急性肺動脈血栓栓塞診治徐非凡課件

急性肺動脈血栓栓塞的診治池州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科徐非凡急性肺動脈血栓栓塞的診治池州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1病例患者女59歲于2011.7.12上午不慎跌倒致左髖部腫痛、活動受限3-5小時入院骨科，給予相關(guān)檢查，診斷：左側(cè)股骨頸骨折。既往有高血壓病史5年，未正規(guī)治療。入院后給予完善相關(guān)檢查，完善術(shù)前準備。病例患者女59歲于2011.7.12上午不慎跌倒致左髖2病情介紹患者于2011.7.18上午給予行全麻下“左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)中患者突然出現(xiàn)心跳驟降，立即給予組織心肺復(fù)蘇，升壓，輸血治療，考慮病情危重，術(shù)后入我科監(jiān)護治療。入科心電監(jiān)護：HR110次/分R21次/分BP110/65mmHgSPO298%。入科查體：神志呈中度昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大固定，光反應(yīng)消失，氣管插管，機械通氣，刺痛雙上肢呈屈曲狀態(tài)，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯的干濕性啰音，心律不齊，可聞及早搏，腹軟，左側(cè)大腿敷料干燥，雙下肢無浮腫。病情介紹患者于2011.7.18上午給予行全麻下“左側(cè)人工全3入科輔助檢查血常規(guī)：WBC22.33*109N%92.14%RBC2.33*1012HGB73g/lPLT55*109；凝血象：PT26.4SAPTT46.4SFIB1.38g/l；D-D二聚體94.8ug/mlFDP151.1ug/ml心肌酶譜：CK279U/LCK-MB56U/L乳酸：5.3mmol/l電解質(zhì)：K3.77mmol/lNA151.3mmol/l。血氣分析（術(shù)中）：PH7.175PCO271.3mmHgPO256mmHg血氣分析（入科）：PH7.351PCO245.9mmHgPO2104mmHg入科輔助檢查血常規(guī)：WBC22.33*109N%92.14入科輔助檢查入科輔助檢查5診療入科后積極給予嚴密觀察患者的神志、頭部亞低溫、適當(dāng)脫水等腦復(fù)蘇治療，同時給予輸血、升壓、控制并發(fā)癥、維持循環(huán)及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，并于當(dāng)晚請安徽省立醫(yī)院劉寶教授會診，結(jié)合病情，考慮“急性肺血栓栓塞”。于次日患者神志轉(zhuǎn)為清楚，拔除氣管插管，行左下肢血管彩超提示左下肢深靜脈血栓形成，肺動脈CTA提示肺動脈多處血栓形成。診斷“急性肺血栓栓塞”成立。診療入科后積極給予嚴密觀察患者的神志、頭部亞低溫、適當(dāng)脫水等6急性肺動脈血栓栓塞診治徐非凡課件7輔助檢查輔助檢查8診療于2011.7.21下午行下腔靜脈濾器植入術(shù)，術(shù)中給予尿激酶40萬單位肺動脈注入，術(shù)后給予抗凝，活血，抬高左下肢對癥處理，病情緩解后轉(zhuǎn)普通病房治療。病情平穩(wěn)后出院。診療于2011.7.21下午行下腔靜脈濾器植入術(shù)，術(shù)中給予尿9出院前復(fù)查出院前復(fù)查10肺栓塞-深靜脈血栓形成

——一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)VTE=PTE+DVTDVT與PTE在發(fā)病上的一致性——同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)肺栓塞-深靜脈血栓形成

——一個需要整體理解的概念靜脈血栓11肺栓塞-深靜脈血栓形成

——一個不容忽視的國際性醫(yī)療保健問題最新研究表明，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬人。美國致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年超過90萬，是三大致死性心血管病之一，在致死性病例中，約60%的患者被漏診，只有7%的患者得到及時與正確的診斷和治療。我國目前缺乏肺栓塞準確的流行病學(xué)資料，但隨著臨床醫(yī)師診斷意識的不斷提高，肺栓塞已成為一種公認的常見心血管疾病。肺栓塞-深靜脈血栓形成

