新護(hù)理病歷書寫規(guī)范(同名699)課件

護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求主講人：郭芹1護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求主講人：郭芹1相關(guān)背景護(hù)理病歷《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》書寫規(guī)范客觀復(fù)印法律

充分體現(xiàn)了患者、家屬享有知情權(quán)，但同時(shí)醫(yī)護(hù)人員的壓力也上升了，其中的護(hù)理記錄可以隨時(shí)復(fù)印，如何應(yīng)對(duì)，使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，為解決醫(yī)療糾紛舉證等，正成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的課題。2相關(guān)背景護(hù)理病歷2護(hù)理病歷的作用護(hù)理記錄過(guò)程，體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性（動(dòng)態(tài)變化過(guò)程）；明了清晰，提示觀察及工作重點(diǎn)，護(hù)士易于掌握；客觀資料，作為法律的證明文件；反應(yīng)了護(hù)理質(zhì)量，便于護(hù)理質(zhì)量檢查與評(píng)估，更好地體現(xiàn)了以病人為中心的整體護(hù)理服務(wù)；取消交班報(bào)告，晨會(huì)交班用口述，重點(diǎn)突出且有條理性，鍛煉了護(hù)士的語(yǔ)言表達(dá)能力和書寫水平；為護(hù)理人員總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫論文，科研設(shè)計(jì)提供了材料。護(hù)理記錄具有舉證責(zé)任：（指對(duì)自己主張的事實(shí)提供證據(jù)）舉證內(nèi)容：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員2、當(dāng)事者的行為有無(wú)違法3、是否有過(guò)失：指主觀動(dòng)機(jī)，非主觀故意4、是否造成患者人身?yè)p害的后果5、過(guò)失行為與后果之間是否存在必然的因果關(guān)系舉證依據(jù):（法律依據(jù)）病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的記錄，是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)3護(hù)理病歷的作用護(hù)理記錄過(guò)程，體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性（動(dòng)態(tài)變化過(guò)程）你知道嗎？病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字，符號(hào)，圖標(biāo)，影像，切片等資料的總和包括門（急）診病歷和住院病歷。護(hù)理記錄：病例中所有有關(guān)護(hù)理文件資料統(tǒng)計(jì)稱為護(hù)理記錄。指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖標(biāo)等資料的總和，包括體溫計(jì)、醫(yī)囑單、遺囑執(zhí)行單、臨床護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行及鑒定的重要依據(jù)?？陀^性病歷資料：指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時(shí)想患者交代情況、患者或其近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料。主觀性病歷資料：指在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員通過(guò)對(duì)患者病情發(fā)展、治療過(guò)程進(jìn)行觀察、分析討論并提出診治意見(jiàn)等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識(shí)。4你知道嗎？病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字，符號(hào)護(hù)理記錄的內(nèi)容體溫單住院護(hù)理首次記錄單護(hù)理記錄單單（一）護(hù)理記錄單單（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑執(zhí)行單5護(hù)理記錄的內(nèi)容體溫單5護(hù)理文書書寫規(guī)范文字工整，字跡清楚，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不產(chǎn)生歧義，使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。記錄時(shí)間書寫墨水書寫錯(cuò)誤更改方法病例管理6護(hù)理文書書寫規(guī)范文字工整，字跡清楚，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)一、分類二、總體說(shuō)明三、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單四、手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護(hù)理記錄單五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單7一、分類7分類一、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單二、“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”

“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”三、ICU護(hù)理記錄單四、手術(shù)清點(diǎn)記錄單五、其他單項(xiàng)記錄單：引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單、出入量記錄單、壓瘡觀察記錄單8分類一、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單8總體說(shuō)明住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過(guò)程記錄。9總體說(shuō)明住院患者首次護(hù)理評(píng)估單9總體說(shuō)明1、告病重、病?；颊?。2、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。3、需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者。護(hù)理記錄單適用范圍10總體說(shuō)明護(hù)理記錄單適用范圍10總體說(shuō)明1、“ICU護(hù)理記錄單”——危重癥監(jiān)護(hù)患者。

