ADA糖尿病診治指南-課件

糖尿病伴高血壓和腎病診治最新進(jìn)展解讀2009年ADA糖尿病診治指南

糖尿病伴高血壓和腎病《2009年ADA糖尿病診治指南》DIABETESCARE,2009;32(SUPPLEMENT1):s1-s98《2009年ADA糖尿病診治指南》DIABETESCAREABCE來自良好隨機(jī)對(duì)照研究的明確證據(jù)來自良好隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究的支持證據(jù)來自對(duì)照差或無對(duì)照研究的支持證據(jù)專家共識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)指南中的循征分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)DIABETESCARE,2009;32(SUPPLEMENT1):s1-s98ABCE來自良好隨機(jī)對(duì)照研究的明確證據(jù)來自良好隊(duì)列研究或病例糖尿病伴高血壓相關(guān)治療建議糖尿病伴高血壓糖尿病患者高血壓發(fā)病率高高血壓在糖尿病人群中的患病率40%-55%40%-60%中國發(fā)達(dá)國家患病率中國高血壓防治指南糖尿病患者高血壓發(fā)病率高高血壓在糖尿病人群中的患病率40%-中國糖尿病防治指南DeedwaniaPC.ArchInternMed.2000;160(11):1585-94.高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險(xiǎn)因子高血壓可使糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)提高近2倍，同樣地，糖尿病也可使高血壓人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。因此二者并存的心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的4-8倍高血壓和糖尿病并存時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高達(dá)50%，心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高 高血壓＋糖尿?。绞录黾又袊悄虿》乐沃改细哐獕汉吞悄虿《际切难芎湍I臟病變的重要危糖尿病伴高血壓強(qiáng)化降壓循證依據(jù)UKPDS研究HOT研究：糖尿病亞組分析SHEP研究：糖尿病亞組分析Syst-Eur研究：糖尿病亞組分析糖尿病伴高血壓強(qiáng)化降壓循證依據(jù)UKPDS研究UKPDS嚴(yán)格控制血壓更多降低事件風(fēng)險(xiǎn)糖尿病相關(guān)終點(diǎn)視力惡化視網(wǎng)膜進(jìn)展變化糖尿病相關(guān)死亡心衰卒中微血管病變較低血壓水平與較高相比的風(fēng)險(xiǎn)下降比例(%)24%32%56%44%37%34%47%P=0.004P=0.019P=0.004P=0.013P=0.009P=0.003P=0.003UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703-720.UKPDS糖尿病相視力惡化視網(wǎng)膜糖尿病相心衰卒中微血管較低血HanssonL,etal.HOTStudyGroup.Lancet.1998;351(9118):1755-62事件數(shù)(每一千例患者/年)主要心血管事件心血管死亡心梗P=0.005P=0.11P=0.016DBP＜90mmHg(n=501)DBP＜80mmHg(n=499)3020100HOT研究(糖尿病亞組)

嚴(yán)格降壓減少心血管事件的發(fā)生HanssonL,etal.HOTStudyG-101-51心血管事件下降數(shù)/1000人-55%-20%冠心病事件下降比例(%)SHEP研究

糖尿病高血壓患者降壓后獲益更多CurbJD,etal.JAMA.1996;276(23):1886-92.伴糖尿病高血壓患者無糖尿病高血壓患者P<0.05伴糖尿病高血壓患者無糖尿病高血壓患者-101-51心血管事件下降數(shù)/1000人-55%-20%冠TuomilehtoJ,etal.NEnglJMed.1999;340(9):677-84所有死亡心血管死亡心血管事件卒中心臟事件治療組更好糖尿病患者(N=492)0.450.240.310.270.37P=0.04P=0.13P=0.01P=0.02P=0.12校正后的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)治療組更好安慰劑更好非糖尿病患者(N=4203)0.940.870.740.620.7900.51.00.250.501.001.502.00Syst-Eur研究

