急性腦出血的血壓變異性和結(jié)局：interact2隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的析因分析課件

急性腦出血后血壓變異性與結(jié)局：INTERACT2隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的析因分析澳大利亞國(guó)家衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（NHMRC）提供研究資金ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.2014年2月13日在線出版柳葉刀神經(jīng)病學(xué)雜志影響因子為23分注冊(cè)號(hào)：NCT007160791急性腦出血后血壓變異性與結(jié)局：澳大利亞國(guó)家衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究理事研究背景1在急性腦卒中中，高血壓（BP）是已確認(rèn)的預(yù)后決定因素急性腦出血的強(qiáng)化降壓治療研究（INTERACT2）提示早期降壓達(dá)標(biāo)（收縮壓<140mmHg）是安全有效的，能改善軀體功能的結(jié)局2血壓變異性(BPV)可能預(yù)測(cè)卒中的結(jié)局，但是在腦出血(ICH)中以往的數(shù)據(jù)有限1.ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.2.AndersonCS,etal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-65.

2研究背景1在急性腦卒中中，高血壓（BP）是已確認(rèn)的預(yù)后決定因血壓變異性與早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)，但預(yù)測(cè)結(jié)局的以往數(shù)據(jù)有限早期神經(jīng)功能惡化定義為距發(fā)病24小時(shí)內(nèi)NHISS評(píng)分增加≥4分或死亡收縮壓180-負(fù)荷定義為24小時(shí)內(nèi)收縮壓讀數(shù)超過180mmHg的百分比針對(duì)發(fā)病小于6小時(shí)的117例幕上性腦出血患者的觀察性研究提示血壓變異性與早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)早期神經(jīng)功能惡化第3個(gè)月時(shí)死亡率OR（95%CI）POR（95%CI）P年齡0.99（0.924-1.066）0.8321.10（1.027-1.166）0.005*腦血腫體積1.09（1.048-1.135）<0.001*1.07（1.038-1.096）<0.001*收縮壓變異性1.20（1.047-1.380）0.009*NANA收縮壓180-負(fù)荷1.04（1.001-1.076）0.042*1.014（0.995-1.033）0.148NA:無(wú)數(shù)據(jù)獲得，*P<0.05該研究使用的靜脈降壓藥為烏拉地爾和拉貝洛爾Rodriguez-LunaD,etal.EuroJNeurol.2013;20:1277–83.3血壓變異性與早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)，但預(yù)測(cè)結(jié)局的以往數(shù)據(jù)有研究目的

高血壓是急性腦卒中的一項(xiàng)預(yù)后因素，但是血壓變異性可能也是卒中結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。我們?cè)u(píng)估了開放標(biāo)簽、隨機(jī)、對(duì)照的INTERACT2研究中受試者血壓變異性的預(yù)測(cè)價(jià)值ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.研究目的高血壓是急性腦卒中的一項(xiàng)預(yù)后因素，但是血壓變異性可能INTERACT2方案概要AndersonCS,etal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-65.由CT/MRI證實(shí)為急性自發(fā)性ICH發(fā)病6小時(shí)內(nèi)收縮壓：150-220mmHg無(wú)治療禁忌癥住院患者的體征、

NIHSS、GCS

和BP超過7天以上強(qiáng)化降壓組

SBP<140mmHg標(biāo)準(zhǔn)降壓組指南SBP<180mmHg用改良Rankin量表（mRS）獨(dú)立評(píng)定第90天的結(jié)果2800例樣本量得到90%統(tǒng)計(jì)效能，檢測(cè)主要結(jié)果中絕對(duì)下降7%（相對(duì)下降14%）的顯著性意義（標(biāo)準(zhǔn)降壓組與強(qiáng)化降壓組比較：50%對(duì)比43%）隨機(jī)化5INTERACT2方案概要AndersonCS,eta患者試驗(yàn)流程我們研究了超急性期的2645（93.2%）例受試者和急性期的2347（82.7%）例受試者。INTERACT2研究隊(duì)列中2839例患者45例沒有主要終點(diǎn)數(shù)據(jù)2794例有主要終點(diǎn)數(shù)據(jù)149例被排除64例在第7天內(nèi)死亡85例數(shù)據(jù)缺失447例被排除177例在第7天內(nèi)死亡270例數(shù)據(jù)缺失ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.超急性期定義為首個(gè)24h急性期定義為此后的2-7天超急性期的2645例急性期的2347例患者試驗(yàn)流程我們研究了超急性期的2645（93.2%）例受試收縮壓的變異性評(píng)價(jià)和隨訪第1天時(shí)間點(diǎn)16121824小時(shí)234567ampmampmampmampmampmampm研究1:第1天的變異性研究2:第2-7天的變異性超急性期急性期

