系統(tǒng)性血管炎診治進展示范課件

系統(tǒng)性血管炎診治進展梅長林系統(tǒng)性血管炎診治進展梅長林1優(yōu)選系統(tǒng)性血管炎診治進展梅長林ppt優(yōu)選系統(tǒng)性血管炎診治進展梅長林ppt2目錄概述病因與發(fā)病機制分類臨床表現(xiàn)與診治目錄概述3血管結(jié)構分層血管結(jié)構分層4血管結(jié)構分層血管結(jié)構分層5血管結(jié)構分層血管結(jié)構分層6血管結(jié)構分層血管結(jié)構分層7定義血管炎（Vasculitis）是一組由于免疫功能紊亂引起的以血管炎癥及破壞為主要病理改變的異質(zhì)性疾病定義血管炎（Vasculitis）是一組由于免疫功能紊亂8定義血管炎可導致血管局部形成血管瘤，或狹窄甚至閉塞，從而導致血管供血區(qū)供血不足，出血或梗死。定義血管炎可導致血管局部形成血管瘤，或狹窄甚至閉塞，從而9流行病學

流行病學調(diào)查的資料主要來源于歐洲總體年發(fā)病率為39～141.54/百萬成年人口最常見的原發(fā)性血管炎為巨細胞動脈炎、WG、MPA和CSS流行病學流行病學調(diào)查的資料主要來源于歐洲10相對構成比名稱構成比（%）巨細胞動脈炎21.4結(jié)節(jié)性多動脈炎（經(jīng)典型PAN和MPA）11.8過敏性紫癜9.3韋格納肉芽腫8.5白細胞碎裂性血管炎8.5多發(fā)性大動脈炎6.3川崎病5.2變應性肉芽腫性血管炎2.0其它27.0相對構成比名稱構成比（%）巨細胞動脈炎21.4結(jié)節(jié)性多動脈11年齡、性別分布

除多發(fā)性大動脈炎和巨細胞動脈炎以女性多見外，其他疾病均為男性略多于女性，或無明顯性別差異。50歲以上患者50歲以下患者≈51年齡、性別分布除多發(fā)性大動脈炎和巨細胞動脈炎以女性多見外，12年齡、性別分布PAN、WG等發(fā)病高峰期在50多歲川崎病發(fā)生于兒童期多發(fā)性大動脈炎以青年發(fā)病為主，40歲以上很少發(fā)病過敏性紫癜絕大多數(shù)發(fā)生于4～7歲的兒童巨細胞動脈炎發(fā)生于60歲以上的老年人，隨年齡的增加發(fā)病率增加，80歲以上發(fā)病率是60歲的6～30倍。

年齡、性別分布PAN、WG等發(fā)病高峰期在50多歲13目錄概述病因與發(fā)病機制分類臨床表現(xiàn)與診治目錄概述14病因遺傳因素環(huán)境因素病原體細菌、病毒、立克次體等藥物D鹽酸青霉胺、丙硫氧嘧啶、白三烯拮抗劑等病因遺傳因素15多發(fā)于老年人，平均發(fā)病年齡70歲(50～90歲)。胃腸道癥狀1/3病人出現(xiàn)陣發(fā)性腹部絞痛，臍周為主輕癥患者潑尼松40～60mg/dLAMP2與ANCA相關性血管炎多死于充血性心力衰竭和心肌梗死系統(tǒng)性血管炎診治進展梅長林發(fā)病高峰為30～50歲EUVASCYCLOPS研究哮喘可用β腎上腺能興奮藥，但血管炎期禁用ANCA相關性血管炎治療策略除多發(fā)性大動脈炎和巨細胞動脈炎以女性多見外，其他疾病均為男性略多于女性，或無明顯性別差異。50歲以上患者50歲以下患者≈51ChurgStrausssyndrome皮膚紫癜高于皮面，不伴血小板減少遺傳HLA13，DR7符合以上標準4條或4條以上者可確診，診斷的敏感性為85%，特異性為99.MTX肝功能異常6～9/100萬，HBV患者中發(fā)病率明顯增高為77/100萬致敏T細胞介導的Ⅳ型變態(tài)反應Guillevin等建議如果患者存在下列5個危險因子(Fivefactorsscore，F(xiàn)FS)中的任何一個時就應同時加用細胞毒藥物治療：①蛋白＞1g/d；發(fā)病機制血管直接感染奈瑟菌感染結(jié)核梅毒皰疹病毒性血管炎多發(fā)于老年人，平均發(fā)病年齡70歲(50～90歲)。發(fā)病機制血16發(fā)病機制免疫損傷免疫復合物介導過敏性紫癜冷球蛋白血癥性血管炎狼瘡性血管炎類風濕性血管炎發(fā)病機制免疫損傷17免疫復合物介導的血管炎發(fā)生示意圖免疫復合物介導的血管炎發(fā)生示意圖18發(fā)病機制免疫損傷抗體介導Goodpasture’s綜合征Kawasaki病發(fā)病機制免疫損傷19發(fā)病機制免疫損傷ANCA相關WGCSSMPA發(fā)病機制免疫損傷20抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)P-ANCA：核周型抗髓過氧化物酶MPO-ANCAC-ANCA：胞質(zhì)型抗蛋白水解酶3PR3-ANCA抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)P-ANCA：核周型C-AN21與ANCA相關的血管炎與ANCA相關的血管炎22ANCA相關血管炎發(fā)生機制示意圖ANCA相關血管炎發(fā)生機制示意圖23LAMP2與ANCA相關性血管炎溶酶體相關膜蛋白2（LysosomeAssociatedMembraneProtein2,LAMP2），又稱CD107b激活的血小板及內(nèi)皮細胞膜表面均有表達，在中性粒細胞中表達于細胞內(nèi)含PR3/MPO的囊泡表面作用尚不明確LAMP2與ANCA相關性血管炎溶酶體相關膜蛋白2（Lyso24LAMP2與ANCA相關性血管炎Kain等提出分子擬態(tài)是ANCA陽性的寡免疫復合物性FNGN患者發(fā)病的基礎，而發(fā)病過程中涉及的抗原并非PR3/MPO，而是LAMP－2.在寡免疫復合物性FNGN患者體內(nèi)，抗LAMP2抗體水平升高.KainR,etal.JExpMed.1995LAMP2與ANCA相關性血管炎Kain等提出分子擬態(tài)是AN25LAMP2與ANCA相關性血管炎大鼠靜脈注射兔抗人LAMP－2免疫球蛋白后，所有的大鼠均發(fā)生嚴重腎損害22％24h后即發(fā)生局灶性毛細血管壞死21％48h后出現(xiàn)新月體腎炎對照組注射非特異性兔抗人抗體后無改變KainR,etal.Nat.Med.2008LAMP2與ANCA相關性血管炎大鼠靜脈注射兔抗人LAMP－26發(fā)病機制免疫損傷T細胞介導TA（GCA）TakayasuarteritisWGCSSKawasakidisease發(fā)病機制免疫損傷27發(fā)病機制機制不明巨細胞動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎發(fā)病機制機制不明28可發(fā)生于任何種族和任何年齡，平均發(fā)病年齡為50～60歲ANCA相關性血管炎治療策略消瘦、腿部肌肉痙攣性疼痛（腓腸肌多見）、咳嗽、咯血、紫癜等MicroscopicpolyangitisGuillevin等建議如果患者存在下列5個危險因子(Fivefactorsscore，F(xiàn)FS)中的任何一個時就應同時加用細胞毒藥物治療：①蛋白＞1g/d；ChurgStrausssyndrome神經(jīng)系統(tǒng)腦出血、神經(jīng)炎、頭痛、一過性偏癱、癲癇發(fā)作ActaP?diatrica，2009EUVASCYCAZARAM研究男女發(fā)病率之比≈2∶1LAMP2與ANCA相關性血管炎全身癥狀發(fā)熱、乏力、厭食、關節(jié)痛和體重減輕Kain等提出分子擬態(tài)是ANCA陽性的寡免疫復合物性FNGN患者發(fā)病的基礎，而發(fā)病過程中涉及的抗原并非PR3/MPO，而是LAMP－2.肺臟表現(xiàn)肺部浸潤、結(jié)節(jié)、空洞或間質(zhì)纖維化Takayasu’sarteritisPolyarteritisnodosa激素潑尼松1～2.與ANCA相關的血管炎臨床表現(xiàn)本病可分為周身型和局限型（不完全型）總體年發(fā)病率為39～141.AllergologyInt.VasculitissyndromeImmunecomplexesAutoantibodies(Auto-)ReactiveT-cellsKnownautoantigensComplementGiantcellarteritis－－＋－－Takayasu’sarteritis－±＋－－Polyarteritisnodosa＋a－±－－Kawasaki’ssyndrome－±±－－Microscopicpolyangitis－＋＋±＋－Wegener’sgranulomatosis－＋＋±＋－Churg-Strausssyndrome－＋－－－Henoch-Schonleinpurpura＋＋－－－±Essentialcryoglobulinaemicvasculitis＋＋－－－＋Cutaneousleucocyclasticangitis＋＋－－－＋＋＋，與發(fā)病相關；＋可能相關；±只在效應期可能相關；－不相關；a