糖尿病合并高血壓患者獲益更多TuomilehtoJ,etal.NEnglJ糖尿病患者血壓控制目標(biāo)為：收縮壓<130mmHg(C)舒張壓<80mmHg(B)血壓控制目標(biāo)建議DIABETESCARE,2009;32(SUPPLEMENT1):s1-s98糖尿病患者血壓控制目標(biāo)為：血壓控制目標(biāo)建議DIABETES更低的血壓值(SBP<120mmHg)是否帶來更多獲益？更低的血壓值(SBP<120mmHg)ACCORD研究是一項(xiàng)糖尿病患者中進(jìn)行的多中心、隨機(jī)雙盲、對(duì)照研究分析更嚴(yán)格的血壓控制、血糖控制和血脂控制是否給糖尿病患者帶來更多的心血管風(fēng)險(xiǎn)獲益共入選10251名患者血壓控制對(duì)比：SBP控制在<120mmHg和<140mmHg對(duì)糖尿病患者心腦血管事件的影響隨訪4-8年，預(yù)計(jì)2010年初公布結(jié)果ACCORD研究ACCORD研究是一項(xiàng)糖尿病患者中進(jìn)行的多中心、隨機(jī)雙盲、SBP130–139mmHg或DBP80–89mmHg的患者可以采取改變生活方式3個(gè)月，若血壓未達(dá)標(biāo)，則在改變生活方式基礎(chǔ)上加用藥物治療(E)在診斷時(shí)或隨訪過程中，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg的患者，應(yīng)在生活方式改變的基礎(chǔ)上加用藥物治療(A)糖尿病伴高血壓治療建議-1SBP130–139mmHg或DBP80–89mmH糖尿病伴高血壓治療建議-2糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ACEI或ARB，如果一種不能耐受，則用另一種替代若需進(jìn)一步控制血壓可加用利尿劑：

eGFR≥30ml/min/1.73m2時(shí)，加用噻嗪類利尿劑eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)，加用袢利尿劑(C)為降壓達(dá)標(biāo)，常需要多個(gè)藥物(≥2個(gè))進(jìn)行治療(B)糖尿病伴高血壓治療建議-2糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第三步第四步降壓達(dá)標(biāo)糖尿病伴高血壓

血壓達(dá)標(biāo)降壓藥物聯(lián)合用藥流程第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第糖尿病伴高血壓患者治療建議-3應(yīng)用ACEI、ARB或利尿劑時(shí)，應(yīng)隨訪患者腎功能及血鉀水平(E)妊娠的糖尿病伴高血壓患者，建議血壓控制在110–129/65–79mmHg，以利孕婦健康及使胎兒生長所受影響最小化。ACEI和ARB在孕婦中禁忌使用(E)糖尿病伴高血壓患者治療建議-3應(yīng)用ACEI、ARB或利尿劑時(shí)MichelBurnier.Circulation2001;103;904-912R.ASMAR.IntJClinPract,March2006,60,3,315–320ARB是糖尿病伴高血壓

降壓治療一線用藥ARB在JNC7/ESC/ASH/ADA/NKF等多個(gè)高血壓指南中均推薦為糖尿病伴高血壓治療的一線用藥降壓療效確鑿，與其他類降壓藥物相當(dāng)具有降壓以外的靶器官保護(hù)作用ARB耐受性好，

依從性高，利于血壓的長期控制ARB類藥物雖機(jī)制相同，但由于分子結(jié)構(gòu)、受體阻斷強(qiáng)度和藥代方面存在差異，因此在療效上也存在不同MichelBurnier.Circulation20NEVRESKOYLAN,etal.BloodPressure.2005;14(Suppl1):23–31安博維降壓療效與CCB、ACEI相當(dāng)安博維CCBACEI一個(gè)月三個(gè)月六個(gè)月收縮壓＜140mmHg患者比例(%)NEVRESKOYLAN,etal.BloodPrICE研究：安博維治療依從性

顯著優(yōu)于其他抗高血壓藥物*P=0.001；P=0.009,+vs伊貝沙坦除安博維以外的血管緊張素II受體拮抗劑,包括氯沙坦100908070605040302010034.442.0**43.6*44.7*49.7*51.3+60.8利尿劑(n=422)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(n=333)鈣拮抗劑(n=466)氯沙坦(n=188)β受體阻滯劑(n=441)血管緊張素II受體拮抗劑(n=374)安博維(n=380)持續(xù)服用初始處方單藥治療的患者比例(%)ICE研究：安博維治療依從性

顯著優(yōu)于其他抗高血壓藥物*P阻斷RAS更強(qiáng)效更持久安博維治療糖尿病伴高血壓的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)降低血壓更強(qiáng)效組織RAS循環(huán)RAS獨(dú)立于降壓以外的益處腎臟保護(hù)貫穿全程阻斷RAS安博維治療糖尿病伴高血壓的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)降低血壓組織RABelzGG,etal.ClinPharmacolTher.1999;66(4):367-73對(duì)AT1受體的阻斷率(%)安博維纈沙坦氯沙坦安博維阻斷AT1受體作用大約是纈沙坦的2倍和氯沙坦的3倍BelzGG,etal.ClinPharmacol安博維阻斷AT1受體作用更強(qiáng)效、更持久使用ARB后收縮壓的升高程度(%)氯沙坦纈沙坦安博維*P＜0.05vs安博維****時(shí)間(小時(shí))MazzolaiL,etal.Hypertension1999;33(3):850-855