第90天2645位患者

2347位患者

5次測(cè)量BP12次測(cè)量BPManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.7收縮壓的變異性評(píng)價(jià)和隨訪第1天時(shí)間點(diǎn)16121824小時(shí)2收縮壓的變異性評(píng)價(jià)和隨訪第1天時(shí)間點(diǎn)16121824小時(shí)234567ampmampmampmampmampmampm超急性期急性期

第90天2645位患者

2347位患者

5次測(cè)量BP12次測(cè)量BP關(guān)鍵血壓變異性參數(shù)-收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.研究1:第1天的變異性研究2:第2-7天的變異性8收縮壓的變異性評(píng)價(jià)和隨訪第1天時(shí)間點(diǎn)16121824小時(shí)2收縮壓的變異性評(píng)價(jià)和隨訪第1天時(shí)間點(diǎn)16121824小時(shí)234567ampmampmampmampmampmampm隨訪超急性期急性期

第90天隨訪2645位患者

2347位患者

5次測(cè)量BP12次測(cè)量BPManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.研究1:第1天的變異性研究2:第2-7天的變異性9收縮壓的變異性評(píng)價(jià)和隨訪第1天時(shí)間點(diǎn)16121824小時(shí)2方法終點(diǎn)90天時(shí)死亡或嚴(yán)重殘疾（改良Rankin評(píng)分≥3分）統(tǒng)計(jì)Logistic回歸模型在3個(gè)模式中調(diào)整混雜因子模式1-年齡、性別和隨機(jī)化治療模式2-上述+地區(qū)、高NIHSS評(píng)分和血腫體積模式3-上述+平均收縮壓ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.10方法終點(diǎn)ManningL,etal.LancetN變量超急性期（首個(gè)24小時(shí)：N=2645）急性期（第2-7天；N=2347）發(fā)病到隨機(jī)化治療的時(shí)間（h），中位數(shù)（四分位距）3.7（2.8-4.7）3.7（2.8-4.7）人口統(tǒng)計(jì)學(xué)年齡,均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）63.5（12.9）63.0（12.6）男性1643（62.1%）1442（61.4%）中國(guó)地區(qū)1826（69.0%）1714（73.0%）臨床特征收縮壓，均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）（mmHg）179.0（16.9）178.9（17）舒張壓，均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）（mmHg）101.2（14.6）101.6（14.4）NIHSS（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表），中位數(shù)（四分位距）*10（6-15）10（6-15）GCS（格拉斯哥昏迷量表），中位數(shù)（四分位距）?14（13-15）14（13-15）高血壓史1917/2644（72.5%）1703/2346（72.6%）高血壓服藥史1188/2644（44.9%）1037/2346（44.2%）以前腦出血史214/2644（8.1%）193/2346（8.2%）以前缺血性或未分類卒中史300/2644（11.3%）270/2346（11.5%）以前急性冠脈事件75/2644（2.8%）59/2346（2.5%）糖尿病279（11%）247（11%）ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.*NIHSS評(píng)分范圍從0（正常神經(jīng)狀態(tài)）到42（昏迷、四肢麻痹）?GCS評(píng)分范圍從15（意識(shí)清醒）到0（深度昏迷）基線特征和降壓治療

-兩期患者的基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征基本相似11變量超急性期急性期發(fā)病到隨機(jī)化治療的時(shí)間（h），中位數(shù)（四分Dataaremean（SD)ormedian(IQR)forcontinuousvariables,andn(%)forcategoricalvariables.NIHSS=NationalInstituteofHealthStrokeScale.GCS=GlasgowComaScale.SD=standarddeviation.*Scoresrangefrom0(normalneurologicalstatus)to42(comawithquadriplegia).?Scoresrangefrom15(fullyconscious)to0(deepcoma).?Deeplocationreferstolocationinthebasalgangliaorthalamus.變量超急性期（首個(gè)24小時(shí)：N=2645）急性期（第2-7天；N=2347）腦出血影像學(xué)參數(shù)血腫體積（mL），均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）10.7（5.7-18.9）10.5（5.7-18.0）深部位置（位置在基底節(jié)或丘腦）?2050/2444（83.9%）1820/2167（84.0%）腦室擴(kuò)大680/2444（27.8%）586/2167（27.0%）靜脈降壓治療推注856（32.4%）487/2346（21.2%）連續(xù)輸注1329（50.2%）967/2346（41.2%）未用藥1019（38.5%）1194/2346（50.9%）使用1個(gè)藥物1172（44.3%）838/2346（35.7%）使用≥2個(gè)藥物454（17.2%）314/2346（13.4%）口服降壓治療

