第三篇第六章心臟瓣膜病課件

第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第八章

心臟瓣膜病

（ValvularHeartDisease）心血管內(nèi)科饒燕彪第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病第八章心臟瓣膜病心血管內(nèi)科饒燕彪學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握常見的心臟瓣膜病變掌握二尖瓣、主動脈瓣病變的病理解剖、病理生理，臨床表現(xiàn)及診斷方法。熟悉心臟瓣膜病常見的鑒別診斷、并發(fā)癥、治療原則及手術(shù)適應(yīng)癥。了解心臟瓣膜病在我國發(fā)病趨勢，瓣膜病檢查方法的進(jìn)展。學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握常見的心臟瓣膜病變心臟瓣膜病

心臟瓣膜?。菏切呐K瓣膜存在結(jié)構(gòu)和（或）功能異常

是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣。

風(fēng)濕性心臟病（rheumaticheartdisease）簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害，最常見。主要累及40歲以下人群。瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國日漸增多，老年人的瓣膜鈣化主動脈瓣最常受累，其次為二尖瓣。心臟瓣膜病心臟瓣膜?。菏切呐K瓣膜存在結(jié)構(gòu)和（或）功能異第一節(jié)二尖瓣疾病

二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄（mitralstenosis）的最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱。2/3的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25％，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40％，主動脈瓣常同時受累，風(fēng)濕熱初次發(fā)病至少2年以上，才有可能形成二尖瓣狹窄，發(fā)病多在40—50歲

第一節(jié)二尖瓣疾病

二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄（mitra病因和病理

風(fēng)濕熱二尖瓣狹窄的早期為瓣膜的交界處和基底部發(fā)生炎癥、水腫及贅生物形成，在愈合過程中，由于纖維蛋白的沉積和纖維化，前后瓣葉交界處逐漸粘連融合，瓣膜增厚、硬化，腱索縮短、粘連，限制了瓣膜的活動導(dǎo)致瓣口狹窄。分為兩種病理類型：①隔膜型：主要為二尖瓣交界處粘連，病變多較輕；②漏斗型：二尖瓣前后葉均明顯纖維化增厚、鈣化，瓣膜彈性差，腱索和乳頭肌粘連、攣縮、融合，使瓣膜僵硬而呈漏斗狀，此型多伴有二尖瓣關(guān)閉不全。

病因和病理風(fēng)濕熱二尖瓣狹窄的早期為瓣膜的交界處和病理生理

正常人的二尖瓣口面積為4～6cm2，當(dāng)瓣口面積減少一半即對跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄。瓣口面積1.5～2.0cm2為輕度，1.0～1.5cm2為中度，小于1.0cm2為重度狹窄。重度二尖瓣狹窄時跨瓣壓差顯著增加，可達(dá)20mmHg

測量跨瓣壓差可判斷二尖瓣狹窄程度病理生理正常人的二尖瓣口面積為4～6cm2，第三篇第六章心臟瓣膜病課件

根據(jù)二尖瓣狹窄的程度和血液動力學(xué)改變，將其病理生理過程分為三個階段：（一）左心房代償期：左心房代償性擴(kuò)張、肥厚。臨床無癥狀（二）左心房失代償期：肺靜脈回流障礙，致肺靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓增高，形成肺淤血。長期肺淤血，肺順應(yīng)性下降，放射性引起肺小動脈痙攣，導(dǎo)致肺動脈高壓。靜息狀態(tài)下無癥狀，當(dāng)體力活動、感染、心房顫動時，可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺（三）右心衰竭期：右心室肥厚擴(kuò)張，致右心衰竭。根據(jù)二尖瓣狹窄的程度和血液動力學(xué)改變，將其病臨床表現(xiàn)

一、癥狀

（一）呼吸困難：（最常見、早期）勞力性呼吸困難→陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸→急性肺水腫（二）咯血:①突然大量咯血（重度二狹）；②血性痰或痰中帶血絲；③大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；④肺梗死伴咯血（三）咳嗽：（常見）擴(kuò)大的左房壓迫左主支氣管（四）聲嘶：擴(kuò)大的左房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)

（五）血栓栓塞臨床表現(xiàn)一、癥狀

二、體征“二尖瓣面容”（雙顴紺紅），見于重度二尖瓣狹窄患者（一）二尖瓣狹窄的心臟體征①心尖搏動正?；虿幻黠@②舒張期震顫③心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好④心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)

二、體征“二尖瓣面容”（雙顴紺紅），見于重度二尖瓣狹第一心音亢進(jìn)常見于二尖瓣狹窄

二尖瓣位置低心腔內(nèi)壓迅速上升第一心音亢進(jìn)常見于二尖瓣狹窄（二）肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征

P2亢進(jìn)或分裂、相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全時，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱GrahamSteel雜音右心室擴(kuò)大伴相對性三尖瓣關(guān)閉不全時，胸骨左緣第4、5肋間聞及SM，吸氣時增強(qiáng)（二）肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征實(shí)驗(yàn)室檢查一、X線檢查

