心血管病用藥常見誤區(qū)課件

心血管病常見用藥誤區(qū)（1）

—盲目給藥、主次不清

中國協(xié)和醫(yī)科大學阜外心血管病醫(yī)院頊志敏XuZhimin1.心血管病常見用藥誤區(qū)（1）

—盲目給藥、主次不清

中國舉例1：盲目用藥：有證據(jù)的藥治無證據(jù)的?。?/p>

“假病”給“真藥”：）2.舉例1：盲目用藥：2.病例摘要：女，55歲，陣發(fā)性胸悶痛5年，伴失眠、心悸。勞累后及生氣時誘發(fā)，幾s-hr/次，部位不固定，為絲絲拉拉針刺樣，伴后背部持續(xù)性隱痛，按摩后或嘆氣后可減輕。多次ECG多導:T倒/低平，ST段下移0.05mV,無動態(tài)改變。平板運動（-）（Bruce4級，未服β阻滯劑）。血壓有時偏高。否認糖尿病及吸煙史。有頸椎病史。已閉經(jīng)2年。成都家教，成都家教網(wǎng)3.病例摘要：成都家教，成都家教就診查體：血壓140/90mmHg，HR88bpm。ECG示非特異性的ST-T改變,無動態(tài)改變。血LDL-C3.4mmol/L，TG1.9mmol/L,HDL-C1.4mmol/L,TC6.1mmol/L,血Glu5.6mmol/L。

血ALT、CK、Cr及T3T4Tsh均正常。血粘度增高。成都家教，成都家教網(wǎng)4.就診查體：成都家教，成都家教外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。外院初步治療：心痛定10mgtid,消心痛10mgtid，阿司匹林50mgqd，阿伐他汀10mgqn，倍他樂克25mgbid。間斷點滴“活血化淤中藥”。常覺頭痛、下肢踝部水腫，胸悶痛間斷頻發(fā)。

成都家教，成都家教網(wǎng)5.外院診斷：成都家教，成都家教本院診斷：胸悶痛待查，植物神經(jīng)功能失調(diào)？高血壓（1級）。經(jīng)對癥，胸痛及顧慮嚴重，冠造影(-)。本院調(diào)整治療：（1）藥物：比索洛爾2.5mg,qd；通心絡(luò)3#tid/復方丹參滴丸10粒tid；芬那露0.2tid。（2）健康教育，消除顧慮；（3）鼓勵體力活動,社交活動。（4）改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。成都家教，成都家教網(wǎng)6.本院診斷：胸悶痛待查，植物神經(jīng)功能失調(diào)？高血壓（1級）。ww3個月后，胸痛明顯減輕,血壓120/80mmHg，HR72bpmLDL-C3.2mmol/L，TG1.7mmol/LECG:V1-V4T倒減輕，余(-)，隨訪。7.3個月后，胸痛明顯減輕,7.病例分析與點評：（1）中年女性、胸悶痛不典型，且平板運動陰性（-），無CHD危險因素，臨床診斷不考慮冠心病。其胸悶痛伴后背部持續(xù)隱痛:頸椎病?（2）顧慮嚴重，影響生活/工作，冠造適應癥。冠造（-），排除CHD。但不主張對所有胸悶者，一律冠造。

8.病例分析與點評：8.病例分析與點評：（3）植物神經(jīng)功能失調(diào)，更年期時，往往交感神經(jīng)興奮，故服β阻滯劑，合用芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥。（4）因硝酸酯類可引起頭痛，心痛定可致踝部水腫，心痛定早不推薦用于高血壓。故將2藥停用。