HBV相關時可發(fā)生于任何種族和任何年齡，平均發(fā)病年齡為50～60歲Vas29目錄概述病因與發(fā)病機制分類臨床表現(xiàn)與診治目錄概述30分類根據(jù)受累血管大小分類分類根據(jù)受累血管大小分類31系統(tǒng)性血管炎命名分類（ChapelHill，1994）大血管巨細胞（顳）動脈炎Takayasu動脈炎中血管結(jié)節(jié)性多動脈炎（經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動脈炎）Kawasaki病小血管韋格納肉芽腫?。╓egener’sgranulomatosis,WG）顯微鏡下多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）變應性肉芽腫性血管炎（ChurgStrausssyndrome,CSS）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細胞碎裂性血管炎Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192系統(tǒng)性血管炎命名分類（ChapelHill，1994）大血32腎臟與血管炎腎臟與血管炎33腎臟與血管炎J.CJennetteetal.NEJM1997腎臟與血管炎J.CJennetteetal.NE34免疫復合物Anti-GBM寡免疫復合物絕大多數(shù)新月體性腎炎及成人寡免疫復合物性系統(tǒng)性小血管炎均與ANCA相關。免疫復合物Anti-GBM寡免疫復合物絕大多數(shù)新月體性腎炎及35目錄概述病因與發(fā)病機制分類臨床表現(xiàn)與診治目錄概述36HenochSch?nleinpurpura多見于兒童和青少年，2歲以下兒童罕見發(fā)病率約10～20/10萬男:女=2∶1病變主要累及毛細血管壁HenochSch?nleinpurpura多見于兒童和青37HenochSch?nleinpurpura病因感染支原體、柯薩奇病毒、鏈球菌感染等藥物萬古霉素、鏈激酶、雙氯芬酸、卡托普利等其它食物、寒冷刺激、骨髓增生異常綜合征、小細胞肺癌等HenochSch?nleinpurpura病因38HenochSch?nleinpurpura發(fā)病機制免疫復合物多聚IgA沉積于腎臟、腸系膜及皮膚，通過激活補體旁路系統(tǒng)而造成組織免疫損傷IL1通過自分泌或旁分泌的形成影響腎小球系膜細胞的功能血管內(nèi)凝血機制，血栓形成參與HSPN的發(fā)病HenochSch?nleinpurpura發(fā)病機制39腸絞痛，呈彌漫性，餐后加劇或腸缺血，通常伴血性腹瀉PolyarteritisnodosaWegner’sgranulomatosis鎖骨下動脈與主動脈區(qū)有血管雜音。Guillevin等建議如果患者存在下列5個危險因子(Fivefactorsscore，F(xiàn)FS)中的任何一個時就應同時加用細胞毒藥物治療：①蛋白＞1g/d；EssentialcryoglobulinaemicvasculitisActaP?diatrica，2009CJennetteetal.Microscopicpolyangiitis男女發(fā)病率之比≈2∶1Takayasu’sarteritis皮膚損害受累頭皮可因缺血而發(fā)炎腫脹±只在效應期可能相關；Behcet’ssyndromeBVAS達到25即為高危胃腸道癥狀1/3病人出現(xiàn)陣發(fā)性腹部絞痛，臍周為主本病腎臟受累不多見，主要表現(xiàn)為間歇性蛋白尿、血尿腎動脈病變可引起頑固性腎性高血壓LAMP2與ANCA相關性血管炎HenochSch?nleinpurpura腎外表現(xiàn)皮疹關節(jié)腫痛1/2～2/3患者可出現(xiàn)，膝關節(jié)、踝關節(jié)多見胃腸道癥狀1/3病人出現(xiàn)陣發(fā)性腹部絞痛，臍周為主神經(jīng)系統(tǒng)腦出血、神經(jīng)炎、頭痛、一過性偏癱、癲癇發(fā)作心血管系統(tǒng)心肌炎腸絞痛，呈彌漫性，餐后加劇或腸缺血，通常伴血性腹瀉Henoc40HenochSch?nleinpurpura腎臟表現(xiàn)約30%患者出現(xiàn)血尿蛋白尿程度不等，多為中等量浮腫高血壓腎功能異常HenochSch?nleinpurpura腎臟表現(xiàn)約3041HenochSch?nleinpurpuraHenochSch?nleinpurpura42HSPN分型（ISKDC）根據(jù)光鏡分為以下6型Ⅰ微小病變Ⅱ單純性系膜增生，不伴毛細血管襻局灶性改變及新月體Ⅱa局灶節(jié)段性系膜增生Ⅱb彌漫性系膜增生Ⅲ局灶或彌漫性系膜增生，＜50%新月體Ⅳ局灶或彌漫性系膜增生，50%～75%新月體Ⅴ局灶或彌漫性系膜增生，＞75%新月體Ⅵ膜增殖性腎小球腎炎HSPN分型（ISKDC）根據(jù)光鏡分為以下6型431990年美國風濕病學院(ACR)HSP診斷標準

初發(fā)年齡≤20歲皮膚紫癜高于皮面，不伴血小板減少腸絞痛，呈彌漫性，餐后加劇或腸缺血，通常伴血性腹瀉組織活檢，小動脈和小靜脈壁有中性粒細胞浸潤符合上述4條中2條或2條以上者可診斷本病，敏感性為87.1%，特異性為87.7%缺憾：未提及腎損害表現(xiàn)

1990年美國風濕病學院(ACR)HSP診斷標準初發(fā)年44HenochSch?nleinpurpura一般治療消除致病因素控制感染必要時給予抗組胺藥物VitC及VitP改善毛細血管脆性抗凝治療肝素100～200U/kg·dHenochSch?nleinpurpura一般治療45HenochSch?nleinpurpura抑制免疫治療激素潑尼松1～2.5mg/kg·d，1～4weeksCTX0.5～1.0g/m2，隔月1次AZA50mgtidCysAHenochSch?nleinpurpura抑制免疫治療46激素是否能夠預防HSPN的發(fā)生7項回顧性研究ActaP?diatrica，2009激素是否能夠預防HSPN的發(fā)生7項回顧性研究ActaP?d47激素是否能夠預防HSPN的發(fā)生5項RCTsActaP?diatrica，2009其中，3項RCTs研究認為，與抗凝治療相比，激素并不能降低HSPN的發(fā)生率激素是否能夠預防HSPN的發(fā)生5項RCTsActaP?di48HenochSch?nleinpurpura預后預后大多良好，病程一般3～6個月只有關節(jié)及皮膚癥狀者病程較短，腹部癥狀明顯者病程較長并發(fā)腎炎進展為腎功能衰竭，或有腦部病變并發(fā)腦出血者預后嚴重HenochSch?nleinpurpura預后49Wegner’sgranulomatosis韋格納肉芽腫(Wegenergranulomatosis，WG)特征為全呼吸道的肉芽腫性病變，伴有累及中等血管及小血管的壞死性血管炎和腎小球腎炎。