安博維阻斷AT1受體作用使用ARB后收縮壓的升高程度(%)氯Kassler-TaubK,etal.AmJHypertens.1998;11(4Pt1):445-453血壓下降值(mmHg)P<0.01P<0.01(N=134)(N=131)收縮壓舒張壓安博維降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦5mmHg收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險(xiǎn)降低10％Kassler-TaubK,etal.AmJHy血壓下降值(mmHg)P<0.01P<0.01收縮壓舒張壓安博維降壓效果顯著優(yōu)于纈沙坦(N=211)(N=215)ManciaG,etal.BloodPressureMonitoring.2002;7:135-1426mmHg收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險(xiǎn)降低10％血壓下降值(mmHg)P<0.01P<0.01收縮壓舒張壓安糖尿病腎病相關(guān)治療建議糖尿病腎病對(duì)于T1DM病程>5年及所有T2DM患者，應(yīng)該每年檢查尿白蛋白排泄率(E)對(duì)于所有成人糖尿病患者，不論其尿白蛋白排泄率在何水平，至少每年測(cè)定一次血清肌酐，并應(yīng)用血清肌酐計(jì)算eGFR以及進(jìn)行性慢性腎臟病分期(E)糖尿病腎病篩查建議對(duì)于T1DM病程>5年及所有T2DM患者，應(yīng)該每年檢查尿白蛋微量白蛋白尿的篩查可通過測(cè)量隨機(jī)尿的白蛋白/肌酐比值來完成24小時(shí)或時(shí)段收集法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，沒有增加預(yù)測(cè)價(jià)值和準(zhǔn)確性僅測(cè)量某時(shí)點(diǎn)的尿白蛋白，而沒有同時(shí)測(cè)量尿肌酐，易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行3次尿白蛋白測(cè)定，至少2次尿白蛋白升高，才能診斷微量白蛋白尿蛋白尿的篩查微量白蛋白尿的篩查可通過測(cè)量隨機(jī)尿的白蛋白/肌酐比值來完成蛋分類點(diǎn)收集(μg/mg肌酐)正常<30微量白蛋白尿30-299大量(臨床)蛋白尿≥300蛋白尿的分類分類點(diǎn)收集(μg/mg肌酐)正常<30微量白蛋白尿30-運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高濾過期DM<5年40-50%持續(xù)性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年臨床蛋白尿期糖尿病腎病

DM15-25年腎功能衰竭期(ESRD)DM>25年50%5-10年微量蛋白尿是糖尿病腎病的最早且可逆性標(biāo)志運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年如果糖尿病患者存在下列情況,慢性腎臟病應(yīng)歸因于糖尿病存在大量白蛋白尿(B)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變(B)或1型糖尿病病程10年以上(A)AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(Suppl2):ppS13-S154如果糖尿病患者存在下列情況,存在大量白蛋白尿(B)Ame除妊娠期間，存在微量或大量蛋白尿患者應(yīng)該應(yīng)用ACEI或ARB(A)糖尿病腎病治療建議-1除妊娠期間，存在微量或大量蛋白尿患者應(yīng)該應(yīng)用ACEI或ARB尚無ACEI和ARB的直接比較，臨床試驗(yàn)支持下述觀點(diǎn)：對(duì)于T1DM伴有高血壓和任何程度白蛋白尿患者，ACEI顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展(A)對(duì)于T2DM伴有高血壓、微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARB均顯示能夠延緩向大量白蛋白尿進(jìn)展(A)對(duì)于T2DM伴有高血壓、大量蛋白尿和腎功能不全(血肌酐>1.5mg/dl)的患者，ARB顯示能夠延緩腎病進(jìn)展(A)如果ACEI和ARB有任何一種不能耐受，則應(yīng)該用另一種替代(E)糖尿病腎病治療建議-2尚無ACEI和ARB的直接比較，臨床試驗(yàn)支持下述觀點(diǎn)：糖尿病應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)尿白蛋白排泌率以確定對(duì)治療的反應(yīng)和疾病進(jìn)展情況。其他藥物如利尿劑、CCB和β阻滯劑應(yīng)作為已應(yīng)用ACEI或ARB治療患者的附加藥物以進(jìn)一步降壓，或在患者不能耐受ACEI或ARB時(shí)作為替代治療。糖尿病腎病治療建議-3應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)尿白蛋白排泌率以確定對(duì)治療的反應(yīng)和疾病進(jìn)展情況。糖1型糖尿病糖尿病腎病COLLABORATIVE微量白蛋白尿EMCS2型糖尿病：缺乏大樣本研究，無硬終點(diǎn)結(jié)果糖尿病腎病6個(gè)小型研究患者總數(shù)是352例，可降低蛋白尿未證實(shí)可降低ESRD或血清肌酐加倍等腎臟硬終點(diǎn)