9.病例分析與點評：9.病例分析與點評：（5）因血壓剛達高血壓標準，血脂(-)，低中危者，故先用治療性生活方式改變。上述藥物也有降壓作用。使血壓和血脂均達標，LDL-C<3.4mmol/L。（6）癥狀重的功能性心血管癥者，非藥物療法及改善心理可能更重要，應堅持活動-社交-藥物三位一體療法。輔助用藥，口服鎮(zhèn)靜西藥或中成藥，不必輸液，后者無證據(jù)。成都家教，成都家教網(wǎng)10.病例分析與點評：成都家教，成病例分析與點評：（7）合并更年期綜合癥，必要時可請婦科醫(yī)生評價或聯(lián)合治療。（8）嚴重的植物神經(jīng)功能失調(diào)者，抑郁或/和焦慮癥，給予百憂解或/和羅拉等。必要時，可推薦看心理/精神科。11.病例分析與點評：11.病例分析與點評：（9）有些醫(yī)院，濫用血液流變學檢查血粘度。絕大多數(shù)人血粘度都高，可見意義不大。抽血靜脈淤血，放置后等因素均影響結(jié)果。迄今為止，血液流變學血粘度對心腦血管病的臨床意義，尚未經(jīng)大規(guī)模流調(diào)/臨床試驗的可靠證據(jù)證實。12.病例分析與點評：12.病例分析與點評：（10）值得強調(diào)：優(yōu)秀的心血管病醫(yī)生，應該：不但會看器質(zhì)性心血管病，而且還能調(diào)理功能性心血管癥。結(jié)合：藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、健康生活方式與社會和諧之間等。建立良好的醫(yī)患互動。成都家教，成都家教網(wǎng)13.病例分析與點評：成都家教，成舉例2：用藥方向主次不清

有證據(jù)的病用無證據(jù)的藥（“真病”給“假藥”）14.舉例2：用藥方向主次不清有證據(jù)的病用無證據(jù)的藥14.病例摘要：男性45歲陣發(fā)性、勞力性胸痛半年?？熳邥r出現(xiàn)，胸骨后、手掌大小，有時伴咽部緊縮感，休息/舌下含NTG3-4m后緩解。高血壓10余年，最高180/120mmHg,否認糖尿病等病史。吸煙20年，每日20支。成都家教，成都家教網(wǎng)15.病例摘要：成都家教，成都家教體檢：BP160/108mmHg、HR92/m。ECG大致（-）；平板運動（+）：(Bruce2級，V1-V4ST水平下降0.1-0.3mV)。腰圍90cm，

BMI26.0kg/m2，空腹血糖6.4mmol/L，餐后2hr血糖11.6mmol/L，

HbA1c7.2%。血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG250mg/dL(2.8mmol/L),HDL-C35mg/dL(0.91mmol/L)。UA450umol/L。成都家教，成都家教網(wǎng)16.體檢：成都家教，成都家教網(wǎng)1診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級，極高?；颊?；血脂異常，代謝綜合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血壓、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治療：阿司匹林50mgQd，心痛定10mgtid,復方降壓片2#，bid,氨酰心安6.25Qd，降脂丸，冠心丸，溶栓膠囊，丹等，間斷打“活血通淤液體”，服湯藥。戴護心卡，貼膜，等。

17.診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級，極高?；颊撸谎惓１驹赫{(diào)整治療：阿司匹林100mgQd，阿托伐他汀20mgQn，美托洛爾25mgtid,替米沙坦80mgQd，雙氫克尿噻12.5mgQd，硝苯地平緩釋片10mgBid，消心痛15mgQid。配合改善生活方式。成都家教，成都家教網(wǎng)18.本院調(diào)整治療：成都家教，成都1周后，血壓120/82mmHg，HR60/m，空腹血糖

5.6mmol/L，餐后2小時血糖10.0mmol/L。4周后,心絞痛減少，復查平板運動，雖仍(+)，但Bruce3級達終點，V1-V4ST壓低0.1mV,缺血程度減輕，閾值提高。血脂：血LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2，腰圍88cm。冠造:LAD中段60%狹窄，未放支架，繼續(xù)行“ABCDE”二級預防藥物治療。19.1周后，血壓120/82mmHg，HR60/m，空腹血病例分析與點評（1）典型的CHD勞力性心絞痛，癥狀可確診。應給予臨床指南所推薦的用藥（“ABCDE”方案）。只要無禁忌證，為何不用有證據(jù)的主藥？在主藥的基礎(chǔ)上，才可用其他輔助藥。但使用的有證據(jù)的藥物已經(jīng)不少，故將無可靠證據(jù)的藥停掉！20.病例分析與點評（1）典型的CHD勞力性心絞痛，癥狀可確診。2病例分析與點評（2）冠心病A、B、C、D、E療法：A：阿司匹林，75mg~≥150mg；ACEI/ARB；（低分子）肝素（不穩(wěn)定時）。B:

阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，適量運動。成都家教，成都家教網(wǎng)21.病例分析與點評（2）冠心病A、B、C、D、E療法：www.q病例分析與點評（3）因為是穩(wěn)定性心絞痛，故可以平板運動試驗行冠脈功能的評價，可顯示:缺血的“罪犯血管”（LAD）;缺血程度和耐受性。缺血閾值Bruce2級，調(diào)整治療后提高至3級。22.病例分析與點評（3）因為是穩(wěn)定性心絞痛，故可以平板運動試驗行病例分析與點評（4）為高危病人，用他汀類強化調(diào)脂，阿托伐他汀既可降LDL–C，又降TG。首先使LDL-C達標（<2.6mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）和HDL-C

（>1.03mmol/L）達標。（5）合并代謝綜合征，加強生活方式改善，血糖達標(<6.1mmol/L)、體重減輕，與藥物配合全面達標。成都家教，成都家教網(wǎng)23.病例分析與點評（4）為高危病人，用他汀類強化調(diào)脂，阿托伐他汀病例分析與點評（6）替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，降壓、降心率，心肌耗氧量降低。療效協(xié)同，副作用抵消。（7）應提高治療效率，即一藥多效，如替米沙坦：降壓、降糖、改善胰島素抵抗，改善左室重構(gòu)及減少新發(fā)糖尿病，硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既抗心絞痛又降壓。24.病例分析與點評（6）替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，降壓病例分析與點評（8）穩(wěn)定性心絞痛狹窄<70%左右,不主張放支架，藥物治療進行二級預防，定期復查運動試驗。（9）若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時，或突發(fā)心梗時，應在強化藥物的同時，選擇合適的急診或擇期的心肌血運重建療法：PCI/CABG。術(shù)后應堅持長期規(guī)范的藥物防治及其保持良好的生活方式。成都家教，成都家教網(wǎng)25.病例分析與點評（8）穩(wěn)定性心絞痛狹窄<70%左右,不主張放支病例分析與點評（10）值得強調(diào):優(yōu)秀醫(yī)生，既要堅持循證醫(yī)學大方向，使用有肯定證據(jù)的藥物，又要注意個性化原則，把握方向、分清主次、規(guī)范決策、合理用藥。“真病”給“真藥”、“假病”給“假藥”！26.病例分析與點評（10）值得強調(diào):26.避免誤區(qū)及合理用藥的幾點啟示

27.避免誤區(qū)27.（1）避免誤區(qū)缺乏目標，或大、小目標倒置，不以指南選藥，反而據(jù)基礎(chǔ)研究或經(jīng)驗用無證據(jù)的療法。糾正辦法——轉(zhuǎn)變觀念：1）循證醫(yī)學指南，源于大量RCT的可靠結(jié)果，且反復證實，科學性和可靠性最強。2）絕大多數(shù)知識來源于最可靠的間接經(jīng)驗。3）基礎(chǔ)與臨床間存在缺口；個體經(jīng)驗無法與循證證據(jù)抗衡。所以，臨床用藥前提須把握方向，治療學的最高目標：延長生命、減少事件，提高生活質(zhì)量。成都家教，成都家教網(wǎng)28.（1）避免誤區(qū)缺乏目標，或大、小目標倒置，不以指南選藥，反而（2）杜絕誤導

缺乏臨床治療的準入機制。道聽途說或看個案報道，未按GCP（臨床試驗規(guī)范）等法規(guī)使用所謂的新藥或新療法，強加不該承擔的健康風險。糾正辦法：臨床決策參照GCP原則辦事。加強學術(shù)委員會（IRB）和倫理委員會（EC）建設(shè)。所有的新技術(shù)、新療法、新試驗均應通過“兩會”的審評與監(jiān)控。制定/更新臨床操作規(guī)范及路徑，確保臨床治療科學、可靠、準確、安全，保護患者的權(quán)益。

成都家教，成都家教網(wǎng)29.（2）杜絕誤導缺乏臨床治療的準入機制。道聽途說或看個案報道（3）明確目標

推行全面達標性治療。心血管病起病急、病情重、病死率及致殘率高，同時它是可以預防和控制的。因此，在防治心血管病的全過程中，值得強調(diào)以下幾點：30.（3）明確目標推行全面達標性治療。30.1）分清楚大、小目標

