膽汁淤積性肝病診斷治療課件

膽汁淤積性肝病診斷治療

專家共識寶雞市心醫(yī)院感染科寧博膽汁淤積性肝病診斷治療

1精選版課件ppt膽汁淤積性肝病診斷治療

專家共識寶雞市心醫(yī)院感染科膽汁淤積性內(nèi)容提要一、膽汁淤積性肝病的定義、分類及診斷流程。二、膽汁淤積性肝病的治療。三、常見淤積性肝病的治療。2精選版課件ppt內(nèi)容提要一、膽汁淤積性肝病的定義、分類及診斷流程。2精選版課一、膽汁淤積性肝病的定義、分類及診斷流程

1、膽汁淤積性肝病的定義：膽汁淤積性肝病是各種原因引起的膽汁形成、分泌和(或)膽汁排泄異常引起的肝臟病變。根據(jù)病因可分為肝細(xì)胞性膽汁淤積、膽管性膽汁淤積及混合性膽汁淤積。膽汁淤積持續(xù)超過6個(gè)月稱為慢性膽汁淤積。主要表現(xiàn)：黃疸，瘙癢。生化指標(biāo)方面，AKP水平高于1.5倍ULN，并且γ-GT水平高于3倍ULN可診斷膽汁淤積性肝病。治療目標(biāo)：快速有效降低血清膽紅素，改善肝細(xì)胞功能并最終延緩肝硬化的發(fā)生。

3精選版課件ppt一、膽汁淤積性肝病的定義、分類及診斷流程1、膽汁淤積性肝病2、常見成人膽汁淤積性肝病的病因分類肝細(xì)胞性膽汁淤積膽管細(xì)胞性膽汁淤積膿毒血癥、內(nèi)毒素血癥各型病毒性肝炎酒精或非酒精性脂肪性肝病妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積(ICP)藥物或胃腸外營養(yǎng)介導(dǎo)的膽汁淤積遺傳性疾?。毫夹詮?fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積(BRIC)進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積(PFIC)ABCB4基因缺陷紅細(xì)胞生成性原卟啉病惡性浸潤性疾病：如血液病、轉(zhuǎn)移癌良性浸潤性疾病：如淀粉樣變性、肝結(jié)節(jié)病和其他肉芽腫病、糖元累積病副腫瘤綜合征：如Hodgkin病、腎癌膽管板畸形：如先天性肝纖維化結(jié)節(jié)性再生性增生血管病：如Budd—chi撕綜合征、靜脈閉塞性病、充血性肝病肝硬化(任何原因)原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎PBC、PSC與AIH重疊綜合征lgG4相關(guān)性膽管炎特發(fā)性成人肝內(nèi)膽管缺失癥膽管板畸形：膽管錯(cuò)構(gòu)瘤、Caroli綜合征囊性纖維化藥物介導(dǎo)膽管病移植物抗宿主病繼發(fā)性硬化性膽管炎：如各種形式的膽管結(jié)石癥缺血性膽管病(遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎及其他形式的脈管炎)、AIDS及其他形式免疫抑制相關(guān)的感染性膽管炎4精選版課件ppt2、常見成人膽汁淤積性肝病的病因分類肝細(xì)胞性膽汁淤積3、成人膽汁淤積性肝病的診斷流程：疑似膽汁淤積初步診斷步驟如下：(1)詢問病史、既往史、家族史、藥物治療史和酒精攝人情況；(2)體格檢查；(3)腹部超聲、CT檢查，以除外肝外膽管阻塞，必要時(shí)可行EUS檢查以評價(jià)遠(yuǎn)端是否存在膽道梗阻；(4)MRCP對于未能解釋的膽汁淤積患者可以進(jìn)行，ERCP應(yīng)該用于高度選擇的病例，如果預(yù)期沒有治療需要，MRCP或EUS應(yīng)優(yōu)先于ERCP，這是由于ER—CP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率高于EUS及MRCP；(5)實(shí)驗(yàn)室檢查包括肝功能、病毒血清學(xué)檢查以及篩查肝病自身抗體等；(6)對于未能解釋的肝內(nèi)膽汁淤積或AMA陰性患者可考慮肝活檢術(shù)。推薦：(1)詳細(xì)的病史和體格檢查是重要的(Ⅲ)；(2)超聲、CT是鑒別肝內(nèi)、肝外膽汁淤積的一線無創(chuàng)性成像方法(Ⅲ)；(3)對于慢性肝內(nèi)膽汁淤積的成人患者血清AMA檢測是必需的(Ⅲ)；(4)MRCP、EUS、ERCP,肝活檢等是可以考慮的更進(jìn)一步檢查(Ⅱ)。5精選版課件ppt3、成人膽汁淤積性肝病的診斷流程：疑似膽汁淤積初步診斷步驟如二、膽汁淤積性肝病的治療

1、病因治療：針對導(dǎo)致膽汁淤積性肝病的不同原因進(jìn)行有針對性的治療。2、癥狀治療：（1）UDCA：多數(shù)膽汁淤積性肝病可以通過服用UDCA達(dá)到這一治療目標(biāo)。UDCA可以促進(jìn)內(nèi)源性膽酸排泌，改變BA的組成，增加親水性膽酸的比例，保護(hù)肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞免受有毒性膽酸的毒害，阻止疏水性膽酸對線粒體膜的干擾，抑制肝細(xì)胞凋亡，顯著改善血清肝功能結(jié)果的同時(shí)可以改善肝組織學(xué)特征，阻止肝纖維化、肝硬化、食道靜脈曲張的進(jìn)一步發(fā)展，延長患者的生存時(shí)間。6精選版課件ppt二、膽汁淤積性肝病的治療1、病因治療：針對導(dǎo)致膽汁淤積性肝癥狀治療：(2)糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑：

糖皮質(zhì)激素通過組織細(xì)胞因子的產(chǎn)生和黏附分子的表達(dá)而限制T淋巴細(xì)胞的活化，同時(shí)可選擇性地抑制B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體。硫唑嘌呤在體內(nèi)分解為嘌呤，具有嘌呤拮抗作用，能抑制DAN合成，從而抑制淋巴細(xì)胞增殖而產(chǎn)生免疫抑制作用。小劑量的硫唑嘌呤即可抑制細(xì)胞免疫。在部分膽汁淤積性肝病患者的治療中，兩者聯(lián)合應(yīng)用可減少糖皮質(zhì)激素的用量，增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。

7精選版課件ppt癥狀治療：(2)糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑：7精選版課件pp癥狀治療：(3)SAMe：

SAMe是存在于人體組織的一種生理活性分子，是由SAMe合成酶催化蛋氨酸和ATP而合成的。SAMe在肝臟內(nèi)通過轉(zhuǎn)甲基作用增加膜磷脂的生物合成，增加膜流動(dòng)性并增加酶活性，加快膽酸運(yùn)轉(zhuǎn)；同時(shí)通過轉(zhuǎn)基作用，增加生成細(xì)胞內(nèi)主要解毒劑谷胱甘肽和半胱氨酸，增加肝細(xì)胞的解毒作用和對自由基的保護(hù)作用，生成的牛磺酸可與膽酸結(jié)合，增加其可溶性，對肝內(nèi)膽汁淤積有一定防治作用。

8精選版課件ppt癥狀治療：(3)SAMe：8精選版課件ppt癥狀治療：(4)ERCP和內(nèi)鏡下治療：

診斷性ERCP在過去對于懷疑PSC的診斷是標(biāo)準(zhǔn)選擇，在進(jìn)行診斷性ERCP檢查時(shí)，并發(fā)癥的發(fā)生率很低，膽道鏡下干預(yù)如球囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下乳頭肌切開及支架植入時(shí)其并發(fā)癥的發(fā)生率升高到14%以上。9精選版課件ppt癥狀治療：(4)ERCP和內(nèi)鏡下治療：9精選版課件ppt癥狀治療：(5)肝移植術(shù)：