未用藥1244（47.0%）526/2346（22.4%）使用1個(gè)藥物835（31.6%）697/2346（29.7%）使用≥2個(gè)藥物566（21.4%）1123/2346（49.7%）收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)差

起始24小時(shí)（5個(gè)讀數(shù)），均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）14.3（7.4）14.2（7.3）第2-7天（12個(gè)讀數(shù)），均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）..13.1（5.0）ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.基線特征和降壓治療（續(xù)前表）12Dataaremean（SD)ormedian(變量強(qiáng)化降壓組（N=1399）標(biāo)準(zhǔn)降壓組（N=1430）P值自ICH到開始治療的時(shí)間（h），中位數(shù)（四分位距）4.0（2.9-5.1）4.5（3.0-7.0）<0.001自隨機(jī)入組到開始治療的時(shí)間（h），中位數(shù)（四分位距）0.1（0.0-0.39）0.3（0.0-2.8）<0.001超急性期（首個(gè)24小時(shí)內(nèi)）降壓治療：患者數(shù)（%）任何靜脈治療1260（90.1）613（42.9）<0.001使用單一靜脈藥物849（60.7）421（29.4）<0.001

靜脈藥物使用類別α-腎上腺素受體拮抗劑，如烏拉地爾454（32.5）191（13.4）鈣通道阻滯劑,如尼卡地平、硝苯地平等227（16.2）122（8.5）α和β受體阻滯劑，如拉貝洛爾202（14.4）83（5.8）硝酸甘油209（14.9）59（4.1）利尿劑,如速尿174（12.4）94（6.6）硝普鈉169（12.1）28（2.0）肼屈嗪82（5.9）50（3.5）其他85（6.1）44（3.1）亞寧定（烏拉地爾）是使用最普遍的靜脈降壓藥物，在強(qiáng)化組中高達(dá)32.5%AndersonCS,etal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-65.13變量強(qiáng)化降壓組標(biāo)準(zhǔn)降壓組P值自ICH到開始治療的時(shí)

收縮壓（mmHg）標(biāo)準(zhǔn)降壓組強(qiáng)化降壓組小時(shí)第2天第3天第4天第5天第6天第7天時(shí)間兩組的收縮壓及其SD從第1到7天均有下降，且在入組后首個(gè)第1小時(shí)內(nèi)下降最劇烈平均收縮壓和收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（SD）隨時(shí)間的變化注意數(shù)軸有中斷ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.收縮壓（mmHg）標(biāo)準(zhǔn)降壓組小時(shí)第2天第3天第4天第5天第6超急性期和急性期的收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差分五組超急性期收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（ICH后首個(gè)24小時(shí)內(nèi)）PF1（n=529）F2（n=528）F3（n=531）F4（n=528）F5（n=529）發(fā)病到隨機(jī)化治療的時(shí)間（h），中位數(shù)（四分位距）3.9（2.8-4.9）3.9（2.9-4.7）3.7（2.8-4.5）3.6（2.7-4.6）3.6（2.8-4.8）0.070年齡，歲62.7（12.2）62.2（12.8）63.6（12.8）64.2（13.2）64.9（13.2）0.004男性，%64.367.658.059.561.20.010中國(guó)81.371.069.161.662.2<0.0001收縮壓，mmHg175.0（16.3）176.0（15.9）177.6（16.6）180.0（16.2）186.3（17.0）<0.0001急性期收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（ICH后第2-7天）PF1（n=469）F2（n=470）F3（n=470）F4（n=469）F5（n=469）發(fā)病到隨機(jī)化治療的時(shí)間（h），中位數(shù)（四分位距）3.8（2.8-4.9）3.7（2.8-4.6）3.7（2.8-4.8）3.6（2.7-4.5）3.8（3.0-4.8）0.059年齡，歲60.8（11.9）62.4（12.2）62.5（12.4）64.0（12.6）65.6（13.4）<0.0001男性，%66.761.561.759.957.40.053中國(guó)83.879.473.267.861.0<0.0001收縮壓，mmHg175.2（16.9）177.2（16.7）178.4（17.1）180.3（16.7）183.4（16.4）<0.0001ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.表來(lái)源于Supplementarywebappendix-BPVandoutcomeofINTERACT2超急性期和急性期的收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差分五組超急性期收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（I嚴(yán)重殘疾（3-5）死亡（6）%（N=1399）（N=1430）52.0%55.6%比值比=0.87（95%可信區(qū)間：0.75-1.01）；P=0.06

