彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)1課件

彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

DisseminatedIntravascularCoagulation彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

DisseminatedI1本章內(nèi)容1、概念2、原因和機(jī)理3、經(jīng)過4、后果本章內(nèi)容1、概念2

一、DIC的概念

由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。一、DIC的概念由于某些致病因子的作用，凝血因子和3二、DIC的原因和機(jī)理1、病因1.1組織損傷1.2血管內(nèi)皮損傷1.3血細(xì)胞大量破壞1.4促凝物質(zhì)進(jìn)入二、DIC的原因和機(jī)理1、病因4XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①②③④XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi5XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi61.1、組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)TissueFactor組織含量（μ/mg）肝10肌肉20腦50肺50胎盤2，000不同組織中組織因子的含量1.1、組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)TissueFacto7XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)②XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi81.2、內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；激活血小板損傷的EC抗凝功能障礙ⅫⅫa

膠原固相激活（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活）1.2、內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；Ⅻ9內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會(huì)導(dǎo)致DIC？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab復(fù)合物、持續(xù)缺血缺氧、酸中毒ECTF血小板的粘附、聚集和釋放反應(yīng)，使凝血反應(yīng)加劇。單核巨噬細(xì)胞、PMN和(或)T淋巴細(xì)胞TNF、IL-1、IFN、PAF、補(bǔ)體成分C3a、C5a和Q2膠原暴露Ⅻ內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會(huì)導(dǎo)致DIC？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab10蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C刺激纖溶酶原激活物的釋放內(nèi)皮細(xì)胞表面血栓調(diào)節(jié)蛋白凝血酶阻礙凝血因子與血小板磷脂的結(jié)合滅活某些凝血因子蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白11PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白原OrvWF粘附層粘連蛋白纖維粘連蛋白膠原內(nèi)皮下組織vWFGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPIa/IIa(α1β1)GP1B/IXGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPNorVIGPIc/IIa(α1β1)GPIc’/IIa(α1β1)血小板粘附、聚集的分子機(jī)制PF3ADP血小板血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白原粘層粘連蛋白纖12彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)1課件13血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下，血小板變形微血栓內(nèi)的血小板血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下14XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)③XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi151.3、血細(xì)胞大量破壞，血小板激活釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)形成血小板團(tuán)塊粘附、聚集和釋放釋放ADP細(xì)胞膜磷脂誘導(dǎo)表達(dá)組織因子1.3、血細(xì)胞大量破壞，血小板激活釋放ADP、TXA2等促凝16XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)④XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi171.4、促凝物質(zhì)入血ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶1.4、促凝物質(zhì)入血ThrombinProthrombin羊182、誘發(fā)因素單核吞噬細(xì)胞功能受損嚴(yán)重肝功能疾病血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低2、誘發(fā)因素單核吞噬細(xì)胞功能受損192.1、單核吞噬細(xì)胞功能受損清除促凝物質(zhì)吞噬清除活化了的

凝血因子、纖維蛋

白、纖維蛋白單體、

FDP和紅、白細(xì)胞

碎片等。見于長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、反復(fù)感染或嚴(yán)重肝病2.1、單核吞噬細(xì)胞功能受損清除促凝物質(zhì)202.2、嚴(yán)重肝功能疾病（抗）凝血因子很多

在肝臟產(chǎn)生和滅活，

嚴(yán)重肝病患者，維持

機(jī)體凝血、抗凝的平

衡能力低。2.2、嚴(yán)重肝功能疾?。梗┠蜃雍芏?/p>

在肝臟產(chǎn)生和滅活，212.3、血液高凝狀態(tài)原發(fā)性高凝狀態(tài)

見于遺傳性ATⅢ、PC缺乏癥等；繼發(fā)性高凝狀態(tài)

見于惡性腫瘤、白血病等。妊娠后期

生理性高凝狀態(tài)。酸中毒

可使EC受損，肝素抗凝活性減弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是嚴(yán)重缺氧(如循環(huán)功能障礙)時(shí)引起血液高凝狀態(tài)的重要原因。

2.3、血液高凝狀態(tài)原發(fā)性高凝狀態(tài)

見于遺傳性ATⅢ、PC缺222.4、微循環(huán)障礙微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯，紅細(xì)胞聚集，血小板粘附聚集，嚴(yán)重缺氧、酸中毒和炎癥介質(zhì)作用下使EC受損均有利于DIC的發(fā)生。2.4、微循環(huán)障礙微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯，232.5、纖溶系統(tǒng)功能降低妊娠后期

糖尿病臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂美w溶功能抑制藥物2.5、纖溶系統(tǒng)功能降低妊娠后期

糖尿病24三、經(jīng)過

高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期凝血、纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶微血栓形成纖溶系統(tǒng)激活凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；血液凝固性升高降低降低三、經(jīng)過高凝期消耗性低凝期25四、后果出血栓塞休克貧血四、后果出血261、出血廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；常規(guī)的止血藥無(wú)效。1、出血廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；27DIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素微血栓形成血小板、凝血因子消耗激活凝血出血纖溶激活纖溶酶水解凝血因子FDPDIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素微血栓形成激活凝血出血282、栓塞