雙心房影，梨形心臟（左房右室增大，主動脈結(jié)縮小，肺動脈擴(kuò)張），肺淤血，增大的左房壓迫食管下段后移二、心電圖

重度二狹可有“二尖瓣型P波”，P波寬度>0.12s，伴切跡，QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚。偶見右束支傳導(dǎo)阻滯。晚期常見心房顫動。實(shí)驗(yàn)室檢查一、X線檢查二尖瓣狹窄X線檢查左心房增大胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失，如梨形，稱二尖瓣型心

風(fēng)心病二狹，瓣口面積1.2cm2二尖瓣狹窄X線檢查風(fēng)心病二狹，瓣口面積1.2cm2三、超聲心動圖

為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法

M型：二尖瓣城墻樣改變（EF斜率降低，A峰消失），后葉向前移動及瓣葉增厚二維UCG可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，測繪二尖瓣口面積四、心導(dǎo)管檢查三、超聲心動圖M型見“城垛樣”改變M型見“城垛樣”改變診斷和鑒別診斷

心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，UCG檢查可確診心尖區(qū)舒張期雜音尚見于如下情況，需鑒別：①經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴(yán)重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病等②Austin－Flint雜音：見于嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全③左房黏液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音診斷和鑒別診斷心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示并發(fā)癥一、心房顫動二、急性肺水腫三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎六、肺部感染并發(fā)癥一、心房顫動治療

一、一般治療

1.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)

一般應(yīng)堅(jiān)持至患者40歲甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬u，每月肌注一次

2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎

3.無癥狀者避免劇烈體育活動，定期（6～12個月）復(fù)查一次

4.有臨床癥狀者對癥處理治療一、一般治療

二、并發(fā)癥的處理

1.大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓

2.急性肺水腫①選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物，避免使用擴(kuò)張小動脈為主的藥物②正性肌力藥對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房顫時可靜注西地蘭，以減慢心室率

3.右心衰竭限鈉鹽攝入，利尿，強(qiáng)心等二、并發(fā)癥的處理治療目的控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞急性發(fā)作伴快速心室率如血流動力學(xué)穩(wěn)定，控制心室率,β受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，立即電復(fù)律慢性心房顫動：首先爭取介入或手術(shù)治療狹窄電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)：條件：心房顫動病程＜1年，左心房直徑＜60mm，無高度或完全性AVB和SSS

注意事項(xiàng)：成功恢復(fù)竇性心律后需長期口服抗心律失常藥物，預(yù)防或減少復(fù)發(fā)復(fù)律之前3周和成功復(fù)律之后4周需服抗凝藥物（華法林），預(yù)防栓塞不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者，控制心室率＋抗凝（華法林）

目標(biāo)：控制靜息時的心室率在70次/min左右，日?；顒訒r的心率在90次/min左右4.心房顫動治療目的控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞介入和手術(shù)治療

1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法，適用于中、重度單純二尖瓣狹窄，瓣膜無明顯鈣化，無左心房血栓，二尖瓣無明顯關(guān)閉不全者。2.二尖瓣分離術(shù)基本摒棄3.人工瓣膜置換術(shù)

介入和手術(shù)治療1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）預(yù)后

在未開展手術(shù)治療的年代，從發(fā)生癥狀到完全致殘平均7.3年，手術(shù)及介入治療明顯提高了患者的生活質(zhì)量和10年存活率預(yù)后在未開展手術(shù)治療的年代，從發(fā)生癥狀到完全第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全病因和病理收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笮氖业慕Y(jié)構(gòu)和功能完整，其中任何部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全（mitralincompetence）第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全病因和病理一、瓣葉

1.風(fēng)濕性損害最為常見

2.二尖瓣脫垂

3.感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉

4.肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動

5.先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂一、瓣葉二、瓣環(huán)異常

1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大

2.二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化三、腱索損害先心性或獲得性腱索病變（過長、斷裂縮短或融合）四、乳頭肌功能障礙

AMI并乳頭肌壞死及其他少見原因（膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等）二、瓣環(huán)異常病理生理一、急性二尖瓣關(guān)閉不全收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房，與肺靜脈回流至左心房的血流匯總，在舒張期充盈左心室，致左心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室來不及代償→左心室舒張末壓急劇↑→急性左心衰竭病理生理一、急性二尖瓣關(guān)閉不全二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全時，左心房的順應(yīng)性增加，左心房擴(kuò)大。同時擴(kuò)大的左心房和左心室可適應(yīng)容量負(fù)荷增加，左心房、左心室舒張末壓不會明顯上升，代償期較長持續(xù)嚴(yán)重的過度容量負(fù)荷↑→左心衰竭→肺淤血→肺動脈高壓→右心衰竭→全心衰竭二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)一、癥狀（一）急性輕度二尖瓣反流癥狀輕較。嚴(yán)重反流（如乳頭肌斷裂）迅速出現(xiàn)急性左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克（二）慢性輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀，嚴(yán)重反流者早期出現(xiàn)疲乏無力，晚期發(fā)生呼吸困難1.風(fēng)心病無癥狀期常超過20年，一見出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害2.二尖瓣脫垂一般二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多無癥狀，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭臨床表現(xiàn)一、癥狀二、體征（一）急性心尖搏動為高動力型。P2亢進(jìn)，心尖部反流性雜音于第二心音前終止，而非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型，不如慢性者響二、體征（二）慢性