2、“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”和“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”——手術(shù)后的患者、普通區(qū)的重?；颊呒安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄單表格選擇3、“兒科護(hù)理記錄單”和“新生兒科護(hù)理記錄單”——兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患兒。4、專項(xiàng)表格觀察記錄單——“引流管（導(dǎo)管）觀察記錄”、“出入水量觀察記錄”、“疼痛觀察記錄”、“壓瘡觀察記錄”等。11總體說(shuō)明1、“ICU護(hù)理記錄單”——危重癥監(jiān)護(hù)患者。2、“應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)囑搞病重、病危患者必須建立護(hù)理記錄護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。普通病區(qū)的胃病中患者和手術(shù)后的患者根據(jù)病情需要選擇“手術(shù)科室葫蘆記錄單”和“非手術(shù)科室葫蘆記錄單”?！癐CU護(hù)理記錄”中常用的護(hù)理措施用統(tǒng)一的編碼代替。填寫說(shuō)明12應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)囑搞病重、病?；颊弑仨毥⒆o(hù)理二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估131314145指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但很快又入睡；嗜睡5程度較嗜睡深表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；模糊5指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；昏睡5嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失?；杳曰厩闆r評(píng)估——1、意識(shí)狀態(tài)155嗜睡5程度較嗜睡深模糊5昏睡5昏迷基本情況評(píng)估——1、意識(shí)凡是評(píng)估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；其他：以上項(xiàng)目以外的體位填寫在其他欄內(nèi)。

二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估基本情況評(píng)估——2、體位體位：□主動(dòng)體位□被動(dòng)體位√被迫體位（□端坐位□半坐臥位□側(cè)臥位□俯臥位）其他枕仰臥位、中凹臥位、屈膝仰臥位、膝胸臥位等等……√16凡是評(píng)估為被迫體位的，需描述具體的被迫體二、住院患者首次護(hù)理二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估評(píng)估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術(shù)切口、疤痕等

基本情況評(píng)估——3、皮膚黏膜

17二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估評(píng)估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估基本情況評(píng)估——3、皮膚黏膜

18二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估基本情況評(píng)估——3、皮膚黏膜二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估基本情況評(píng)估——3、皮膚黏膜

19二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估基本情況評(píng)估——3、皮膚黏膜二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無(wú)鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。基本情況評(píng)估——4、飲食20二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估凡選擇治療飲食者，需具體描述，基本情二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估有過(guò)敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱。其他欄目可填寫花粉、油漆等過(guò)敏。基本情況評(píng)估——5、過(guò)敏史

21二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估有過(guò)敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫具體二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估選項(xiàng)以外的在“其他”欄內(nèi)描寫與跌到有關(guān)的疾病名稱。對(duì)以上評(píng)估未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺(jué)障礙、下肢無(wú)力、中風(fēng)病史等。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估22二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估選項(xiàng)以外的在“其他”欄內(nèi)描寫與跌到有二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。0分：無(wú)痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。疼痛評(píng)估23二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估指在“住院患者首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，應(yīng)在此欄目?jī)?nèi)注明具體情況。如：失語(yǔ)、肢體偏癱、無(wú)名氏、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者、帶入的各種管道其他24二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估其他24三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——適用范圍病危、病重的患者非手術(shù)科室護(hù)理記錄單手術(shù)科室護(hù)理記錄單是指生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，醫(yī)囑告“病重”或“病?！钡幕颊摺Ｒ话闶中g(shù)后患者的病情觀察是指除危重患者以外手術(shù)后的患者。25三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——適用范圍病危病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。