主要臨床終點(diǎn)

90天時(shí)的死亡或嚴(yán)重殘疾(mRS3-6)AndersonCS,etal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-65.16嚴(yán)重殘疾死亡（6）%（N=1399）（N=1430）52.0

超急性期和急性期的收縮壓SD與主要終點(diǎn)（90天時(shí)的死亡或嚴(yán)重殘疾）存在顯著的線性相關(guān)性比值比比值比收縮壓SD的五分位收縮壓SD的五分位收縮壓SD的五分位在兩治療組的聯(lián)合受試者隊(duì)列中，超急性期：最高五分位校正OR1.41,95%可信區(qū)間1.05-1.90；P趨勢(shì)=0.0167急性期：最高五分位校正OR1.57,95%可信區(qū)間1.14-2.17；P趨勢(shì)=0.0124超急性期模式1

P趨勢(shì)<0·0001急性期模式1

P趨勢(shì)<0·0001超急性期模式2

P趨勢(shì)=0·0051超急性期模式3P趨勢(shì)=0·0167急性期模式2

P趨勢(shì)=0.0014急性期模式3

P趨勢(shì)=0.0124ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.超急性期和急性期的收縮壓SD與主要終點(diǎn)（90天時(shí)的死亡或嚴(yán)重關(guān)鍵次要臨床終點(diǎn)-mRS評(píng)分（0-6）的序列回歸分析偏移比值比=0.87（95%可信區(qū)間：0.77-1.00）；P=0.0418.0%18.8%16.6%19.0%

\12.0%8.0%0123456強(qiáng)化降壓組嚴(yán)重殘疾死亡殘疾但尚可獨(dú)立生活18.7%15.9%18.1%6.0%21.1%8.1%12.0%7.6%標(biāo)準(zhǔn)降壓組mRS評(píng)分腦出血后生存者可獲益于強(qiáng)化降壓治療18關(guān)鍵次要臨床終點(diǎn)-mRS評(píng)分（0-6）的序列回歸分析偏移比值在兩治療組的聯(lián)合受試者隊(duì)列中，超急性期：最高五分位數(shù)校正OR1.43,95%可信區(qū)間1.14-1.80；P

趨勢(shì)=0.0014急性期：最高五分位數(shù)校正OR1.46,95%可信區(qū)間1.13-1.88；P趨勢(shì)=0.0044超急性期和急性期的收縮壓SD與次要臨床終點(diǎn)也存在顯著的線性相關(guān)性ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.

超急性期模式1

P趨勢(shì)=0·0001急性期模式1

P趨勢(shì)=0·0001超急性期模式2

P趨勢(shì)=0·0002超急性期模式3P趨勢(shì)=0.0014急性期模式2

P趨勢(shì)=0·0003急性期模式3

P趨勢(shì)=0·0044比值比（95%CI）)收縮壓SD的最高五分位比值比（95%CI）)收縮壓SD的最高五分位

在兩治療組的聯(lián)合受試者隊(duì)列中，超急性期和急性期的收縮壓SD與大部分血壓變異性參數(shù)均與結(jié)局有顯著相關(guān)性ManningL,etal.LancetNeurol.2014Apr;13(4):364-73.模式1模式2模式3均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差變異系數(shù)最大值最小值?獨(dú)立于均值的變異系數(shù)剩余標(biāo)準(zhǔn)差平均真實(shí)變異性首個(gè)24小時(shí)收縮壓變異性*第2-7天收縮壓變異性?均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差變異系數(shù)最大值最小值?獨(dú)立于均值的變異系數(shù)剩余標(biāo)準(zhǔn)差平均真實(shí)變異性O(shè)R（95%CI）P值OR（95%CI）P值OR（95%CI）P值*數(shù)據(jù)來(lái)源于在第1、6、12、18和24小時(shí)的5次血壓測(cè)量；患者在首個(gè)24小時(shí)內(nèi)死亡的數(shù)據(jù)被排除?每一個(gè)SD減量?數(shù)據(jù)來(lái)源于在第2到第7天的12次血壓測(cè)量（每天早上和下午各一次）；患者在7天內(nèi)死亡的數(shù)據(jù)被排除20大部分血壓變異性參數(shù)均與結(jié)局有顯著相關(guān)性ManningL,根據(jù)不同血壓變異性指數(shù)，最強(qiáng)的終點(diǎn)預(yù)測(cè)因素是超急性期的收縮壓最大值和急性期的收縮壓SDrIDI-相對(duì)綜合判別指數(shù)：當(dāng)預(yù)測(cè)模式增加變量時(shí)，模式的平均敏感性和特異性改善的百分比（高分更好)