微量白蛋白尿HOPE亞組研究：可降低微量白蛋白尿，無硬終點(diǎn)數(shù)據(jù)LavermanGD,etal.JAmSocNephrol2004,15:S64-70ACEI的腎臟保護(hù)作用1型糖尿病LavermanGD,etal.JBarnettAH,etal.ActaDiabetol,2005;42:S42–S49ACEI對(duì)2型DN的腎臟保護(hù)作用循證證據(jù)不一致研究N對(duì)照組腎功能*蛋白尿微量蛋白尿Ravidetal.94安慰劑維持降低UKPDS758β阻滯劑無差別無差別Estacioetal.470CCB無差別無差別Ruggenentietal.27傳統(tǒng)治療無差別未評(píng)價(jià)HOPEInvestigators3577安慰劑未評(píng)價(jià)降低Marreetal.4912安慰劑未評(píng)價(jià)無差別大量蛋白尿Lebovitzetal.121傳統(tǒng)治療保持降低**Bakrisetal.52CCB無差別無差別β阻滯劑維持降低Ahmadetal.103安慰劑無差別降低Nielsenetal.43β阻滯劑無差別降低Fogarietal.107CCB無差別降低*腎功能用GFR或血肌酐評(píng)估；**對(duì)微量蛋白尿患者無作用BarnettAH,etal.ActaDiabet糖尿病腎病微量白蛋白尿

RENAALIDNTDETAILIRMA2MARVALCALM主要終點(diǎn)事件血肌酐加倍、

ESRD或死亡次要終點(diǎn)事件心血管病發(fā)病和死亡

中間終點(diǎn)蛋白尿

腎病進(jìn)展速度

Burnier,Metal.JofHypertens2006,24:11–25ARB對(duì)2型糖尿病腎病的腎臟保護(hù)作用證據(jù)充足

PRIME研究IRMA2研究IDNT研究安博維有效降低微量白蛋白尿安博維有效降低大量蛋白尿和心腎終點(diǎn)事件安博維具有獨(dú)立于降壓以外的腎臟保護(hù)作用APRogramforIrbesartan

MortalityandMorbidityEvaluation厄貝沙坦發(fā)病率／死亡率評(píng)價(jià)項(xiàng)目PRIME研究IRMA2研究IDNT研究安博維有效降低安博維ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878安博維300mg安博維150mg安慰劑UAE降低比例(%)

P<0.001

(n=201)

(n=195)

(n=194)IRMA-2研究安博維有效降低微量蛋白尿ParvingHH,etal.NEnglJMe安博維300mg氨氯地平10mg安慰劑UAE降低比例(%)

(n=569)

(n=567)

(n=579)LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860IDNT研究安博維降低大量蛋白尿優(yōu)于CCB安博維300mg氨氯地平10mg安慰劑UAE降低比例(%)隨訪時(shí)間(月)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860vs氨氯地平P=0.00623%IDNT研究安博維降低腎臟終點(diǎn)事件顯著優(yōu)于CCBvs氨氯地平P=0.00623%安博維(n=579)氨氯地平(n=567)安慰劑(n=569)隨訪時(shí)間(月)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)LewisEJ,e安博維是唯一具有全程腎保護(hù)證據(jù)的ARB

1.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878;2..LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860安博維氯沙坦纈沙坦降低微量蛋白尿IRMA-2－降低大量蛋白尿IDNT－降低腎臟終點(diǎn)事件IDNT－唯一具有全程腎臟保護(hù)證據(jù)PRIME－－安博維是唯一具有

1.ParvingHH,etal.安博維腎保護(hù)獨(dú)具優(yōu)勢(shì)的“三個(gè)唯一”

安博維氯沙坦纈沙坦唯一具有全程腎臟保護(hù)證據(jù)PRIME－－唯一與活性降壓藥相比更有效降低腎臟終點(diǎn)事件IDNT－－唯一具有高血壓合并2型糖尿病腎病適應(yīng)癥SFDA批準(zhǔn)－－1.MIMS中國藥品手冊(cè)年刊2007/2008;2.2007年3月安博維被SFDA批準(zhǔn)獲得合并高血壓的2型糖尿病腎病腎病適應(yīng)癥;3.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878;4.LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860安博維腎保護(hù)