1.心尖搏動呈高動力型，心界向左下移位

2.心音風(fēng)心病時瓣葉縮短，導(dǎo)致重度二尖瓣不全時，第一心音↓。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音

3.心臟雜音風(fēng)心病者（前葉異常者）可聞及全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)（二）慢性二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線檢查

急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。左心室衰竭時可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征二、心電圖

急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST－T改變。少數(shù)有右心室肥大征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線檢查

三、超聲心動圖

M型和二維UCG不能確定二尖瓣關(guān)閉不全脈沖式多普勒和彩色多普勒UCG血流顯像可于二尖瓣心房側(cè)和左心房內(nèi)探及收縮期反流束，診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá)100％，且可半定量反流程度。<4cm2為輕度、4～8cm2為中度、>8cm2為重度反流。二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，有助于明確病因三、超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音、X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者，如二尖瓣脫垂、IE者

慢性者，心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大，診斷可成立，確診有賴UCG診斷標(biāo)準(zhǔn)急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮鑒別診斷一、三尖瓣關(guān)閉不全為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣時增強(qiáng)，常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動二、室間隔缺損為全收縮期雜音，在胸骨左緣第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫三、功能性心尖區(qū)收縮期雜音四、相對性二尖瓣關(guān)閉不全鑒別診斷一、三尖瓣關(guān)閉不全為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最并發(fā)癥一、心房顫動二、感染性心內(nèi)膜炎較常見三、體循環(huán)栓塞四、心力衰竭急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生五、猝死二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者并發(fā)癥一、心房顫動治療一、急性二尖瓣關(guān)閉不全治療目的降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因內(nèi)科擴(kuò)管藥（硝普鈉）、利尿劑（速尿）、洋地黃（西地蘭）等外科緊急、擇期或選擇性手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)或修復(fù)術(shù)）治療一、急性二尖瓣關(guān)閉不全

二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全（一）內(nèi)科治療

1.預(yù)防IE；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動

2.無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，應(yīng)定期隨訪

3.心房顫動復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林)4.心力衰竭限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEI或ARB、β－阻滯劑、洋地黃二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全（二）外科治療恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施手術(shù)適應(yīng)證：①重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ級②心功能NYHAⅡ級伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）>30ml/m2③重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF↓，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI≥60ml/m2

，無癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療（二）外科治療手術(shù)方法1.瓣膜修補(bǔ)術(shù)瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有擴(kuò)大、但瓣下腱索無嚴(yán)重增厚者2.人工瓣膜置換術(shù)瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者手術(shù)方法1.瓣膜修補(bǔ)術(shù)預(yù)后

急性嚴(yán)重反流伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時手術(shù)干預(yù)，死亡率極高年齡>50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長增厚、左心房增大者預(yù)后較差預(yù)后急性嚴(yán)重反流伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及第三節(jié)主動脈瓣疾病

主動脈瓣狹窄病因和病理一、風(fēng)心病幾乎無單純的風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄（aorticstenosis），大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害二、先天性畸形先天性二葉瓣畸形三、退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄多見于65歲以上老年人，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化第三節(jié)主動脈瓣疾病

主動脈瓣狹窄病因和病理病理生理

成人主動脈瓣口3.0-4.0cm2。當(dāng)瓣口面積減少一半時，收縮期仍無明顯跨瓣壓差。瓣口≤1.0cm2時，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著。左心室壓力負(fù)荷↑→左心室壁向心性肥厚→維持正常室壁應(yīng)力和左心室心排血量→室壁應(yīng)力↑、心肌缺血和纖維化→左心室功能衰竭病理生理成人主動脈瓣口3.0-4.0cm2。第三篇第六章心臟瓣膜病課件臨床表現(xiàn)

一、癥狀（心絞痛、暈厥、心力衰竭三聯(lián)征）

（一）呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫（二）心絞痛：常由運(yùn)動誘發(fā)，休息后緩解（三）暈厥或接近暈厥：見于1/3的有癥狀者。多發(fā)生于直立、運(yùn)動中或運(yùn)動后即刻，少數(shù)在休息時發(fā)生，由于腦缺血引起臨床表現(xiàn)一、癥狀（心絞痛、暈厥、心力衰竭三聯(lián)征）二、體征（一）心音第一心音正常，第二心音減弱或消失，A2逆分裂?？陕劶暗谒男囊簦ǘ┦湛s期噴射性雜音在第一心音稍后或緊隨噴射音開始，止于第二心音前，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增－遞減型。胸骨右緣第2肋間最響，主要向頸動脈傳導(dǎo)，常伴震顫（三）其他SBP↓、脈壓↓、脈搏細(xì)弱，心界向左下擴(kuò)大，主動脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫，心尖區(qū)可聞及收縮期抬舉樣搏動。二、體征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線檢查心影正常或左心室輕度增大，升主動脈根部常見狹窄后擴(kuò)張。晚期可有肺淤血征象二、心電圖

