內(nèi)科血液系統(tǒng)溶血性貧血

關(guān)于內(nèi)科血液系統(tǒng)溶血性貧血第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日講授目的和要求1.掌握溶貧的診斷步驟，血管內(nèi)溶血與血管外溶血的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)2.掌握溫抗體型自身免疫性溶貧的診斷和治療原則、熟悉陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的主要實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日HA的定義病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療講授主要內(nèi)容第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日溶血性貧血（hemolyticanemia）是指由于紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功能不足以代償紅細(xì)胞的耗損溶血性疾?。喊l(fā)生溶血，骨髓能夠代償（6-8倍能力），不出現(xiàn)貧血溶血性貧血的定義第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日（一）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷1.紅細(xì)胞膜的缺陷(1)遺傳性:遺傳性球形細(xì)胞增多癥(2)獲得性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿2.遺傳性紅細(xì)胞酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏3.遺傳性珠蛋白生成障礙：即血紅蛋白?、匐逆満铣闪康漠惓＃汉Ｑ笮载氀陔逆溬|(zhì)的異常：異常血紅蛋白病4.血紅素異常：病因

第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日（二）紅細(xì)胞外在因素1.免疫性因素：（1）自身免疫性溶血性貧血（AIHA）（2）同種免疫性溶血性貧血：①新生兒溶血癥；②血型不合的輸血反應(yīng)2.血管性(1)TTP/HUS.DIC(2)行軍性血紅蛋白尿癥、人工心臟瓣膜（3）物理損傷：大面積燒傷、放射損害3.化學(xué)藥物和生物因素：（1）磺胺類、苯類、砷和鉛等（2）瘧疾、溶血性鏈球菌、支原體肺炎、蛇毒和毒蕈中毒第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日（二）紅細(xì)胞代償性增生：①網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，絕對值升高

第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日②外周血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞，類白血病反應(yīng)③骨髓幼紅細(xì)胞增生④紅細(xì)胞形態(tài)異常：多染性、Howell-Jolly小體、cabot環(huán)、紅細(xì)胞碎片第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日

Howell-Jolly小體cabot環(huán)紅細(xì)胞碎片第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日紅細(xì)胞壽命縮短的實(shí)驗(yàn)室檢查(一)海因小體是紅細(xì)胞內(nèi)變性珠蛋白的包涵體。經(jīng)體外活體染色(甲基紫或煌焦油藍(lán))后，在光學(xué)顯微鏡下可見紅細(xì)胞內(nèi)1～2μm大小顆粒的折光小體，大多分布在紅細(xì)胞膜上。見于紅細(xì)胞葡萄糖6一磷酸脫氫酶缺乏癥、不穩(wěn)定血紅蛋白病。(二)紅細(xì)胞滲透性脆性異常球形細(xì)胞對低滲鹽水的抵抗力減低。靶形和鐮形紅細(xì)胞則相反，顯示對低滲鹽水的抵抗力增強(qiáng)第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日2.進(jìn)一步確定溶血的病因（1）Coombs試驗(yàn)（AIHA）（2）Ham試驗(yàn)陽性（PNH）（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗(yàn)：海洋性貧血（4）異丙醇試驗(yàn)：不穩(wěn)定血紅蛋白?。?）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗(yàn)：G6PD缺乏癥（6）紅細(xì)胞特殊形態(tài)：靶形紅細(xì)胞、盔形細(xì)胞、破碎細(xì)胞（7）紅細(xì)胞滲透脆性：增加：球形細(xì)胞↑減低：海洋性貧血第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日鐮狀紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞脾臟，竇狀隙被球形紅細(xì)胞塞滿了

第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日1.病史2.癥狀和體征（二）實(shí)驗(yàn)室檢查HA的診斷（一）臨床表現(xiàn)第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日第二節(jié)遺傳性球形細(xì)胞增多癥遺傳性球形細(xì)胞增多癥是一種紅細(xì)胞膜異常的遺傳性溶血性貧血?；颊哂胁煌潭鹊呢氀?、黃疸和脾大，外周血中球形細(xì)胞明顯增多和紅細(xì)胞滲透性增加是其主要特征，脾切除療效較好。第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日【病因和發(fā)病機(jī)制】本病系常典色體顯性遺傳，有8號(hào)染色體短臂缺失第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日【臨床表現(xiàn)】2／3為成年發(fā)病，貧血、黃疸和脾大為主要臨床表現(xiàn)。此外尚有先天性畸形，如塔形頭、鞍狀鼻及多指(趾)等第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日【實(shí)驗(yàn)室檢查】外周血片中胞體小、染色深、中央淡染區(qū)消失的球形細(xì)胞增多(10％以上)是本癥的實(shí)驗(yàn)室特征。網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，滲透性脆性試驗(yàn)鹽水濃度0．5％時(shí)已開始溶血。紅細(xì)胞膜蛋白電泳或在基因水平上檢查可發(fā)現(xiàn)膜蛋白的缺陷第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日【診斷】根據(jù)貧血、黃疸、脾大、網(wǎng)織紅細(xì)胞增高、骨髓幼紅細(xì)胞增生、球形細(xì)胞增多大于10％與紅細(xì)胞滲透性脆性增高等臨床特征，同時(shí)伴有家族史者，診斷容易確立?！局委煛科⑶谐龑Ρ静∮酗@著療效。診斷一旦肯定，年齡在10歲以上若無手術(shù)禁忌證，即可考慮脾切除治療。第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三節(jié)血紅蛋白病