微血栓形成！累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)2、栓塞微血栓形成！29心肌心肌30肝肝31肺肺32腎臟腎臟33腦腦343、休克回心血量減少心輸出量降低外周血管阻力降低3、休克回心血量減少35DIC微循環(huán)灌流不足休克出血血量減少凝血酶增多繼發(fā)性纖溶FXII激活微血栓形成靜脈回流減少心輸出量減少纖維蛋白A肽B肽生成小血管收縮血流減少纖溶酶增多激活補(bǔ)體系統(tǒng)生成過敏毒素小血管擴(kuò)張及通透性增加瘀血激肽釋放酶增多激肽增多血漿滲出DIC微循環(huán)灌流不足休克出血血量減少凝血酶增多繼發(fā)性纖溶364、(微血管病性溶血性)貧血microangiopathichemolyticanemia除具備溶血性貧血的一般特征外，外周血涂片中發(fā)現(xiàn)有變形的紅細(xì)胞稱裂體細(xì)胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，為紅細(xì)胞碎片。這些碎片脆性高，易發(fā)生溶血，稱微血管病性溶血性貧血。4、(微血管病性溶血性)貧血microangiopathic37發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制38RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右52039

DIC血像（裂體細(xì)胞）DIC血像40五、防治原則1、消除病因，治療原發(fā)病2、改善微循環(huán)3、合理應(yīng)用纖維蛋白溶解抑制劑4、重建凝血和纖溶間的動(dòng)態(tài)平衡五、防治原則1、消除病因，治療原發(fā)病41微血栓1、透明血栓2、血小板血栓3、混合血栓微血栓1、透明血栓42血液凝固一系列凝血因子相繼酶解激活的過程凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成瀑布效應(yīng)血液凝固一系列凝血因子相繼酶解激活的過程43XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi44抗凝機(jī)制細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細(xì)胞

肝細(xì)胞體液抗凝系統(tǒng)

抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)

肝素

蛋白C系統(tǒng)（PC）抗凝機(jī)制細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細(xì)胞

肝細(xì)胞45纖溶系統(tǒng)XIIa、激肽釋放酶tPA、uPA纖維蛋白（原）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）纖溶酶原纖溶酶各種組織EC腎臟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)XIIa、激肽釋放酶tPA、uPA纖維蛋白（原）纖維46凝血/抗凝功能異常低/無(wú)纖維蛋白原血癥、原發(fā)性和繼發(fā)性纖維蛋白溶解血小板減少性紫癜血友病凝血-抗凝失衡DIC凝血/抗凝功能異常47彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)1課件48感染性疾病細(xì)菌感染、敗血癥病毒性肝炎流行性出血熱病毒性心肌炎感染性疾病細(xì)菌感染、敗血癥49腫瘤性疾病消化系統(tǒng)

胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌血液系統(tǒng)

白血病泌尿系統(tǒng)

前列腺癌、腎癌、膀胱癌腫瘤性疾病消化系統(tǒng)

胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃50創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷前列腺、肝、

腦、肺、胰腺等臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)等創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷51產(chǎn)科疾病流產(chǎn)妊娠中毒癥胎盤早期剝離羊水栓塞子宮破裂宮內(nèi)死胎腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)科疾病流產(chǎn)52發(fā)病機(jī)制凝血和抗凝平衡破壞!!!發(fā)病機(jī)制凝血和抗凝平衡破壞!!!53彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

DisseminatedIntravascularCoagulation彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

DisseminatedI54本章內(nèi)容1、概念2、原因和機(jī)理3、經(jīng)過4、后果本章內(nèi)容1、概念55

一、DIC的概念

由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。一、DIC的概念由于某些致病因子的作用，凝血因子和56二、DIC的原因和機(jī)理1、病因1.1組織損傷1.2血管內(nèi)皮損傷1.3血細(xì)胞大量破壞1.4促凝物質(zhì)進(jìn)入二、DIC的原因和機(jī)理1、病因57XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①②③④XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi58XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi591.1、組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)TissueFactor組織含量（μ/mg）肝10肌肉20腦50肺50胎盤2，000不同組織中組織因子的含量1.1、組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)TissueFacto60XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)②XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi611.2、內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；激活血小板損傷的EC抗凝功能障礙ⅫⅫa