Wegner’sgranulomatosis韋格納肉芽腫(50Wegner’sgranulomatosis發(fā)病高峰為30～50歲男:女≈3:2典型的韋格納肉芽腫三聯(lián)征是指累及上呼吸道、肺及腎的病變，無腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫Wegner’sgranulomatosis發(fā)病高峰為3051Wegner’sgranulomatosis病因病因尚未明確，由于冬春季多發(fā)，可能與微生物感染有關HLADRI和HLADQw7陽性的患者中WG有較高的發(fā)生率Wegner’sgranulomatosis病因52Wegner’sgranulomatosis發(fā)病機制cANCA高度相關（70~80%）c-ANCA血管內(nèi)皮細胞CD4+淋巴細胞多型核細胞IL-2TNF-α直接反應釋放炎癥介質(zhì)Wegner’sgranulomatosis發(fā)病機制c-53Wegner’sgranulomatosis臨床表現(xiàn)本病可分為周身型和局限型（不完全型）周身型呼吸系統(tǒng)持續(xù)性上呼吸道感染或副鼻竇炎皮膚約60%患者出現(xiàn)，表現(xiàn)為紫癜、缺血性潰瘍和皮下結(jié)節(jié)不同程度的腎臟損害血尿、蛋白尿、腎功能減退神經(jīng)系統(tǒng)約1/3的患者出現(xiàn)，表現(xiàn)為昏迷、偏癱、腦干病變等五官約2/3的患者有眼部癥狀，可表現(xiàn)為角膜炎、鞏膜炎其它消化系統(tǒng)、心臟受累、關節(jié)受累等Wegner’sgranulomatosis臨床表現(xiàn)本病可54Wegner’sgranulomatosis臨床表現(xiàn)本病可分為周身型和局限型（不完全型）局限型Ⅰ型上呼吸道與肺部病變?yōu)橹?，此型常不伴腎臟損害Ⅱ型以鼻咽、口腔或眼病變?yōu)橹鳍笮痛诵鸵灾袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、皮膚損害或網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生為首發(fā)癥狀Wegner’sgranulomatosis臨床表現(xiàn)本病可55Wegner’sgranulomatosisWegner’sgranulomatosis56Wegner’sgranulomatosisWegner’sgranulomatosis57Wegner’sgranulomatosisWegner’sgranulomatosis581990年美國風濕病學院(ACR)WG診斷標準

符合≥2條時可診斷為WG，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%。對有以下情況者應反復進行活組織檢查：1.不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；2.慢性鼻炎及副鼻竇炎伴有粘膜糜爛或肉芽組織增生；3.眼、口腔粘膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有游走性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；4.皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等；腎活檢陽性。

1990年美國風濕病學院(ACR)WG診斷標準符合≥259Wegner’sgranulomatosis一般治療控制感染甲氧芐啶加強局部治療上頷竇穿刺引流、局部熱敷、超短波、紅外線等對癥支持Wegner’sgranulomatosis一般治療60Wegner’sgranulomatosis免疫抑制治療激素潑尼松1～2mg/kg·d4～6周；10～15mg/d維持CTX2～3mg/kg·d口服；0.51.0g/m2靜滴AZA1.5～2mg/kg·d聯(lián)合用藥Pred+CTX誘導緩解，AZA維持治療AZA200mg/d+CysA0.5mg/dWegner’sgranulomatosis免疫抑制治療61Wegner’sgranulomatosis其它治療丙種球蛋白0.5gm/kg·dTNFα拮抗劑Etanercept（WGET研究，2005）、Infliximab（類克）、Adalimumab抗B細胞抗體Rituximab375mg/m2/weekvdWegner’sgranulomatosis其它治療62WGET研究，2005隨機、雙盲、對照研究Etanerceptvs對照藥物所有患者均接受標準激素誘導緩解治療，重癥患者甲強1.0g/d×3d沖擊治療ArthritisRheumatism，2005WGET研究，2005隨機、雙盲、對照研究Arthritis63WGET研究，2005AllergologyInt.2007WGET研究，2005AllergologyInt.2064WGET研究，2005結(jié)論緩解率Etanercept組與對照組區(qū)別不大（70%vs75%）復發(fā)率Etanercept組與對照組相同（均為57%）不良事件發(fā)生率Etanercept組與對照組區(qū)別不大（56%vs57%）AllergologyInt.2007WGET研究，2005結(jié)論AllergologyInt.65Wegner’sgranulomatosis預后聯(lián)合應用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺，緩解率在90%以上，4年存活率為85%多死于腎功能衰竭，也可死于繼發(fā)感染與咯血Wegner’sgranulomatosis預后66Microscopicpolyangiitis主要累及小血管任何年齡均可發(fā)病，以40～50歲最常見發(fā)病率為1/10萬～3/10萬人男女比為1～1.8∶1Microscopicpolyangiitis主要累及小血67Microscopicpolyangiitis病因病因不明可能與過敏因素如異種蛋白、細菌、藥物有關Microscopicpolyangiitis病因68Microscopicpolyangiitis發(fā)病機制ANCA和中性粒細胞介導的內(nèi)皮細胞損傷抗內(nèi)皮細胞抗體的作用細胞免疫介導的內(nèi)皮細胞損傷Microscopicpolyangiitis發(fā)病機制69Microscopicpolyangiitis臨床表現(xiàn)全身癥狀發(fā)熱、乏力、厭食、關節(jié)痛和體重減輕皮膚表現(xiàn)紫癜、充血性斑丘疹、網(wǎng)狀青斑腎臟損害蛋白尿、血尿，進行性腎功能減退肺部損害約1/2的MPA患者發(fā)生肺泡毛細血管炎，12%～29%的患者有彌漫性肺泡出血Microscopicpolyangiitis臨床表現(xiàn)70Microscopicpolyangiitis臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)20%～30%的MPA患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，其中約57%出現(xiàn)多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病變，另約11%的患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作消化系統(tǒng)消化道出血、胰腺炎、腸缺血引起的腹痛其它心包炎、心肌梗死、視網(wǎng)膜出血、鞏膜炎等Microscopicpolyangiitis臨床表現(xiàn)71MicroscopicpolyangiitisMicroscopicpolyangiitis72系統(tǒng)性血管炎診治進展示范課件73MicroscopicpolyangiitisMicroscopicpolyangiitis74MicroscopicpolyangiitisMicroscopicpolyangiitis75Microscopicpolyangiitis一般治療控制感染加強營養(yǎng)改善微循環(huán)等Microscopicpolyangiitis一般治療76Microscopicpolyangiitis免疫抑制治療誘導治療激素沖擊維持治療激素+CTX（首選）硫唑嘌呤+甲氨蝶呤防止復發(fā)Microscopicpolyangiitis免疫抑制治療77Microscopicpolyangiitis誘導治療甲潑尼龍7mg/kg·d×3d維持治療Pred40～60mg/dCTX0.5～1g/m2/月vd0.2givqod0.1gp.o.qdAZA1mg/kg·d，總量不超過2.5mg/kg·dMTX10～25mg/wMicroscopicpolyangiitis誘導治療78Microscopicpolyangiitis其它治療靜脈丙種球蛋白400mg/kg·d×5～7d血漿置換Microscopicpolyangiitis其它治療79Microscopicpolyangiitis預后經(jīng)治療，90%能得到改善，75%能完全緩解，約30%在1～2年后復發(fā)2年和5年生存率大約為75%和74%主要死亡原因是不能控制的病情活動、腎功能衰竭、繼發(fā)感染以及肺臟受累ANCA的滴度與病情活動相關性較差Microscopicpolyangiitis預后80BVAS積分系統(tǒng)分為9大類或系統(tǒng)（～63）全身非特異性表現(xiàn)（～3）皮膚（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃腸道（～9）腎臟（～12）神經(jīng)系統(tǒng)（～9）耳鼻喉無 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻竇炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新發(fā)聽力下降/耳聾 6聲嘶/喉炎 2聲門下受累 6BVAS達到25即為高危BVAS積分系統(tǒng)分為9大類或系統(tǒng)（～63）耳鼻喉BVAS達到81ANCA相關性血管炎治療策略誘導緩解長期保護腎功能減少復發(fā)維持治療盡快控制炎癥爭取完全緩解減少副作用ANCA相關性血管炎治療策略誘導緩解長期保護腎功能維持治療盡82EUVASEuropeanVasculitisStudyGroup誘導緩解治療（初始治療）EUVAS--CYCLOPS研究CTX：口服與靜脈EUVAS--CYCAZARAM研究CTXvsAZAEUVAS--NORAM研究CTXvsMTXAllergologyInt.2007誘導緩解治療（初始治療）EUVAS--CYCLOPS研究Al83EUVASCYCLOPS研究RCT非致命性小血管炎患者（Scr150~500umol/L）誘導緩解治療靜點CTX與口服CTX比較實驗組（N=80）激素+間斷靜滴CTX對照組（N=80）激素+每日口服CTXAllergologyInt.2007EUVASCYCLOPS研究RCTAllergologyI84避免口服環(huán)磷酰胺治療療程不宜過長不推薦單獨使用激素可有效防止復發(fā)EUVASCYCLOPS研究AllergologyInt.2007避免口服環(huán)磷酰胺治療EUVASCYCLOPS研究Allerg85EUVASCYCAZARAM研究RCT144名WG或MPA患者未使用過激素和細胞毒藥物CTXvsAZAAllergologyInt.2007EUVASCYCAZARAM研究RCTAllergology86EUVASCYCAZARAM研究AllergologyInt.2007EUVASCYCAZARAM研究AllergologyIn87EUVASCYCAZARAM研究結(jié)論兩者治療效果相當復發(fā)率相當（AZA16%，CTX14%）不良事件發(fā)生率相當（AZA11%，CTX10%）AllergologyInt.2007EUVASCYCAZARAM研究結(jié)論Allergology88EUVASNORAM研究RCT95名WG或MPA患者（Scr＜150umol/L）未使用過激素和細胞毒藥物CTXvsMTXAllergologyInt.2007EUVASNORAM研究RCTAllergologyInt89EUVASNORAM研究AllergologyInt.2007EUVASNORAM研究AllergologyInt.290EUVASNORAM研究結(jié)論6個月緩解率兩者相似復發(fā)率MTX（70%）＞CTX（47%）不良事件CTX白細胞減少MTX肝功能異常AllergologyInt.2007EUVASNORAM研究結(jié)論AllergologyInt.91ChurgStrausssyndrome主要累及中、小動脈任何年齡均可發(fā)病，30～40歲最常見，發(fā)病率隨年齡增加而增加，60歲左右發(fā)病率最高，病因不明發(fā)病率為0.4～2/100萬男∶女=2∶1約50%患者發(fā)生腎臟病變ChurgStrausssyndrome主要累及中、小動脈92ChurgStrausssyndrome發(fā)病機制免疫復合物介導的Ⅲ型變態(tài)反應IgE介導的Ⅰ型變態(tài)反應致敏T細胞介導的Ⅳ型變態(tài)反應