大目標：改善預后或終點目標，即減少死亡率和延長生存；小目標：中間或階段性目標，如控制血壓、血脂及癥狀等，以減少心血管病事件，包括CHD心絞痛或心梗復發(fā)，心衰惡化，嚴重心律失常，以及需要手術(shù)或介入等。31.1）分清楚大、小目標大目標：改善預后或終點目標，即減少死亡2）全面達標治療

在冠心病治療中，強調(diào)“五達標”：血壓達標<130/80mmHg,血脂LDL-C<100mg/dL,非HDL-C<130mg/dL,空腹血糖<110mg/dL，生活方式達標（戒煙限酒、清淡飲食、適量運動、心理平衡），體重BMI<25kg/m.m。急性冠狀動脈綜合征：(抗栓)抗凝/抗血小板達標。

成都家教，成都家教網(wǎng)32.2）全面達標治療在冠心病治療中，強調(diào)“五達標”：www.q3）保持大、小目標相一致

譬如CHD的“ABCDE”療法，正體現(xiàn)一致性。然而，要避免大小目標并不一致的情況，如:以Ic類藥物治療CHD的室性早搏，遠期病死率卻反而增加；另如:短效硝苯地平治療CHD有可能對長期預后不利。33.3）保持大、小目標相一致譬如CHD的“ABCDE”療法，正4）大目標應高于小目標、

對因治療高于對癥治療

控制病情就是為了最終改善預后。如:慢性心衰，無禁忌證，要優(yōu)先運用ACEI、β阻滯劑及螺內(nèi)酯類藥物，既可改善癥狀，又可延長生存、減少事件。而洋地黃及利尿劑雖為中性結(jié)果，也可改善癥狀；但當心率較慢時，寧可少用或停用，給β阻滯劑的應用讓出空間來。又如:兒茶酚胺類及氨（米）力農(nóng)等非洋地黃類強心藥物，雖短期改善癥狀，但長期應用會預后惡化，除非頑固性心衰或等待心臟移植者短期使用外，避免長期應用之。成都家教，成都家教網(wǎng)34.4）大目標應高于小目標、

對因治療高于對癥治療控制舉例1：診斷依據(jù)與病情評估不足，主觀猜測決策與低效用藥

——缺乏規(guī)范的臨床診治路徑35.舉例1：診斷依據(jù)與病情評估不足，主觀猜測決策與低效用藥35病例摘要：

男，60歲，陣發(fā)性胸悶痛8年，伴心悸。在重度勞累及休息時均發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘到幾小時，胸悶痛部位為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解或減輕。多次ECG多導聯(lián)T波低平，但無動態(tài)性改變。平板運動試驗陰性（-）（Bruce3級，正服β阻滯劑）。高血壓10年，吸煙史20年。無頸椎病史。成都家教，成都家教網(wǎng)36.病例摘要：成都家教，成都家教就診查體：血壓150/90mmHg（藥前），HR84bpm。ECG示非特異性的ST-T改變：多導T波低平，并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血LDL-C3.4mmol/L，TG2.9mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,血Glu6.4mmol/L。血ALT50Iu/L。成都家教，成都家教網(wǎng)37.就診查體：成都家教，成都家教外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。外院初步治療：阿司匹林75mgqd，長效心痛定10mgbid,復方降壓片2片bid,消心痛10mgtid，洛伐他汀20mgqn，美托洛爾12.5mgbid。另為，間斷性點滴“活血化淤中草藥液體”。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，但相對穩(wěn)定。

38.外院診斷：38.本院診斷：1）冠心病心絞痛（穩(wěn)定性，有時合并不典型胸痛），多導T波低平不能作為心肌缺血的證據(jù)；2）高血壓；3）高血脂。為盡快確診及其指導進一步治療，行冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：LCX中遠端70%左右狹窄，未放支架；RCA近段有粥樣硬化斑塊。

本院調(diào)整治療：（1）阿司匹林100mgqd，美托洛爾25mgtid，血脂康0.6bid,消心痛15mgtid，替米沙坦80mgqd,氫氯噻嗪12.5mgqd,復方丹參滴丸10粒tid,芬那露0.4qn。（2）健康教育，定期復查：隨時測血壓、心電圖；每2-3月測血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；每年測平板運動試驗；必要時測心超、Holter等。（3）指導改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。成都家教，成都家教網(wǎng)39.本院診斷：1）冠心病心絞痛（穩(wěn)定性，有時合并不典型胸痛），經(jīng)1個月后：