膠原固相激活（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活）1.2、內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；Ⅻ62內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會(huì)導(dǎo)致DIC？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab復(fù)合物、持續(xù)缺血缺氧、酸中毒ECTF血小板的粘附、聚集和釋放反應(yīng)，使凝血反應(yīng)加劇。單核巨噬細(xì)胞、PMN和(或)T淋巴細(xì)胞TNF、IL-1、IFN、PAF、補(bǔ)體成分C3a、C5a和Q2膠原暴露Ⅻ內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會(huì)導(dǎo)致DIC？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab63蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C刺激纖溶酶原激活物的釋放內(nèi)皮細(xì)胞表面血栓調(diào)節(jié)蛋白凝血酶阻礙凝血因子與血小板磷脂的結(jié)合滅活某些凝血因子蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白64PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白原OrvWF粘附層粘連蛋白纖維粘連蛋白膠原內(nèi)皮下組織vWFGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPIa/IIa(α1β1)GP1B/IXGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPNorVIGPIc/IIa(α1β1)GPIc’/IIa(α1β1)血小板粘附、聚集的分子機(jī)制PF3ADP血小板血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白原粘層粘連蛋白纖65彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)1課件66血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下，血小板變形微血栓內(nèi)的血小板血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下67XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)③XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi681.3、血細(xì)胞大量破壞，血小板激活釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)形成血小板團(tuán)塊粘附、聚集和釋放釋放ADP細(xì)胞膜磷脂誘導(dǎo)表達(dá)組織因子1.3、血細(xì)胞大量破壞，血小板激活釋放ADP、TXA2等促凝69XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)④XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi701.4、促凝物質(zhì)入血ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶1.4、促凝物質(zhì)入血ThrombinProthrombin羊712、誘發(fā)因素單核吞噬細(xì)胞功能受損嚴(yán)重肝功能疾病血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低2、誘發(fā)因素單核吞噬細(xì)胞功能受損722.1、單核吞噬細(xì)胞功能受損清除促凝物質(zhì)吞噬清除活化了的

凝血因子、纖維蛋

白、纖維蛋白單體、

FDP和紅、白細(xì)胞

碎片等。見于長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、反復(fù)感染或嚴(yán)重肝病2.1、單核吞噬細(xì)胞功能受損清除促凝物質(zhì)732.2、嚴(yán)重肝功能疾?。梗┠蜃雍芏?/p>

在肝臟產(chǎn)生和滅活，

嚴(yán)重肝病患者，維持

機(jī)體凝血、抗凝的平

衡能力低。2.2、嚴(yán)重肝功能疾?。梗┠蜃雍芏?/p>

在肝臟產(chǎn)生和滅活，742.3、血液高凝狀態(tài)原發(fā)性高凝狀態(tài)

見于遺傳性ATⅢ、PC缺乏癥等；繼發(fā)性高凝狀態(tài)

見于惡性腫瘤、白血病等。妊娠后期

生理性高凝狀態(tài)。酸中毒

可使EC受損，肝素抗凝活性減弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是嚴(yán)重缺氧(如循環(huán)功能障礙)時(shí)引起血液高凝狀態(tài)的重要原因。

2.3、血液高凝狀態(tài)原發(fā)性高凝狀態(tài)

見于遺傳性ATⅢ、PC缺752.4、微循環(huán)障礙微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯，紅細(xì)胞聚集，血小板粘附聚集，嚴(yán)重缺氧、酸中毒和炎癥介質(zhì)作用下使EC受損均有利于DIC的發(fā)生。2.4、微循環(huán)障礙微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯，762.5、纖溶系統(tǒng)功能降低妊娠后期

糖尿病臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂美w溶功能抑制藥物2.5、纖溶系統(tǒng)功能降低妊娠后期

糖尿病77三、經(jīng)過

高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期凝血、纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶微血栓形成纖溶系統(tǒng)激活凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；血液凝固性升高降低降低三、經(jīng)過高凝期消耗性低凝期78四、后果出血栓塞休克貧血四、后果出血791、出血廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；常規(guī)的止血藥無(wú)效。1、出血廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；80DIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素微血栓形成血小板、凝血因子消耗激活凝血出血纖溶激活纖溶酶水解凝血因子FDPDIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素微血栓形成激活凝血出血812、栓塞

微血栓形成！累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)2、栓塞微血栓形成！82心肌心肌83肝肝84肺肺85腎臟腎臟86腦腦873、休克回心血量減少心輸出量降低外周血管阻力降低3、休克回心血量減少88DIC微循環(huán)灌流不足休克出血血量減少凝血酶增多繼發(fā)性纖溶FXII激活微血栓形成靜脈回流減少心輸出量減少纖維蛋白A肽B肽生成小血管收縮血流減少纖溶酶增多激活補(bǔ)體系統(tǒng)生成過敏毒素小血管擴(kuò)張及通透性增加瘀血激肽釋放酶增多激肽增多血漿滲出DIC微循環(huán)灌流不足休克出血血量減少凝血酶增多繼發(fā)性纖溶894、(微血管病性溶血性)貧血microangiopathichemolyticanemia除具備溶血性貧血的一般特征外，外周血涂片中發(fā)現(xiàn)有變形的紅細(xì)胞稱裂體細(xì)胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，為紅細(xì)胞碎片。這些碎片脆性高，易發(fā)生溶血，稱微血管病性溶血性貧血。4、(微血管病性溶血性)貧血microangiopathic90發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制91RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右52092

DIC血像（裂體細(xì)胞）