歲±多見；雌激素過多環(huán)境；B超內(nèi)膜局部新生物；月經(jīng)過多、不規(guī)則或絕經(jīng)后出血。組織病理類型：增生性內(nèi)膜（95％）分泌性內(nèi)膜（5%）

精品（四）子宮內(nèi)膜息肉精品44顯微鏡下子宮內(nèi)膜息肉的診斷要點：1.三面可見表面上皮；2.息肉內(nèi)腺體常擴大，失去正常排列極向，分布不規(guī)則3.出現(xiàn)伴有厚壁血管的纖維性間質(zhì)；4.對卵巢激素多不敏感；5.可分為兩類：a.非功能性息肉：對孕激素無反應，腺體呈靜止期、增生期或囊腺型增生形態(tài)，息肉周圍內(nèi)膜可有分泌反應。b.功能性息肉：息肉有周期性變化，與周圍正常內(nèi)膜相同。精品顯微鏡下子宮內(nèi)膜息肉的診斷要點：精品45息肉內(nèi)纖維性的間質(zhì)和厚壁的血管精品息肉內(nèi)纖維性的間質(zhì)精品46（五）子宮內(nèi)膜癌根據(jù)組織學結(jié)構(gòu)及細胞形態(tài)，可分為：子宮內(nèi)膜樣腺癌（I型）特殊類型癌（II型）（1）漿液性腺癌、透明細胞癌、鱗狀細胞癌：（2）移形細胞癌：（3）小細胞癌：（4）未分化癌等