——一個不容忽視的國際性醫(yī)療保健問12肺栓塞-深靜脈血栓形成

——一國內(nèi)外共同面對的實際情況高發(fā)病率高病死率高致殘率“多發(fā)而少見”——根源高漏診率高誤診率后果嚴重——及時準確診斷規(guī)范治療至關(guān)重要肺栓塞-深靜脈血栓形成

——一國內(nèi)外共同面對的實際情況高發(fā)13靜脈血栓形成的危險因素100年前，virchow提出靜脈血栓形成三要素：（1）血液淤滯（2）血液高凝（3）內(nèi)膜損傷。但也有6%找不到易患因素。靜脈血栓形成的危險因素100年前，virchow提出靜脈血栓14急性肺動脈血栓栓塞診治徐非凡課件15栓塞部位示意圖栓塞部位示意圖16肺栓子來源形成于腓腸肌深部靜脈靜脈竇近心面?zhèn)鞑サ较ズ箪o脈發(fā)生栓塞隨血流入肺肺栓子來源形成于腓腸肌深部靜脈17DVT-PTE的病理演變DVT-PTE的病理演變18肺栓塞病理生理－血流動力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降肺栓塞病理生理－血流動力學(xué)肺血管床血管阻力肺動脈急性心輸出量19對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響機械阻塞對肺動脈壓的影響阻塞20-30%:PAP開始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP開始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持續(xù)的嚴重肺動脈高壓阻塞>85%:出現(xiàn)“斷流”征，猝死對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響機械阻塞對肺動脈壓的影響20肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴重低氧血癥肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔通氣受限表面活性通氣/血流比21肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動脈高壓加重血管通透性增加肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性TXA2、5-HT、組胺22臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓子的遞次栓塞間隔時間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小23癥狀

——非特異性，務(wù)需提高警惕呼吸困難（84%～90%）勞力性呼吸困難。呼吸困難的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘因及是否是突然發(fā)生等。以胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞痛相鑒別。胸痛（40%-70%）胸膜炎性胸痛心絞痛樣胸痛癥狀——非特異性，務(wù)需提高警惕呼吸困難（84%～90%）24暈厥（11%-20%）可為首發(fā)癥狀。急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓引起的一過性腦缺血造成?？┭?1%-30%）休克----肘靜脈壓監(jiān)測的重要性煩躁不安、驚恐其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等暈厥（11%-20%）25

體征呼吸/肺部體征呼吸頻率增加紫紺細濕羅音，哮鳴音胸膜炎/胸水的體征胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間血性胸水時提示肺梗塞肺野血管雜音肺實變/肺不張征體征呼吸/肺部體征26心血管體征心動過速右心擴大征肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及分裂收縮期噴射性雜音三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律頸靜脈怒張和肝頸返流征/肝大/下肢水腫深靜脈血栓的相應(yīng)體征心血管體征心動過速27下肢靜脈