原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時(shí)，需記錄病情變化、護(hù)理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。手術(shù)后的患者根據(jù)醫(yī)囑和病情需要書寫手術(shù)科室護(hù)理記錄單，如出現(xiàn)病情變化則隨時(shí)記錄。三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——整體要求26病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——整體要求危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容主要包括患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓以及病情觀察、護(hù)理措施和效果等。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情變化動(dòng)態(tài)地進(jìn)行記錄。當(dāng)病情變化應(yīng)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急危患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘。所有的護(hù)理記錄均應(yīng)與醫(yī)生的記錄相符。時(shí)間記錄為24小時(shí)制。27三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——整體要求危重三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求1、生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書寫測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，書寫計(jì)量單位如：T36.7P80R18BP120/78SpO298。28三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求1、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求瞳孔對(duì)光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。2、瞳孔29三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求瞳孔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。3、意識(shí)30三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求填寫三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求受壓皮膚完好，無(wú)壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等。4、受壓皮膚31三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求受壓三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC”、“PICC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無(wú)脫管、穿刺處敷料干燥、局部無(wú)紅腫或其他異常情況時(shí)，用“N”表示；如有特殊變化或發(fā)生異常情況時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實(shí)描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等。5、靜脈置管32三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求5、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求5、靜脈置管33三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求5、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，均無(wú)異常情況或變化時(shí)，用“N”表示，如發(fā)生異常情況或有變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡(jiǎn)要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時(shí)應(yīng)注明編號(hào)，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。6、導(dǎo)管及引流管34三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求6、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求6、導(dǎo)管及引流管35三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求6、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營(yíng)養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液體量等，以毫升為單位記錄。靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱，例一靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度；如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱，例二5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和。7、入量36三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求7、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求7、入量37三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求7、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。出入水量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。8、出量38三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求8、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求8、出量39三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求8、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明9、空格欄如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”、“惡心”或“嘔吐”等，然后在其他欄如實(shí)描述異常情況，并記錄處理措施。根據(jù)專科情況和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如“患肢血運(yùn)”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、“胃腸道反應(yīng)”、“腹部體征”、“疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，無(wú)任何陽(yáng)性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時(shí)，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞“、“消瘦”、“惡心”、“嘔吐”等。如空格欄內(nèi)填寫“疼痛”，則應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛評(píng)分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)。不可將各種陽(yáng)性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(mmol/L)”時(shí)應(yīng)填寫具體數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位。40三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明9、空格欄如“腫三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明9、空格欄41三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明9、空格欄41三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明未列出的觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡(jiǎn)化。10、其他欄42三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明未列出的觀察項(xiàng)目三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明出入水量記錄單適用于病情穩(wěn)定，只需單獨(dú)觀察記錄出入液量的患者。引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單適用于病情穩(wěn)定，只需單獨(dú)觀察引流管（導(dǎo)管）情況的患者。43三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明出入水量記錄單清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成手術(shù)護(hù)理記錄單中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得空格。手術(shù)名稱原則按“手術(shù)通知單”的名稱記錄探查術(shù)或術(shù)中改變了手術(shù)方式者，則應(yīng)根據(jù)實(shí)際施行的手術(shù)填寫。手術(shù)日期：填寫具體；年－月－日（如2010年9月10日）。手術(shù)間：阿拉伯?dāng)?shù)字不要“號(hào)”五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單44清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成手術(shù)護(hù)理記錄單中的楣欄部分應(yīng)指巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后清點(diǎn)核對(duì)。清點(diǎn)的數(shù)量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。手術(shù)中需增加器械或敷料時(shí)，用“原有數(shù)量＋添加數(shù)量”表示。如記錄單中沒(méi)有出現(xiàn)相應(yīng)的用物名稱，可在空格中重新填寫。記錄完畢，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士應(yīng)當(dāng)分別簽全名。術(shù)畢，將手術(shù)護(hù)理記錄單放入患者住院病歷內(nèi)，隨病歷保存。手術(shù)植入物條形碼粘貼處：粘貼植入患者體內(nèi)器材的條形碼。五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單45指巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后清點(diǎn)核對(duì)。手術(shù)4646護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求主講人：郭芹47護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求主講人：郭芹1相關(guān)背景護(hù)理病歷《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》書寫規(guī)范客觀復(fù)印法律

