慢性病管理培訓(xùn)課件

高血壓、糖尿病管理培訓(xùn)高血壓、糖尿病管理培訓(xùn)1

內(nèi)容

高血壓患者管理糖尿病患者管理

內(nèi)容

2一、服務(wù)對(duì)象

一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)18歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。一、服務(wù)對(duì)象

一、服務(wù)對(duì)象3高血壓患者管理一）篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。高血壓患者管理一）篩查4高血壓患者管理3.如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，建議每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖（3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；（4）長(zhǎng)期膳食高鹽；（5）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；（6）年齡≥55歲。高血壓患者管理3.如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，建議5高血壓患者管理（二）隨訪(fǎng)評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪(fǎng)。（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等（5）了解患者服藥情況高血壓患者管理（二）隨訪(fǎng)評(píng)估6高血壓患者管理

。高血壓患者的隨訪(fǎng)要求

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年至少提供4次面對(duì)面隨訪(fǎng)，在4次期間增加的隨訪(fǎng)可以電話(huà)隨訪(fǎng)，但必須保證市場(chǎng)隨訪(fǎng)面對(duì)ma面隨訪(fǎng)，如果患者本季度隨訪(fǎng)時(shí)外出，但能聯(lián)系到患者本人，也要做隨訪(fǎng)記錄，待其回來(lái)后再補(bǔ)充面對(duì)面隨訪(fǎng)，完善相關(guān)記錄高血壓患者管理

。高血壓患者的隨訪(fǎng)要求

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，7高血壓患者管理（三）分類(lèi)干預(yù)（1）對(duì)血壓控制滿(mǎn)意（一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在140/90mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪(fǎng)時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪(fǎng)。高血壓患者管理（三）分類(lèi)干預(yù)8高血壓患者管理（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。高血壓患者管理（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反9高血壓管理（四）健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。高血壓管理（四）健康體檢10高血壓服務(wù)流程高血壓服務(wù)流程11服務(wù)流程（二）高血壓患者隨訪(fǎng)流程圖服務(wù)流程（二）高血壓患者隨訪(fǎng)流程圖12高血壓患者管理四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪(fǎng)的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪(fǎng)包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室通過(guò)本地區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。高血壓患者管理四、服務(wù)要求13高血壓患者管理

特殊情況處理

1、患者外出超過(guò)1年，不愿意接受管理或者否認(rèn)患病等，直接納入失訪(fǎng)

2、患者短期內(nèi)外出，可以在本年度內(nèi)完成四次隨訪(fǎng)，記為規(guī)范管理，但當(dāng)季度應(yīng)電話(huà)隨訪(fǎng)做好相應(yīng)的隨訪(fǎng)記錄，待患者回來(lái)后完成買(mǎi)對(duì)面的隨訪(fǎng)，并做好相應(yīng)的記錄。

3、隨訪(fǎng)血壓控制不好的，提出建議，2周后可以電話(huà)隨訪(fǎng)，詢(xún)問(wèn)病人是否遵醫(yī)囑。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間隨訪(fǎng)，患者血壓控制后，繼續(xù)下一次隨訪(fǎng)。高血壓患者管理

特殊情況處理

1、患者外出超過(guò)1年，不愿意接14高血壓患者管理五、工作指標(biāo)（一）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。（二）管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪(fǎng)血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪(fǎng)血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪(fǎng)的血壓，若失訪(fǎng)則判斷為未達(dá)標(biāo)，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)。以核查時(shí)的患者末次血壓為準(zhǔn)，要求血壓控制率達(dá)到40%，血壓控制率每降低1%扣1分。血壓控制率為100%，此項(xiàng)不得分。高血壓患者管理五、工作指標(biāo)15糖尿病患者管理一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者糖尿病患者管理一、服務(wù)對(duì)象16糖尿病患者管理二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。糖尿病患者管理二、服務(wù)內(nèi)容17糖尿病患者管理（二）隨訪(fǎng)評(píng)估對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪(fǎng)。（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。糖尿病患者管理（二）隨訪(fǎng)評(píng)估18糖尿病患者管理（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況糖尿病患者管理（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期19糖尿病患者管理（三）分類(lèi)干預(yù)（1）對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪(fǎng)。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周時(shí)隨訪(fǎng)。糖尿病患者管理（三）分類(lèi)干預(yù)20糖尿病患者管理（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。糖尿病患者管理（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不21糖尿病患者管理（四）健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。糖尿病患者管理（四）健康體檢22服務(wù)流程服務(wù)流程23糖尿病患者管理服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪(fǎng)的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪(fǎng)包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要通過(guò)本地區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展2型糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案糖尿病患者管理服務(wù)要求24糖尿病患者管理特殊情況處理

1、患者外出超過(guò)1年，不愿意接受管理或者否認(rèn)患病等，直接納入失訪(fǎng)

2、患者短期內(nèi)外出，可以在本年度內(nèi)完成四次隨訪(fǎng)，記為規(guī)范管理，但當(dāng)季度應(yīng)電話(huà)隨訪(fǎng)做好相應(yīng)的隨訪(fǎng)記錄，待患者回來(lái)后完成買(mǎi)對(duì)面的隨訪(fǎng)，并做好相應(yīng)的記錄。