75%～90%肺栓塞的栓子來源于下肢靜脈系統(tǒng)（包括股髂靜脈），50%左右的下肢深靜脈血栓形成的患者可并發(fā)肺栓塞，因此，下肢深靜脈血栓形成（DVT）是肺栓塞的標志（marker）。腘靜脈堵塞可引起小腿腫脹，髂外或髂總靜脈堵塞可引起整個下肢腫脹。急性期疼痛劇烈，炎癥反應(yīng)明顯；慢性期下肢肌肉僵硬，淺靜脈代償性擴張，皮膚色素沉著，甚至潰爛。水腫可出現(xiàn)在一側(cè)，或為雙下肢非對稱性水腫，兩下肢周徑相差1.0cm即有診斷意義。約50%下肢靜脈血栓形成患者物理檢查正常。下肢靜脈75%～90%肺栓塞的栓子來源于下肢靜28輔助檢查動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體核素肺通氣/灌注顯像螺旋CT和電子束CT磁共振成像（MRI）肺動脈造影確診手段輔助檢查動脈血氣分析確診手段29動脈血氣分析低氧血癥低碳酸血癥P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血氣的時機對結(jié)果的影響動脈血氣分析低氧血癥30血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物敏感性92%-10%，特異性40%-43%檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)，ELISA：500ug/L溶栓治療過程中，DD升高－療效判斷指標陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷觀點：陰性結(jié)果對除外急性肺栓塞有價值，如臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進行其它檢查，對臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)31心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯注意動態(tài)觀察心電圖的變化非特異性改變，需與病情相結(jié)合進行分析心電圖SⅠQⅢTⅢ征非特異性改變，需與32ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)33胸部X線平片異常率約占84%。肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大胸部X線平片異常率約占84%。34核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀Biello’s評價標準：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺掃描多段的灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結(jié)合正常X線胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ荒茉\斷性肺掃描需要進行進一步檢查價值：對亞段以下動脈血栓栓塞的診斷有意義，但單獨應(yīng)用易誤診，需與CTPA,胸片等結(jié)合。核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀Biello’s評價標準：正常，35螺旋CT、電子束CT敏感性70-100%，特異性76-100%可顯示肺血管和栓子對段以下PE檢出率低（1）直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動脈纖細，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。（2）間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全螺旋CT、電子束CT敏感性70-100%，特異性76-10036急性肺動脈血栓栓塞診治徐非凡課件37急性肺動脈血栓栓塞診治徐非凡課件38磁共振肺動脈造影（MRPA)肺段以上肺動脈內(nèi)血栓的敏感性和特異性高適用于碘造影劑過敏者磁共振肺動脈造影（MRPA)39肺動脈造影敏感性98%，特異性95-98%主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲間接征象造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲肺動脈造影敏感性98%，特異性95-98%40急性肺動脈血栓栓塞診治徐非凡課件41肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性

要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題

——腦中有“弦”

需及時行輔助檢查確診肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性

要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問42臨床預(yù)測

≤2，PE低度可能

2-6，PE中度可能

≥6，PE高度可能

臨床評分（加拿大Wells）深部靜脈血栓形成癥狀和體征

3有肺栓塞可能性或較其它診斷可能性大3心率≥100bpm1.54周內(nèi)制動或手術(shù)1.5曾有肺栓塞或深靜脈血栓形成1.5咯血1癌1臨床預(yù)測

≤2，PE低度可能

2-6，PE中度可能

≥643急性肺動脈血栓栓塞診治徐非凡課件44診斷流程臨床疑似D-二聚體考慮啟動治療不治療胸片CT動脈造影V/Q掃描不治療治療其它檢查不治療治療其它檢查未升高升高高度低/中非PEPE可疑非PEPE可疑診斷流程臨床疑似D-二聚體考慮啟動治療不治療胸片CTV/Q掃45鑒別診斷

肺炎熱咳痰wbc

胸膜炎

肺心病

哮喘AMI標記物

心絞痛冠T

心肌病心擴右心衰PAP↑

原發(fā)性肺動脈高壓造影

大動脈炎多發(fā)/病史/胸膜活檢

主動脈夾層超聲

心包炎超聲X片

癲癇長病程反復(fù)脫落小發(fā)作危險因素存在發(fā)作時低氧

其他原因暈厥

鑒別診斷肺炎熱咳痰wbc胸膜炎肺46肺栓塞的臨床分型大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓標準：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。除外其它引起血壓下降的因素。非大面積PTE次大面積PTE：有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運動功能減弱肺栓塞的臨床分型大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓47急性肺栓塞危險分層的常用指標危險分層指標

臨床表現(xiàn)休克低血壓(收縮壓<90mmHg，或血壓下降超過40mmHg持續(xù)15min)