ChurgStrausssyndrome發(fā)病機制93ChurgStrausssyndrome臨床表現(xiàn)前驅(qū)期持續(xù)數(shù)年發(fā)熱、呼吸道過敏癥狀血管炎期消瘦、腿部肌肉痙攣性疼痛（腓腸肌多見）、咳嗽、咯血、紫癜等腎臟損害較輕微，極少進展至腎衰竭血管炎后期類似于前驅(qū)期，表現(xiàn)為嚴重的哮喘以及血管炎繼發(fā)性改變ChurgStrausssyndrome臨床表現(xiàn)94ChurgStrausssyndromeChurgStrausssyndrome95ChurgStrausssyndromeChurgStrausssyndrome961990年美國風濕病學院(ACR)CCS診斷標準

符合以上標準4條或4條以上者可確診，診斷的敏感性為85%，特異性為99.7%1990年美國風濕病學院(ACR)CCS診斷標準符合以97ChurgStrausssyndrome治療哮喘可用β腎上腺能興奮藥，但血管炎期禁用激素反應良好輕癥患者潑尼松40～60mg/d重癥患者甲潑尼龍0.5～1.0g×3～5d沖擊治療后口服潑尼松細胞毒藥物單用激素效果不佳時CTXAZA血漿置換TNF受體拮抗劑ChurgStrausssyndrome治療98ChurgStrausssyndrome預后存活期為6個月～15年，平均9年1年存活率為92%，5年存活率為62%多死于充血性心力衰竭和心肌梗死ChurgStrausssyndrome預后99Polyarteritisnodosa累及中、小動脈

可發(fā)生于任何種族和任何年齡，平均發(fā)病年齡為50～60歲

發(fā)病率為4.6～9/100萬，HBV患者中發(fā)病率明顯增高為77/100萬男女發(fā)病率之比≈2∶1Polyarteritisnodosa累及中、小動脈100Polyarteritisnodosa病因大部分病因不明確1/3可能與HBV感染有關其它病毒人免疫缺陷病毒、巨細胞病毒、副病毒B19等也可由藥物所致高血壓引起Polyarteritisnodosa病因101Polyarteritisnodosa發(fā)病機制細胞因子介導的內(nèi)皮損傷抗內(nèi)皮細胞抗體介導的內(nèi)皮損傷T細胞介導的免疫損傷乙肝病毒抗原誘導的免疫復合物介導的內(nèi)皮細胞損傷。Polyarteritisnodosa發(fā)病機制102Polyarteritisnodosa臨床表現(xiàn)全身癥狀發(fā)熱、乏力、體重減輕等皮膚表現(xiàn)約25%～52%，表現(xiàn)為紫癜、網(wǎng)狀青斑、壞死等關節(jié)和肌肉表現(xiàn)約46%～63%，表現(xiàn)為關節(jié)炎、肌肉痛腎臟表現(xiàn)約45%～83%，主要表現(xiàn)為血管性腎病，如梗死等，腎小球腎炎少見肺臟表現(xiàn)肺部浸潤、結(jié)節(jié)、空洞或間質(zhì)纖維化Polyarteritisnodosa臨床表現(xiàn)103Polyarteritisnodosa臨床表現(xiàn)神經(jīng)受累約36%～72%，周圍神經(jīng)多見，下肢＞上肢，表現(xiàn)為神經(jīng)分布區(qū)的麻木、疼痛，中樞受累可表現(xiàn)為頭痛、癲癇等消化系統(tǒng)腹痛、腹瀉、消化出血和肝功能異常心臟受累主要是冠狀動脈炎引起的心絞痛、心律失常，嚴重者則可發(fā)生心肌梗死、心力衰竭，心包炎罕見Polyarteritisnodosa臨床表現(xiàn)104PolyarteritisnodosaPolyarteritisnodosa105PolyarteritisnodosaPolyarteritisnodosa106PolyarteritisnodosaAneurysmInfarctPolyarteritisnodosaAneurysmIn107PolyarteritisnodosaPolyarteritisnodosa108PolyarteritisnodosaPolyarteritisnodosa1091990年美國風濕病學院(ACR)PAN診斷標準