3、隨訪(fǎng)血糖控制不好的，提出建議，2周后可以電話(huà)隨訪(fǎng)，詢(xún)問(wèn)病人是否遵醫(yī)囑。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間隨訪(fǎng)，患者血糖控制后，繼續(xù)下一次隨訪(fǎng)。糖尿病患者管理特殊情況處理

1、患者外出超過(guò)1年，不愿意接受25糖尿病患者管理五、工作指標(biāo)（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。（二）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪(fǎng)空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪(fǎng)血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪(fǎng)的血糖，若失訪(fǎng)則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖＜7mmol/L以核查時(shí)的患者末次血糖為準(zhǔn)，要求血糖控制率達(dá)到30%，血糖控制率每降低1%扣1分。血糖控制率為100%，此項(xiàng)不得分。糖尿病患者管理五、工作指標(biāo)26高血壓、糖尿病管理培訓(xùn)高血壓、糖尿病管理培訓(xùn)27

內(nèi)容

高血壓患者管理糖尿病患者管理

內(nèi)容

28一、服務(wù)對(duì)象

一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)18歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。一、服務(wù)對(duì)象

一、服務(wù)對(duì)象29高血壓患者管理一）篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。高血壓患者管理一）篩查30高血壓患者管理3.如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，建議每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖（3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；（4）長(zhǎng)期膳食高鹽；（5）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；（6）年齡≥55歲。高血壓患者管理3.如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，建議31高血壓患者管理（二）隨訪(fǎng)評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪(fǎng)。（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等（5）了解患者服藥情況高血壓患者管理（二）隨訪(fǎng)評(píng)估32高血壓患者管理

。高血壓患者的隨訪(fǎng)要求

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年至少提供4次面對(duì)面隨訪(fǎng)，在4次期間增加的隨訪(fǎng)可以電話(huà)隨訪(fǎng)，但必須保證市場(chǎng)隨訪(fǎng)面對(duì)ma面隨訪(fǎng)，如果患者本季度隨訪(fǎng)時(shí)外出，但能聯(lián)系到患者本人，也要做隨訪(fǎng)記錄，待其回來(lái)后再補(bǔ)充面對(duì)面隨訪(fǎng)，完善相關(guān)記錄高血壓患者管理

。高血壓患者的隨訪(fǎng)要求

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，33高血壓患者管理（三）分類(lèi)干預(yù)（1）對(duì)血壓控制滿(mǎn)意（一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在140/90mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪(fǎng)時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪(fǎng)。高血壓患者管理（三）分類(lèi)干預(yù)34高血壓患者管理（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。高血壓患者管理（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反35高血壓管理（四）健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。高血壓管理（四）健康體檢36高血壓服務(wù)流程高血壓服務(wù)流程37服務(wù)流程（二）高血壓患者隨訪(fǎng)流程圖服務(wù)流程（二）高血壓患者隨訪(fǎng)流程圖38高血壓患者管理四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪(fǎng)的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪(fǎng)包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室通過(guò)本地區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。高血壓患者管理四、服務(wù)要求39高血壓患者管理

特殊情況處理

1、患者外出超過(guò)1年，不愿意接受管理或者否認(rèn)患病等，直接納入失訪(fǎng)

2、患者短期內(nèi)外出，可以在本年度內(nèi)完成四次隨訪(fǎng)，記為規(guī)范管理，但當(dāng)季度應(yīng)電話(huà)隨訪(fǎng)做好相應(yīng)的隨訪(fǎng)記錄，待患者回來(lái)后完成買(mǎi)對(duì)面的隨訪(fǎng)，并做好相應(yīng)的記錄。

3、隨訪(fǎng)血壓控制不好的，提出建議，2周后可以電話(huà)隨訪(fǎng)，詢(xún)問(wèn)病人是否遵醫(yī)囑。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間隨訪(fǎng)，患者血壓控制后，繼續(xù)下一次隨訪(fǎng)。高血壓患者管理

特殊情況處理

1、患者外出超過(guò)1年，不愿意接40高血壓患者管理五、工作指標(biāo)（一）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。（二）管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪(fǎng)血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪(fǎng)血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪(fǎng)的血壓，若失訪(fǎng)則判斷為未達(dá)標(biāo)，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)。以核查時(shí)的患者末次血壓為準(zhǔn)，要求血壓控制率達(dá)到40%，血壓控制率每降低1%扣1分。血壓控制率為100%，此項(xiàng)不得分。高血壓患者管理五、工作指標(biāo)41糖尿病患者管理一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者糖尿病患者管理一、服務(wù)對(duì)象42糖尿病患者管理二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。糖尿病患者管理二、服務(wù)內(nèi)容43糖尿病患者管理（二）隨訪(fǎng)評(píng)估對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪(fǎng)。（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。糖尿病患者管理（二）隨訪(fǎng)評(píng)估44糖尿病患者管理（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況糖尿病患者管理（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期45糖尿病患者管理（三）分類(lèi)干預(yù)（1）對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪(fǎng)。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周時(shí)隨訪(fǎng)。糖尿病患者管理（三）分類(lèi)干預(yù)46糖尿病患者管理（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。糖尿病患者管理（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不47糖尿病患者管理（四）健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1