重度狹窄者有左心室肥厚伴ST－T改變和左心房大。房顫、室性心律失常實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線檢查三、超聲心動圖二維UCG探測主動脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化、活動度、交界處融合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于確定狹窄的病因用連續(xù)多普勒測定通過主動脈瓣的最大血流速度，可計(jì)算出平均和峰跨瓣壓差及瓣口面積三、超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型主動脈瓣狹窄雜音時，較易診斷。如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心病單純主動脈瓣狹窄、16～65歲者，先天性二葉瓣鈣化可能性大；>65歲者，退行性老年鈣化性病變多見確診有賴UCG診斷標(biāo)準(zhǔn)典型主動脈瓣狹窄雜音時，較易診斷。如主動脈瓣狹窄與其他左心室流出道梗阻疾病的鑒別①先天性主動脈瓣上狹窄②先天性主動脈瓣下狹窄③梗阻性肥厚型心肌病有收縮期二尖瓣前葉前移以上情況的鑒別除體征外，有賴于UCG主動脈瓣狹窄與其他左心室流出道梗阻疾病的鑒別①先天性主動脈并發(fā)癥一、心律失常二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎四、體循環(huán)栓塞五、心力衰竭并發(fā)癥一、心律失常治療一、內(nèi)科治療目的確定狹窄程度，觀察狹窄進(jìn)展情況，選擇合理手術(shù)時間（有手術(shù)指征患者）治療措施①預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；②定期復(fù)查（包括UCG定量測定）；③抗心律失常；④治療心絞痛；⑤治療心力衰竭治療一、內(nèi)科治療二、外科治療人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（平均跨瓣壓差>50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征無癥狀的重度狹窄患者，伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者二、外科治療預(yù)后

可多年無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者預(yù)后可多年無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出第四節(jié)主動脈瓣關(guān)閉不全病因和病理

由于主動脈瓣及（或）主動脈根部疾病所致一、急性

1.感染性心內(nèi)膜炎所致主動脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫

2.創(chuàng)傷

3.主動脈夾層

4.人工瓣撕裂第四節(jié)主動脈瓣關(guān)閉不全病因和病理二、慢性（一）主動脈疾病1.風(fēng)心病約2/3的主動脈瓣關(guān)閉不全（aorticincompetence）為風(fēng)心病所致2.感染性心內(nèi)膜炎瓣葉破損或穿孔等3.先天性畸形①二葉主動脈瓣②室間隔缺損時由于無冠瓣失去支持可引起主動脈瓣關(guān)閉不全4.主動脈瓣粘液樣變性5.強(qiáng)直性脊柱炎二、慢性（二）主動脈根部擴(kuò)張

1.梅毒性主動脈炎

2.馬方綜合征（Marfan綜合征）

3.強(qiáng)直性脊柱炎升主動脈彌漫性擴(kuò)張

4.特發(fā)性升主動脈擴(kuò)張

5.嚴(yán)重高血壓和（或）動脈粥樣硬化致升主動脈瘤（二）主動脈根部擴(kuò)張

病理生理一、急性如反流量大，左心室的急性代償性擴(kuò)張以適應(yīng)容量過度負(fù)荷的能力有限，左心室舒張壓急劇↑，導(dǎo)致左心房壓↑和肺淤血，甚至肺水腫二、慢性左心室擴(kuò)張，不至于因容量負(fù)荷過度而明顯增加左心室舒張末壓；心室重量大大增加使左心室壁厚度與心腔半徑的比例不變，室壁應(yīng)力維持正常；另一有利代償機(jī)制為運(yùn)動時外周阻力↓和心率增快伴舒張期縮短，使反流減輕以上諸因素使左心室功能長期代償，失代償期心室收縮功能降低，甚至發(fā)生左心衰竭病理生理一、急性如反流量大，左心室的急性代償性擴(kuò)張以臨床表現(xiàn)

一、癥狀

（一）急性輕者可無癥狀；重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓（二）慢性可多年無癥狀，甚至可耐受運(yùn)動。最先的主訴與心搏量增多有關(guān)如心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動感等癥狀。晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、癥狀二、體征（一）急性收縮壓、舒張壓和脈壓正常或舒張壓稍低、脈壓稍增大。無明顯周圍血管征。心尖搏動正常。心動過速常見。主動脈瓣舒張期雜音較慢性者短和調(diào)低二、體征（二）慢性

1.血管收縮壓↑，舒張壓↓，脈壓↑周圍血管征常見

2.心尖搏動向左下移位，呈抬舉性

3.心音A2減弱或消失，心底部可聞及收縮期噴射音

4.心臟雜音高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，坐位前傾和深呼氣時更易聽到，雜音為樂音性時，提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。常在心尖區(qū)聽到舒張?jiān)缰衅陔s音（Austin－Flint雜音），需要與器質(zhì)性二尖瓣狹窄的雜音鑒別（二）慢性實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

一、X線檢查（一）急性心臟大小正常，無主動脈擴(kuò)張。常有肺淤血或肺水腫征（二）慢性左心室增大，可有左心房增大。升主動脈明顯擴(kuò)張。嚴(yán)重的瘤樣擴(kuò)張?zhí)崾綧arfan綜合征或中層囊性壞死。左心衰竭時有肺淤血征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線檢查

主動脈瓣關(guān)閉不全X線檢查

左心室增大

向左下增大，心腰加深，似靴形：見于主動脈瓣關(guān)閉不全男，36歲，風(fēng)心病，主動脈瓣關(guān)閉不全左心室80mm主動脈瓣關(guān)閉不全X線檢查左心室增大向左下增大，心腰