右室功能不全征象超聲心動圖提示右室擴張、壓力超負荷CT提示右室擴張右心導(dǎo)管檢查提示右室壓力過高腦鈉肽(BNP)或N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)升高心肌損傷標志TnI或TnT陽性急性肺栓塞危險分層的常用指標危險分層指標臨床表現(xiàn)休克右48急性肺栓塞危險分層肺栓塞死亡風(fēng)險休克或低血壓右心功能不全心肌損傷推薦治療高危(>15%)+++溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù)

中危(3%~15%)———++—+—+住院治療低危(<1%)———早期出院或門診治療急性肺栓塞危險分層肺栓塞死亡風(fēng)險休克或低血壓右心功能不全心49急性PTE的治療一般治療抗凝治療溶栓治療手術(shù)及介入治療病因治療急性PTE的治療一般治療50一般治療臥床休息:一般推薦24-48h監(jiān)護插管氧吸入呼吸機支持鹽水:應(yīng)謹慎用于大面積PE

(阻塞性休克,冠脈灌注壓已低,右室張力已高,擴容增加右室舒張壓,前后負荷增加加重心衰)

右心衰而血壓不低可試用血管加壓藥:休克可選用多巴胺去甲腎上腺素

一般治療臥床休息:一般推薦24-51抗凝治療依據(jù):減輕凝血負荷使纖溶系統(tǒng)有效發(fā)揮作用基本藥物：普通肝素低分子量肝素

抗凝治療依據(jù):52普通肝素首劑80U/kg靜注持續(xù)18U/Kg.h泵入維持APTT為對照的1.5-2.5倍,q6h監(jiān)測

正常為30-45秒

用５-7日

或更傾向于INR達2-3后維持48h停用同日開始口服VKA普通肝素首劑80U/kg靜注53低分子量肝素臨床應(yīng)用1,USA胸科醫(yī)師學(xué)會推薦:低分子量肝素用于急性非大面積肺栓塞而不是用普通肝素1-A類建議2,不同低分子量肝素成分不同故同一藥物未必適用于所有患者低分子量肝素臨床應(yīng)用1,USA胸科醫(yī)師學(xué)會推薦:54急性肺動脈血栓栓塞診治徐非凡課件55抗VitK藥(VKA)華法靈:首劑3-5mg繼則1.5-3.0mg(個體化)雙香豆素:首劑200mg,次劑100mg再25-75mg/d均應(yīng)與肝素合用4-5日檢測INR維持于2-3抗VitK藥(VKA)華法靈:首劑3-5mg繼則1.5-56抗凝治療持續(xù)時間急性靜脈血栓栓塞需要長期抗凝治療:防止癥狀持續(xù)防止復(fù)發(fā)持續(xù)時間:1、危險因素為一過性且可除去——3-6月2、顯著危險因子持續(xù)存在原發(fā)性血栓栓塞需要更長期治療先前已有發(fā)作3、D-dimer測定：持續(xù)升高者復(fù)發(fā)危險性大指示治療應(yīng)繼續(xù)藥物選擇:癌癥患者用法安明較用華法靈較少復(fù)發(fā)抗凝治療持續(xù)時間急性靜脈血栓栓塞需要長期抗凝治療:57溶栓治療指征:1.大面積PTE2.無禁忌癥之次大面積PTE禁忌證活動性內(nèi)出血2月內(nèi)有顱面部出血2月內(nèi)有顱,脊柱之創(chuàng)傷/手術(shù)溶栓時間窗:14日內(nèi)溶栓治療指征:1.大面積PTE58溶栓治療之溶栓藥物及用法尿激酶12hr溶栓方案：負荷量4400IU/kg，靜注10min，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h2hr溶栓方案：20000IU/kg量持續(xù)靜滴2h鏈激酶負荷量250000IU，靜注30min，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24hrt-PA50-l00mg持續(xù)靜脈滴注2h