安博維氯沙坦纈沙坦唯一具有全程腎臟保護(hù)證據(jù)PR2型糖尿病高血壓患者降壓目標(biāo)為<130/80mmHgARB是2型糖尿病伴高血壓治療的一線用藥，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合利尿劑等降壓藥確保降壓達(dá)標(biāo)ARB是2型糖尿病伴腎病治療的一線用藥，積極早期干預(yù)降低微量白蛋白尿，可有效降低腎臟終點(diǎn)事件安博維是治療2型糖尿病伴高血壓或腎病的首選降壓作用更強(qiáng)效全程腎保護(hù)證據(jù)更充足唯一具有合并高血壓的糖尿病腎病適應(yīng)癥的ARB總結(jié)2型糖尿病高血壓患者降壓目標(biāo)為<130/80mmHg總結(jié)首選該類藥物的醫(yī)生比例(%)HiroseH,etal.HypertensRes.2003Sep;26(9):717-22(N=433)(N=433)(N=433)(N=433)(N=433)學(xué)習(xí)ADA指南后，首選ARB的醫(yī)生明顯增多-44.3%+13.7%+39.9%首選該類藥物的醫(yī)生比例(%)HiroseH,etal.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8隨訪時(shí)間(月)糖尿病腎病發(fā)生率(%)P<0.00170%IRMA-2研究安博維顯著降低糖尿病腎病發(fā)生率安慰劑安博維150mg安博維300mgParvingHH,etal.NEnglJMe后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr糖尿病伴高血壓和腎病診治最新進(jìn)展解讀2009年ADA糖尿病診治指南

糖尿病伴高血壓和腎病《2009年ADA糖尿病診治指南》DIABETESCARE,2009;32(SUPPLEMENT1):s1-s98《2009年ADA糖尿病診治指南》DIABETESCAREABCE來自良好隨機(jī)對(duì)照研究的明確證據(jù)來自良好隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究的支持證據(jù)來自對(duì)照差或無對(duì)照研究的支持證據(jù)專家共識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)指南中的循征分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)DIABETESCARE,2009;32(SUPPLEMENT1):s1-s98ABCE來自良好隨機(jī)對(duì)照研究的明確證據(jù)來自良好隊(duì)列研究或病例糖尿病伴高血壓相關(guān)治療建議糖尿病伴高血壓糖尿病患者高血壓發(fā)病率高高血壓在糖尿病人群中的患病率40%-55%40%-60%中國發(fā)達(dá)國家患病率中國高血壓防治指南糖尿病患者高血壓發(fā)病率高高血壓在糖尿病人群中的患病率40%-中國糖尿病防治指南DeedwaniaPC.ArchInternMed.2000;160(11):1585-94.高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險(xiǎn)因子高血壓可使糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)提高近2倍，同樣地，糖尿病也可使高血壓人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。因此二者并存的心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的4-8倍高血壓和糖尿病并存時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高達(dá)50%，心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高 高血壓＋糖尿病＝事件增加中國糖尿病防治指南高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危糖尿病伴高血壓強(qiáng)化降壓循證依據(jù)UKPDS研究HOT研究：糖尿病亞組分析SHEP研究：糖尿病亞組分析Syst-Eur研究：糖尿病亞組分析糖尿病伴高血壓強(qiáng)化降壓循證依據(jù)UKPDS研究UKPDS嚴(yán)格控制血壓更多降低事件風(fēng)險(xiǎn)糖尿病相關(guān)終點(diǎn)視力惡化視網(wǎng)膜進(jìn)展變化糖尿病相關(guān)死亡心衰卒中微血管病變較低血壓水平與較高相比的風(fēng)險(xiǎn)下降比例(%)24%32%56%44%37%34%47%P=0.004P=0.019P=0.004P=0.013P=0.009P=0.003P=0.003UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703-720.UKPDS糖尿病相視力惡化視網(wǎng)膜糖尿病相心衰卒中微血管較低血HanssonL,etal.HOTStudyGroup.Lancet.1998;351(9118):1755-62事件數(shù)(每一千例患者/年)主要心血管事件心血管死亡心梗P=0.005P=0.11P=0.016DBP＜90mmHg(n=501)DBP＜80mmHg(n=499)3020100HOT研究(糖尿病亞組)

嚴(yán)格降壓減少心血管事件的發(fā)生HanssonL,etal.HOTStudyG-101-51心血管事件下降數(shù)/1000人-55%-20%冠心病事件下降比例(%)SHEP研究