二、超聲心動圖二維超聲可顯示瓣膜和主動脈根部的形態(tài)改變，有助于病因確定脈沖式多普勒和彩色多普勒血流顯像在主動脈瓣的心室側(cè)可探及舒張期反流束，為確定主動脈瓣反流最敏感的方法，并判斷反流嚴(yán)重程度二、超聲心動圖三、心電圖急性者常見竇性心動過速和非特異性ST－T改變。慢性者常見左心室肥厚勞損四、主動脈造影三、心電圖診斷和鑒別診斷

有典型主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷主動脈瓣關(guān)閉不全。超聲心動圖可助診斷主動脈舒張?jiān)缙陔s音于胸骨左緣明顯時，應(yīng)與Graham－Steell雜音鑒別診斷和鑒別診斷有典型主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜治療

一、急性外科治療（人工瓣膜置換術(shù)或主動脈修復(fù)術(shù)）為根本措施內(nèi)科治療一般僅為術(shù)前準(zhǔn)備過渡措施，目的在于降低肺靜脈壓，增加心排血量，穩(wěn)定血流動力學(xué)治療一、急性二、慢性（一）內(nèi)科治療①預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎②梅毒性主動脈炎應(yīng)予青霉素治療③DBP>90mmHg應(yīng)用降壓藥④無癥狀的輕或中度反流者，定期隨訪，應(yīng)包括UCG檢查。ACEI應(yīng)用于嚴(yán)重反流和左心室擴(kuò)張者，即使無癥狀⑤左心衰竭的治療⑥心絞痛的處理⑦積極糾正心房顫動和治療心律失常⑧如有感染應(yīng)及早積極控制二、慢性

（二）外科治療人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法適應(yīng)證：①有癥狀和左心室功能不全②無癥狀伴左心室功能低下③有癥狀而左心室功能正常者，先試行內(nèi)科治療，如無改善，應(yīng)盡早手術(shù)治療禁忌證：

LVEF≤0.15～0.20，LVEDD≥80mmHg或LVEDVI≥300ml/m2（二）外科治療預(yù)后

急性重度主動脈瓣關(guān)閉不全如不及時手術(shù)治療，常死于左心室衰竭慢性者無癥狀期長，癥狀出現(xiàn)后，病情常迅速惡化預(yù)后急性重度主動脈瓣關(guān)閉不全如不及時手術(shù)治療，復(fù)習(xí)思考題

1.二尖瓣狹窄是如何引起右心功能不全的？

2.主動脈瓣關(guān)閉不全引起周圍血管征的病理生理？

3.主動脈瓣狹窄與肥厚型梗阻性心肌病的臨床鑒別要點(diǎn)？

4.如何診斷和處理二尖瓣病變？

5.如何診斷和治療主動脈瓣病變？復(fù)習(xí)思考題1.二尖瓣狹窄是如何引起右心功能不全的？第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第八章

心臟瓣膜病

（ValvularHeartDisease）心血管內(nèi)科饒燕彪第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病第八章心臟瓣膜病心血管內(nèi)科饒燕彪學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握常見的心臟瓣膜病變掌握二尖瓣、主動脈瓣病變的病理解剖、病理生理，臨床表現(xiàn)及診斷方法。熟悉心臟瓣膜病常見的鑒別診斷、并發(fā)癥、治療原則及手術(shù)適應(yīng)癥。了解心臟瓣膜病在我國發(fā)病趨勢，瓣膜病檢查方法的進(jìn)展。學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握常見的心臟瓣膜病變心臟瓣膜病

心臟瓣膜?。菏切呐K瓣膜存在結(jié)構(gòu)和（或）功能異常

是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣。

風(fēng)濕性心臟?。╮heumaticheartdisease）簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害，最常見。主要累及40歲以下人群。瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國日漸增多，老年人的瓣膜鈣化主動脈瓣最常受累，其次為二尖瓣。心臟瓣膜病心臟瓣膜?。菏切呐K瓣膜存在結(jié)構(gòu)和（或）功能異第一節(jié)二尖瓣疾病

二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄（mitralstenosis）的最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱。2/3的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25％，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40％，主動脈瓣常同時受累，風(fēng)濕熱初次發(fā)病至少2年以上，才有可能形成二尖瓣狹窄，發(fā)病多在40—50歲

第一節(jié)二尖瓣疾病

二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄（mitra病因和病理

風(fēng)濕熱二尖瓣狹窄的早期為瓣膜的交界處和基底部發(fā)生炎癥、水腫及贅生物形成，在愈合過程中，由于纖維蛋白的沉積和纖維化，前后瓣葉交界處逐漸粘連融合，瓣膜增厚、硬化，腱索縮短、粘連，限制了瓣膜的活動導(dǎo)致瓣口狹窄。分為兩種病理類型：①隔膜型：主要為二尖瓣交界處粘連，病變多較輕；②漏斗型：二尖瓣前后葉均明顯纖維化增厚、鈣化，瓣膜彈性差，腱索和乳頭肌粘連、攣縮、融合，使瓣膜僵硬而呈漏斗狀，此型多伴有二尖瓣關(guān)閉不全。