精品（五）子宮內(nèi)膜癌精品47子宮內(nèi)膜腺癌

普通的子宮內(nèi)膜腺癌（Ⅰ型），包括：伴有鱗狀成分的癌；纖毛細胞癌；絨毛/腺型分泌型子宮內(nèi)膜樣癌；

特殊類型癌（Ⅱ型），包括：

漿液性乳頭狀腺癌；

透明細胞癌。

粘液癌；混合性腺癌:含Ⅰ、Ⅱ型兩種類型的癌精品子宮內(nèi)膜腺癌精品48普通的子宮內(nèi)膜腺癌腺體密集形態(tài)畸形：較大范圍的復雜分枝狀絨毛腺管結(jié)構(gòu)；或篩狀結(jié)構(gòu)；或腺體結(jié)構(gòu)不完整甚至腺體結(jié)構(gòu)消失形成實體巢團上皮細胞分化不成熟：多層、極向紊亂，核分裂象多見。正常子宮內(nèi)膜間質(zhì)消失，由纖維性間質(zhì)取代精品普通的子宮內(nèi)膜腺癌精品49普通的子宮內(nèi)膜樣腺癌(endometrioidcarcinoma)分級：精品普通的子宮內(nèi)膜樣腺癌(endometrioidcarcin50Ⅰ級Ⅲ級Ⅱ級精品Ⅰ級Ⅲ級Ⅱ級精品51小灶狀，常表現(xiàn)為單個腺體，腺腔之間沒有基底膜，相當于“原位腺癌”較大范圍的融合性腺體，伴有篩狀結(jié)構(gòu)。表示可能有子宮內(nèi)膜間質(zhì)浸潤一個融合的實性病灶，其內(nèi)幾乎沒有腺腔子宮內(nèi)膜內(nèi)腺癌：惡性腺體局限于子宮內(nèi)膜內(nèi)，可表現(xiàn)為小灶狀或較大范圍的融合性病變，伴有篩狀結(jié)構(gòu)精品小灶狀，常表現(xiàn)為單個腺體，腺腔之間沒有基底膜，相當于“原位腺52內(nèi)膜高分化腺癌與非典型增生的鑒別：1.復雜融合的腺體結(jié)構(gòu)及篩狀結(jié)構(gòu)，病灶＞3.0mm（×10低倍視野的一半以上）診斷為腺癌；2.廣泛的含有血管軸心的乳頭形成，沒有內(nèi)膜間質(zhì)可見；3.成纖維反應且膠原致密，為癌組織浸潤內(nèi)膜間質(zhì)的證據(jù)；4.核的非典型性嚴重，腺腔內(nèi)出現(xiàn)中性粒細胞和細胞碎屑；5.內(nèi)膜腺癌常有壞死出血現(xiàn)象。精品內(nèi)膜高分化腺癌與非典型增生的鑒532022/12/16精品2022/12/13精品54伴有鱗狀纖毛細胞癌分泌型子宮粘液癌成分的癌內(nèi)膜腺癌腺棘癌纖毛細胞組成I級子宮內(nèi)癌細胞似腺鱗癌管狀、篩狀結(jié)膜樣癌基本宮頸型粘構(gòu)構(gòu)象上，多液柱狀上多為一級癌數(shù)癌細胞顯皮示核上或核ER（+）下空泡，似VIM（+）早期分泌期CEA（-）子宮內(nèi)膜精品伴有鱗狀纖毛細胞癌55分泌型子宮內(nèi)膜腺癌診斷要靠融合性的實質(zhì)、篩狀結(jié)構(gòu)、絨毛狀腺體結(jié)構(gòu)精品分泌型子宮內(nèi)膜腺癌精品56纖毛型子宮內(nèi)膜腺癌精品纖毛型子宮內(nèi)膜腺癌精品57肝樣型子宮內(nèi)膜樣腺癌精品肝樣型子宮內(nèi)膜樣腺癌精品58絨毛/腺型子宮內(nèi)膜樣腺癌精品絨毛/腺型子宮內(nèi)膜樣腺癌精品59微腺型子宮內(nèi)膜樣腺癌精品微腺型子宮內(nèi)膜樣腺癌精品60子宮內(nèi)膜腺癌漿液型精品子宮內(nèi)膜腺癌精品61子宮內(nèi)膜腺癌，透明細胞型細胞學：胞漿富含糖原而透明；鞋釘狀細胞、核奇異結(jié)構(gòu)：管狀結(jié)構(gòu)乳頭狀結(jié)構(gòu)實體片團狀結(jié)構(gòu)精品子宮內(nèi)膜腺癌，透明細胞型精品62內(nèi)膜活檢時的注意點正常內(nèi)膜基底層的反應較差，不可將其視為反應不好的證據(jù)。子宮下段內(nèi)膜反應不好且間質(zhì)纖維化、腺體僵直，不可僅憑此診斷為內(nèi)膜反應不好。炎癥反應可影響內(nèi)膜對激素的反應，或增生、或分泌欠佳、或分泌亢進。精品內(nèi)膜活檢時的注意點精品63子宮頸管內(nèi)口內(nèi)膜精品子宮頸管內(nèi)口內(nèi)膜精品64子宮內(nèi)膜病變診斷注意點：周期不規(guī)則、經(jīng)期長、經(jīng)量多時，應及時刮宮，流血久或流血停止后刮宮，一則組織量太少，二則易退行性變。要注意是否用過激素、用何種激素？用了多久？2.絕經(jīng)后出血：（1）少量雌激素的累積作用，內(nèi)膜可呈增生、不規(guī)則增生、增生過長表現(xiàn)，絕經(jīng)頭幾年發(fā)生，屬生理范疇（2）使用過激素（3）功能性腫瘤：如顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤等依據(jù)腫瘤分泌激素不同，子宮內(nèi)膜可呈增生期、

增生性、分泌反應。（4）子宮內(nèi)膜炎（5）子宮內(nèi)膜息肉、腫瘤（6）其它：子宮血管病變?nèi)绺哐獕翰∽訉m動脈硬化、血液病等精品子宮內(nèi)膜病變診斷注意點：精品65子宮內(nèi)膜標本診斷的難題：標本過少：少量粘液、血液、破碎的表面上皮和腺體上皮條索，常常沒有內(nèi)膜間質(zhì)。多見于絕經(jīng)后萎縮性內(nèi)膜如果上皮為立方或柱狀而沒有核分裂象和分泌空泡，不活躍性上皮即使找到一個核分裂象增生性上皮如果出現(xiàn)分泌空泡分泌性上皮最后讓婦科醫(yī)師結(jié)合其他檢查來決定病理表現(xiàn)所代表的意義反過來，一般來說如果有內(nèi)膜增生或癌，刮宮應該有更多的組織精品子宮內(nèi)膜標本診斷的難題：精品66解離引起的人工假象當子宮內(nèi)膜的間質(zhì)破壞或喪失時，腺體彼此會靠近，且因塌陷而形態(tài)不整，腺體可以背靠背，易被錯誤地診斷為復雜性增生甚至為癌。解析：這種改變通常為灶性；腺體之間沒有間質(zhì)，或腺體間、腺體周圍有被破壞的間質(zhì)。固定引起的人工假象固定不佳或延遲固定，可造成腺體與間質(zhì)分離，腺體周圍出現(xiàn)一個透明的人工間隙，低倍鏡下容易認為是核下空泡精品解離引起的人工假象精品67謝謝精品謝謝精品68子宮內(nèi)膜活檢病理