肝移植術(shù)可顯著改善晚期膽汁淤積性肝病患者的生存期。移植指征與其他原因所致肝衰竭相同:生活質(zhì)量不能耐受的失代償期肝硬化患者，或由于難治性腹水和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、反復(fù)靜脈曲張破裂岀血、肝性腦病或肝細(xì)胞癌而預(yù)期壽命短于1年的患者，應(yīng)到肝移植中心進(jìn)行評估。10精選版課件ppt癥狀治療：(5)肝移植術(shù)：10精選版課件ppt癥狀治療：(6)血液凈化治療：

膽汁淤積性肝病在不同程度上存在自身抗體及免疫復(fù)合物，與疾病的發(fā)生發(fā)展有一定的相關(guān)性。此外，膽汁淤積導(dǎo)致一些物質(zhì)在體內(nèi)蓄積。出現(xiàn)瘙癢等癥狀，甚至造成神經(jīng)系統(tǒng)、心臟和腎臟等器官的繼發(fā)性損傷。利用血液凈化技術(shù)，清除體內(nèi)致病物質(zhì)和有害物質(zhì)，有可能改善病情或緩解癥狀。目前應(yīng)用于膽汁淤積性疾病治療的人工肝支持手段主要有PE、PSH和MARS等方法，主要應(yīng)用于膽汁淤積性肝病患者出現(xiàn)重度黃疸或嚴(yán)重瘙癢的治療。

11精選版課件ppt癥狀治療：(6)血液凈化治療：11精選版課件ppt瘙癢癥

瘙癢癥是肝內(nèi)膽汁淤積癥的常見表現(xiàn)，嚴(yán)重瘙癢顯著影響患者的生活質(zhì)量。導(dǎo)致瘙癢的原因尚不清楚，可能與膽汁淤積的某些物質(zhì)在體內(nèi)蓄積影響了神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。應(yīng)用血漿置換、血漿吸附或分子吸附再循環(huán)等血液凈化手段，可以明顯緩解膽汁淤積的瘙癢癥狀，對藥物治療無效或藥物治療禁忌的患者可考慮應(yīng)用(Ⅲ).盡管血漿置換能夠清除血液循環(huán)中的自身抗體和免疫復(fù)合物，但沒有證據(jù)表明血漿置換能改善自身免疫相關(guān)的膽汁淤積性疾病的病程和預(yù)后。對于出現(xiàn)重度黃疸或肝衰竭的膽汁淤積性肝病，可選擇非生物型人工肝或生物型人工肝進(jìn)行支持，可緩解病情進(jìn)展或作為肝臟移植的過渡性治療(Ⅲ).12精選版課件ppt瘙癢癥瘙癢癥是肝內(nèi)膽汁淤積癥的常見表現(xiàn)癥狀治療：(7)中醫(yī)中藥及其他治療：1、膽汁淤積性肝炎屬于中醫(yī)黃疸病的范疇。濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦，熏蒸肝膽，肝失疏泄，膽汁外溢，是基本病因病機(jī)。病位主要在肝膽、脾胃，病久亦可及腎。常用清熱利濕、活血化瘀、涼血、化痰等方法，辨證論治是主要原則；2、GALLE-DONAU是由一萘乙酸和甲基苯甲醇煙酸酯組成的復(fù)方制劑，其作為水相/固相雙相膽汁分泌促進(jìn)藥，具有促進(jìn)生理性膽汁分泌的特點(diǎn)，同時(shí)，GALLE-DONAU具有良好的抗炎作用，通過減輕匯管區(qū)、毛細(xì)膽管的炎性水腫，有利于緩解肝內(nèi)膽汁淤積。13精選版課件ppt癥狀治療：(7)中醫(yī)中藥及其他治療：13精選版課件ppt三、常見膽汁淤積性肝病的治療（一）PBCPBC患者可能出現(xiàn)疲乏、瘙癢和(或)黃疸癥狀，PBC的診斷標(biāo)志是出現(xiàn)AMA，陽性率超過90％；AMA對于診斷PBC的特異性超過95％。AMA一般采用間接免疫熒光法檢測，滴度≥1：40可視為陽性。由于方法學(xué)方面的差異，我國大多數(shù)肝病中心所采用的最低稀釋度為1：100。因此，在我國AMA≥1：100支持PBC診斷，該最低滴度是否會造成假陰性值得進(jìn)一步探討。如果可能，M2型AMA(抗PDC—E2)是另一有效的檢測指標(biāo)。非特異性ANA在至少30％的PBC患者血清中呈陽性。

對于成人患者，出現(xiàn)原因不明的AKP升高并且出現(xiàn)AMA(≥1：100)和(或)M2型AMA可作出PBC的診斷。對于這些患者肝活檢術(shù)并非必需，但可用于評估疾病的活動(dòng)性和分期(Ⅲ)。當(dāng)缺乏PBC特異性抗體時(shí)，診斷PBC需要進(jìn)行肝活檢術(shù)。當(dāng)出現(xiàn)不相稱的血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)IgG水平升高時(shí)，肝活檢術(shù)可能也有助于識別附加的或其他病變(Ⅲ)。AMA陽性、肝臟血清學(xué)檢查正常的人群應(yīng)每年隨訪，并重復(fù)進(jìn)行膽汁淤積相關(guān)生化學(xué)標(biāo)志物的評估(Ⅲ)。14精選版課件ppt三、常見膽汁淤積性肝病的治療（一）PBC14精選版課件ppt1、PBC的治療(1)UDCA：長期研究顯示，UDCA：13~15mg/(kg·d)是PBC患者的治療選擇。最近的研究證實(shí)，接受標(biāo)準(zhǔn)劑[13~15mg/(kg·d)]UDCA正確治療超過10~20年的PBC患者在提高長期生存率方面取得了良好效果。15精選版課件ppt1、PBC的治療(1)UDCA：長期研究顯示，UDCA：13PBC的治療(2)皮質(zhì)類固醇和其他免疫抑制劑：潑尼松龍改善肝臟血清學(xué)和組織學(xué)指標(biāo)，但因使PBC患者的骨礦物質(zhì)密度顯著下降而限制了其在PBC的長期使用。其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤、環(huán)孢素A等不能推薦用于PBC的標(biāo)準(zhǔn)治療。(3)肝移植術(shù)：肝移植術(shù)可顯著改善晚期PBC患者的生存期。移植指征與其他原因所致肝衰竭相同：生活質(zhì)量不能耐受的失代償期肝硬化患者，或由于難治性腹水和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、反復(fù)靜脈曲張破裂出血、肝性腦病或肝細(xì)胞癌而預(yù)期壽命短于1年的患者。患者的血清膽紅素水平達(dá)到6mg/dl(103μmol／L)。或出現(xiàn)難于忍受的瘙癢及骨質(zhì)疏松導(dǎo)致頻繁骨折時(shí)應(yīng)到肝移植中心進(jìn)行評估。16精選版課件pptPBC的治療(2)皮質(zhì)類固醇和其他免疫抑制劑：潑尼松龍改善肝推薦：(1)PBC患者，包括無癥狀患者，應(yīng)使用UDCA[13~15mg／(kg·d)]長期治療(Ⅱ)；(2)在疾病早期患者和生物化學(xué)應(yīng)答良好的患者，可觀察到UDCA良好的長期效果(Ⅱ)；這種生物化學(xué)應(yīng)答應(yīng)在治療1年后評估(Ⅱ)。

17精選版課件ppt推薦：(1)PBC患者，包括無癥狀患者，應(yīng)使用UDCA[132、對于如何治療對UDCA生化學(xué)應(yīng)答欠佳的患者，目前還沒有達(dá)成共識(Ⅲ)。3、表現(xiàn)為血清膽紅素水平超6mg/dl(103μmol／L)的疾病晚期患者或生活質(zhì)量不能耐受的失代償期肝硬化患者，或由于難治性腹水和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、反復(fù)靜脈曲張破裂出血、肝性腦病或肝細(xì)胞癌而預(yù)期壽命短于1年的患者，應(yīng)強(qiáng)烈建議行肝移植術(shù)(Ⅱ)。