病因和病理風(fēng)濕熱二尖瓣狹窄的早期為瓣膜的交界處和病理生理

正常人的二尖瓣口面積為4～6cm2，當(dāng)瓣口面積減少一半即對跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄。瓣口面積1.5～2.0cm2為輕度，1.0～1.5cm2為中度，小于1.0cm2為重度狹窄。重度二尖瓣狹窄時跨瓣壓差顯著增加，可達(dá)20mmHg

測量跨瓣壓差可判斷二尖瓣狹窄程度病理生理正常人的二尖瓣口面積為4～6cm2，第三篇第六章心臟瓣膜病課件

根據(jù)二尖瓣狹窄的程度和血液動力學(xué)改變，將其病理生理過程分為三個階段：（一）左心房代償期：左心房代償性擴(kuò)張、肥厚。臨床無癥狀（二）左心房失代償期：肺靜脈回流障礙，致肺靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓增高，形成肺淤血。長期肺淤血，肺順應(yīng)性下降，放射性引起肺小動脈痙攣，導(dǎo)致肺動脈高壓。靜息狀態(tài)下無癥狀，當(dāng)體力活動、感染、心房顫動時，可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺（三）右心衰竭期：右心室肥厚擴(kuò)張，致右心衰竭。根據(jù)二尖瓣狹窄的程度和血液動力學(xué)改變，將其病臨床表現(xiàn)

一、癥狀

（一）呼吸困難：（最常見、早期）勞力性呼吸困難→陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸→急性肺水腫（二）咯血:①突然大量咯血（重度二狹）；②血性痰或痰中帶血絲；③大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；④肺梗死伴咯血（三）咳嗽：（常見）擴(kuò)大的左房壓迫左主支氣管（四）聲嘶：擴(kuò)大的左房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)

（五）血栓栓塞臨床表現(xiàn)一、癥狀

二、體征“二尖瓣面容”（雙顴紺紅），見于重度二尖瓣狹窄患者（一）二尖瓣狹窄的心臟體征①心尖搏動正?；虿幻黠@②舒張期震顫③心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好④心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)

二、體征“二尖瓣面容”（雙顴紺紅），見于重度二尖瓣狹第一心音亢進(jìn)常見于二尖瓣狹窄

二尖瓣位置低心腔內(nèi)壓迅速上升第一心音亢進(jìn)常見于二尖瓣狹窄（二）肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征

P2亢進(jìn)或分裂、相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全時，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱GrahamSteel雜音右心室擴(kuò)大伴相對性三尖瓣關(guān)閉不全時，胸骨左緣第4、5肋間聞及SM，吸氣時增強(qiáng)（二）肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征實(shí)驗(yàn)室檢查一、X線檢查

雙心房影，梨形心臟（左房右室增大，主動脈結(jié)縮小，肺動脈擴(kuò)張），肺淤血，增大的左房壓迫食管下段后移二、心電圖

重度二狹可有“二尖瓣型P波”，P波寬度>0.12s，伴切跡，QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚。偶見右束支傳導(dǎo)阻滯。晚期常見心房顫動。實(shí)驗(yàn)室檢查一、X線檢查二尖瓣狹窄X線檢查左心房增大胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失，如梨形，稱二尖瓣型心

風(fēng)心病二狹，瓣口面積1.2cm2二尖瓣狹窄X線檢查風(fēng)心病二狹，瓣口面積1.2cm2三、超聲心動圖

為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法

M型：二尖瓣城墻樣改變（EF斜率降低，A峰消失），后葉向前移動及瓣葉增厚二維UCG可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，測繪二尖瓣口面積四、心導(dǎo)管檢查三、超聲心動圖M型見“城垛樣”改變M型見“城垛樣”改變診斷和鑒別診斷

心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，UCG檢查可確診心尖區(qū)舒張期雜音尚見于如下情況，需鑒別：①經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴(yán)重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病等②Austin－Flint雜音：見于嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全③左房黏液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音診斷和鑒別診斷心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示并發(fā)癥一、心房顫動二、急性肺水腫三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎六、肺部感染并發(fā)癥一、心房顫動治療

一、一般治療

1.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)

一般應(yīng)堅(jiān)持至患者40歲甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬u，每月肌注一次

2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎

3.無癥狀者避免劇烈體育活動，定期（6～12個月）復(fù)查一次

4.有臨床癥狀者對癥處理治療一、一般治療

二、并發(fā)癥的處理

1.大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓

2.急性肺水腫①選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物，避免使用擴(kuò)張小動脈為主的藥物②正性肌力藥對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房顫時可靜注西地蘭，以減慢心室率

3.右心衰竭限鈉鹽攝入，利尿，強(qiáng)心等二、并發(fā)癥的處理治療目的控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞急性發(fā)作伴快速心室率如血流動力學(xué)穩(wěn)定，控制心室率,β受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，立即電復(fù)律慢性心房顫動：首先爭取介入或手術(shù)治療狹窄電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)：條件：心房顫動病程＜1年，左心房直徑＜60mm，無高度或完全性AVB和SSS

注意事項(xiàng)：成功恢復(fù)竇性心律后需長期口服抗心律失常藥物，預(yù)防或減少復(fù)發(fā)復(fù)律之前3周和成功復(fù)律之后4周需服抗凝藥物（華法林），預(yù)防栓塞不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者，控制心室率＋抗凝（華法林）