溶栓治療之溶栓藥物及用法尿激酶59溶栓治療之溶栓藥物及用法專家共識：盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時療效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減輕血栓在肺動脈內(nèi)停留而造成的肺動脈內(nèi)皮損傷，從理論上講可以降低遠期慢性血栓栓塞性肺動脈高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險，因此推薦首選rt-PA方案。溶栓治療之溶栓藥物及用法專家共識：盡管尿激酶和rt-PA兩種60溶栓后續(xù)治療溶后抗凝——溶后2h測PT或APTT低于正常2倍時抗凝常用藥——華法靈2.5-5mg—個體化或

低分子肝素皮下注射檢測INR——2-3為目標溶栓后續(xù)治療溶后抗凝——溶后2h測PT或APTT61肺動脈血栓摘除術(shù)適應(yīng)證1、影象學(xué)證明為大栓子且血液動力學(xué)不穩(wěn)定2、溶栓治療失敗3、禁忌溶栓治療但是此類病人病情重，死亡率高！可考慮手術(shù)治療右心內(nèi)栓子——無論有否反常性栓子——證據(jù)尚欠缺，溶栓為當(dāng)！肺動脈血栓摘除術(shù)適應(yīng)證62急性肺動脈血栓栓塞診治徐非凡課件63腔靜脈濾器置入

下腔靜脈濾器置入的基本適應(yīng)證：抗凝禁忌或抗凝期間合并大出血下肢近端靜脈大塊血栓溶栓前接受充分治療但反復(fù)血栓形成血流動力學(xué)不穩(wěn)的大塊肺栓塞行導(dǎo)管介入治療前或者肺動脈血栓剝脫術(shù)者

某些濾器在置入數(shù)月后可被回收已有置入近一年后被取出的報告腔靜脈濾器置入

下腔靜脈濾器置入的基本適應(yīng)證：64國際指南共識之預(yù)防預(yù)防：全方位、立體化，以“防”為主。高危人群，如無禁忌應(yīng)常規(guī)預(yù)防接受外科手術(shù)，尤其是骨關(guān)節(jié)手術(shù)內(nèi)科疾?。撼溲孕牧λソ摺乐氐暮粑到y(tǒng)疾病并需臥床ICU：多數(shù)患者具有多重高危因素。國際指南共識之預(yù)防預(yù)防：全方位、立體化，以“防”為主。65急性肺動脈血栓栓塞診治徐非凡課件66急性肺動脈血栓栓塞的診治池州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科徐非凡急性肺動脈血栓栓塞的診治池州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科67病例患者女59歲于2011.7.12上午不慎跌倒致左髖部腫痛、活動受限3-5小時入院骨科，給予相關(guān)檢查，診斷：左側(cè)股骨頸骨折。既往有高血壓病史5年，未正規(guī)治療。入院后給予完善相關(guān)檢查，完善術(shù)前準備。病例患者女59歲于2011.7.12上午不慎跌倒致左髖68病情介紹患者于2011.7.18上午給予行全麻下“左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)中患者突然出現(xiàn)心跳驟降，立即給予組織心肺復(fù)蘇，升壓，輸血治療，考慮病情危重，術(shù)后入我科監(jiān)護治療。入科心電監(jiān)護：HR110次/分R21次/分BP110/65mmHgSPO298%。入科查體：神志呈中度昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大固定，光反應(yīng)消失，氣管插管，機械通氣，刺痛雙上肢呈屈曲狀態(tài)，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯的干濕性啰音，心律不齊，可聞及早搏，腹軟，左側(cè)大腿敷料干燥，雙下肢無浮腫。病情介紹患者于2011.7.18上午給予行全麻下“左側(cè)人工全69入科輔助檢查血常規(guī)：WBC22.33*109N%92.14%RBC2.33*1012HGB73g/lPLT55*109；凝血象：PT26.4SAPTT46.4SFIB1.38g/l；D-D二聚體94.8ug/mlFDP151.1ug/ml心肌酶譜：CK279U/LCK-MB56U/L乳酸：5.3mmol/l電解質(zhì)：K3.77mmol/lNA151.3mmol/l。血氣分析（術(shù)中）：PH7.175PCO271.3mmHgPO256mmHg血氣分析（入科）：PH7.351PCO245.9mmHgPO2104mmHg入科輔助檢查血常規(guī)：WBC22.33*109N%92.170入科輔助檢查入科輔助檢查71診療入科后積極給予嚴密觀察患者的神志、頭部亞低溫、適當(dāng)脫水等腦復(fù)蘇治療，同時給予輸血、升壓、控制并發(fā)癥、維持循環(huán)及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，并于當(dāng)晚請安徽省立醫(yī)院劉寶教授會診，結(jié)合病情，考慮“急性肺血栓栓塞”。于次日患者神志轉(zhuǎn)為清楚，拔除氣管插管，行左下肢血管彩超提示左下肢深靜脈血栓形成，肺動脈CTA提示肺動脈多處血栓形成。診斷“急性肺血栓栓塞”成立。診療入科后積極給予嚴密觀察患者的神志、頭部亞低溫、適當(dāng)脫水等72急性肺動脈血栓栓塞診治徐非凡課件73輔助檢查輔助檢查74診療于2011.7.21下午行下腔靜脈濾器植入術(shù)，術(shù)中給予尿激酶40萬單位肺動脈注入，術(shù)后給予抗凝，活血，抬高左下肢對癥處理，病情緩解后轉(zhuǎn)普通病房治療。病情平穩(wěn)后出院。診療于2011.7.21下午行下腔靜脈濾器植入術(shù)，術(shù)中給予尿75出院前復(fù)查出院前復(fù)查76肺栓塞-深靜脈血栓形成