18精選版課件ppt18精選版課件ppt(二)PBC-AIH重疊綜合癥1、PBC—AIH重疊綜合征的診斷：重疊綜合征是肝病學(xué)中常用的描述性術(shù)語。PBC—AIH重疊綜合征的診斷見下表PBC標(biāo)準(zhǔn)AIH標(biāo)準(zhǔn)AKP>2×ULN或Y-GT>5×ULNALT>5×ULNAMA≥1：100IgG>2×ILN或者抗平滑肌抗體(ASMA)陽性肝活檢標(biāo)本顯示中度或以上膽管損害肝活檢顯示中到重度匯管區(qū)周圍炎或淋巴細(xì)胞碎屑樣壞死注：符合上述PBC及AIH條件中的兩條或兩條以上者診斷為PBC—AIH重疊綜合征。另外還需注意AMA陰性的PBC—AIH重疊綜合征的存在。19精選版課件ppt(二)PBC-AIH重疊綜合癥1、PBC—AIH重疊綜合征的2.PBC-AIH重疊綜合征的治療：推薦意見：(1)關(guān)于PBC-AIH重疊綜合征的標(biāo)準(zhǔn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)仍未確定?，F(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)供參考(Ⅱ)；(2)一旦確診PBC，就應(yīng)當(dāng)考慮是否存在PBC-AIH重疊綜合征，因?yàn)閷χ委煼桨复嬖谥匾绊?Ⅱ)；(3)對PBC-AIH重疊綜合征患者，聯(lián)合應(yīng)用UDCA和糖皮質(zhì)激素是推薦治療觀點(diǎn)(Ⅱ)，另一可選方案是：開始單獨(dú)使用UDCA治療，在一個(gè)適當(dāng)?shù)臅r(shí)間(如3個(gè)月時(shí))，如果沒有出現(xiàn)理想的生化應(yīng)答，可以加用糖皮質(zhì)激素(Ⅱ)。對于需要長期治療患者，應(yīng)當(dāng)考慮小劑量類固醇治療(Ⅲ)。

20精選版課件ppt2.PBC-AIH重疊綜合征的治療：推薦意見：20精選版課件(三)PSC

1、PSC的診斷：

原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)是一種慢性、膽汁淤積性肝臟疾病。其特點(diǎn)是膽管炎癥性、纖維化性過程，肝內(nèi)外膽管均可受累。此疾病可以導(dǎo)致不規(guī)則的膽道毀壞，包括多部位膽道狹窄形成。PSC是一種進(jìn)展性疾病，最終可以發(fā)展到肝硬化和肝功能衰竭。PSC的病因仍不清楚，但是有證據(jù)表明與遺傳易感性有關(guān)。男：女約為2：1，兒童老人均有發(fā)病，但診斷的平均年齡約40歲。超過80％的PSC患者伴發(fā)IBD，在大多數(shù)病例中診斷為UC。這樣，典型的PSC患者是一個(gè)青到中年的伴有IBD的男性，同時(shí)伴有膽汁淤積性肝病的生化和(或)臨床特征。診斷PSC必須伴有提示膽汁淤積的血清學(xué)標(biāo)志物的升高(AKP、GT)且無其他可以解釋的原因，MRCP或ERCP顯示特征性的膽管改變，包括多發(fā)狹窄和節(jié)段性擴(kuò)張。若符合PSC的臨床、生化和組織學(xué)特點(diǎn)，但是膽系影像學(xué)檢查正常者，有的分類為“小膽管PSC(特別伴有IBD者)”或“變異綜合征”的一部分。21精選版課件ppt(三)PSC1、PSC的診斷：21精選版課件ppt2.PSC的治療推薦意見：已獲得的資料顯示UDCA(15～20mg／d)改善血清學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)及預(yù)后替代指標(biāo)(I)，但是對生存率受益并未證明(Ⅱ)。有限的資料并沒有作出特殊推薦UDCA作為PSC一般治療藥物的許可。糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑不建議在成人PSC治療中應(yīng)用，除非有重疊綜合征的證據(jù)(Ⅱ)。顯著的膽管狹窄伴有明顯的膽汁淤積時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行膽道擴(kuò)張治療(Ⅱ)。肝移植術(shù)在晚期PSC患者中可推薦(Ⅱ)，而且在有膽管細(xì)胞不典型增生證據(jù)的患者或嚴(yán)重復(fù)發(fā)性細(xì)菌性膽管炎時(shí)都應(yīng)當(dāng)考慮(Ⅱ)。22精選版課件ppt2.PSC的治療推薦意見：22精選版課件ppt（四）ICP:

1、診斷：妊娠期出現(xiàn)以皮膚瘙癢為主的癥狀，在排除皮膚及肝臟疾病以后即應(yīng)疑診ICP。每位伴有瘙癢的孕婦需進(jìn)行肝功能檢查，其他原因不明的妊娠期瘙癢伴血清BA水平升高(>10¨mol／L)或合并轉(zhuǎn)氨酶水平輕一中度升高需考慮ICP的診斷?？砂橛休p度黃疸、脂溶性消化不良；妊娠是皮膚瘙癢及生化異常的惟一原因，癥狀、體征及其生化異常在產(chǎn)后迅速消失或恢復(fù)正常。產(chǎn)后10天復(fù)查肝功能及BA。產(chǎn)后6周持續(xù)存在的肝功異常需考慮其他慢性肝病，如PBC、PSC、慢性丙型肝炎，這些疾病在妊娠后期也可出現(xiàn)瘙癢。ICP診斷系排除診斷，要求排除皮膚疾病、肝膽系統(tǒng)其他疾病，并且通過產(chǎn)后訪視復(fù)查做出最后診斷。需要排除肝炎病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒和ABCB4缺陷癥等導(dǎo)致的肝損害，以及自身免疫性慢性活動(dòng)性肝病。超聲檢查有助于排除其他嚴(yán)重肝病及肝膽系統(tǒng)結(jié)石；每1-2周評價(jià)1次病情，ICP無膽酶分離現(xiàn)象、血清膽紅素水平不超過170μmol／L(10mg／d1)、凝血功能正常。ICP癥狀程度及生化異常水平與死胎關(guān)系不確切，終止妊娠的決定不應(yīng)取決于生化異常水平。但臨床研究仍認(rèn)為，瘙癢癥狀發(fā)生時(shí)問、血清BA水平與早產(chǎn)和胎兒預(yù)后相關(guān)，BA水平>40¨mol／L、轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平>200U／L預(yù)示胎兒結(jié)局不良。圍生兒危險(xiǎn)因素評估：BA×病程(ET)／孕齡(GA)。23精選版課件ppt（四）ICP:

1、診斷：妊娠期出現(xiàn)以皮膚瘙2、藥物治療

（1）UDCA：

美國FDA將UDCA列為妊娠期B級藥物，可用于治療妊娠中晚期ICP患者，未發(fā)現(xiàn)母親或胎兒有明顯不良反應(yīng)，包括近期應(yīng)用UDCA大于8周的隨機(jī)對照研究，證明UDCA[10～20mg／(kg·d)]可作為ICP的一線用藥。67％～80％的ICP患者瘙癢減輕、肝功能改善。近期研究表明UDCA組及安慰劑組胎兒并發(fā)癥的發(fā)生率均降低，因此是否能降低胎兒并發(fā)癥尚不確定。UDCA未批準(zhǔn)用于母乳喂養(yǎng)期，但對新生兒可能是安全的，因?yàn)槿橹形窗l(fā)現(xiàn)UDCA的有效成分。UDCA不能在妊娠期前三個(gè)月服用。24精選版課件ppt2、藥物治療（1）UDCA：24精選版課件ppt藥物治療（2）SAME：如果經(jīng)過數(shù)天的UDCA標(biāo)準(zhǔn)治療，瘙癢癥狀改善不明顯，劑量可增加至[25mg／(kg·d)]或選擇SAME。SFDA已批準(zhǔn)SAME用于ICP治療。（3）皮質(zhì)類固醇：孕期及哺乳期使用中小劑量的強(qiáng)的松是安全的，但孕期前3個(gè)月用藥的母親胎兒唇裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。器官移植病例中有報(bào)道胎膜早破和腎上腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)增加。地塞米松(12mg／d)應(yīng)用7天逐漸減量至10天停藥，對ICP有一定治療作用，但考慮其對胎兒及新生兒的不良影響，不作為ICP的首選治療。妊娠35周前，需要用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺發(fā)育。（4）硫唑嘌呤：雖然動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)有致畸作用，孕期應(yīng)用硫唑嘌呤是安全的。隨著在AIH、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、IBD、器官移植后女性患者中的應(yīng)用，我們的經(jīng)驗(yàn)逐漸積累。治療前，與患者充分溝通治療的益處及風(fēng)險(xiǎn)。母乳中的硫唑嘌呤含量極少，是否母乳喂養(yǎng)需視個(gè)體的具體情況而定。

25精選版課件ppt藥物治療（2）SAME：如果經(jīng)過數(shù)天的UDCA標(biāo)準(zhǔn)治療，瘙癢3、妊娠期膽汁淤積性肝病的藥物安全性評價(jià)

病情較輕或靜止性膽汁淤積性肝病的患者孕期及生產(chǎn)時(shí)可能不出現(xiàn)疾病進(jìn)展。AIH或重疊綜合征的患者病情可有變化，孕期甚至是產(chǎn)后可能出現(xiàn)病情活動(dòng)。應(yīng)用強(qiáng)的松±硫唑嘌呤治療的AIH患者孕期需繼續(xù)服用，以預(yù)防病情反復(fù)，病情反復(fù)對妊娠的危害大于藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)?？偨Y(jié)了治療膽汁淤積性肝病的藥物安全性。

藥物對胎兒的危害(FDA級別)使用安全性UDCAB低風(fēng)險(xiǎn)潑尼松龍C低風(fēng)險(xiǎn)：增加唇裂、腎上腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)硫唑嘌呤D低風(fēng)險(xiǎn)注：對胎兒危害的分類(FDA)：A：無風(fēng)險(xiǎn)；B：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中存在風(fēng)險(xiǎn)，人類試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)；c：不能除外對人類有危害；D：有危害；x：絕對禁忌26精選版課件ppt3、妊娠期膽汁淤積性肝病的藥物安全性評價(jià)病推薦意見：

(1)ICP的診斷依據(jù)：①妊娠期的瘙癢；②血清ALT升高，血清BA明顯升高；③排除其他導(dǎo)致肝功能異?；蝠W的疾病(Ⅱ)。分娩后肝功能恢復(fù)正常有助于ICP的診斷；(2)ICP患者早產(chǎn)的發(fā)生率可能升高，可為自發(fā)性或醫(yī)源性(Ⅱ)。沒有關(guān)于胎兒監(jiān)護(hù)的具體推薦意見(Ⅲ)。UDCA可減輕瘙癢癥狀，改善肝功能(I)，但無足夠證據(jù)表明可以減少胎兒的并發(fā)癥(Ⅱ)；(3)UDCA可用于妊娠中晚期有癥狀的患者(I)；(4)應(yīng)用強(qiáng)的松±硫唑嘌呤治療的AIH患者孕期需繼續(xù)服用，以預(yù)防病情反復(fù)，病情反復(fù)對妊娠的危害大于藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)(Ⅲ)。

27精選版課件ppt推薦意見：(1)ICP的診斷依據(jù)：①妊娠期的瘙癢；②血清A(五)藥物性膽汁淤積性肝病

藥物是引起肝細(xì)胞性膽汁淤積的常見原因。藥物引起的肝損傷可分為肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型及混合型，其中大約20％～25％為膽汁淤積型，特點(diǎn)是AKP>2×ULN或R值(R為ALT／ULN與AKP／ULN的比值)≤2。藥物幾乎可以引起所有類型的肝損傷。引起藥物性膽汁淤積的常見藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、阿莫西林／克拉維酸、冬眠靈、氯丙嗪、紅霉素、中草藥等。藥物性膽汁淤積起病較為隱匿，服藥時(shí)間多在1個(gè)月以上。其臨床表現(xiàn)主要包括黃疸、皮疹和不同程度反映肝實(shí)質(zhì)性損傷的癥狀，如厭食、疲倦不適、上腹痛、瘙癢、右上腹壓痛及肝腫大等癥狀和體征，其中瘙癢是膽汁淤積的較特異癥狀，可發(fā)生于20％～50％，的黃疸患者中。實(shí)驗(yàn)室檢查以AKP、Y-GT和膽管損傷的其他指標(biāo)如BA升高為特征，轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高，而病毒標(biāo)記物、AMA陰性。28精選版課件ppt(五)藥物性膽汁淤積性肝病藥物是引起推薦：(1)藥物幾乎可以引起所有類型的肝損傷，其中20％～25％為膽汁淤積型肝損傷，其特點(diǎn)為AKP>2×ULN或R值(R為ALT／ULN與AKP／ULN的比值)≤2，預(yù)后相對良好(I)；(2)治療關(guān)鍵是停用和防止重新給予引起肝損傷的藥物、屬于同一生化家族的藥物，多數(shù)患者停藥后可逐漸恢復(fù)(Ⅲ)；(3)治療用藥可以選擇SAMe、UDCA、抗氧化劑(如還原型谷胱甘肽)(Ⅱ)。對于免疫介導(dǎo)的藥物性膽汁淤積，可以考慮使用皮質(zhì)激素治療(Ⅲ)。29精選版課件ppt推薦：29精選版課件ppt(六)各型病毒性肝炎所致膽汁淤積性肝病各型病毒性肝炎均可引起膽汁淤積型肝炎，分為急性、慢性兩型。急性淤膽型肝炎中，以HBV、HEV較為常見。臨床表現(xiàn)病初類似急性黃疸型肝炎，如發(fā)熱、食欲下降、惡心、厭油、乏力，隨著癥狀減輕，黃疸加深并出現(xiàn)皮膚瘙癢、灰白便，化驗(yàn)肝功直膽比例占TBil60％以上，AKP、GT可明顯增高，相關(guān)病毒標(biāo)志物陽性。慢性淤膽型肝炎是指在慢性肝炎或肝炎肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)膽汁淤積的表現(xiàn)，以HBV、HEV重疊感染多見。長時(shí)問重度黃疸不退，可導(dǎo)致繼發(fā)性膽汁性肝硬化，甚至可因肝損傷加重而引起肝衰竭。