AIC-Akaike信息量準(zhǔn)則：較低的數(shù)值指示模式更接近真實(shí)的優(yōu)勢(shì)比。均數(shù)（MEAN)標(biāo)準(zhǔn)差（SD）變異系數(shù)(CV)最大值(Maximum)最小值(Minimum)獨(dú)立于均值的變異系數(shù)（VIM）剩余標(biāo)準(zhǔn)差（RSD)平均真實(shí)變異性(ARV)超急性期（第1天）急性期（第2-7天）ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.血壓變異性指數(shù)21根據(jù)不同血壓變異性指數(shù)，最強(qiáng)的終點(diǎn)預(yù)測(cè)因素是超急性期的收縮壓結(jié)論在腦出血的超急性期和急性期，個(gè)體內(nèi)的收縮壓變異性是結(jié)局的重要決定因素，而結(jié)局與平均收縮壓無(wú)關(guān)收縮壓變異性程度越大，與不良結(jié)局的相關(guān)性越強(qiáng)較高的超急性期和急性期的收縮壓最大值是不良結(jié)局的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因素ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.22結(jié)論在腦出血的超急性期和急性期，個(gè)體內(nèi)的收縮壓變異性是結(jié)局的臨床啟示腦出血后的“一過性高血壓”和“大的血壓波動(dòng)”增加了不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)腦出血后不但要早期快速降低已升高的血壓，而且要確保隨后幾天平穩(wěn)和持續(xù)控制血壓血壓監(jiān)測(cè)的頻度和強(qiáng)化需要調(diào)整到與收縮壓的下降和穩(wěn)定保持一致腦出血患者調(diào)整血壓變異性的治療作用值得進(jìn)一步研究ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.23臨床啟示腦出血后的“一過性高血壓”和“大的血壓波動(dòng)”增加了不重要信息

收縮壓的變異性是急性腦出血患者不良結(jié)局的預(yù)測(cè)因素。早期降壓治療將收縮壓平穩(wěn)和持續(xù)控制在140mmHg，特別是避免收縮壓峰值的出現(xiàn)，能帶來(lái)獲益1無(wú)論是在強(qiáng)化降壓組中，還是在遵循指南的標(biāo)準(zhǔn)降壓組中，亞寧定都是應(yīng)用最普遍的靜脈降壓藥物21.ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.2.AndersonCS,etal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-65.重要信息

收縮壓的變異性是急性腦出血患者不良結(jié)局的預(yù)測(cè)因素急性腦出血后血壓變異性與結(jié)局：INTERACT2隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的析因分析澳大利亞國(guó)家衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（NHMRC）提供研究資金ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.2014年2月13日在線出版柳葉刀神經(jīng)病學(xué)雜志影響因子為23分注冊(cè)號(hào)：NCT0071607925急性腦出血后血壓變異性與結(jié)局：澳大利亞國(guó)家衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究理事研究背景1在急性腦卒中中，高血壓（BP）是已確認(rèn)的預(yù)后決定因素急性腦出血的強(qiáng)化降壓治療研究（INTERACT2）提示早期降壓達(dá)標(biāo)（收縮壓<140mmHg）是安全有效的，能改善軀體功能的結(jié)局2血壓變異性(BPV)可能預(yù)測(cè)卒中的結(jié)局，但是在腦出血(ICH)中以往的數(shù)據(jù)有限1.ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.2.AndersonCS,etal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-65.

26研究背景1在急性腦卒中中，高血壓（BP）是已確認(rèn)的預(yù)后決定因血壓變異性與早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)，但預(yù)測(cè)結(jié)局的以往數(shù)據(jù)有限早期神經(jīng)功能惡化定義為距發(fā)病24小時(shí)內(nèi)NHISS評(píng)分增加≥4分或死亡收縮壓180-負(fù)荷定義為24小時(shí)內(nèi)收縮壓讀數(shù)超過180mmHg的百分比針對(duì)發(fā)病小于6小時(shí)的117例幕上性腦出血患者的觀察性研究提示血壓變異性與早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)早期神經(jīng)功能惡化第3個(gè)月時(shí)死亡率OR（95%CI）POR（95%CI）P年齡0.99（0.924-1.066）0.8321.10（1.027-1.166）0.005*腦血腫體積1.09（1.048-1.135）<0.001*1.07（1.038-1.096）<0.001*收縮壓變異性1.20（1.047-1.380）0.009*NANA收縮壓180-負(fù)荷1.04（1.001-1.076）0.042*1.014（0.995-1.033）0.148NA:無(wú)數(shù)據(jù)獲得，*P<0.05該研究使用的靜脈降壓藥為烏拉地爾和拉貝洛爾Rodriguez-LunaD,etal.EuroJNeurol.2013;20:1277–83.27血壓變異性與早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)，但預(yù)測(cè)結(jié)局的以往數(shù)據(jù)有研究目的