精品子宮內(nèi)膜活檢病理精品69一、概述子宮內(nèi)膜活檢：指通過宮腔鏡刮取子宮內(nèi)膜作病理檢查，以明確診斷的方法。子宮內(nèi)膜活檢的準確率為87～100%，優(yōu)點在于是組織學診斷，是確診。但缺點是盲目取材或取材不足，特別在絕經(jīng)后患者往往取材不足。因此，目前逐漸傾向于宮腔鏡觀察下直接取活檢。精品一、概述子宮內(nèi)膜活檢：精品70子宮內(nèi)膜活檢的適應癥與目的子宮異常出血：須證實或排除子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)變化如腫瘤、瘤樣病變等月經(jīng)失調(diào)：須了解子宮內(nèi)膜的變化及其對性激素的反應性如內(nèi)分泌變化、妊娠相關不孕癥：須了解有無排卵慢性子宮內(nèi)膜炎：如非特異性或結(jié)核等精品子宮內(nèi)膜活檢的適應癥與目的子宮異常出血：須證實或排除子宮內(nèi)膜71正常子宮內(nèi)膜的組成正常子宮內(nèi)膜成分：腺體、內(nèi)膜間質(zhì)和血管組織結(jié)構(gòu)：功能層、基底層基底層特點：腺體及間質(zhì)細胞均不活躍，無周期變化功能層：致密層：豐富的間質(zhì)與少量的腺體；腺體小而直，幾乎沒有分泌活性；間質(zhì)分泌反應良好

海綿層：腺體具有最大分泌活性，間質(zhì)相對沒有反應腺體細胞：分泌細胞：最多量，伴周期反應纖毛細胞：對雌激素敏感透明細胞：非常少見，見于增生期和囊性增生的子宮內(nèi)膜間質(zhì)：間質(zhì)細胞，淋巴細胞（顆粒性淋巴細胞）精品正常子宮內(nèi)膜的組成精品72精品精品73正常子宮內(nèi)膜月經(jīng)周期的主要變化精品正常子宮內(nèi)膜月經(jīng)周期的主要變化精品74

增生期

分泌期

月經(jīng)期腺體小而直至增大大而彎曲擴張或破碎花瓣狀上皮單層低柱狀至核下空泡扁平細胞假復層柱狀頂漿分泌核分裂多見腔內(nèi)分泌物間質(zhì)致密小圓形細明顯水腫至蛻膜樣變至出血胞，核分裂少蛻膜樣變，塌陷，中性粒細至細胞增大，螺旋小動脈發(fā)胞浸潤分裂象多展至內(nèi)膜淺層精品增生期75增生期子宮內(nèi)膜精品增生期子宮內(nèi)膜精品76增生期子宮內(nèi)膜精品增生期子宮內(nèi)膜精品77分泌期子宮內(nèi)膜精品分泌期子宮內(nèi)膜精品78妊娠期子宮內(nèi)膜診斷要點：腺體：致密層腺體萎縮呈裂隙狀；海綿層腺體肥大、彎曲呈鋸齒狀，分泌增強腺體上皮：致密層為立方或扁平海綿層細胞增大濃染突向腔面間質(zhì)：明顯增厚、間質(zhì)細胞蛻膜變精品妊娠期子宮內(nèi)膜診斷要點：精品79絕經(jīng)期（老年性）子宮內(nèi)膜