糖尿病高血壓患者降壓后獲益更多CurbJD,etal.JAMA.1996;276(23):1886-92.伴糖尿病高血壓患者無糖尿病高血壓患者P<0.05伴糖尿病高血壓患者無糖尿病高血壓患者-101-51心血管事件下降數(shù)/1000人-55%-20%冠TuomilehtoJ,etal.NEnglJMed.1999;340(9):677-84所有死亡心血管死亡心血管事件卒中心臟事件治療組更好糖尿病患者(N=492)0.450.240.310.270.37P=0.04P=0.13P=0.01P=0.02P=0.12校正后的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)治療組更好安慰劑更好非糖尿病患者(N=4203)0.940.870.740.620.7900.51.00.250.501.001.502.00Syst-Eur研究

糖尿病合并高血壓患者獲益更多TuomilehtoJ,etal.NEnglJ糖尿病患者血壓控制目標(biāo)為：收縮壓<130mmHg(C)舒張壓<80mmHg(B)血壓控制目標(biāo)建議DIABETESCARE,2009;32(SUPPLEMENT1):s1-s98糖尿病患者血壓控制目標(biāo)為：血壓控制目標(biāo)建議DIABETES更低的血壓值(SBP<120mmHg)是否帶來更多獲益？更低的血壓值(SBP<120mmHg)ACCORD研究是一項(xiàng)糖尿病患者中進(jìn)行的多中心、隨機(jī)雙盲、對(duì)照研究分析更嚴(yán)格的血壓控制、血糖控制和血脂控制是否給糖尿病患者帶來更多的心血管風(fēng)險(xiǎn)獲益共入選10251名患者血壓控制對(duì)比：SBP控制在<120mmHg和<140mmHg對(duì)糖尿病患者心腦血管事件的影響隨訪4-8年，預(yù)計(jì)2010年初公布結(jié)果ACCORD研究ACCORD研究是一項(xiàng)糖尿病患者中進(jìn)行的多中心、隨機(jī)雙盲、SBP130–139mmHg或DBP80–89mmHg的患者可以采取改變生活方式3個(gè)月，若血壓未達(dá)標(biāo)，則在改變生活方式基礎(chǔ)上加用藥物治療(E)在診斷時(shí)或隨訪過程中，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg的患者，應(yīng)在生活方式改變的基礎(chǔ)上加用藥物治療(A)糖尿病伴高血壓治療建議-1SBP130–139mmHg或DBP80–89mmH糖尿病伴高血壓治療建議-2糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ACEI或ARB，如果一種不能耐受，則用另一種替代若需進(jìn)一步控制血壓可加用利尿劑：

eGFR≥30ml/min/1.73m2時(shí)，加用噻嗪類利尿劑eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)，加用袢利尿劑(C)為降壓達(dá)標(biāo)，常需要多個(gè)藥物(≥2個(gè))進(jìn)行治療(B)糖尿病伴高血壓治療建議-2糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第三步第四步降壓達(dá)標(biāo)糖尿病伴高血壓

血壓達(dá)標(biāo)降壓藥物聯(lián)合用藥流程第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第糖尿病伴高血壓患者治療建議-3應(yīng)用ACEI、ARB或利尿劑時(shí)，應(yīng)隨訪患者腎功能及血鉀水平(E)妊娠的糖尿病伴高血壓患者，建議血壓控制在110–129/65–79mmHg，以利孕婦健康及使胎兒生長所受影響最小化。ACEI和ARB在孕婦中禁忌使用(E)糖尿病伴高血壓患者治療建議-3應(yīng)用ACEI、ARB或利尿劑時(shí)MichelBurnier.Circulation2001;103;904-912R.ASMAR.IntJClinPract,March2006,60,3,315–320ARB是糖尿病伴高血壓

降壓治療一線用藥ARB在JNC7/ESC/ASH/ADA/NKF等多個(gè)高血壓指南中均推薦為糖尿病伴高血壓治療的一線用藥降壓療效確鑿，與其他類降壓藥物相當(dāng)具有降壓以外的靶器官保護(hù)作用ARB耐受性好，

依從性高，利于血壓的長期控制ARB類藥物雖機(jī)制相同，但由于分子結(jié)構(gòu)、受體阻斷強(qiáng)度和藥代方面存在差異，因此在療效上也存在不同MichelBurnier.Circulation20NEVRESKOYLAN,etal.BloodPressure.2005;14(Suppl1):23–31安博維降壓療效與CCB、ACEI相當(dāng)安博維CCBACEI一個(gè)月三個(gè)月六個(gè)月收縮壓＜140mmHg患者比例(%)NEVRESKOYLAN,etal.BloodPrICE研究：安博維治療依從性