30精選版課件ppt(六)各型病毒性肝炎所致膽汁淤積性肝病各型病毒性肝炎均可引起治療治療方面除常規(guī)保肝藥物外，可選擇UDCA、SAMe、托尼萘酸、活血化瘀中藥制劑。張學(xué)風(fēng)等報(bào)道70例老年淤膽型戊型肝炎，隨機(jī)分兩組，治療組(UDCA組)與對照組相比，治療4周肝功復(fù)常率有顯著性差異(P<0．05)。有學(xué)者認(rèn)為，在排除禁忌證情況下，可短程使用腎上腺皮質(zhì)激素。而汪國運(yùn)等,將150例慢性淤膽型乙型肝炎隨機(jī)分為腺苷蛋氨酸組、糖皮質(zhì)激素組、前列腺素E組、人工肝組，結(jié)果提示腺苷蛋氨酸組黃疸消退明顯，肝功能和臨床癥狀恢復(fù)較快，病程較短；其次是前列腺素E組；人工肝組治療也很有效，但費(fèi)用較昂貴；糖皮質(zhì)激素組療效尚可，但病程較長，且容易并發(fā)細(xì)菌、真菌感染以及出血等，應(yīng)慎重使用。王寶恩報(bào)道，在急慢性淤膽型肝炎患者中應(yīng)用腺苷蛋氨酸，有較好的耐受性，退黃效果優(yōu)于常規(guī)保肝治療。31精選版課件ppt治療治療方面除常規(guī)保肝藥物外，可選擇UDC推薦：(1)各型病毒感染均可引起膽汁淤積型肝炎，成人以HBV、HEV為主，嬰幼兒以CMV感染更常見(Ⅲ)；(2)治療上可選用UDCA、SAMe以及中西醫(yī)結(jié)合治療(Ⅱ)；(3)在排除禁忌證情況下，可短程使用腎上腺皮質(zhì)激素，但要密切監(jiān)測其不良反應(yīng)(Ⅲ)。32精選版課件ppt推薦：(1)各型病毒感染均可引起膽汁淤積型肝炎，成人以HBV(七)酒精性肝病合并膽汁淤積酒精性肝病是因長期大量飲酒所致的肝臟疾病，初期常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展為酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。各型酒精性肝病均可發(fā)生膽汁淤積。急性酒精性膽汁淤積罕見，酒精性脂肪肝患者也極少發(fā)生膽汁淤積。而大約25％慢性酒精性肝病合并肝內(nèi)膽汁淤積，且往往提示預(yù)后不良。其診斷必須有長期飲酒史，臨床表現(xiàn)無特異性，包括右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；血清AST、ALT、GT、TB亂PT、MCV等升高，AST／ALT>2，有助于診斷；并排除病毒性肝炎、藥物和中毒性肝損傷。33精選版課件ppt(七)酒精性肝病合并膽汁淤積酒精性肝病是因推薦：(1)慢性酒精性肝病合并肝內(nèi)膽汁淤積往往提示預(yù)后不良(Ⅱ)；(2)戒酒是酒精性肝病最主要的治療措施，同時(shí)應(yīng)重視營養(yǎng)支持治療(Ⅲ)；(3)腺苷蛋氨酸可以改善酒精性淤膽性肝病的生化指標(biāo)，長期治療可延長生存期或延遲肝移植(Ⅱ)；(4)合并膽汁淤積的重癥病例，如果Maddrey評分大于32，且排除胃腸道出血、細(xì)菌感染等激素禁忌證，推薦使用腎上腺皮質(zhì)激素1至2周治療(Ⅱ)。34精選版課件ppt推薦：34精選版課件ppt

優(yōu)思弗國產(chǎn)UDCA療效及適應(yīng)癥顯著，適應(yīng)癥廣，可用于：1.膽汁淤積性肝病；2.肝移植術(shù)；3.膽固醇性膽囊結(jié)石；4.膽汁返流性胃炎不明顯，適應(yīng)癥極窄，僅用于：膽固醇結(jié)石純度>99%<60%雜質(zhì)膽石酸等雜質(zhì)小于0.1％服用劑量10-25mg/kg/d5mg/kg/d有效期5年2年療效顯著不明顯

副作用很小較大，如黃疸、肝臟損害，潰瘍性結(jié)腸炎臨床使用不同UDCA制劑比較雜質(zhì)大于1％35精選版課件ppt

優(yōu)思弗國產(chǎn)UDCA療效及適應(yīng)癥顯著，適應(yīng)癥廣，可用于：1.謝謝36精選版課件ppt謝謝36精選版課件ppt膽汁淤積性肝病診斷治療

專家共識寶雞市心醫(yī)院感染科寧博膽汁淤積性肝病診斷治療

37精選版課件ppt膽汁淤積性肝病診斷治療

專家共識寶雞市心醫(yī)院感染科膽汁淤積性內(nèi)容提要一、膽汁淤積性肝病的定義、分類及診斷流程。二、膽汁淤積性肝病的治療。三、常見淤積性肝病的治療。38精選版課件ppt內(nèi)容提要一、膽汁淤積性肝病的定義、分類及診斷流程。2精選版課一、膽汁淤積性肝病的定義、分類及診斷流程

1、膽汁淤積性肝病的定義：膽汁淤積性肝病是各種原因引起的膽汁形成、分泌和(或)膽汁排泄異常引起的肝臟病變。根據(jù)病因可分為肝細(xì)胞性膽汁淤積、膽管性膽汁淤積及混合性膽汁淤積。膽汁淤積持續(xù)超過6個(gè)月稱為慢性膽汁淤積。主要表現(xiàn)：黃疸，瘙癢。生化指標(biāo)方面，AKP水平高于1.5倍ULN，并且γ-GT水平高于3倍ULN可診斷膽汁淤積性肝病。治療目標(biāo)：快速有效降低血清膽紅素，改善肝細(xì)胞功能并最終延緩肝硬化的發(fā)生。

39精選版課件ppt一、膽汁淤積性肝病的定義、分類及診斷流程1、膽汁淤積性肝病2、常見成人膽汁淤積性肝病的病因分類肝細(xì)胞性膽汁淤積膽管細(xì)胞性膽汁淤積膿毒血癥、內(nèi)毒素血癥各型病毒性肝炎酒精或非酒精性脂肪性肝病妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積(ICP)藥物或胃腸外營養(yǎng)介導(dǎo)的膽汁淤積遺傳性疾病：良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積(BRIC)進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積(PFIC)ABCB4基因缺陷紅細(xì)胞生成性原卟啉病惡性浸潤性疾?。喝缪翰　⑥D(zhuǎn)移癌良性浸潤性疾?。喝绲矸蹣幼冃浴⒏谓Y(jié)節(jié)病和其他肉芽腫病、糖元累積病副腫瘤綜合征：如Hodgkin病、腎癌膽管板畸形：如先天性肝纖維化結(jié)節(jié)性再生性增生血管?。喝鏐udd—chi撕綜合征、靜脈閉塞性病、充血性肝病肝硬化(任何原因)原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎PBC、PSC與AIH重疊綜合征lgG4相關(guān)性膽管炎特發(fā)性成人肝內(nèi)膽管缺失癥膽管板畸形：膽管錯(cuò)構(gòu)瘤、Caroli綜合征囊性纖維化藥物介導(dǎo)膽管病移植物抗宿主病繼發(fā)性硬化性膽管炎：如各種形式的膽管結(jié)石癥缺血性膽管病(遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎及其他形式的脈管炎)、AIDS及其他形式免疫抑制相關(guān)的感染性膽管炎40精選版課件ppt2、常見成人膽汁淤積性肝病的病因分類肝細(xì)胞性膽汁淤積3、成人膽汁淤積性肝病的診斷流程：疑似膽汁淤積初步診斷步驟如下：(1)詢問病史、既往史、家族史、藥物治療史和酒精攝人情況；(2)體格檢查；(3)腹部超聲、CT檢查，以除外肝外膽管阻塞，必要時(shí)可行EUS檢查以評價(jià)遠(yuǎn)端是否存在膽道梗阻；(4)MRCP對于未能解釋的膽汁淤積患者可以進(jìn)行，ERCP應(yīng)該用于高度選擇的病例，如果預(yù)期沒有治療需要，MRCP或EUS應(yīng)優(yōu)先于ERCP，這是由于ER—CP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率高于EUS及MRCP；(5)實(shí)驗(yàn)室檢查包括肝功能、病毒血清學(xué)檢查以及篩查肝病自身抗體等；(6)對于未能解釋的肝內(nèi)膽汁淤積或AMA陰性患者可考慮肝活檢術(shù)。推薦：(1)詳細(xì)的病史和體格檢查是重要的(Ⅲ)；(2)超聲、CT是鑒別肝內(nèi)、肝外膽汁淤積的一線無創(chuàng)性成像方法(Ⅲ)；(3)對于慢性肝內(nèi)膽汁淤積的成人患者血清AMA檢測是必需的(Ⅲ)；(4)MRCP、EUS、ERCP,肝活檢等是可以考慮的更進(jìn)一步檢查(Ⅱ)。41精選版課件ppt3、成人膽汁淤積性肝病的診斷流程：疑似膽汁淤積初步診斷步驟如二、膽汁淤積性肝病的治療