符合以上標準3條或3條以上者可確診，診斷的敏感性為82.2%，特異性為86.6%1990年美國風濕病學院(ACR)PAN診斷標準符合以110Polyarteritisnodosa治療無HBV感染激素首選潑尼松1mg/kg·d重癥患者甲潑尼龍沖擊15mg/kg·d×3d

Polyarteritisnodosa治療111Polyarteritisnodosa無HBV感染細胞毒藥物CTX0.6g/m2/月vd×12月

Polyarteritisnodosa無HBV感染112Polyarteritisnodosa細胞毒藥物何時用？

Guillevin等建議如果患者存在下列5個危險因子(Fivefactorsscore，F(xiàn)FS)中的任何一個時就應同時加用細胞毒藥物治療：①蛋白＞1g/d；②腎功能不全(Cr＞140mol/L)；③心肌病；④胃腸道病變；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。Polyarteritisnodosa細胞毒藥物何時用？113Polyarteritisnodosa治療有HBV感染抗病毒治療阿糖腺苷，α干擾素血漿交換激素只在控制重要臟器的病變時短期使用Polyarteritisnodosa治療114PolyarteritisnodosaHBV相關的PAN經(jīng)抗病毒+激素+血漿交換治療后生存曲線MonthLhote

F,etal,Medicine.1995PolyarteritisnodosaHBV相關的PAN經(jīng)115Polyarteritisnodosa預后預后取決于是否有內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受累及病變及嚴重程度未經(jīng)治療者5年生存率＜15%，單用激素治療5年存活率為48%～57%，激素+細胞毒藥物治療5年存活率在50%～80%復發(fā)率為10%Polyarteritisnodosa預后116GiantCellArteritis體內(nèi)任何較大動脈均可受累多發(fā)于老年人，平均發(fā)病年齡70歲(50～90歲)。男女=12病因未明，GCA的一級親屬中發(fā)病較多，且多為HLADR4和CW3，提示其基因易感性GiantCellArteritis體內(nèi)任何較大動脈均117GiantCellArteritis發(fā)病機制在炎癥的顳動脈壁層內(nèi)有免疫球蛋白沉積，浸潤的炎癥細胞以T細胞為主，此外，標本中IL2、IFNγmRNA水平升高，均提示發(fā)病中存在T細胞依賴的免疫病理反應GiantCellArteritis發(fā)病機制118GiantCellArteritisGiantCellArteritis119臨床表現(xiàn)頭痛最常見，為一側(cè)或兩側(cè)顳部、前額部或枕部的張力性疼痛或淺表性灼痛皮膚損害受累頭皮可因缺血而發(fā)炎腫脹其他顱動脈供血不全癥狀其他動脈受累表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑郁、記憶減退失眠GiantCellArteritis臨床表現(xiàn)GiantCellArteritis120明顯的腎損害少見Elling等報道了一例累及腎內(nèi)所有中小動脈，表現(xiàn)為嚴重腎衰竭及多肌痛的GCACanton等報道一例合并局灶壞死性腎小球腎炎的典型GCATruong等報道GCA合并膜性腎病的病例GiantCellArteritis明顯的腎損害少見GiantCellArteritis121GiantCellArteritisGiantCellArteritis122GiantCellArteritisGiantCellArteritis1231990年美國風濕病學院(ACR)GCA診斷標準

標準說明年齡≥50歲出現(xiàn)相關的癥狀或體征時的年齡≥50歲新發(fā)頭痛新發(fā)的與過去類型不同的局限性頭痛顳動脈異常顳動脈觸痛、搏動減弱，與頸動脈粥樣硬化無關血沉增快ESR≥50mm/h（魏氏法）動脈活檢異常動脈活檢示動脈炎，以單核細胞浸潤為主或肉芽腫性炎，可見多核巨細胞符合以上標準3條或3條以上者可確診，診斷的敏感性為93.5%，特異性為91.2%1990年美國風濕病學院(ACR)GCA診斷標準標準說124治療激素潑尼松30～50mg/d細胞毒藥物CTXAZAMTX雷公藤多甙NSAIDsGiantCellArteritis治療GiantCellArteritis125Takayasu’sarteritis主要累及主動脈及其主要分支年輕女性多見，男女=13.2～10Takayasu’sarteritis主要累及主動脈及其126Takayasu’sarteritis病因感染梅毒、結(jié)核內(nèi)分泌異常代謝異常遺傳HLA13，DR7Takayasu’sarteritis病因127Takayasu’sarteritis發(fā)病機制自身免疫學說內(nèi)分泌異常雌激素分泌過多在家兔試驗中長期應用雌激素后可在主動脈及其主要分支產(chǎn)生類似大動脈炎的病理改變遺傳因素Takayasu’sarteritis發(fā)病機制128Takayasu’sarteritis根據(jù)病變部位可分為以下4型臂動脈型(主動脈弓綜合征)胸腹主動脈型混合型肺動脈型Takayasu’sarteritis根據(jù)病變部位可分為129Takayasu’sarteritisTakayasu’sarteritis1301990年美國風濕病學院(ACR)TA診斷標準

符合以上標準3條或3條以上者可確診標準說明年齡≤40歲出現(xiàn)相關的癥狀或體征時的年齡≤40歲肢體間歇跛行活動時一個或多個肢體出現(xiàn)肌肉疲勞加重及不適，尤以上肢明顯臂動脈搏動減弱一側(cè)或雙側(cè)臂動脈搏動減弱兩上臂收縮壓差＞10mmHg(1.33kPa)動脈造影異常主動脈一級分支或上下肢近端大動脈局灶或節(jié)段性狹窄、閉鎖，除外主動脈硬化、

纖維組織性及肌性的發(fā)育不良等血管雜音鎖骨下動脈與主動脈區(qū)有血管雜音。單側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動脈或腹主動脈可聞雜音1990年美國風濕病學院(ACR)TA診斷標準符合以131Takayasu’sarteritis活動期治療激素潑尼松30mg/dCTXAZA雷公滕多甙片1～1.5mg/kg·dTakayasu’sarteritis活動期治療132Takayasu’sarteritis穩(wěn)定期治療擴張血管及改善微循環(huán)藥物抗血小板藥物抗高血壓藥物介入治療累及鎖骨下動脈、胸腹主動脈、腎動脈、髂動脈或冠狀動脈產(chǎn)生明顯局限性狹窄，引起相應部位缺血癥狀時外科手術藥物或介入治療無效時Takayasu’sarteritis穩(wěn)定期治療133Takayasu’sarteritis預后預后主要取決于高血壓程度及腦與冠狀動脈供血情況5年及l(fā)0年生存率分別為93.1%及90.1%。Takayasu’sarteritis預后134Behcet’ssyndrome主要累及小血管發(fā)病年齡為4～70歲，多發(fā)于20～35歲，10歲以下及50歲以上發(fā)病者少見男女比例報道各家不一本病腎臟受累不多見，主要表現(xiàn)為間歇性蛋白尿、血尿腎動脈病變可引起頑固性腎性高血壓Behcet’ssyndrome主要累及小血管135Behcet’ssyndrome病因環(huán)境因素微生物感染地理患病率高的人群位于一個特點的地區(qū)，橫跨亞洲，又稱絲綢之路病種族西方白種人的患病率明顯較中東人及黃種人為低遺傳因素HLAB5（B51）MICBehcet’ssyndrome病因136Behcet’ssyndrome發(fā)病機制細胞免疫體液免疫交叉免疫反應凝血機制異常Behcet’ssyndrome發(fā)病機制137Behcet’ssyndrome臨床表現(xiàn)復發(fā)性口腔潰瘍每年發(fā)作≥3次復發(fā)性外陰潰瘍眼睛病變一過性、回歸性滲出性炎癥，表現(xiàn)為結(jié)膜炎、鞏膜炎、角膜炎等皮膚病變血栓性靜脈炎消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腎臟病變少見，病理類型多樣Behcet’ssyndrome臨床表現(xiàn)138標準說明反復口腔潰瘍≥3次/年反復生殖器潰瘍尤其是男性眼病變前和(或)后葡萄膜炎，裂隙燈檢查時玻璃體內(nèi)可見有細胞浸潤，或視網(wǎng)膜血管炎。皮膚病變結(jié)節(jié)紅斑樣病變假性毛囊炎、膿性丘疹、痤瘡樣皮疹(未服用糖皮質(zhì)激素而出現(xiàn)者)針刺反應陽性白塞病國際診斷標準凡有反復口腔潰瘍并伴有其余4項中的2項者，可確診為本病。標準說明反復口腔潰瘍≥3次/年反復生殖器潰瘍尤其是男性眼病變139Behcet’ssyndrome治療局部治療全身治療激素潑尼松1mg/kg·d，總療程一般≤3個月CTX0.5～1g/m2，1次/2~3周，緩解后可1次/3月MTX10～20mgqw秋水仙堿1～2mg/d左旋咪唑50mgtidBehcet’ssyndrome治療140系統(tǒng)性血管炎診治進展梅長林系統(tǒng)性血管炎診治進展梅長林141優(yōu)選系統(tǒng)性血管炎診治進展梅長林ppt優(yōu)選系統(tǒng)性血管炎診治進展梅長林ppt142目錄概述病因與發(fā)病機制分類臨床表現(xiàn)與診治目錄概述143血管結(jié)構分層血管結(jié)構分層144血管結(jié)構分層血管結(jié)構分層145血管結(jié)構分層血管結(jié)構分層146血管結(jié)構分層血管結(jié)構分層147定義血管炎（Vasculitis）是一組由于免疫功能紊亂引起的以血管炎癥及破壞為主要病理改變的異質(zhì)性疾病定義血管炎（Vasculitis）是一組由于免疫功能紊亂148定義血管炎可導致血管局部形成血管瘤，或狹窄甚至閉塞，從而導致血管供血區(qū)供血不足，出血或梗死。定義血管炎可導致血管局部形成血管瘤，或狹窄甚至閉塞，從而149流行病學