顯著優(yōu)于其他抗高血壓藥物*P=0.001；P=0.009,+vs伊貝沙坦除安博維以外的血管緊張素II受體拮抗劑,包括氯沙坦100908070605040302010034.442.0**43.6*44.7*49.7*51.3+60.8利尿劑(n=422)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(n=333)鈣拮抗劑(n=466)氯沙坦(n=188)β受體阻滯劑(n=441)血管緊張素II受體拮抗劑(n=374)安博維(n=380)持續(xù)服用初始處方單藥治療的患者比例(%)ICE研究：安博維治療依從性

顯著優(yōu)于其他抗高血壓藥物*P阻斷RAS更強(qiáng)效更持久安博維治療糖尿病伴高血壓的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)降低血壓更強(qiáng)效組織RAS循環(huán)RAS獨(dú)立于降壓以外的益處腎臟保護(hù)貫穿全程阻斷RAS安博維治療糖尿病伴高血壓的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)降低血壓組織RABelzGG,etal.ClinPharmacolTher.1999;66(4):367-73對(duì)AT1受體的阻斷率(%)安博維纈沙坦氯沙坦安博維阻斷AT1受體作用大約是纈沙坦的2倍和氯沙坦的3倍BelzGG,etal.ClinPharmacol安博維阻斷AT1受體作用更強(qiáng)效、更持久使用ARB后收縮壓的升高程度(%)氯沙坦纈沙坦安博維*P＜0.05vs安博維****時(shí)間(小時(shí))MazzolaiL,etal.Hypertension1999;33(3):850-855

安博維阻斷AT1受體作用使用ARB后收縮壓的升高程度(%)氯Kassler-TaubK,etal.AmJHypertens.1998;11(4Pt1):445-453血壓下降值(mmHg)P<0.01P<0.01(N=134)(N=131)收縮壓舒張壓安博維降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦5mmHg收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險(xiǎn)降低10％Kassler-TaubK,etal.AmJHy血壓下降值(mmHg)P<0.01P<0.01收縮壓舒張壓安博維降壓效果顯著優(yōu)于纈沙坦(N=211)(N=215)ManciaG,etal.BloodPressureMonitoring.2002;7:135-1426mmHg收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險(xiǎn)降低10％血壓下降值(mmHg)P<0.01P<0.01收縮壓舒張壓安糖尿病腎病相關(guān)治療建議糖尿病腎病對(duì)于T1DM病程>5年及所有T2DM患者，應(yīng)該每年檢查尿白蛋白排泄率(E)對(duì)于所有成人糖尿病患者，不論其尿白蛋白排泄率在何水平，至少每年測(cè)定一次血清肌酐，并應(yīng)用血清肌酐計(jì)算eGFR以及進(jìn)行性慢性腎臟病分期(E)糖尿病腎病篩查建議對(duì)于T1DM病程>5年及所有T2DM患者，應(yīng)該每年檢查尿白蛋微量白蛋白尿的篩查可通過測(cè)量隨機(jī)尿的白蛋白/肌酐比值來完成24小時(shí)或時(shí)段收集法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，沒有增加預(yù)測(cè)價(jià)值和準(zhǔn)確性僅測(cè)量某時(shí)點(diǎn)的尿白蛋白，而沒有同時(shí)測(cè)量尿肌酐，易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行3次尿白蛋白測(cè)定，至少2次尿白蛋白升高，才能診斷微量白蛋白尿蛋白尿的篩查微量白蛋白尿的篩查可通過測(cè)量隨機(jī)尿的白蛋白/肌酐比值來完成蛋分類點(diǎn)收集(μg/mg肌酐)正常<30微量白蛋白尿30-299大量(臨床)蛋白尿≥300蛋白尿的分類分類點(diǎn)收集(μg/mg肌酐)正常<30微量白蛋白尿30-運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高濾過期DM<5年40-50%持續(xù)性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年臨床蛋白尿期糖尿病腎病