——一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)VTE=PTE+DVTDVT與PTE在發(fā)病上的一致性——同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)肺栓塞-深靜脈血栓形成

——一個需要整體理解的概念靜脈血栓77肺栓塞-深靜脈血栓形成

——一個不容忽視的國際性醫(yī)療保健問題最新研究表明，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬人。美國致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年超過90萬，是三大致死性心血管病之一，在致死性病例中，約60%的患者被漏診，只有7%的患者得到及時與正確的診斷和治療。我國目前缺乏肺栓塞準確的流行病學(xué)資料，但隨著臨床醫(yī)師診斷意識的不斷提高，肺栓塞已成為一種公認的常見心血管疾病。肺栓塞-深靜脈血栓形成

——一個不容忽視的國際性醫(yī)療保健問78肺栓塞-深靜脈血栓形成

——一國內(nèi)外共同面對的實際情況高發(fā)病率高病死率高致殘率“多發(fā)而少見”——根源高漏診率高誤診率后果嚴重——及時準確診斷規(guī)范治療至關(guān)重要肺栓塞-深靜脈血栓形成

——一國內(nèi)外共同面對的實際情況高發(fā)79靜脈血栓形成的危險因素100年前，virchow提出靜脈血栓形成三要素：（1）血液淤滯（2）血液高凝（3）內(nèi)膜損傷。但也有6%找不到易患因素。靜脈血栓形成的危險因素100年前，virchow提出靜脈血栓80急性肺動脈血栓栓塞診治徐非凡課件81栓塞部位示意圖栓塞部位示意圖82肺栓子來源形成于腓腸肌深部靜脈靜脈竇近心面?zhèn)鞑サ较ズ箪o脈發(fā)生栓塞隨血流入肺肺栓子來源形成于腓腸肌深部靜脈83DVT-PTE的病理演變DVT-PTE的病理演變84肺栓塞病理生理－血流動力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降肺栓塞病理生理－血流動力學(xué)肺血管床血管阻力肺動脈急性心輸出量85對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響機械阻塞對肺動脈壓的影響阻塞20-30%:PAP開始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP開始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持續(xù)的嚴重肺動脈高壓阻塞>85%:出現(xiàn)“斷流”征，猝死對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響機械阻塞對肺動脈壓的影響86肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴重低氧血癥肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔通氣受限表面活性通氣/血流比87肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動脈高壓加重血管通透性增加肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性TXA2、5-HT、組胺88臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓子的遞次栓塞間隔時間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小89癥狀