診斷要點：

單純性萎縮：內(nèi)膜薄、腺體少、上皮細胞不活躍、間質(zhì)細胞小囊性萎縮：部分腺體呈囊性擴張但上皮細胞不活躍，間質(zhì)呈萎縮狀囊性增生型：內(nèi)膜部分萎縮、部分增生，或間質(zhì)萎縮腺體增生，或腺體萎縮間質(zhì)增生增生型：相似于增生期內(nèi)膜但核分裂象少見。精品絕經(jīng)期（老年性）子宮內(nèi)膜精品80絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜單純性萎縮精品絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜單純性萎縮精品81絕經(jīng)后囊性萎縮的子宮內(nèi)膜精品絕經(jīng)后囊性萎縮的子宮內(nèi)膜精品82二、子宮內(nèi)膜活檢病理（一）卵巢功能失調(diào)引起的內(nèi)膜變化（二）子宮內(nèi)膜上皮化生（三）慢性子宮內(nèi)膜炎（四）子宮內(nèi)膜息肉（五）子宮內(nèi)膜癌精品二、子宮內(nèi)膜活檢病理（一）卵巢功能失調(diào)引起的內(nèi)膜變化精品83（一）卵巢功能失調(diào)引起的內(nèi)膜變化

1.雌激素異常：類型內(nèi)膜變化臨床要點內(nèi)膜萎縮內(nèi)膜薄，似絕經(jīng)后的單純性萎縮雌激素缺乏；閉或僅有一層單層扁平上皮及少許經(jīng)間質(zhì)內(nèi)膜增生薄的內(nèi)膜中散在小圓形腺體，上雌激素水平低下；反應差皮單層立方或低柱狀，少核分裂閉經(jīng)或月經(jīng)稀少間質(zhì)細胞梭形、致密增生失調(diào)性可呈早中晚期增生期形象但腺體不孕；不規(guī)則子宮子宮內(nèi)膜大小不等，部分腺體常呈囊性擴出血；無排卵性月經(jīng)張，病變灶性，腺體間質(zhì)比例不大于1：1子宮內(nèi)膜增生精品（一）卵巢功能失調(diào)引起的內(nèi)膜變化

1.雌激素異常：類型84增生失調(diào)性子宮內(nèi)膜精品增生失調(diào)性子宮內(nèi)膜精品85子宮內(nèi)膜增生（endometrialhyperplasia)：（1）臨床要點：雌激素水平過高；不規(guī)則子宮出血，表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)則、經(jīng)期延長、月經(jīng)量過多。（2）病理要點：大體：內(nèi)膜普遍增厚，可達0.5~1cm。內(nèi)膜活檢：整個內(nèi)膜的彌漫性病變；腺體與間質(zhì)的比例大于1︰1，甚至達到3︰1；囊性擴張的腺體上皮細胞柱狀

精品子宮內(nèi)膜增生（endometrialhyperplasia86子宮內(nèi)膜增生的分型

單純型增生根據(jù)腺管結(jié)構(gòu)復雜型增生典型性增生根據(jù)細胞學特征非典型性增生精品子宮內(nèi)膜增生的分型精品87三型子宮內(nèi)膜增生的診斷要點：