流行病學調(diào)查的資料主要來源于歐洲總體年發(fā)病率為39～141.54/百萬成年人口最常見的原發(fā)性血管炎為巨細胞動脈炎、WG、MPA和CSS流行病學流行病學調(diào)查的資料主要來源于歐洲150相對構成比名稱構成比（%）巨細胞動脈炎21.4結(jié)節(jié)性多動脈炎（經(jīng)典型PAN和MPA）11.8過敏性紫癜9.3韋格納肉芽腫8.5白細胞碎裂性血管炎8.5多發(fā)性大動脈炎6.3川崎病5.2變應性肉芽腫性血管炎2.0其它27.0相對構成比名稱構成比（%）巨細胞動脈炎21.4結(jié)節(jié)性多動脈151年齡、性別分布

除多發(fā)性大動脈炎和巨細胞動脈炎以女性多見外，其他疾病均為男性略多于女性，或無明顯性別差異。50歲以上患者50歲以下患者≈51年齡、性別分布除多發(fā)性大動脈炎和巨細胞動脈炎以女性多見外，152年齡、性別分布PAN、WG等發(fā)病高峰期在50多歲川崎病發(fā)生于兒童期多發(fā)性大動脈炎以青年發(fā)病為主，40歲以上很少發(fā)病過敏性紫癜絕大多數(shù)發(fā)生于4～7歲的兒童巨細胞動脈炎發(fā)生于60歲以上的老年人，隨年齡的增加發(fā)病率增加，80歲以上發(fā)病率是60歲的6～30倍。

年齡、性別分布PAN、WG等發(fā)病高峰期在50多歲153目錄概述病因與發(fā)病機制分類臨床表現(xiàn)與診治目錄概述154病因遺傳因素環(huán)境因素病原體細菌、病毒、立克次體等藥物D鹽酸青霉胺、丙硫氧嘧啶、白三烯拮抗劑等病因遺傳因素155多發(fā)于老年人，平均發(fā)病年齡70歲(50～90歲)。胃腸道癥狀1/3病人出現(xiàn)陣發(fā)性腹部絞痛，臍周為主輕癥患者潑尼松40～60mg/dLAMP2與ANCA相關性血管炎多死于充血性心力衰竭和心肌梗死系統(tǒng)性血管炎診治進展梅長林發(fā)病高峰為30～50歲EUVASCYCLOPS研究哮喘可用β腎上腺能興奮藥，但血管炎期禁用ANCA相關性血管炎治療策略除多發(fā)性大動脈炎和巨細胞動脈炎以女性多見外，其他疾病均為男性略多于女性，或無明顯性別差異。50歲以上患者50歲以下患者≈51ChurgStrausssyndrome皮膚紫癜高于皮面，不伴血小板減少遺傳HLA13，DR7符合以上標準4條或4條以上者可確診，診斷的敏感性為85%，特異性為99.MTX肝功能異常6～9/100萬，HBV患者中發(fā)病率明顯增高為77/100萬致敏T細胞介導的Ⅳ型變態(tài)反應Guillevin等建議如果患者存在下列5個危險因子(Fivefactorsscore，F(xiàn)FS)中的任何一個時就應同時加用細胞毒藥物治療：①蛋白＞1g/d；發(fā)病機制血管直接感染奈瑟菌感染結(jié)核梅毒皰疹病毒性血管炎多發(fā)于老年人，平均發(fā)病年齡70歲(50～90歲)。發(fā)病機制血156發(fā)病機制免疫損傷免疫復合物介導過敏性紫癜冷球蛋白血癥性血管炎狼瘡性血管炎類風濕性血管炎發(fā)病機制免疫損傷157免疫復合物介導的血管炎發(fā)生示意圖免疫復合物介導的血管炎發(fā)生示意圖158發(fā)病機制免疫損傷抗體介導Goodpasture’s綜合征Kawasaki病發(fā)病機制免疫損傷159發(fā)病機制免疫損傷ANCA相關WGCSSMPA發(fā)病機制免疫損傷160抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)P-ANCA：核周型抗髓過氧化物酶MPO-ANCAC-ANCA：胞質(zhì)型抗蛋白水解酶3PR3-ANCA抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)P-ANCA：核周型C-AN161與ANCA相關的血管炎與ANCA相關的血管炎162ANCA相關血管炎發(fā)生機制示意圖ANCA相關血管炎發(fā)生機制示意圖163LAMP2與ANCA相關性血管炎溶酶體相關膜蛋白2（LysosomeAssociatedMembraneProtein2,LAMP2），又稱CD107b激活的血小板及內(nèi)皮細胞膜表面均有表達，在中性粒細胞中表達于細胞內(nèi)含PR3/MPO的囊泡表面作用尚不明確LAMP2與ANCA相關性血管炎溶酶體相關膜蛋白2（Lyso164LAMP2與ANCA相關性血管炎Kain等提出分子擬態(tài)是ANCA陽性的寡免疫復合物性FNGN患者發(fā)病的基礎，而發(fā)病過程中涉及的抗原并非PR3/MPO，而是LAMP－2.在寡免疫復合物性FNGN患者體內(nèi)，抗LAMP2抗體水平升高.KainR,etal.JExpMed.1995LAMP2與ANCA相關性血管炎Kain等提出分子擬態(tài)是AN165LAMP2與ANCA相關性血管炎大鼠靜脈注射兔抗人LAMP－2免疫球蛋白后，所有的大鼠均發(fā)生嚴重腎損害22％24h后即發(fā)生局灶性毛細血管壞死21％48h后出現(xiàn)新月體腎炎對照組注射非特異性兔抗人抗體后無改變KainR,etal.Nat.Med.2008LAMP2與ANCA相關性血管炎大鼠靜脈注射兔抗人LAMP－166發(fā)病機制免疫損傷T細胞介導TA（GCA）TakayasuarteritisWGCSSKawasakidisease發(fā)病機制免疫損傷167發(fā)病機制機制不明巨細胞動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎發(fā)病機制機制不明168可發(fā)生于任何種族和任何年齡，平均發(fā)病年齡為50～60歲ANCA相關性血管炎治療策略消瘦、腿部肌肉痙攣性疼痛（腓腸肌多見）、咳嗽、咯血、紫癜等MicroscopicpolyangitisGuillevin等建議如果患者存在下列5個危險因子(Fivefactorsscore，F(xiàn)FS)中的任何一個時就應同時加用細胞毒藥物治療：①蛋白＞1g/d；ChurgStrausssyndrome神經(jīng)系統(tǒng)腦出血、神經(jīng)炎、頭痛、一過性偏癱、癲癇發(fā)作ActaP?diatrica，2009EUVASCYCAZARAM研究男女發(fā)病率之比≈2∶1LAMP2與ANCA相關性血管炎全身癥狀發(fā)熱、乏力、厭食、關節(jié)痛和體重減輕Kain等提出分子擬態(tài)是ANCA陽性的寡免疫復合物性FNGN患者發(fā)病的基礎，而發(fā)病過程中涉及的抗原并非PR3/MPO，而是LAMP－2.肺臟表現(xiàn)肺部浸潤、結(jié)節(jié)、空洞或間質(zhì)纖維化Takayasu’sarteritisPolyarteritisnodosa激素潑尼松1～2.與ANCA相關的血管炎臨床表現(xiàn)本病可分為周身型和局限型（不完全型）總體年發(fā)病率為39～141.AllergologyInt.VasculitissyndromeImmunecomplexesAutoantibodies(Auto-)ReactiveT-cellsKnownautoantigensComplementGiantcellarteritis－－＋－－Takayasu’sarteritis－±＋－－Polyarteritisnodosa＋a－±－－Kawasaki’ssyndrome－±±－－Microscopicpolyangitis－＋＋±＋－Wegener’sgranulomatosis－＋＋±＋－Churg-Strausssyndrome－＋－－－Henoch-Schonleinpurpura＋＋－－－±Essentialcryoglobulinaemicvasculitis＋＋－－－＋Cutaneousleucocyclasticangitis＋＋－－－＋＋＋，與發(fā)病相關；＋可能相關；±只在效應期可能相關；－不相關；a