目標(biāo)：控制靜息時的心室率在70次/min左右，日?；顒訒r的心率在90次/min左右4.心房顫動治療目的控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞介入和手術(shù)治療

1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法，適用于中、重度單純二尖瓣狹窄，瓣膜無明顯鈣化，無左心房血栓，二尖瓣無明顯關(guān)閉不全者。2.二尖瓣分離術(shù)基本摒棄3.人工瓣膜置換術(shù)

介入和手術(shù)治療1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）預(yù)后

在未開展手術(shù)治療的年代，從發(fā)生癥狀到完全致殘平均7.3年，手術(shù)及介入治療明顯提高了患者的生活質(zhì)量和10年存活率預(yù)后在未開展手術(shù)治療的年代，從發(fā)生癥狀到完全第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全病因和病理收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌）和左心室的結(jié)構(gòu)和功能完整，其中任何部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全（mitralincompetence）第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全病因和病理一、瓣葉

1.風(fēng)濕性損害最為常見

2.二尖瓣脫垂

3.感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉

4.肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動

5.先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂一、瓣葉二、瓣環(huán)異常

1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大

2.二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化三、腱索損害先心性或獲得性腱索病變（過長、斷裂縮短或融合）四、乳頭肌功能障礙

AMI并乳頭肌壞死及其他少見原因（膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等）二、瓣環(huán)異常病理生理一、急性二尖瓣關(guān)閉不全收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房，與肺靜脈回流至左心房的血流匯總，在舒張期充盈左心室，致左心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室來不及代償→左心室舒張末壓急劇↑→急性左心衰竭病理生理一、急性二尖瓣關(guān)閉不全二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全時，左心房的順應(yīng)性增加，左心房擴(kuò)大。同時擴(kuò)大的左心房和左心室可適應(yīng)容量負(fù)荷增加，左心房、左心室舒張末壓不會明顯上升，代償期較長持續(xù)嚴(yán)重的過度容量負(fù)荷↑→左心衰竭→肺淤血→肺動脈高壓→右心衰竭→全心衰竭二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)一、癥狀（一）急性輕度二尖瓣反流癥狀輕較。嚴(yán)重反流（如乳頭肌斷裂）迅速出現(xiàn)急性左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克（二）慢性輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀，嚴(yán)重反流者早期出現(xiàn)疲乏無力，晚期發(fā)生呼吸困難1.風(fēng)心病無癥狀期常超過20年，一見出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害2.二尖瓣脫垂一般二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多無癥狀，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭臨床表現(xiàn)一、癥狀二、體征（一）急性心尖搏動為高動力型。P2亢進(jìn)，心尖部反流性雜音于第二心音前終止，而非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型，不如慢性者響二、體征（二）慢性

1.心尖搏動呈高動力型，心界向左下移位

2.心音風(fēng)心病時瓣葉縮短，導(dǎo)致重度二尖瓣不全時，第一心音↓。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音

3.心臟雜音風(fēng)心病者（前葉異常者）可聞及全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)（二）慢性二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線檢查

急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。左心室衰竭時可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征二、心電圖

急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST－T改變。少數(shù)有右心室肥大征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線檢查

三、超聲心動圖

M型和二維UCG不能確定二尖瓣關(guān)閉不全脈沖式多普勒和彩色多普勒UCG血流顯像可于二尖瓣心房側(cè)和左心房內(nèi)探及收縮期反流束，診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá)100％，且可半定量反流程度。<4cm2為輕度、4～8cm2為中度、>8cm2為重度反流。二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，有助于明確病因三、超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音、X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者，如二尖瓣脫垂、IE者

慢性者，心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大，診斷可成立，確診有賴UCG診斷標(biāo)準(zhǔn)急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮鑒別診斷一、三尖瓣關(guān)閉不全為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣時增強(qiáng)，常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動二、室間隔缺損為全收縮期雜音，在胸骨左緣第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫三、功能性心尖區(qū)收縮期雜音四、相對性二尖瓣關(guān)閉不全鑒別診斷一、三尖瓣關(guān)閉不全為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最并發(fā)癥一、心房顫動二、感染性心內(nèi)膜炎較常見三、體循環(huán)栓塞四、心力衰竭急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生五、猝死二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者并發(fā)癥一、心房顫動治療一、急性二尖瓣關(guān)閉不全治療目的降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因內(nèi)科擴(kuò)管藥（硝普鈉）、利尿劑（速尿）、洋地黃（西地蘭）等外科緊急、擇期或選擇性手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)或修復(fù)術(shù)）治療一、急性二尖瓣關(guān)閉不全

二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全（一）內(nèi)科治療

1.預(yù)防IE；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動

2.無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，應(yīng)定期隨訪

3.心房顫動復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林)4.心力衰竭限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEI或ARB、β－阻滯劑、洋地黃二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全（二）外科治療恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施手術(shù)適應(yīng)證：①重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ級②心功能NYHAⅡ級伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）>30ml/m2③重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF↓，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI≥60ml/m2