高血壓是急性腦卒中的一項(xiàng)預(yù)后因素，但是血壓變異性可能也是卒中結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。我們?cè)u(píng)估了開放標(biāo)簽、隨機(jī)、對(duì)照的INTERACT2研究中受試者血壓變異性的預(yù)測(cè)價(jià)值ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.研究目的高血壓是急性腦卒中的一項(xiàng)預(yù)后因素，但是血壓變異性可能INTERACT2方案概要AndersonCS,etal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-65.由CT/MRI證實(shí)為急性自發(fā)性ICH發(fā)病6小時(shí)內(nèi)收縮壓：150-220mmHg無(wú)治療禁忌癥住院患者的體征、

NIHSS、GCS

和BP超過7天以上強(qiáng)化降壓組

SBP<140mmHg標(biāo)準(zhǔn)降壓組指南SBP<180mmHg用改良Rankin量表（mRS）獨(dú)立評(píng)定第90天的結(jié)果2800例樣本量得到90%統(tǒng)計(jì)效能，檢測(cè)主要結(jié)果中絕對(duì)下降7%（相對(duì)下降14%）的顯著性意義（標(biāo)準(zhǔn)降壓組與強(qiáng)化降壓組比較：50%對(duì)比43%）隨機(jī)化29INTERACT2方案概要AndersonCS,eta患者試驗(yàn)流程我們研究了超急性期的2645（93.2%）例受試者和急性期的2347（82.7%）例受試者。INTERACT2研究隊(duì)列中2839例患者45例沒有主要終點(diǎn)數(shù)據(jù)2794例有主要終點(diǎn)數(shù)據(jù)149例被排除64例在第7天內(nèi)死亡85例數(shù)據(jù)缺失447例被排除177例在第7天內(nèi)死亡270例數(shù)據(jù)缺失ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.超急性期定義為首個(gè)24h急性期定義為此后的2-7天超急性期的2645例急性期的2347例患者試驗(yàn)流程我們研究了超急性期的2645（93.2%）例受試收縮壓的變異性評(píng)價(jià)和隨訪第1天時(shí)間點(diǎn)16121824小時(shí)234567ampmampmampmampmampmampm研究1:第1天的變異性研究2:第2-7天的變異性超急性期急性期

第90天2645位患者

2347位患者

5次測(cè)量BP12次測(cè)量BPManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.31收縮壓的變異性評(píng)價(jià)和隨訪第1天時(shí)間點(diǎn)16121824小時(shí)2收縮壓的變異性評(píng)價(jià)和隨訪第1天時(shí)間點(diǎn)16121824小時(shí)234567ampmampmampmampmampmampm超急性期急性期

第90天2645位患者

2347位患者

5次測(cè)量BP12次測(cè)量BP關(guān)鍵血壓變異性參數(shù)-收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.研究1:第1天的變異性研究2:第2-7天的變異性32收縮壓的變異性評(píng)價(jià)和隨訪第1天時(shí)間點(diǎn)16121824小時(shí)2收縮壓的變異性評(píng)價(jià)和隨訪第1天時(shí)間點(diǎn)16121824小時(shí)234567ampmampmampmampmampmampm隨訪超急性期急性期