單純性增生復雜性增生非典型性增生結(jié)構(gòu)腺體與間質(zhì)單純腺體增生密集；在子宮內(nèi)膜增性增生；腺體大結(jié)構(gòu)復雜多樣；生基礎上出現(xiàn)小雖不等但形狀間質(zhì)稀少但常伴小團上皮細胞間變較規(guī)則，呈管狀狀鱗狀化生和泡沫細胞細胞腺上皮與晚增生高柱狀、假復層；核增大變圓，濃期形態(tài)相似，一核分裂象常見但不伴染，排列紊亂，般不伴不典型增細胞異型可出現(xiàn)局灶復層生化或腔內(nèi)上皮簇精品三型子宮內(nèi)膜增生的診斷要點：單純性增生88子宮內(nèi)膜單純性增生精品子宮內(nèi)膜單純性增生精品89子宮內(nèi)膜復雜性增生精品子宮內(nèi)膜復雜性增生精品90子宮內(nèi)膜非典型增生精品子宮內(nèi)膜非典型增生精品91子宮內(nèi)膜增生的診斷要點：1.子宮內(nèi)膜增生失調(diào)：增生呈灶性，腺體間質(zhì)比例＜1︰1單純性增生：增生彌漫；腺體結(jié)構(gòu)不復雜；腺體間質(zhì)比例＞1︰1復雜性增生：腺體結(jié)構(gòu)明顯復雜（腺體邊緣鋸齒狀、顯著的外突和乳頭狀內(nèi)折、腺體輪廓不規(guī)則成角）；腺體間質(zhì)比例＞3︰14.非典型性增生：細胞出現(xiàn)非典型性：核由柱狀圓形；核大小、形態(tài)不同；核深染；核仁明顯而不規(guī)則；核染色質(zhì)粗塊狀或淺染泡狀核精品子宮內(nèi)膜增生的診斷要點：精品92子宮內(nèi)膜增生的相似病變：人工假象：間質(zhì)的醫(yī)源性損害致腺體塌陷，看似腺體密集；腺體套入正常變異：正常月經(jīng)期子宮內(nèi)膜崩解，腺體塌陷，看似不規(guī)則性的腺體與間質(zhì)不能分隔；基底層內(nèi)膜誤認為增生化生：纖毛細胞化生和嗜酸性化生誤認為單純性增生和非典型性增生4.絕經(jīng)后囊性萎縮：纖維性間質(zhì)中顯著囊性擴張的腺體；擴張腺體的上皮立方或扁平；腺體輪廓缺乏出芽和內(nèi)折精品子宮內(nèi)膜增生的相似病變：精品93精品精品94精品精品95精品精品96精品精品97（3）子宮內(nèi)膜增生及出血的機制

垂體或卵巢因素致無排卵而持續(xù)分泌雌激素

并缺乏孕激素對抗

子宮內(nèi)膜增生期過長，內(nèi)膜肥厚而缺乏分化螺旋小動脈發(fā)育不佳酸性粘多糖聚合及凝膠作用

內(nèi)膜易發(fā)生缺血，營養(yǎng)不足雌激素過高抑制垂體卵泡刺激素分泌，雌激素驟降

內(nèi)膜雌激素撤退性出血酸性粘多糖凝聚

內(nèi)膜非同步性剝脫，內(nèi)膜長期不規(guī)則性出血精品（3）子宮內(nèi)膜增生及出血的機制精品98孕激素異常（1）內(nèi)膜分泌反應欠佳

原因：黃體發(fā)育不全；黃體過早萎縮；內(nèi)膜本身反應差診斷要點：經(jīng)前期內(nèi)膜呈早期分泌改變；遠離螺旋小動脈處內(nèi)膜分泌欠佳；間質(zhì)無蛻膜樣反應臨床特點：月經(jīng)周期短或不規(guī)則；不育（2）發(fā)育不全的分泌期子宮內(nèi)膜

診斷要點：腺體發(fā)育不充分，彎曲度不夠或腺體分泌量、蛻膜反應不足；內(nèi)膜形態(tài)學正常但與排卵所推算的時間相比有不適當?shù)难舆t。精品孕激素異常精品99孕激素異常：（3）內(nèi)膜分泌反應不同步

原因：內(nèi)膜受雌激素準備不足；異位妊娠；避孕藥臨床表現(xiàn)：更年期月經(jīng)不調(diào)

診斷要點：增生和萎縮形態(tài)的腺體伴腺上皮細胞輕度頂漿分泌；間質(zhì)細胞肥大，砌磚狀特點：腺體與間質(zhì)反應不同步

（4）內(nèi)膜不規(guī)則脫卸原因：黃體萎縮不全致孕激素撤退緩慢，產(chǎn)后、流產(chǎn)后，肌瘤，息肉臨床表現(xiàn)：周期正常但經(jīng)期延長診斷要點：月經(jīng)第5~6天刮宮仍見分泌反應的內(nèi)膜殘留；新生內(nèi)膜長出，未脫落的分泌反應內(nèi)膜在其上呈帶帽狀精品孕激素異常：精品100（二）子宮內(nèi)膜上皮化生/反應