，無癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療（二）外科治療手術(shù)方法1.瓣膜修補(bǔ)術(shù)瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有擴(kuò)大、但瓣下腱索無嚴(yán)重增厚者2.人工瓣膜置換術(shù)瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者手術(shù)方法1.瓣膜修補(bǔ)術(shù)預(yù)后

急性嚴(yán)重反流伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時手術(shù)干預(yù)，死亡率極高年齡>50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長增厚、左心房增大者預(yù)后較差預(yù)后急性嚴(yán)重反流伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及第三節(jié)主動脈瓣疾病

主動脈瓣狹窄病因和病理一、風(fēng)心病幾乎無單純的風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄（aorticstenosis），大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害二、先天性畸形先天性二葉瓣畸形三、退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄多見于65歲以上老年人，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化第三節(jié)主動脈瓣疾病

主動脈瓣狹窄病因和病理病理生理

成人主動脈瓣口3.0-4.0cm2。當(dāng)瓣口面積減少一半時，收縮期仍無明顯跨瓣壓差。瓣口≤1.0cm2時，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著。左心室壓力負(fù)荷↑→左心室壁向心性肥厚→維持正常室壁應(yīng)力和左心室心排血量→室壁應(yīng)力↑、心肌缺血和纖維化→左心室功能衰竭病理生理成人主動脈瓣口3.0-4.0cm2。第三篇第六章心臟瓣膜病課件臨床表現(xiàn)

一、癥狀（心絞痛、暈厥、心力衰竭三聯(lián)征）

（一）呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫（二）心絞痛：常由運(yùn)動誘發(fā)，休息后緩解（三）暈厥或接近暈厥：見于1/3的有癥狀者。多發(fā)生于直立、運(yùn)動中或運(yùn)動后即刻，少數(shù)在休息時發(fā)生，由于腦缺血引起臨床表現(xiàn)一、癥狀（心絞痛、暈厥、心力衰竭三聯(lián)征）二、體征（一）心音第一心音正常，第二心音減弱或消失，A2逆分裂。可聞及第四心音（二）收縮期噴射性雜音在第一心音稍后或緊隨噴射音開始，止于第二心音前，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增－遞減型。胸骨右緣第2肋間最響，主要向頸動脈傳導(dǎo)，常伴震顫（三）其他SBP↓、脈壓↓、脈搏細(xì)弱，心界向左下擴(kuò)大，主動脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫，心尖區(qū)可聞及收縮期抬舉樣搏動。二、體征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線檢查心影正常或左心室輕度增大，升主動脈根部常見狹窄后擴(kuò)張。晚期可有肺淤血征象二、心電圖

重度狹窄者有左心室肥厚伴ST－T改變和左心房大。房顫、室性心律失常實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線檢查三、超聲心動圖二維UCG探測主動脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化、活動度、交界處融合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于確定狹窄的病因用連續(xù)多普勒測定通過主動脈瓣的最大血流速度，可計(jì)算出平均和峰跨瓣壓差及瓣口面積三、超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型主動脈瓣狹窄雜音時，較易診斷。如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心病單純主動脈瓣狹窄、16～65歲者，先天性二葉瓣鈣化可能性大；>65歲者，退行性老年鈣化性病變多見確診有賴UCG診斷標(biāo)準(zhǔn)典型主動脈瓣狹窄雜音時，較易診斷。如主動脈瓣狹窄與其他左心室流出道梗阻疾病的鑒別①先天性主動脈瓣上狹窄②先天性主動脈瓣下狹窄③梗阻性肥厚型心肌病有收縮期二尖瓣前葉前移以上情況的鑒別除體征外，有賴于UCG主動脈瓣狹窄與其他左心室流出道梗阻疾病的鑒別①先天性主動脈并發(fā)癥一、心律失常二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎四、體循環(huán)栓塞五、心力衰竭并發(fā)癥一、心律失常治療一、內(nèi)科治療目的確定狹窄程度，觀察狹窄進(jìn)展情況，選擇合理手術(shù)時間（有手術(shù)指征患者）治療措施①預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；②定期復(fù)查（包括UCG定量測定）；③抗心律失常；④治療心絞痛；⑤治療心力衰竭治療一、內(nèi)科治療二、外科治療人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（平均跨瓣壓差>50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征無癥狀的重度狹窄患者，伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者二、外科治療預(yù)后

可多年無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者預(yù)后可多年無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出第四節(jié)主動脈瓣關(guān)閉不全病因和病理

由于主動脈瓣及（或）主動脈根部疾病所致一、急性

1.感染性心內(nèi)膜炎所致主動脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫

2.創(chuàng)傷

3.主動脈夾層

4.人工瓣撕裂第四節(jié)主動脈瓣關(guān)閉不全病因和病理二、慢性（一）主動脈疾病1.風(fēng)心病約2/3的主動脈瓣關(guān)閉不全（aorticincompetence）為風(fēng)心病所致2.感染性心內(nèi)膜炎瓣葉破損或穿孔等3.先天性畸形①二葉主動脈瓣②室間隔缺損時由于無冠瓣失去支持可引起主動脈瓣關(guān)閉不全4.主動脈瓣粘液樣變性5.強(qiáng)直性脊柱炎二、慢性（二）主動脈根部擴(kuò)張

1.梅毒性主動脈炎

2.馬方綜合征（Marfa