第90天隨訪2645位患者

2347位患者

5次測(cè)量BP12次測(cè)量BPManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.研究1:第1天的變異性研究2:第2-7天的變異性33收縮壓的變異性評(píng)價(jià)和隨訪第1天時(shí)間點(diǎn)16121824小時(shí)2方法終點(diǎn)90天時(shí)死亡或嚴(yán)重殘疾（改良Rankin評(píng)分≥3分）統(tǒng)計(jì)Logistic回歸模型在3個(gè)模式中調(diào)整混雜因子模式1-年齡、性別和隨機(jī)化治療模式2-上述+地區(qū)、高NIHSS評(píng)分和血腫體積模式3-上述+平均收縮壓ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.34方法終點(diǎn)ManningL,etal.LancetN變量超急性期（首個(gè)24小時(shí)：N=2645）急性期（第2-7天；N=2347）發(fā)病到隨機(jī)化治療的時(shí)間（h），中位數(shù)（四分位距）3.7（2.8-4.7）3.7（2.8-4.7）人口統(tǒng)計(jì)學(xué)年齡,均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）63.5（12.9）63.0（12.6）男性1643（62.1%）1442（61.4%）中國(guó)地區(qū)1826（69.0%）1714（73.0%）臨床特征收縮壓，均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）（mmHg）179.0（16.9）178.9（17）舒張壓，均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）（mmHg）101.2（14.6）101.6（14.4）NIHSS（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表），中位數(shù)（四分位距）*10（6-15）10（6-15）GCS（格拉斯哥昏迷量表），中位數(shù)（四分位距）?14（13-15）14（13-15）高血壓史1917/2644（72.5%）1703/2346（72.6%）高血壓服藥史1188/2644（44.9%）1037/2346（44.2%）以前腦出血史214/2644（8.1%）193/2346（8.2%）以前缺血性或未分類卒中史300/2644（11.3%）270/2346（11.5%）以前急性冠脈事件75/2644（2.8%）59/2346（2.5%）糖尿病279（11%）247（11%）ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.*NIHSS評(píng)分范圍從0（正常神經(jīng)狀態(tài)）到42（昏迷、四肢麻痹）?GCS評(píng)分范圍從15（意識(shí)清醒）到0（深度昏迷）基線特征和降壓治療

-兩期患者的基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征基本相似35變量超急性期急性期發(fā)病到隨機(jī)化治療的時(shí)間（h），中位數(shù)（四分Dataaremean（SD)ormedian(IQR)forcontinuousvariables,andn(%)forcategoricalvariables.NIHSS=NationalInstituteofHealthStrokeScale.GCS=GlasgowComaScale.SD=standarddeviation.*Scoresrangefrom0(normalneurologicalstatus)to42(comawithquadriplegia).?Scoresrangefrom15(fullyconscious)to0(deepcoma).?Deeplocationreferstolocationinthebasalgangliaorthalamus.變量超急性期（首個(gè)24小時(shí)：N=2645）急性期（第2-7天；N=2347）腦出血影像學(xué)參數(shù)血腫體積（mL），均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）10.7（5.7-18.9）10.5（5.7-18.0）深部位置（位置在基底節(jié)或丘腦）?2050/2444（83.9%）1820/2167（84.0%）腦室擴(kuò)大680/2444（27.8%）586/2167（27.0%）靜脈降壓治療推注856（32.4%）487/2346（21.2%）連續(xù)輸注1329（50.2%）967/2346（41.2%）未用藥1019（38.5%）1194/2346（50.9%）使用1個(gè)藥物1172（44.3%）838/2346（35.7%）使用≥2個(gè)藥物454（17.2%）314/2346（13.4%）口服降壓治療

未用藥1244（47.0%）526/2346（22.4%）使用1個(gè)藥物835（31.6%）697/2346（29.7%）使用≥2個(gè)藥物566（21.4%）1123/2346（49.7%）收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)差

起始24小時(shí)（5個(gè)讀數(shù)），均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）14.3（7.4）14.2（7.3）第2-7天（12個(gè)讀數(shù)），均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）..13.1（5.0）ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.基線特征和降壓治療（續(xù)前表）36Dataaremean（SD)ormedian(變量強(qiáng)化降壓組（N=1399）標(biāo)準(zhǔn)降壓組（N=1430）P值自ICH到開始治療的時(shí)間（h），中位數(shù)（四分位距）4.0（2.9-5.1）4.5（3.0-7.0）<0.001自隨機(jī)入組到開始治療的時(shí)間（h），中位數(shù)（四分位距）0.1（0.0-0.39）0.3（0.0-2.8）<0.001超急性期（首個(gè)24小時(shí)內(nèi)）降壓治療：患者數(shù)（%）任何靜脈治療1260（90.1）613（42.9）<0.001使用單一靜脈藥物849（60.7）421（29.4）<0.001

靜脈藥物使用類別α-腎上腺素受體拮抗劑，如烏拉地爾454（32.5）191（13.4）鈣通道阻滯劑,如尼卡地平、硝苯地平等227（16.2）122（8.5）α和β受體阻滯劑，如拉貝洛爾202（14.4）83（5.8）硝酸甘油209（14.9）59（4.1）利尿劑,如速尿174（12.4）94（6.6）硝普鈉169（12.1）28（2.0）肼屈嗪82（5.9）50（3.5）其他85（6.1）44（3.1）亞寧定（烏拉地爾）是使用最普遍的靜脈降壓藥物，在強(qiáng)化組中高達(dá)32.5%AndersonCS,etal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-65.37變量強(qiáng)化降壓組標(biāo)準(zhǔn)降壓組P值自ICH到開始治療的時(shí)