血紅蛋白是一種由血紅素和珠蛋白結(jié)合而成的結(jié)合蛋白。珠蛋白有二種肽鏈，一種是a鏈；另一種是非a鏈(β、γ、δ)。每一條肽鏈和一個(gè)血紅素連接，構(gòu)成一個(gè)血紅蛋白單體。人類血紅蛋白由2對(4條)血紅蛋白單體聚合而成。正常人出生后有三種血紅蛋白：①血紅蛋白A(HbA)：為成人主要的血紅蛋白，由一對a鏈和一對β鏈組成(a2β2)；②血紅蛋白A2(HbA2)：由一對a鏈和一對δ鏈組成(a2δ2)，自出生6～12個(gè)月起，占血紅蛋白的2％～3％；③胎兒血紅蛋白(HbF)：由一對a鏈和一對γ鏈組成(a2γ2)，含量僅占總量的l％左右。第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日血紅蛋白的不同肽鏈由不同的遺傳基因所控制。a鏈基因位于16號(hào)染色體，β、γ、δ鏈基因位于11號(hào)染色體。血紅蛋白病是一組珠蛋白合成缺陷的遺傳性貧血性疾病。分為異常血紅蛋自病(珠蛋白肽鏈分子結(jié)構(gòu)異常)和海洋性貧血(珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常)兩大類。第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日自身免疫性溶血性貧血（autoimmunehemolyticanemia,AIHA）因某種原因產(chǎn)生紅細(xì)胞自身抗體使紅細(xì)胞破壞加速所引起的溶血性貧血溫抗體型AIHA冷抗體型AIHA臨床分型第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日

由于引起紅細(xì)胞破壞的自身抗體在37℃溫度下對紅細(xì)胞膜抗原的親和力最強(qiáng)而得名，這種自身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型溫抗體型是AIHA中最常見的類型，可見于任何年齡，以中青年女性多見溫抗體型AIHA第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日

原發(fā)性：病因不明繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、SLE、感染、腫瘤、藥物等藥物與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細(xì)胞表面，激活補(bǔ)體常見藥物：利福平病因第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1.發(fā)病較緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈反復(fù)發(fā)作2.貧血：為主要表現(xiàn)，一般為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定期可無貧血3.黃疸：肝脾可呈輕至中度腫大4.繼發(fā)性者，有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病5.急性發(fā)病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血的表現(xiàn)6.特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血紅蛋白減少，其程度不一；網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；血涂片：可見球形紅細(xì)胞增多及體積較大的紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞2.骨髓象以紅細(xì)胞系增生為主3.血清膽紅素：一般在42.75～85.50μmol/L（2.5mg%～5mg%）之間，以間接膽紅素為主4.抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）：直接陽性，間接大多陰性。少數(shù)Coombs試驗(yàn)呈陰性，但激素治療有效第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療（一）去除病因、治療原發(fā)?。簯?yīng)積極控制感染，立即停用可能相關(guān)的藥物。繼發(fā)于某些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術(shù)切除（二）糖皮質(zhì)激素：溫抗體型AIHA的首選藥物治療。對激素療效最好的是原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血或SLE病人（三）免疫抑制劑：用于對糖皮質(zhì)激素治療無效或必須依賴大劑量潑尼松維持者，或切脾后無效或復(fù)發(fā)的患者（四）脾切除：糖皮質(zhì)激素治療無效，或需要15mg／天潑尼松長期維持血紅蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考慮脾切除第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）PNH是一種由于造血干細(xì)胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突變所致的疾病，表現(xiàn)為后天獲得性紅細(xì)胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血，臨床上主要以慢性血管內(nèi)溶血性和血紅蛋白尿?yàn)樘卣鞯谒氖摚菜氖捻摚?022年，8月28日發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞的PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因GPI的功能是將某些蛋白固定在細(xì)胞膜上，其中有兩種蛋白即補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白（衰變加速因子CD55）和膜攻擊復(fù)合物的抑制因子（CD59）依賴GPI固定在細(xì)胞膜上。這兩種蛋白能保護(hù)紅細(xì)胞免受補(bǔ)體攻擊由于PIG-A基因突變而導(dǎo)致造血干細(xì)胞膜上GPI缺乏，使其錨定蛋白異常。隨著造血干細(xì)胞的分化發(fā)育成熟，不同血細(xì)胞均帶有GPI錨定蛋白減少或缺乏。引起紅細(xì)胞對補(bǔ)體的敏感性增強(qiáng)而溶血第四十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1.慢性血管內(nèi)溶血，間斷Hb尿（醬油色小便）2.以貧血為主，血栓栓塞癥狀，感染3.再障-PNH綜合征第四十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日（二）實(shí)驗(yàn)