1、病因治療：針對導(dǎo)致膽汁淤積性肝病的不同原因進(jìn)行有針對性的治療。2、癥狀治療：（1）UDCA：多數(shù)膽汁淤積性肝病可以通過服用UDCA達(dá)到這一治療目標(biāo)。UDCA可以促進(jìn)內(nèi)源性膽酸排泌，改變BA的組成，增加親水性膽酸的比例，保護(hù)肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞免受有毒性膽酸的毒害，阻止疏水性膽酸對線粒體膜的干擾，抑制肝細(xì)胞凋亡，顯著改善血清肝功能結(jié)果的同時(shí)可以改善肝組織學(xué)特征，阻止肝纖維化、肝硬化、食道靜脈曲張的進(jìn)一步發(fā)展，延長患者的生存時(shí)間。42精選版課件ppt二、膽汁淤積性肝病的治療1、病因治療：針對導(dǎo)致膽汁淤積性肝癥狀治療：(2)糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑：

糖皮質(zhì)激素通過組織細(xì)胞因子的產(chǎn)生和黏附分子的表達(dá)而限制T淋巴細(xì)胞的活化，同時(shí)可選擇性地抑制B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體。硫唑嘌呤在體內(nèi)分解為嘌呤，具有嘌呤拮抗作用，能抑制DAN合成，從而抑制淋巴細(xì)胞增殖而產(chǎn)生免疫抑制作用。小劑量的硫唑嘌呤即可抑制細(xì)胞免疫。在部分膽汁淤積性肝病患者的治療中，兩者聯(lián)合應(yīng)用可減少糖皮質(zhì)激素的用量，增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。

43精選版課件ppt癥狀治療：(2)糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑：7精選版課件pp癥狀治療：(3)SAMe：

SAMe是存在于人體組織的一種生理活性分子，是由SAMe合成酶催化蛋氨酸和ATP而合成的。SAMe在肝臟內(nèi)通過轉(zhuǎn)甲基作用增加膜磷脂的生物合成，增加膜流動(dòng)性并增加酶活性，加快膽酸運(yùn)轉(zhuǎn)；同時(shí)通過轉(zhuǎn)基作用，增加生成細(xì)胞內(nèi)主要解毒劑谷胱甘肽和半胱氨酸，增加肝細(xì)胞的解毒作用和對自由基的保護(hù)作用，生成的?；撬峥膳c膽酸結(jié)合，增加其可溶性，對肝內(nèi)膽汁淤積有一定防治作用。

44精選版課件ppt癥狀治療：(3)SAMe：8精選版課件ppt癥狀治療：(4)ERCP和內(nèi)鏡下治療：

診斷性ERCP在過去對于懷疑PSC的診斷是標(biāo)準(zhǔn)選擇，在進(jìn)行診斷性ERCP檢查時(shí)，并發(fā)癥的發(fā)生率很低，膽道鏡下干預(yù)如球囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下乳頭肌切開及支架植入時(shí)其并發(fā)癥的發(fā)生率升高到14%以上。45精選版課件ppt癥狀治療：(4)ERCP和內(nèi)鏡下治療：9精選版課件ppt癥狀治療：(5)肝移植術(shù)：

肝移植術(shù)可顯著改善晚期膽汁淤積性肝病患者的生存期。移植指征與其他原因所致肝衰竭相同:生活質(zhì)量不能耐受的失代償期肝硬化患者，或由于難治性腹水和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、反復(fù)靜脈曲張破裂岀血、肝性腦病或肝細(xì)胞癌而預(yù)期壽命短于1年的患者，應(yīng)到肝移植中心進(jìn)行評估。46精選版課件ppt癥狀治療：(5)肝移植術(shù)：10精選版課件ppt癥狀治療：(6)血液凈化治療：

膽汁淤積性肝病在不同程度上存在自身抗體及免疫復(fù)合物，與疾病的發(fā)生發(fā)展有一定的相關(guān)性。此外，膽汁淤積導(dǎo)致一些物質(zhì)在體內(nèi)蓄積。出現(xiàn)瘙癢等癥狀，甚至造成神經(jīng)系統(tǒng)、心臟和腎臟等器官的繼發(fā)性損傷。利用血液凈化技術(shù)，清除體內(nèi)致病物質(zhì)和有害物質(zhì)，有可能改善病情或緩解癥狀。目前應(yīng)用于膽汁淤積性疾病治療的人工肝支持手段主要有PE、PSH和MARS等方法，主要應(yīng)用于膽汁淤積性肝病患者出現(xiàn)重度黃疸或嚴(yán)重瘙癢的治療。

47精選版課件ppt癥狀治療：(6)血液凈化治療：11精選版課件ppt瘙癢癥

瘙癢癥是肝內(nèi)膽汁淤積癥的常見表現(xiàn)，嚴(yán)重瘙癢顯著影響患者的生活質(zhì)量。導(dǎo)致瘙癢的原因尚不清楚，可能與膽汁淤積的某些物質(zhì)在體內(nèi)蓄積影響了神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。應(yīng)用血漿置換、血漿吸附或分子吸附再循環(huán)等血液凈化手段，可以明顯緩解膽汁淤積的瘙癢癥狀，對藥物治療無效或藥物治療禁忌的患者可考慮應(yīng)用(Ⅲ).盡管血漿置換能夠清除血液循環(huán)中的自身抗體和免疫復(fù)合物，但沒有證據(jù)表明血漿置換能改善自身免疫相關(guān)的膽汁淤積性疾病的病程和預(yù)后。對于出現(xiàn)重度黃疸或肝衰竭的膽汁淤積性肝病，可選擇非生物型人工肝或生物型人工肝進(jìn)行支持，可緩解病情進(jìn)展或作為肝臟移植的過渡性治療(Ⅲ).48精選版課件ppt瘙癢癥瘙癢癥是肝內(nèi)膽汁淤積癥的常見表現(xiàn)癥狀治療：(7)中醫(yī)中藥及其他治療：1、膽汁淤積性肝炎屬于中醫(yī)黃疸病的范疇。濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦，熏蒸肝膽，肝失疏泄，膽汁外溢，是基本病因病機(jī)。病位主要在肝膽、脾胃，病久亦可及腎。常用清熱利濕、活血化瘀、涼血、化痰等方法，辨證論治是主要原則；2、GALLE-DONAU是由一萘乙酸和甲基苯甲醇煙酸酯組成的復(fù)方制劑，其作為水相/固相雙相膽汁分泌促進(jìn)藥，具有促進(jìn)生理性膽汁分泌的特點(diǎn)，同時(shí)，GALLE-DONAU具有良好的抗炎作用，通過減輕匯管區(qū)、毛細(xì)膽管的炎性水腫，有利于緩解肝內(nèi)膽汁淤積。49精選版課件ppt癥狀治療：(7)中醫(yī)中藥及其他治療：13精選版課件ppt三、常見膽汁淤積性肝病的治療（一）PBCPBC患者可能出現(xiàn)疲乏、瘙癢和(或)黃疸癥狀，PBC的診斷標(biāo)志是出現(xiàn)AMA，陽性率超過90％；AMA對于診斷PBC的特異性超過95％。AMA一般采用間接免疫熒光法檢測，滴度≥1：40可視為陽性。由于方法學(xué)方面的差異，我國大多數(shù)肝病中心所采用的最低稀釋度為1：100。因此，在我國AMA≥1：100支持PBC診斷，該最低滴度是否會造成假陰性值得進(jìn)一步探討。如果可能，M2型AMA(抗PDC—E2)是另一有效的檢測指標(biāo)。非特異性ANA在至少30％的PBC患者血清中呈陽性。