收縮壓（mmHg）標(biāo)準(zhǔn)降壓組強(qiáng)化降壓組小時(shí)第2天第3天第4天第5天第6天第7天時(shí)間兩組的收縮壓及其SD從第1到7天均有下降，且在入組后首個(gè)第1小時(shí)內(nèi)下降最劇烈平均收縮壓和收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（SD）隨時(shí)間的變化注意數(shù)軸有中斷ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.收縮壓（mmHg）標(biāo)準(zhǔn)降壓組小時(shí)第2天第3天第4天第5天第6超急性期和急性期的收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差分五組超急性期收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（ICH后首個(gè)24小時(shí)內(nèi)）PF1（n=529）F2（n=528）F3（n=531）F4（n=528）F5（n=529）發(fā)病到隨機(jī)化治療的時(shí)間（h），中位數(shù)（四分位距）3.9（2.8-4.9）3.9（2.9-4.7）3.7（2.8-4.5）3.6（2.7-4.6）3.6（2.8-4.8）0.070年齡，歲62.7（12.2）62.2（12.8）63.6（12.8）64.2（13.2）64.9（13.2）0.004男性，%64.367.658.059.561.20.010中國(guó)81.371.069.161.662.2<0.0001收縮壓，mmHg175.0（16.3）176.0（15.9）177.6（16.6）180.0（16.2）186.3（17.0）<0.0001急性期收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（ICH后第2-7天）PF1（n=469）F2（n=470）F3（n=470）F4（n=469）F5（n=469）發(fā)病到隨機(jī)化治療的時(shí)間（h），中位數(shù)（四分位距）3.8（2.8-4.9）3.7（2.8-4.6）3.7（2.8-4.8）3.6（2.7-4.5）3.8（3.0-4.8）0.059年齡，歲60.8（11.9）62.4（12.2）62.5（12.4）64.0（12.6）65.6（13.4）<0.0001男性，%66.761.561.759.957.40.053中國(guó)83.879.473.267.861.0<0.0001收縮壓，mmHg175.2（16.9）177.2（16.7）178.4（17.1）180.3（16.7）183.4（16.4）<0.0001ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.表來(lái)源于Supplementarywebappendix-BPVandoutcomeofINTERACT2超急性期和急性期的收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差分五組超急性期收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（I嚴(yán)重殘疾（3-5）死亡（6）%（N=1399）（N=1430）52.0%55.6%比值比=0.87（95%可信區(qū)間：0.75-1.01）；P=0.06

主要臨床終點(diǎn)

90天時(shí)的死亡或嚴(yán)重殘疾(mRS3-6)AndersonCS,etal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-65.40嚴(yán)重殘疾死亡（6）%（N=1399）（N=1430）52.0

超急性期和急性期的收縮壓SD與主要終點(diǎn)（90天時(shí)的死亡或嚴(yán)重殘疾）存在顯著的線性相關(guān)性比值比比值比收縮壓SD的五分位收縮壓SD的五分位收縮壓SD的五分位在兩治療組的聯(lián)合受試者隊(duì)列中，超急性期：最高五分位校正OR1.41,95%可信區(qū)間1.05-1.90；P趨勢(shì)=0.0167急性期：最高五分位校正OR1.57,95%可信區(qū)間1.14-2.17；P趨勢(shì)=0.0124超急性期模式1

P趨勢(shì)<0·0001急性期模式1

P趨勢(shì)<0·0001超急性期模式2

P趨勢(shì)=0·0051超急性期模式3P趨勢(shì)=0·0167急性期模式2

P趨勢(shì)=0.0014急性期模式3

P趨勢(shì)=0.0124ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.超急性期和急性期的收縮壓SD與主要終點(diǎn)（90天時(shí)的死亡或嚴(yán)重關(guān)鍵次要臨床終點(diǎn)-mRS評(píng)分（0-6）的序列回歸分析偏移比值比=0.87（95%可信區(qū)間：0.77-1.00）；P=0.0418.0%18.8%16.6%19.0%

\12.0%8.0%0123456強(qiáng)化降壓組嚴(yán)重殘疾死亡殘疾但尚可獨(dú)立生活18.7%15.9%18.1%6.0%21.1%8.1%12.0%7.6%標(biāo)準(zhǔn)降壓組mRS評(píng)分腦出血后生存者可獲益于強(qiáng)化降壓治療42關(guān)鍵次要臨床終點(diǎn)-mRS評(píng)分（0-6