幾分鐘的胸痛癥狀消退,持續(xù)幾小時的不典型胸痛減少；血壓130/82mmHg，HR60bpm，LDL-C2.6mmol/L，TG1.7mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu5.4mmol/L。血ALT46Iu/L。ECG無變化，門診定期隨訪。40.經(jīng)1個月后：40.病例分析與點評：（1）因該患者為老年男性、心絞痛同時合并不典型胸痛。雖在服藥狀態(tài)下平板運動試驗陰性（-），但基本上在臨床診斷上仍可考慮冠心病。所合并的持續(xù)性胸悶痛，可能為其他原因或神經(jīng)性所致。另外，平板運動試驗的診斷準確性約80%-85%，在男性中假陰性較多（約10%-20%），女性假陽性較多。（2）因該患者顧慮較重、且合并典型心絞痛，故此時行冠狀動脈造影檢查后確定冠心病診斷，并經(jīng)其形態(tài)學評估、結(jié)合臨床情況和運動試驗陰性等，考慮暫無必要行介入治療。成都家教，成都家教網(wǎng)41.病例分析與點評：成都家教，成病例分析與點評：（3）替米沙坦用于高血壓治療，既平穩(wěn)降壓，又可改善胰島素抵抗、降低血糖，還可能對冠心病有一定的二級預防作用。加用降壓藥的最佳配角小劑量氫氯噻嗪，使血壓理想達標。（4）因冠心病患者屬于高危者，LDL-C和TG混合型升高，故用有證據(jù)而且較安全的的血脂康來全面調(diào)脂達標，同時采用治療性生活方式改變來配合之。42.病例分析與點評：42.病例分析與點評：（5）對于冠心病心絞痛的病人，除上述“三高”達標外，還要使血壓和心率盡快達標，一般情況下，血壓應該<120-130/70-80mmHg;心率50-60次/分左右。但應隨時據(jù)每個病人個性化及其變化來合理調(diào)藥。（6）合并植物神經(jīng)功能失調(diào)時，可在規(guī)范應用“ABCDE”的冠心病二級預防的同時，合用一些芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥，“標本皆治”。成都家教，成都家教網(wǎng)43.病例分析與點評：成都家教，成病例分析與點評：（7）對于合并癥狀較重的功能性心血管癥的病人，同時合用非藥物療法及改善心理狀態(tài)很有必要。但不必靜脈輸注一些無循證醫(yī)學證據(jù)的液體，這樣做既無肯定療效，又有可能增加不良反應的風險，還“多花錢少辦事”。（8）值得再次提及，有些醫(yī)院，過多的濫用血液流變學檢查血粘度，是不科學的評估手段。迄今為止，血液流變學檢查血粘度變化對心腦血管病的臨床意義，尚未經(jīng)大規(guī)模流行病學調(diào)查或臨床試驗的可靠證據(jù)證實。

44.病例分析與點評：44.病例分析與點評：（9）值得強調(diào)，規(guī)范的臨床診治路徑，應該是清清楚楚診斷與評估后，再明明白白用藥。并且應注意藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、以及保持各種健康的生活方式與醫(yī)患關(guān)系的和諧之間等方面相互結(jié)合。（10）值得呼吁，各醫(yī)院在加強醫(yī)療管理中，應根據(jù)循證醫(yī)學建立和踐行規(guī)范的臨床診治路徑，確?？茖W診斷、合理用藥。成都家教，成都家教網(wǎng)45.病例分析與點評：成都家教，成舉例2：選用藥物證據(jù)不肯定，會隱藏無謂風險：

——用藥的針對性不強46.舉例2：選用藥物證據(jù)不肯定，會隱藏無謂風險：——用藥的針病例摘要：患者男性，55歲陳舊性前壁心肌梗死2年，胸痛1月。每次快走時出現(xiàn)，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分鐘后可緩解。有時走路快時氣短。高血壓病史15年，最高180/110mmHg,否認糖尿病等病史。吸煙20年，每日30支。

成都家教，成都家教網(wǎng)47.病例摘要：成都家教，成都家教體檢：BP180/116mmHg、HR88次/分。心電圖OMI（前壁）；心超：LV前壁明顯減低，LVd55mm,LVEF45%；X胸片：兩肺紋理偏重，C/T0.60；BMI26.0kg/m2，空腹血糖6.1mmol/L,HbA1c6.5%；血脂：血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C35mg/dL(0.91mmol/L)。