多達15%~25%的病例存在某種程度的化生；最常見于絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期及有近期內(nèi)雌激素治療史者；可見于內(nèi)膜增生或腺癌附近的正常內(nèi)膜，也可作為增生性或惡性上皮的一部分；乳頭狀、粘液性和鱗狀化生伴微衛(wèi)星等位基因，出現(xiàn)于癌前病變和惡性子宮內(nèi)膜，而不出現(xiàn)于組織學正常的內(nèi)膜。精品（二）子宮內(nèi)膜上皮化生/反應精品1011.纖毛細胞化生：最常見形態(tài)特點：胞漿明顯嗜伊紅，細胞頂端可見纖毛意義：一般認為是雌激素引起的一種正常的生理反應，常見于子宮內(nèi)膜增生癥，約50%的內(nèi)膜腺癌可見2.鱗狀化生形態(tài)特點：內(nèi)膜腺體內(nèi)片狀鱗狀上皮化生，可見細胞間橋和角化珠（成熟型化生）；桑椹狀鱗狀化生突入腺腔中或位于間質(zhì)內(nèi)，細胞境界不清，不見細胞間橋（不成熟型化生）意義：常見于內(nèi)膜復雜性增生、慢性子宮內(nèi)膜炎和內(nèi)膜腺癌中精品1.纖毛細胞化生：最常見精品1023.乳頭狀合體細胞化生形態(tài)特點：內(nèi)膜表面上皮或淺表腺體上皮細胞成為胞質(zhì)豐富、紅染、胞界不清的合體細胞；常向腔面形成無軸心的小乳頭。意義：通常見于絕經(jīng)前期及非月經(jīng)期的異常子宮內(nèi)膜出血4.透明細胞化生形態(tài)特點：腺體上皮細胞胞質(zhì)內(nèi)富含糖原而呈透明狀意義：常見于妊娠或性激素治療者。5.其他化生：嗜伊紅化生，粘液上皮化生，間質(zhì)化生精品精品103精品精品1042022/12/16105精品2022/12/1337精品1052022/12/16106

增生性慢性出血精品2022/12/1338增106（三）子宮內(nèi)膜炎

包括一般性急性、慢性子宮內(nèi)膜炎及特殊性子宮內(nèi)膜炎，以慢性子宮內(nèi)膜炎和子宮內(nèi)膜結(jié)核常見。臨床多表現(xiàn)為經(jīng)量多及月經(jīng)中間期出血，占不規(guī)則子宮出血的7％。診斷依據(jù)急性子宮內(nèi)膜炎：非月經(jīng)期子宮內(nèi)膜間質(zhì)中見到中性粒細胞浸潤精品（三）子宮內(nèi)膜炎精品107慢性子宮內(nèi)膜炎-看背景

子宮內(nèi)膜間質(zhì)內(nèi)（上皮下）較多漿細胞出現(xiàn)；上皮鱗花，腺體破碎或腔內(nèi)炎性滲出間質(zhì)水腫，或見肉芽組織形成；較大區(qū)域的間質(zhì)纖維化。淋巴細胞浸潤的評價：大量淋巴細胞浸潤并使內(nèi)膜顯得污穢，或淋巴細胞浸潤至腺上皮細胞內(nèi)時可以診斷

對腺體的影響：腺體對激素的反應異常，多數(shù)抑制，既不增生也無分泌，常難以準確地劃分出是增生期或是分泌期。精品慢性子宮內(nèi)膜炎-看背景精品108慢性子宮內(nèi)膜炎，低倍鏡下見因有炎癥細胞浸潤而使內(nèi)膜間質(zhì)顯得“污穢”精品慢性子宮內(nèi)膜炎，低倍鏡下見因有炎癥細胞浸潤而使內(nèi)膜間質(zhì)顯得“109結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎：

1.主要病理學形態(tài)為結(jié)核肉芽腫形成特點是：肉芽腫較小，中央一般不含干酪樣壞死2.月經(jīng)周期的后期（第三周）刮宮發(fā)現(xiàn)病變的機會更大。3.腺體可有正常的周期反應或表現(xiàn)為對激素的反應抑制4.與結(jié)節(jié)病的鑒別：只有當身體其他部位證實有結(jié)節(jié)病時才考慮該診斷。5.與crohn病的鑒別：須確定已有胃腸道的crohn病精品結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎：精品110結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎精品結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎精品111（四）子宮內(nèi)膜息肉