HBV相關時可發(fā)生于任何種族和任何年齡，平均發(fā)病年齡為50～60歲Vas169目錄概述病因與發(fā)病機制分類臨床表現(xiàn)與診治目錄概述170分類根據(jù)受累血管大小分類分類根據(jù)受累血管大小分類171系統(tǒng)性血管炎命名分類（ChapelHill，1994）大血管巨細胞（顳）動脈炎Takayasu動脈炎中血管結(jié)節(jié)性多動脈炎（經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動脈炎）Kawasaki病小血管韋格納肉芽腫?。╓egener’sgranulomatosis,WG）顯微鏡下多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）變應性肉芽腫性血管炎（ChurgStrausssyndrome,CSS）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細胞碎裂性血管炎Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192系統(tǒng)性血管炎命名分類（ChapelHill，1994）大血172腎臟與血管炎腎臟與血管炎173腎臟與血管炎J.CJennetteetal.NEJM1997腎臟與血管炎J.CJennetteetal.NE174免疫復合物Anti-GBM寡免疫復合物絕大多數(shù)新月體性腎炎及成人寡免疫復合物性系統(tǒng)性小血管炎均與ANCA相關。免疫復合物Anti-GBM寡免疫復合物絕大多數(shù)新月體性腎炎及175目錄概述病因與發(fā)病機制分類臨床表現(xiàn)與診治目錄概述176HenochSch?nleinpurpura多見于兒童和青少年，2歲以下兒童罕見發(fā)病率約10～20/10萬男:女=2∶1病變主要累及毛細血管壁HenochSch?nleinpurpura多見于兒童和青177HenochSch?nleinpurpura病因感染支原體、柯薩奇病毒、鏈球菌感染等藥物萬古霉素、鏈激酶、雙氯芬酸、卡托普利等其它食物、寒冷刺激、骨髓增生異常綜合征、小細胞肺癌等HenochSch?nleinpurpura病因178HenochSch?nleinpurpura發(fā)病機制免疫復合物多聚IgA沉積于腎臟、腸系膜及皮膚，通過激活補體旁路系統(tǒng)而造成組織免疫損傷IL1通過自分泌或旁分泌的形成影響腎小球系膜細胞的功能血管內(nèi)凝血機制，血栓形成參與HSPN的發(fā)病HenochSch?nleinpurpura發(fā)病機制179腸絞痛，呈彌漫性，餐后加劇或腸缺血，通常伴血性腹瀉PolyarteritisnodosaWegner’sgranulomatosis鎖骨下動脈與主動脈區(qū)有血管雜音。Guillevin等建議如果患者存在下列5個危險因子(Fivefactorsscore，F(xiàn)FS)中的任何一個時就應同時加用細胞毒藥物治療：①蛋白＞1g/d；EssentialcryoglobulinaemicvasculitisActaP?diatrica，2009CJennetteetal.Microscopicpolyangiitis男女發(fā)病率之比≈2∶1Takayasu’sarteritis皮膚損害受累頭皮可因缺血而發(fā)炎腫脹±只在效應期可能相關；Behcet’ssyndromeBVAS達到25即為高危胃腸道癥狀1/3病人出現(xiàn)陣發(fā)性腹部絞痛，臍周為主本病腎臟受累不多見，主要表現(xiàn)為間歇性蛋白尿、血尿腎動脈病變可引起頑固性腎性高血壓LAMP2與ANCA相關性血管炎HenochSch?nleinpurpura腎外表現(xiàn)皮疹關節(jié)腫痛1/2～2/3患者可出現(xiàn)，膝關節(jié)、踝關節(jié)多見胃腸道癥狀1/3病人出現(xiàn)陣發(fā)性腹部絞痛，臍周為主神經(jīng)系統(tǒng)腦出血、神經(jīng)炎、頭痛、一過性偏癱、癲癇發(fā)作心血管系統(tǒng)心肌炎腸絞痛，呈彌漫性，餐后加劇或腸缺血，通常伴血性腹瀉Henoc180HenochSch?nleinpurpura腎臟表現(xiàn)約30%患者出現(xiàn)血尿蛋白尿程度不等，多為中等量浮腫高血壓腎功能異常HenochSch?nleinpurpura腎臟表現(xiàn)約30181HenochSch?nleinpurpuraHenochSch?nleinpurpura182HSPN分型（ISKDC）根據(jù)光鏡分為以下6型Ⅰ微小病變Ⅱ單純性系膜增生，不伴毛細血管襻局灶性改變及新月體Ⅱa局灶節(jié)段性系膜增生Ⅱb彌漫性系膜增生Ⅲ局灶或彌漫性系膜增生，＜50%新月體Ⅳ局灶或彌漫性系膜增生，50%～75%新月體Ⅴ局灶或彌漫性系膜增生，＞75%新月體Ⅵ膜增殖性腎小球腎炎HSPN分型（ISKDC）根據(jù)光鏡分為以下6型1831990年美國風濕病學院(ACR)HSP診斷標準

初發(fā)年齡≤20歲皮膚紫癜高于皮面，不伴血小板減少腸絞痛，呈彌漫性，餐后加劇或腸缺血，通常伴血性腹瀉組織活檢，小動脈和小靜脈壁有中性粒細胞浸潤符合上述4條中2條或2條以上者可診斷本病，敏感性為87.1%，特異性為87.7%缺憾：未提及腎損害表現(xiàn)