充分體現(xiàn)了患者、家屬享有知情權(quán)，但同時(shí)醫(yī)護(hù)人員的壓力也上升了，其中的護(hù)理記錄可以隨時(shí)復(fù)印，如何應(yīng)對(duì)，使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，為解決醫(yī)療糾紛舉證等，正成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的課題。48相關(guān)背景護(hù)理病歷2護(hù)理病歷的作用護(hù)理記錄過(guò)程，體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性（動(dòng)態(tài)變化過(guò)程）；明了清晰，提示觀察及工作重點(diǎn)，護(hù)士易于掌握；客觀資料，作為法律的證明文件；反應(yīng)了護(hù)理質(zhì)量，便于護(hù)理質(zhì)量檢查與評(píng)估，更好地體現(xiàn)了以病人為中心的整體護(hù)理服務(wù)；取消交班報(bào)告，晨會(huì)交班用口述，重點(diǎn)突出且有條理性，鍛煉了護(hù)士的語(yǔ)言表達(dá)能力和書寫水平；為護(hù)理人員總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫論文，科研設(shè)計(jì)提供了材料。護(hù)理記錄具有舉證責(zé)任：（指對(duì)自己主張的事實(shí)提供證據(jù)）舉證內(nèi)容：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員2、當(dāng)事者的行為有無(wú)違法3、是否有過(guò)失：指主觀動(dòng)機(jī)，非主觀故意4、是否造成患者人身?yè)p害的后果5、過(guò)失行為與后果之間是否存在必然的因果關(guān)系舉證依據(jù):（法律依據(jù)）病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的記錄，是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)49護(hù)理病歷的作用護(hù)理記錄過(guò)程，體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性（動(dòng)態(tài)變化過(guò)程）你知道嗎？病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字，符號(hào)，圖標(biāo)，影像，切片等資料的總和包括門（急）診病歷和住院病歷。護(hù)理記錄：病例中所有有關(guān)護(hù)理文件資料統(tǒng)計(jì)稱為護(hù)理記錄。指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖標(biāo)等資料的總和，包括體溫計(jì)、醫(yī)囑單、遺囑執(zhí)行單、臨床護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行及鑒定的重要依據(jù)。客觀性病歷資料：指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時(shí)想患者交代情況、患者或其近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料。主觀性病歷資料：指在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員通過(guò)對(duì)患者病情發(fā)展、治療過(guò)程進(jìn)行觀察、分析討論并提出診治意見(jiàn)等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識(shí)。50你知道嗎？病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字，符號(hào)護(hù)理記錄的內(nèi)容體溫單住院護(hù)理首次記錄單護(hù)理記錄單單（一）護(hù)理記錄單單（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑執(zhí)行單51護(hù)理記錄的內(nèi)容體溫單5護(hù)理文書書寫規(guī)范文字工整，字跡清楚，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不產(chǎn)生歧義，使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。記錄時(shí)間書寫墨水書寫錯(cuò)誤更改方法病例管理52護(hù)理文書書寫規(guī)范文字工整，字跡清楚，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)一、分類二、總體說(shuō)明三、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單四、手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護(hù)理記錄單五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單53一、分類7分類一、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單二、“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”

“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”三、ICU護(hù)理記錄單四、手術(shù)清點(diǎn)記錄單五、其他單項(xiàng)記錄單：引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單、出入量記錄單、壓瘡觀察記錄單54分類一、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單8總體說(shuō)明住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過(guò)程記錄。55總體說(shuō)明住院患者首次護(hù)理評(píng)估單9總體說(shuō)明1、告病重、病?；颊?。2、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。3、需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者。護(hù)理記錄單適用范圍56總體說(shuō)明護(hù)理記錄單適用范圍10總體說(shuō)明1、“ICU護(hù)理記錄單”——危重癥監(jiān)護(hù)患者。

2、“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”和“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”——手術(shù)后的患者、普通區(qū)的重危患者及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄單表格選擇3、“兒科護(hù)理記錄單”和“新生兒科護(hù)理記錄單”——兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患兒。4、專項(xiàng)表格觀察記錄單——“引流管（導(dǎo)管）觀察記錄”、“出入水量觀察記錄”、“疼痛觀察記錄”、“壓瘡觀察記錄”等。57總體說(shuō)明1、“ICU護(hù)理記錄單”——危重癥監(jiān)護(hù)患者。2、“應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)囑搞病重、病?；颊弑仨毥⒆o(hù)理記錄護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。普通病區(qū)的胃病中患者和手術(shù)后的患者根據(jù)病情需要選擇“手術(shù)科室葫蘆記錄單”和“非手術(shù)科室葫蘆記錄單”?！癐CU護(hù)理記錄”中常用的護(hù)理措施用統(tǒng)一的編碼代替。填寫說(shuō)明58應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)囑搞病重、病?；颊弑仨毥⒆o(hù)理二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估591360145指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但很快又入睡；嗜睡5程度較嗜睡深表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；模糊5指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；昏睡5嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失?；杳曰厩闆r評(píng)估——1、意識(shí)狀態(tài)615嗜睡5程度較嗜睡深模糊5昏睡5昏迷基本情況評(píng)估——1、意識(shí)凡是評(píng)估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；其他：以上項(xiàng)目以外的體位填寫在其他欄內(nèi)。