成都家教，成都家教網(wǎng)48.體檢：成都家教，成都家教網(wǎng)4診斷：

冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，勞力性心絞痛（不穩(wěn)定性）；高血壓3級，極高危患者；血脂異常。心功能不全（1-2級）。

正在使用的治療：

阿司匹林100mgQd，心痛定10mgtid,復方降壓片2#，bid,氨酰心安12.5mgQd，地高辛0.25mgqd,速尿20mgqd,氯化鉀1.0tid。以及曲美他嗪，輔酶Q10，維生素E,XX降脂丸，XX腦心通，等等，并間斷性服“活血通淤湯藥”。

成都家教，成都家教網(wǎng)49.診斷：成都家教，成都家教網(wǎng)4本院調(diào)整治療：阿司匹林150mgqd，氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀20mgqn，美托洛爾25mgtid,依貝沙坦復方片（80mg+氫氯噻嗪12.5mg）1片qd，硝苯地平緩釋片20mgbid，消心痛15mgqid,卡托普利12.5mgbid。低分子肝素（克賽）60mgq12h皮下注射。

50.本院調(diào)整治療：50.入院后，血壓、心率很快達標。PET顯像示：OMI前壁存活心肌較少（<5%）。冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn):左前降支（LAD）中段80%左右的狹窄，未放置支架;RCA70%狹窄,放置支架1枚；繼續(xù)進行上述“ABCDE”二級預防藥物治療。成都家教，成都家教網(wǎng)51.入院后，血壓、心率很快達標。12周后病情仍較平穩(wěn)，復查靜態(tài)+運動核素心肌顯像，OMI前壁呈壞死性病變，其他心室壁無明顯缺血性改變。BP110/70mmHg、HR68次/分。血脂：血LDL-C80mg/dL(2.05mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2。52.12周后病情仍較平穩(wěn)，52.病例分析與點評（1）該患者為典型的冠心病OMI后不穩(wěn)定性心絞痛的病人，從臨床癥狀便可確立初步診斷。就應該采用強化的“ABCDE”方案。只要無禁忌證，當用與病情匹配密切的有證據(jù)的主要藥物。停用無可靠證據(jù)的藥物。成都家教，成都家教網(wǎng)53.病例分析與點評（1）該患者為典型的冠心病OMI后不穩(wěn)定性心絞病例分析與點評（2）冠心病A、B、C、D、E療法：A：阿司匹林，75mg~≥150mg；ACEI/ARB；（低分子）肝素（不穩(wěn)定時）。B:

阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，適量運動。54.病例分析與點評（2）冠心病A、B、C、D、E療法：54.病例分析與點評（3）因該患者為不穩(wěn)定性心絞痛的病人，故在介入等再灌注療法之前，不能使用運動試驗進行冠脈功能的評價，此時最安全的方法是冠脈造影。一方面可顯示其冠狀動脈缺血的“罪犯血管”RCA，并決定是否PCI。另一方面，通過PET顯像示OMI前壁存活心肌較少，故LAD介入的必要性不大。成都家教，成都家教網(wǎng)55.病例分析與點評（3）因該患者為不穩(wěn)定性心絞痛的病人，故在介入病例分析與點評（4）因該患者為高危病人，故用他汀類藥物強化調(diào)脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL–C，首先使LDL-C達標（<2.05mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）和HDL-C（>1.03mmol/L）全面達標。（5）使血壓（<130/80mmHg）、心率（60bpm）、血糖(<6.1mmol/L)及血脂達標的同時，指導改善生活方式，使體重減輕（BMI<25.0kg/m2），并與藥物配合全面達標。成都家教，成都家教網(wǎng)56.病例分析與點評（4）因該患者為高危病人，故用他汀類藥物強化調(diào)病例分析與點評（6）依貝沙坦、卡托普利、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既降血壓又降心率至達標水平，有效對抗心絞痛，并有效改善左心室重構(gòu)、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了療效協(xié)同，副作用相互抵消，即一藥多效，提高治療效率。（7）X胸片在本例中的價值主要觀察有否肺淤血，至于C/T對肥胖病人往往較心超的LVd高估。輕度心功能不全，無必要用洋地黃及利尿劑：將用藥空間留給有改善冠心病的長期預后的可靠證據(jù)的藥物，如ACEI/ARB、阻滯劑。然而，在非冠心病病人，若無強適應證，一般避免上述3藥同時合用。