指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)以及伴隨的血管過度生長，突入到子宮腔內(nèi)的病變，其內(nèi)可含有平滑肌

臨床特點：50歲±多見；雌激素過多環(huán)境；B超內(nèi)膜局部新生物；月經(jīng)過多、不規(guī)則或絕經(jīng)后出血。組織病理類型：增生性內(nèi)膜（95％）分泌性內(nèi)膜（5%）

精品（四）子宮內(nèi)膜息肉精品112顯微鏡下子宮內(nèi)膜息肉的診斷要點：1.三面可見表面上皮；2.息肉內(nèi)腺體常擴大，失去正常排列極向，分布不規(guī)則3.出現(xiàn)伴有厚壁血管的纖維性間質(zhì)；4.對卵巢激素多不敏感；5.可分為兩類：a.非功能性息肉：對孕激素無反應，腺體呈靜止期、增生期或囊腺型增生形態(tài)，息肉周圍內(nèi)膜可有分泌反應。b.功能性息肉：息肉有周期性變化，與周圍正常內(nèi)膜相同。精品顯微鏡下子宮內(nèi)膜息肉的診斷要點：精品113息肉內(nèi)纖維性的間質(zhì)和厚壁的血管精品息肉內(nèi)纖維性的間質(zhì)精品114（五）子宮內(nèi)膜癌根據(jù)組織學結(jié)構(gòu)及細胞形態(tài)，可分為：子宮內(nèi)膜樣腺癌（I型）特殊類型癌（II型）（1）漿液性腺癌、透明細胞癌、鱗狀細胞癌：（2）移形細胞癌：（3）小細胞癌：（4）未分化癌等

精品（五）子宮內(nèi)膜癌精品115子宮內(nèi)膜腺癌

普通的子宮內(nèi)膜腺癌（Ⅰ型），包括：伴有鱗狀成分的癌；纖毛細胞癌；絨毛/腺型分泌型子宮內(nèi)膜樣癌；

特殊類型癌（Ⅱ型），包括：

漿液性乳頭狀腺癌；

透明細胞癌。

粘液癌；混合性腺癌:含Ⅰ、Ⅱ型兩種類型的癌精品子宮內(nèi)膜腺癌精品116普通的子宮內(nèi)膜腺癌腺體密集形態(tài)畸形：較大范圍的復雜分枝狀絨毛腺管結(jié)構(gòu)；或篩狀結(jié)構(gòu)；或腺體結(jié)構(gòu)不完整甚至腺體結(jié)構(gòu)消失形成實體巢團上皮細胞分化不成熟：多層、極向紊亂，核分裂象多見。正常子宮內(nèi)膜間質(zhì)消失，由纖維性間質(zhì)取代精品普通的子宮內(nèi)膜腺癌精品117普通的子宮內(nèi)膜樣腺癌(endometrioidcarcinoma)分級：精品普通的子宮內(nèi)膜樣腺癌(endometrioidcarcin118Ⅰ級Ⅲ級Ⅱ級精品Ⅰ級Ⅲ級Ⅱ級精品119小灶狀，常表現(xiàn)為單個腺體，腺腔之間沒有基底膜，相當于“原位腺癌”較大范圍的融合性腺體，伴有篩狀結(jié)構(gòu)。表示可能有子宮內(nèi)膜間質(zhì)浸潤一個融合的實性病灶，其內(nèi)幾乎沒有腺腔子宮內(nèi)膜內(nèi)腺癌：惡性腺體局限于子宮內(nèi)膜內(nèi)，可表現(xiàn)為小灶狀或較大范圍的融合性病變，伴有篩狀結(jié)構(gòu)精品小灶狀，常表現(xiàn)為單個腺體，腺腔之間沒有基底膜，相當于“原位腺120內(nèi)膜高分化腺癌與非典型增生的鑒別：1.復雜融合的腺體結(jié)構(gòu)及篩狀結(jié)構(gòu)，病灶＞3.0mm（×10低倍視野的一半以上）診斷為腺癌；2.廣泛的含有血管軸心的乳頭形成，沒有內(nèi)膜間質(zhì)可見；3.成纖維反應且膠原致密，為癌組織浸潤內(nèi)膜間質(zhì)的證據(jù)；4.核的非典型性嚴重