1990年美國風濕病學院(ACR)HSP診斷標準初發(fā)年184HenochSch?nleinpurpura一般治療消除致病因素控制感染必要時給予抗組胺藥物VitC及VitP改善毛細血管脆性抗凝治療肝素100～200U/kg·dHenochSch?nleinpurpura一般治療185HenochSch?nleinpurpura抑制免疫治療激素潑尼松1～2.5mg/kg·d，1～4weeksCTX0.5～1.0g/m2，隔月1次AZA50mgtidCysAHenochSch?nleinpurpura抑制免疫治療186激素是否能夠預防HSPN的發(fā)生7項回顧性研究ActaP?diatrica，2009激素是否能夠預防HSPN的發(fā)生7項回顧性研究ActaP?d187激素是否能夠預防HSPN的發(fā)生5項RCTsActaP?diatrica，2009其中，3項RCTs研究認為，與抗凝治療相比，激素并不能降低HSPN的發(fā)生率激素是否能夠預防HSPN的發(fā)生5項RCTsActaP?di188HenochSch?nleinpurpura預后預后大多良好，病程一般3～6個月只有關節(jié)及皮膚癥狀者病程較短，腹部癥狀明顯者病程較長并發(fā)腎炎進展為腎功能衰竭，或有腦部病變并發(fā)腦出血者預后嚴重HenochSch?nleinpurpura預后189Wegner’sgranulomatosis韋格納肉芽腫(Wegenergranulomatosis，WG)特征為全呼吸道的肉芽腫性病變，伴有累及中等血管及小血管的壞死性血管炎和腎小球腎炎。

Wegner’sgranulomatosis韋格納肉芽腫(190Wegner’sgranulomatosis發(fā)病高峰為30～50歲男:女≈3:2典型的韋格納肉芽腫三聯(lián)征是指累及上呼吸道、肺及腎的病變，無腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫Wegner’sgranulomatosis發(fā)病高峰為30191Wegner’sgranulomatosis病因病因尚未明確，由于冬春季多發(fā)，可能與微生物感染有關HLADRI和HLADQw7陽性的患者中WG有較高的發(fā)生率Wegner’sgranulomatosis病因192Wegner’sgranulomatosis發(fā)病機制cANCA高度相關（70~80%）c-ANCA血管內(nèi)皮細胞CD4+淋巴細胞多型核細胞IL-2TNF-α直接反應釋放炎癥介質(zhì)Wegner’sgranulomatosis發(fā)病機制c-193Wegner’sgranulomatosis臨床表現(xiàn)本病可分為周身型和局限型（不完全型）周身型呼吸系統(tǒng)持續(xù)性上呼吸道感染或副鼻竇炎皮膚約60%患者出現(xiàn)，表現(xiàn)為紫癜、缺血性潰瘍和皮下結(jié)節(jié)不同程度的腎臟損害血尿、蛋白尿、腎功能減退神經(jīng)系統(tǒng)約1/3的患者出現(xiàn)，表現(xiàn)為昏迷、偏癱、腦干病變等五官約2/3的患者有眼部癥狀，可表現(xiàn)為角膜炎、鞏膜炎其它消化系統(tǒng)、心臟受累、關節(jié)受累等Wegner’sgranulomatosis臨床表現(xiàn)本病可194Wegner’sgranulomatosis臨床表現(xiàn)本病可分為周身型和局限型（不完全型）局限型Ⅰ型上呼吸道與肺部病變?yōu)橹鳎诵统２话槟I臟損害Ⅱ型以鼻咽、口腔或眼病變?yōu)橹鳍笮痛诵鸵灾袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、皮膚損害或網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生為首發(fā)癥狀Wegner’sgranulomatosis臨床表現(xiàn)本病可195Wegner’sgranulomatosisWegner’sgranulomatosis196Wegner’sgranulomatosisWegner’sgranulomatosis197Wegner’sgranulomatosisWegner’sgranulomatosis1981990年美國風濕病學院(ACR)WG診斷標準

符合≥2條時可診斷為WG，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%。對有以下情況者應反復進行活組織檢查：1.不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；2.慢性鼻炎及副鼻竇炎伴有粘膜糜爛或肉芽組織增生；3.眼、口腔粘膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有游走性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；4.皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等；腎活檢陽性。

1990年美國風濕病學院(ACR)WG診斷標準符合≥2199Wegner’sgranulomatosis一般治療控制感染甲氧芐啶加強局部治療上頷竇穿刺引流、局部熱敷、超短波、紅外線等對癥支持Wegner’sgranulomatosis一般治療200Wegner’sgranulomatosis免疫抑制治療激素潑尼松1～2mg/kg·d4～6周；10～15mg/d維持CTX2～3mg/kg·d口服；0.51.0g/m2靜滴AZA1.5～2mg/kg·d聯(lián)合用藥Pred+CTX誘導緩解，AZA維持治療AZA200mg/d+CysA0.5mg/dWegner’sgranulomatosis免疫抑制治療201Wegner’sgranulomatosis其它治療丙種球蛋白0.5gm/kg·dTNFα拮抗劑Etanercept（WGET研究，2005）、Infliximab（類克）、Adalimumab抗B細胞抗體Rituximab375mg/m2/weekvdWegner’sgranulomatosis其它治療202WGET研究，2005隨機、雙盲、對照研究Etanerceptvs對照藥物所有患者均接受標準激素誘導緩解治療，重癥患者甲強1.0g/d×3d沖擊治療ArthritisRheumatism，2005WGET研究，2005隨機、雙盲、對照研究Arthritis203WGET研究，2005AllergologyInt.2007WGET研究，2005AllergologyInt.20204WGET研究，2005結(jié)論緩解率Etanercept組與對照組區(qū)別不大（70%vs75%）復發(fā)率Etanercept組與對照組相同（均為57%）不良事件發(fā)生率Etanercept組與對照組區(qū)別不大（56%vs57%）AllergologyInt.2007WGET研究，2005結(jié)論AllergologyInt.205Wegner’sgranulomatosis預后聯(lián)合應用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺，緩解率在90%以上，4年存活率為85%多死于腎功能衰竭，也可死于繼發(fā)感染與咯血Wegner’sgranulomatosis預后206Microscopicpolyangiitis主要累及小血管任何年齡均可發(fā)病，以40～50歲最常見發(fā)病率為1/10萬～3/10萬人男女比為1～1.8∶1Microscopicpolyangiitis主要累及小血207Microscopicpolyangiitis病因病因不明可能與過敏因素如異種蛋白、細菌、藥物有關Microscopicpolyangiitis病因208Microscopicpolyangiitis發(fā)病機制ANCA和中性粒細胞介導的內(nèi)皮細胞損傷抗內(nèi)皮細胞抗體的作用細胞免疫介導的內(nèi)皮細胞損傷Microscopicpolyangiitis發(fā)病機制209Microscopicpolyangiitis臨床表現(xiàn)全身癥狀發(fā)熱、乏力、厭食、關節(jié)痛和體重減輕皮膚表現(xiàn)紫癜、充血性斑丘疹、網(wǎng)狀青斑腎臟損害蛋白尿、血尿，進行性腎功能減退肺部損害約1/2的MPA患者發(fā)生肺泡毛細血管炎，12%～29%的患者有彌漫性肺泡出血Microscopicpolyangiitis臨床表現(xiàn)210Microscopicpolyangiitis臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)20%～30%的MPA患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，其中約57%出現(xiàn)多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病變，另約11%的患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作消化系統(tǒng)消化道出血、胰腺炎、腸缺血引起的腹痛其它心包炎、心肌梗死、視網(wǎng)膜出血、鞏膜炎等Microscopicpolyangiitis臨床表現(xiàn)211MicroscopicpolyangiitisMicroscopicpolyangiitis212系統(tǒng)性血管炎診治進展示范課件213MicroscopicpolyangiitisMicroscopicpolyangiitis214MicroscopicpolyangiitisMicroscopicpolyangiitis215Microscopicpolyangiitis一般治療控制感染加強營養(yǎng)改善微循環(huán)等Microscopicpolyangiitis一般治療216Microscopicp