——非特異性，務(wù)需提高警惕呼吸困難（84%～90%）勞力性呼吸困難。呼吸困難的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘因及是否是突然發(fā)生等。以胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞痛相鑒別。胸痛（40%-70%）胸膜炎性胸痛心絞痛樣胸痛癥狀——非特異性，務(wù)需提高警惕呼吸困難（84%～90%）90暈厥（11%-20%）可為首發(fā)癥狀。急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓引起的一過性腦缺血造成?？┭?1%-30%）休克----肘靜脈壓監(jiān)測的重要性煩躁不安、驚恐其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等暈厥（11%-20%）91

體征呼吸/肺部體征呼吸頻率增加紫紺細濕羅音，哮鳴音胸膜炎/胸水的體征胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間血性胸水時提示肺梗塞肺野血管雜音肺實變/肺不張征體征呼吸/肺部體征92心血管體征心動過速右心擴大征肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及分裂收縮期噴射性雜音三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律頸靜脈怒張和肝頸返流征/肝大/下肢水腫深靜脈血栓的相應(yīng)體征心血管體征心動過速93下肢靜脈

75%～90%肺栓塞的栓子來源于下肢靜脈系統(tǒng)（包括股髂靜脈），50%左右的下肢深靜脈血栓形成的患者可并發(fā)肺栓塞，因此，下肢深靜脈血栓形成（DVT）是肺栓塞的標志（marker）。腘靜脈堵塞可引起小腿腫脹，髂外或髂總靜脈堵塞可引起整個下肢腫脹。急性期疼痛劇烈，炎癥反應(yīng)明顯；慢性期下肢肌肉僵硬，淺靜脈代償性擴張，皮膚色素沉著，甚至潰爛。水腫可出現(xiàn)在一側(cè)，或為雙下肢非對稱性水腫，兩下肢周徑相差1.0cm即有診斷意義。約50%下肢靜脈血栓形成患者物理檢查正常。下肢靜脈75%～90%肺栓塞的栓子來源于下肢靜94輔助檢查動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體核素肺通氣/灌注顯像螺旋CT和電子束CT磁共振成像（MRI）肺動脈造影確診手段輔助檢查動脈血氣分析確診手段95動脈血氣分析低氧血癥低碳酸血癥P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血氣的時機對結(jié)果的影響動脈血氣分析低氧血癥96血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物敏感性92%-10%，特異性40%-43%檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)，ELISA：500ug/L溶栓治療過程中，DD升高－療效判斷指標陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷觀點：陰性結(jié)果對除外急性肺栓塞有價值，如臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進行其它檢查，對臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)97心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯注意動態(tài)觀察心電圖的變化非特異性改變，需與病情相結(jié)合進行分析心電圖SⅠQⅢTⅢ征非特異性改變，需與98ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)99胸部X線平片異常率約占84%。肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大胸部X線平片異常率約占84%。100核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀Biello’s評價標準：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺掃描多段的灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結(jié)合正常X線胸片通常可以排除肺栓塞不能診斷性肺掃描需要進行進一步檢查價值：對亞段以下動脈血栓栓塞的診斷有意義，但單獨應(yīng)用易誤診，需與CTPA,胸片等結(jié)合。核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀Biello’s評價標準：正常，101螺旋CT、電子束CT敏感性70-100%，特異性76-100%可顯示肺血管和栓子對段以下PE檢出率低（1）直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動脈纖細，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。（2）間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全螺旋CT、電子束CT敏感性70-100%，特異性76-100102急性肺動脈血栓栓塞診治徐非凡課件103急性肺動脈血栓栓塞診治徐非凡課件104磁共振肺動脈造影（MRPA)肺段以上肺動脈內(nèi)血栓的敏感性和特異性高適用于碘造影劑過敏者磁共振肺動脈造影（MRPA)105肺動脈造影敏感性98%，特異性95-98%主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲間接征象造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲肺動脈造影敏感性98%，特異性95-98%106急性肺動脈血栓栓塞診治徐非凡課件107肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性