二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估基本情況評(píng)估——2、體位體位：□主動(dòng)體位□被動(dòng)體位√被迫體位（□端坐位□半坐臥位□側(cè)臥位□俯臥位）其他枕仰臥位、中凹臥位、屈膝仰臥位、膝胸臥位等等……√62凡是評(píng)估為被迫體位的，需描述具體的被迫體二、住院患者首次護(hù)理二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估評(píng)估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術(shù)切口、疤痕等

基本情況評(píng)估——3、皮膚黏膜

63二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估評(píng)估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估基本情況評(píng)估——3、皮膚黏膜

64二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估基本情況評(píng)估——3、皮膚黏膜二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估基本情況評(píng)估——3、皮膚黏膜

65二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估基本情況評(píng)估——3、皮膚黏膜二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無(wú)鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等?；厩闆r評(píng)估——4、飲食66二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估凡選擇治療飲食者，需具體描述，基本情二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估有過(guò)敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱。其他欄目可填寫花粉、油漆等過(guò)敏。基本情況評(píng)估——5、過(guò)敏史

67二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估有過(guò)敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫具體二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估選項(xiàng)以外的在“其他”欄內(nèi)描寫與跌到有關(guān)的疾病名稱。對(duì)以上評(píng)估未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺(jué)障礙、下肢無(wú)力、中風(fēng)病史等。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估68二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估選項(xiàng)以外的在“其他”欄內(nèi)描寫與跌到有二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。0分：無(wú)痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。疼痛評(píng)估69二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估指在“住院患者首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，應(yīng)在此欄目?jī)?nèi)注明具體情況。如：失語(yǔ)、肢體偏癱、無(wú)名氏、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者、帶入的各種管道其他70二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估其他24三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——適用范圍病危、病重的患者非手術(shù)科室護(hù)理記錄單手術(shù)科室護(hù)理記錄單是指生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，醫(yī)囑告“病重”或“病?！钡幕颊?。一般手術(shù)后患者的病情觀察是指除危重患者以外手術(shù)后的患者。71三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——適用范圍病危病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。

原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時(shí)，需記錄病情變化、護(hù)理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。手術(shù)后的患者根據(jù)醫(yī)囑和病情需要書寫手術(shù)科室護(hù)理記錄單，如出現(xiàn)病情變化則隨時(shí)記錄。三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——整體要求72病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——整體要求危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容主要包括患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓以及病情觀察、護(hù)理措施和效果等。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情變化動(dòng)態(tài)地進(jìn)行記錄。當(dāng)病情變化應(yīng)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘。所有的護(hù)理記錄均應(yīng)與醫(yī)生的記錄相符。時(shí)間記錄為24小時(shí)制。73三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——整體要求危重三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求1、生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書寫測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，書寫計(jì)量單位如：T36.7P80R18BP120/78SpO298。74三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求1、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求瞳孔對(duì)光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。2、瞳孔75三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求瞳孔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。3、意識(shí)76三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求填寫三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求受壓皮膚完好，無(wú)壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等。4、受壓皮膚77三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求受壓三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC”、“PICC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無(wú)脫管、穿刺處敷料干燥、局部無(wú)紅腫或其他異常情況時(shí)，用“N”表示；如有特殊變化或發(fā)生異常情況時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實(shí)描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等。5、靜脈置管78三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求5、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求5、靜脈置管79三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求5、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，均無(wú)異常情況或變化時(shí)，用“N”表示，如發(fā)生異常情況或有變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡(jiǎn)要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時(shí)應(yīng)注明編號(hào)，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。6、導(dǎo)管及引流管80三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求6、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求6、導(dǎo)管及引流管81三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求6、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營(yíng)養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液體量等，以毫升為單位記錄。靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱，例一靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度；如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱，例二5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和。7、入量82三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求7、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求7、入量