對于成人患者，出現(xiàn)原因不明的AKP升高并且出現(xiàn)AMA(≥1：100)和(或)M2型AMA可作出PBC的診斷。對于這些患者肝活檢術(shù)并非必需，但可用于評估疾病的活動(dòng)性和分期(Ⅲ)。當(dāng)缺乏PBC特異性抗體時(shí)，診斷PBC需要進(jìn)行肝活檢術(shù)。當(dāng)出現(xiàn)不相稱的血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)IgG水平升高時(shí)，肝活檢術(shù)可能也有助于識別附加的或其他病變(Ⅲ)。AMA陽性、肝臟血清學(xué)檢查正常的人群應(yīng)每年隨訪，并重復(fù)進(jìn)行膽汁淤積相關(guān)生化學(xué)標(biāo)志物的評估(Ⅲ)。50精選版課件ppt三、常見膽汁淤積性肝病的治療（一）PBC14精選版課件ppt1、PBC的治療(1)UDCA：長期研究顯示，UDCA：13~15mg/(kg·d)是PBC患者的治療選擇。最近的研究證實(shí)，接受標(biāo)準(zhǔn)劑[13~15mg/(kg·d)]UDCA正確治療超過10~20年的PBC患者在提高長期生存率方面取得了良好效果。51精選版課件ppt1、PBC的治療(1)UDCA：長期研究顯示，UDCA：13PBC的治療(2)皮質(zhì)類固醇和其他免疫抑制劑：潑尼松龍改善肝臟血清學(xué)和組織學(xué)指標(biāo)，但因使PBC患者的骨礦物質(zhì)密度顯著下降而限制了其在PBC的長期使用。其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤、環(huán)孢素A等不能推薦用于PBC的標(biāo)準(zhǔn)治療。(3)肝移植術(shù)：肝移植術(shù)可顯著改善晚期PBC患者的生存期。移植指征與其他原因所致肝衰竭相同：生活質(zhì)量不能耐受的失代償期肝硬化患者，或由于難治性腹水和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、反復(fù)靜脈曲張破裂出血、肝性腦病或肝細(xì)胞癌而預(yù)期壽命短于1年的患者?；颊叩难迥懠t素水平達(dá)到6mg/dl(103μmol／L)?；虺霈F(xiàn)難于忍受的瘙癢及骨質(zhì)疏松導(dǎo)致頻繁骨折時(shí)應(yīng)到肝移植中心進(jìn)行評估。52精選版課件pptPBC的治療(2)皮質(zhì)類固醇和其他免疫抑制劑：潑尼松龍改善肝推薦：(1)PBC患者，包括無癥狀患者，應(yīng)使用UDCA[13~15mg／(kg·d)]長期治療(Ⅱ)；(2)在疾病早期患者和生物化學(xué)應(yīng)答良好的患者，可觀察到UDCA良好的長期效果(Ⅱ)；這種生物化學(xué)應(yīng)答應(yīng)在治療1年后評估(Ⅱ)。

53精選版課件ppt推薦：(1)PBC患者，包括無癥狀患者，應(yīng)使用UDCA[132、對于如何治療對UDCA生化學(xué)應(yīng)答欠佳的患者，目前還沒有達(dá)成共識(Ⅲ)。3、表現(xiàn)為血清膽紅素水平超6mg/dl(103μmol／L)的疾病晚期患者或生活質(zhì)量不能耐受的失代償期肝硬化患者，或由于難治性腹水和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、反復(fù)靜脈曲張破裂出血、肝性腦病或肝細(xì)胞癌而預(yù)期壽命短于1年的患者，應(yīng)強(qiáng)烈建議行肝移植術(shù)(Ⅱ)。

54精選版課件ppt18精選版課件ppt(二)PBC-AIH重疊綜合癥1、PBC—AIH重疊綜合征的診斷：重疊綜合征是肝病學(xué)中常用的描述性術(shù)語。PBC—AIH重疊綜合征的診斷見下表PBC標(biāo)準(zhǔn)AIH標(biāo)準(zhǔn)AKP>2×ULN或Y-GT>5×ULNALT>5×ULNAMA≥1：100IgG>2×ILN或者抗平滑肌抗體(ASMA)陽性肝活檢標(biāo)本顯示中度或以上膽管損害肝活檢顯示中到重度匯管區(qū)周圍炎或淋巴細(xì)胞碎屑樣壞死注：符合上述PBC及AIH條件中的兩條或兩條以上者診斷為PBC—AIH重疊綜合征。另外還需注意AMA陰性的PBC—AIH重疊綜合征的存在。55精選版課件ppt(二)PBC-AIH重疊綜合癥1、PBC—AIH重疊綜合征的2.PBC-AIH重疊綜合征的治療：推薦意見：(1)關(guān)于PBC-AIH重疊綜合征的標(biāo)準(zhǔn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)仍未確定?，F(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)供參考(Ⅱ)；(2)一旦確診PBC，就應(yīng)當(dāng)考慮是否存在PBC-AIH重疊綜合征，因?yàn)閷χ委煼桨复嬖谥匾绊?Ⅱ)；(3)對PBC-AIH重疊綜合征患者，聯(lián)合應(yīng)用UDCA和糖皮質(zhì)激素是推薦治療觀點(diǎn)(Ⅱ)，另一可選方案是：開始單獨(dú)使用UDCA治療，在一個(gè)適當(dāng)?shù)臅r(shí)間(如3個(gè)月時(shí))，如果沒有出現(xiàn)理想的生化應(yīng)答，可以加用糖皮質(zhì)激素(Ⅱ)。對于需要長期治療患者，應(yīng)當(dāng)考慮小劑量類固醇治療(Ⅲ)。

56精選版課件ppt2.PBC-AIH重疊綜合征的治療：推薦意見：20精選版課件(三)PSC

1、PSC的診斷：

原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)是一種慢性、膽汁淤積性肝臟疾病。其特點(diǎn)是膽管炎癥性、纖維化性過程，肝內(nèi)外膽管均可受累。此疾病可以導(dǎo)致不規(guī)則的膽道毀壞，包括多部位膽道狹窄形成。PSC是一種進(jìn)展性疾病，最終可以發(fā)展到肝硬化和肝功能衰竭。PSC的病因仍不清楚，但是有證據(jù)表明與遺傳易感性有關(guān)。男：女約為2：1，兒童老人均有發(fā)病，但診斷的平均年齡約40歲。超過80％的PSC患者伴發(fā)IBD，在大多數(shù)病例中診斷為UC。這樣，典型的PSC患者是一個(gè)青到中年的伴有IBD的男性，同時(shí)伴有膽汁淤積性肝病的生化和(或)臨床特征。診斷PSC必須伴有提示膽汁淤積的血清學(xué)標(biāo)志物的升高(AKP、GT)且無其他可以解釋的原因，MRCP或ERCP顯示特征性的膽管改變，包括多發(fā)狹窄和節(jié)段性擴(kuò)張。若符合PSC的臨床、生化和組織學(xué)特點(diǎn)，但是膽系影像學(xué)檢查正常者，有的分類為“小膽管PSC(特別伴有IBD者)”或“變異綜合征”的一部分。57精選版課件ppt(三)PSC1、PSC的診斷：21精選版課件ppt2.PSC的治療推薦意見：已獲得的資料顯示UDCA(15～20mg／d)改善血清學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)及預(yù)后替代指標(biāo)(I)，但是對生存率受益并未證明(Ⅱ)。有限的資料并沒有作出特殊推薦UDCA作為PSC一般治療藥物的許可。糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑不建議在成人PSC治療中應(yīng)用，除非有重疊綜合征的證據(jù)(Ⅱ)。顯著的膽管狹窄伴有明顯的膽汁淤積時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行膽道擴(kuò)張治療(Ⅱ)。肝移植術(shù)在晚期PSC患者中可推薦(Ⅱ)，而且在有膽管細(xì)胞不典型增生證據(jù)的患者或嚴(yán)重復(fù)發(fā)性細(xì)菌性膽管炎時(shí)都應(yīng)當(dāng)考慮(Ⅱ)。58精選版課件ppt2.PSC的治療推薦意見：22精選版課件ppt（四）ICP:

1、診斷：妊娠期出現(xiàn)以皮膚瘙癢為主的癥狀，在排除皮膚及肝臟疾病以后即應(yīng)疑診ICP。每位伴有瘙癢的孕婦需進(jìn)行肝功能檢查，其他原因不明的妊娠期瘙癢伴血清BA水平升高(>10¨mol／L)或合并轉(zhuǎn)氨酶水平輕一中度升高需考慮ICP的診斷?？砂橛休p度黃疸、脂溶性消化不良；妊娠是皮膚瘙癢及生化異常的惟一原因，癥狀、體征及其生化異常在產(chǎn)后迅速消失或恢復(fù)正常。產(chǎn)后10天復(fù)查肝功能及BA。產(chǎn)后6周持續(xù)存在的肝功異常需考慮其他慢性肝病，如PBC、PSC、慢性丙型肝炎，這些疾病在妊娠后期也可出現(xiàn)瘙癢。ICP診斷系排除診斷，要求排除皮膚疾病、肝膽系統(tǒng)其他疾病，并且通過產(chǎn)后訪視復(fù)查做出最后診斷。需要排除肝炎病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒和ABCB4缺陷癥等導(dǎo)致的肝損害，以及自身免疫性慢性活動(dòng)性肝病。超聲檢查有助于排除其他嚴(yán)重肝病及肝膽系統(tǒng)結(jié)石；每1-2周評價(jià)1次病情，ICP無膽酶分離現(xiàn)象、血清膽紅素水平不超過170μmol／L(10mg／d1)、凝血功能正常。ICP癥狀程度及生化異常水平與死胎關(guān)系不確切，終止妊娠的決定不應(yīng)取決于生化異常水平。但臨床研究仍認(rèn)為，瘙癢癥狀發(fā)生時(shí)問、血清BA水平與早產(chǎn)和胎兒預(yù)后相關(guān)，BA水平>40¨mol／L、轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平>200U／L預(yù)示胎兒結(jié)局不良。圍生兒危險(xiǎn)因素評估：BA×病程(ET)／孕齡(GA)。59精選版課件ppt（四）ICP:

1、診斷：妊娠期出現(xiàn)以皮膚瘙2、藥物治療

（1）UDCA：

美國FDA將UDCA列為妊娠期B級藥物，可用于治療妊娠中晚期ICP患者，未發(fā)現(xiàn)母親或胎兒有明顯不良反應(yīng)，包括近期應(yīng)用UDCA大于8周的隨機(jī)對照研究，證明UDCA[10～20mg／(kg·d)]可作為ICP的一線用藥。67％～80％的ICP患者瘙癢減輕、肝功能改善。近期研究表明UDCA組及安慰劑組胎兒并發(fā)癥的發(fā)生率均降低，因此是否能降低胎兒并發(fā)癥尚不確定。UDCA未批準(zhǔn)用于母乳喂養(yǎng)期，但對新生兒可能是安全的，因?yàn)槿橹形窗l(fā)現(xiàn)UDCA的有效成分。UDCA不能在妊娠期前三個(gè)月服用。60精選版課件ppt2、藥物治療（1）UDCA：24精選版課件ppt藥物治療（2）SAME：如果經(jīng)過數(shù)天的UDCA標(biāo)準(zhǔn)治療，瘙癢癥狀改善不明顯，劑量可增加至[25mg／(kg·d)]或選擇SAME。SFDA已批準(zhǔn)SAME用于ICP治療。（3）皮質(zhì)類固醇：孕期及哺乳期使用中小劑量的強(qiáng)的松是安全的，但孕期前3個(gè)月用藥的母親胎兒唇裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。器官移植病例中有報(bào)道胎膜早破和腎上腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)增加。地塞米松(12mg／d)應(yīng)用7天逐漸減量至10天停藥，對ICP有一定治療作用，但考慮其對胎兒及新生兒的不良影響，不作為ICP的首選治療。妊娠35周前，需要用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺發(fā)育。（4）硫唑嘌呤：雖然動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)有致畸作用，孕期應(yīng)用硫唑嘌呤是安全的。隨著在AIH、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、IBD、器官移植后女性患者中的應(yīng)用，我們的經(jīng)驗(yàn)逐漸積累。治療前，與患者充分溝通治療的益處及風(fēng)險(xiǎn)。母乳中的硫唑嘌呤含量極少，是否母乳喂養(yǎng)需視個(gè)體的具體情況而定。

61精選版課件ppt藥物治療（2）SAME：如果經(jīng)過數(shù)天的UDCA標(biāo)準(zhǔn)治療，瘙癢3、妊娠期膽汁淤積性肝病的藥物安全性評價(jià)

病情較輕或靜止性膽汁淤積性肝病的患者孕期及生產(chǎn)時(shí)可能不出現(xiàn)疾病進(jìn)展。AIH或重疊綜合征的患者病情可有變化，孕期甚至是產(chǎn)后可能出現(xiàn)病情活動(dòng)。應(yīng)用強(qiáng)的松±硫唑嘌呤治療的AIH患者孕期需繼續(xù)服用，以預(yù)防病情反復(fù)，病情反復(fù)對妊娠的危害大于藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)。總結(jié)了治療膽汁淤積性肝病的藥物安全性。

藥物對胎兒的危害(FDA級別)使用安全性UDCAB低風(fēng)險(xiǎn)潑尼松龍C低風(fēng)險(xiǎn)：增加唇裂、腎上腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)硫唑嘌呤D低風(fēng)險(xiǎn)注：對胎兒危害的分類(FDA)：A：無風(fēng)險(xiǎn)；B：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中存在風(fēng)險(xiǎn)，人類試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)；c：不能除外對人類有危害；D：有危害；x：絕對禁忌62精選版課件ppt3、妊娠期膽汁淤積性肝病的藥物安全性評價(jià)病推薦意見：

(1)ICP的診斷依據(jù)：①妊娠期的瘙癢；②血清ALT升高，血清BA明顯升高；③排除其他導(dǎo)致肝功能異?；蝠W的疾病(Ⅱ)。分娩后肝功能恢復(fù)正常有助于ICP的診斷；(2)ICP患者早產(chǎn)的發(fā)生率可能升高，可為自發(fā)性或醫(yī)源性(Ⅱ)。沒有關(guān)于胎兒監(jiān)護(hù)的具體推薦意見(Ⅲ)。UDCA可減輕瘙癢癥狀，改善肝功能(I)，但無足夠證據(jù)表明可以減少胎兒的并發(fā)癥(Ⅱ)；(3)UDCA可用于妊娠中晚期有癥狀的患者(I)；(4)應(yīng)用強(qiáng)的松±硫唑嘌呤治療的AIH患者孕期需繼續(xù)服用，以預(yù)防病情反復(fù)，病情反復(fù)對妊娠的危害大于藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)(Ⅲ)。

63精選版課件ppt推薦意見：(1)ICP的診斷依據(jù)：①妊娠期的瘙癢；②血清A(五)藥物性膽汁淤積性肝病

藥物是引起肝細(xì)胞性膽汁淤積的常見原因。藥物引起的肝損傷可分為肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型及混合型，其中大約20％～25％為膽汁淤積型，特點(diǎn)是AKP>2×ULN或R值(R為ALT／ULN與AKP／ULN的比值)≤2。藥物幾乎可以引起所有類型的肝損傷。引起藥物性膽汁淤積的常見藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、阿莫西林／克拉維酸、冬眠靈、氯丙嗪、紅霉素、中草藥等。藥物性膽汁淤積起病較為隱