要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題

——腦中有“弦”

需及時行輔助檢查確診肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性

要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問108臨床預(yù)測

≤2，PE低度可能

2-6，PE中度可能

≥6，PE高度可能

臨床評分（加拿大Wells）深部靜脈血栓形成癥狀和體征

3有肺栓塞可能性或較其它診斷可能性大3心率≥100bpm1.54周內(nèi)制動或手術(shù)1.5曾有肺栓塞或深靜脈血栓形成1.5咯血1癌1臨床預(yù)測

≤2，PE低度可能

2-6，PE中度可能

≥6109急性肺動脈血栓栓塞診治徐非凡課件110診斷流程臨床疑似D-二聚體考慮啟動治療不治療胸片CT動脈造影V/Q掃描不治療治療其它檢查不治療治療其它檢查未升高升高高度低/中非PEPE可疑非PEPE可疑診斷流程臨床疑似D-二聚體考慮啟動治療不治療胸片CTV/Q掃111鑒別診斷

肺炎熱咳痰wbc

胸膜炎

肺心病

哮喘AMI標記物

心絞痛冠T

心肌病心擴右心衰PAP↑

原發(fā)性肺動脈高壓造影

大動脈炎多發(fā)/病史/胸膜活檢

主動脈夾層超聲

心包炎超聲X片

癲癇長病程反復(fù)脫落小發(fā)作危險因素存在發(fā)作時低氧

其他原因暈厥

鑒別診斷肺炎熱咳痰wbc胸膜炎肺112肺栓塞的臨床分型大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓標準：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。除外其它引起血壓下降的因素。非大面積PTE次大面積PTE：有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運動功能減弱肺栓塞的臨床分型大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓113急性肺栓塞危險分層的常用指標危險分層指標

臨床表現(xiàn)休克低血壓(收縮壓<90mmHg，或血壓下降超過40mmHg持續(xù)15min)

右室功能不全征象超聲心動圖提示右室擴張、壓力超負荷CT提示右室擴張右心導(dǎo)管檢查提示右室壓力過高腦鈉肽(BNP)或N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)升高心肌損傷標志TnI或TnT陽性急性肺栓塞危險分層的常用指標危險分層指標臨床表現(xiàn)休克右114急性肺栓塞危險分層肺栓塞死亡風(fēng)險休克或低血壓右心功能不全心肌損傷推薦治療高危(>15%)+++溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù)

中危(3%~15%)———++—+—+住院治療低危(<1%)———早期出院或門診治療急性肺栓塞危險分層肺栓塞死亡風(fēng)險休克或低血壓右心功能不全心115急性PTE的治療一般治療抗凝治療溶栓治療手術(shù)及介入治療病因治療急性PTE的治療一般治療116一般治療臥床休息:一般推薦24-48h監(jiān)護插管氧吸入呼吸機支持鹽水:應(yīng)謹慎用于大面積PE

(阻塞性休克,冠脈灌注壓已低,右室張力已高,擴容增加右室舒張壓,前后負荷增加加重心衰)

右心衰而血壓不低可試用血管加壓藥:休克可選用多巴胺去甲腎上腺素

一般治療臥床休息:一般推薦24-117抗凝治療依據(jù):減輕凝血負荷使纖溶系統(tǒng)有效發(fā)揮作用基本藥物：普通肝素低分子量肝素

抗凝治療依據(jù):118普通肝素首劑80U/kg靜注持續(xù)18U/Kg.h泵入維持APTT為對照的1.5-2.5倍,q6h監(jiān)測

正常為30-45秒

用５-7日

或更傾向于INR達2-3后維持48h停用同日開始口服VKA普通肝素首劑80U/kg靜注119低分子量肝素臨床應(yīng)用1,USA胸科醫(yī)師學(xué)會推薦:低分子量肝素用于急性非大面積肺栓塞而不