DM15-25年腎功能衰竭期(ESRD)DM>25年50%5-10年微量蛋白尿是糖尿病腎病的最早且可逆性標(biāo)志運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年如果糖尿病患者存在下列情況,慢性腎臟病應(yīng)歸因于糖尿病存在大量白蛋白尿(B)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變(B)或1型糖尿病病程10年以上(A)AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(Suppl2):ppS13-S154如果糖尿病患者存在下列情況,存在大量白蛋白尿(B)Ame除妊娠期間，存在微量或大量蛋白尿患者應(yīng)該應(yīng)用ACEI或ARB(A)糖尿病腎病治療建議-1除妊娠期間，存在微量或大量蛋白尿患者應(yīng)該應(yīng)用ACEI或ARB尚無ACEI和ARB的直接比較，臨床試驗(yàn)支持下述觀點(diǎn)：對(duì)于T1DM伴有高血壓和任何程度白蛋白尿患者，ACEI顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展(A)對(duì)于T2DM伴有高血壓、微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARB均顯示能夠延緩向大量白蛋白尿進(jìn)展(A)對(duì)于T2DM伴有高血壓、大量蛋白尿和腎功能不全(血肌酐>1.5mg/dl)的患者，ARB顯示能夠延緩腎病進(jìn)展(A)如果ACEI和ARB有任何一種不能耐受，則應(yīng)該用另一種替代(E)糖尿病腎病治療建議-2尚無ACEI和ARB的直接比較，臨床試驗(yàn)支持下述觀點(diǎn)：糖尿病應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)尿白蛋白排泌率以確定對(duì)治療的反應(yīng)和疾病進(jìn)展情況。其他藥物如利尿劑、CCB和β阻滯劑應(yīng)作為已應(yīng)用ACEI或ARB治療患者的附加藥物以進(jìn)一步降壓，或在患者不能耐受ACEI或ARB時(shí)作為替代治療。糖尿病腎病治療建議-3應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)尿白蛋白排泌率以確定對(duì)治療的反應(yīng)和疾病進(jìn)展情況。糖1型糖尿病糖尿病腎病COLLABORATIVE微量白蛋白尿EMCS2型糖尿病：缺乏大樣本研究，無硬終點(diǎn)結(jié)果糖尿病腎病6個(gè)小型研究患者總數(shù)是352例，可降低蛋白尿未證實(shí)可降低ESRD或血清肌酐加倍等腎臟硬終點(diǎn)

微量白蛋白尿HOPE亞組研究：可降低微量白蛋白尿，無硬終點(diǎn)數(shù)據(jù)LavermanGD,etal.JAmSocNephrol2004,15:S64-70ACEI的腎臟保護(hù)作用1型糖尿病LavermanGD,etal.JBarnettAH,etal.ActaDiabetol,2005;42:S42–S49ACEI對(duì)2型DN的腎臟保護(hù)作用循證證據(jù)不一致研究N對(duì)照組腎功能*蛋白尿微量蛋白尿Ravidetal.94安慰劑維持降低UKPDS758β阻滯劑無差別無差別Estacioetal.470CCB無差別無差別Ruggenentietal.27傳統(tǒng)治療無差別未評(píng)價(jià)HOPEInvestigators3577安慰劑未評(píng)價(jià)降低Marreetal.4912安慰劑未評(píng)價(jià)無差別大量蛋白尿Lebovitzetal.121傳統(tǒng)治療保持降低**Bakrisetal.52CCB無差別無差別β阻滯劑維持降低Ahmadetal.103安慰劑無差別降低Nielsenetal.43β阻滯劑無差別降低Fogarietal.107CCB無差別降低*腎功能用GFR或血肌酐評(píng)估；**對(duì)微量蛋白尿患者無作用BarnettAH,etal.ActaDiabet糖尿病腎病微量白蛋白尿

RENAALIDNTDETAILIRMA2MARVALCALM主要終點(diǎn)事件血肌酐加倍、

ESRD或死亡次要終點(diǎn)事件心血管病發(fā)病和死亡

中間終點(diǎn)蛋白尿

腎病進(jìn)展速度

Burnier,Metal.JofHypertens2006,24:11–25ARB對(duì)2型糖尿病腎病的腎臟保護(hù)作用證據(jù)充足

PRIME研究IRMA2研究IDNT研究安博維有效降低微量白蛋白尿安博維有效降低大量蛋白尿和心腎終點(diǎn)事件安博維具有獨(dú)立于降壓以外的腎臟保護(hù)作用APRogramforIrbesartan

MortalityandMorbidityEvaluation厄貝沙坦發(fā)病率／死亡率評(píng)價(jià)項(xiàng)目PRIME研究IRMA2研究IDNT研究安博維有效降低安博維ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878安博維300mg安博維150mg安慰劑UAE降低比例(%)

P<0.001

(n=201)

(n=195)

(n=194)IRMA-2研究安博維有效降低微量蛋白尿ParvingHH,etal.NEnglJMe安博維300mg氨氯地平