57.病例分析與點評（6）依貝沙坦、卡托普利、硝苯地平緩釋片及美托病例分析與點評（8）一般情況下，若心絞痛為不穩(wěn)定時，或者突發(fā)心肌梗死時，應該在強化藥物治療的同時，選擇合適的急診或擇期的心肌血運重建療法，包括PCI或冠脈搭橋術(shù)。（9）應該有針對性地、靈活地使用有肯定證據(jù)的的藥物，謹慎地結(jié)合每一病人的個性化原則，科學決策，合理用藥。

成都家教，成都家教網(wǎng)58.病例分析與點評（8）一般情況下，若心絞痛為不穩(wěn)定時，或者突發(fā)病例分析與點評（10）總之，合理用藥應建立在對疾病和藥物全面評估、知己知彼的基礎(chǔ)之上，將循證醫(yī)學的普遍真理與病人的具體情況相結(jié)合，揚長避短，協(xié)同配合，少擔風險多出效益，長期堅持冠心病二級預防。59.病例分析與點評（10）總之，合理用藥應建立在對疾病和藥物全面避免誤區(qū)及合理用藥的

幾點啟示

60.60.（1）識別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)：

1）診斷依據(jù)不充足，在治療前就已經(jīng)走偏，以至于“假病給真藥”、“真病給假藥”。譬如，對于不典型胸悶、心電圖T波長期低平者，加上合并室性早搏或心房纖顫，并無動態(tài)性心肌缺血的可靠證據(jù)，若為老年人動輒就扣上“冠心病”的帽子，且大動干戈，大量使用所謂的“擴冠、抗心肌缺血”的藥物；若為年輕人就定為“心肌炎”，給病人帶來了巨大精神及經(jīng)濟負擔。

成都家教，成都家教網(wǎng)61.（1）識別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)：1）診斷依據(jù)（1）識別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)：

2）病情評估不充分。用藥前，未能客觀評價與判定病人的高、中、低危險性，從而缺乏分層選擇性用藥，容易犯“忽左忽右”的錯誤，導致或者對低危者的治療過度、或者對高危者的用藥不足之不規(guī)范醫(yī)療行為。3）對所選藥品的循證醫(yī)學證據(jù)缺乏了解，不按最新的臨床指南選藥，在本來有配合條件的情況下，一直沿用自己所熟悉的而現(xiàn)在臨床上不多用的老藥，如老配方的復方降壓片、利血平、羅布麻或短效心痛定等。

成都家教，成都家教網(wǎng)62.（1）識別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)：2）病情評估（1）識別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)：

4）缺乏個性化、用藥的針對性不強，如高血壓左心室肥厚、合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性，若此時仍僅盯著降血壓，而忽略了綜合保護靶器官及其二級預防，如使用上述老藥，其治療效率極低，甚至適得其反。5）若選用有多項適應證的ACEI/ARB類藥物，可達到一舉多得，即降血壓、抗心衰、改善左室重構(gòu)、減少蛋白尿以及發(fā)揮對冠心病的二級預防等綜合作用。63.（1）識別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)：4）缺乏個性（1）識別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)：

6）有人認為，單用ACEII/ARB不如復方降壓片的降壓效果好，其原因就是不合用小劑量利尿劑等其他降壓藥所致。最好是自己配制一個最適合具體病情的以ACEI/ARB為基礎(chǔ)的合理的復方治療方案。64.（1）識別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)：6）有人認為（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥合理用藥的前提需要明確診斷，科學評估病情的危險程度、治療的效/險和效/價比值，在循證醫(yī)學臨床指南的指導下，同時結(jié)合病人的意向性，形成指南—醫(yī)護—患者之間的互動，只有這樣才能制定與施行合理的臨床決策（Clinicalpolicy）。科學評估是一個動態(tài)、連續(xù)及復合的過程。譬如，對一個冠心病患者，在用藥前應進行以下評估：成都家教，成都家教網(wǎng)65.（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥合理（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥1）患者診斷的證據(jù)是否充足，包括心肌缺血性癥狀、體征、心電圖動態(tài)變化、各種激發(fā)試驗、心肌核素掃描、冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲等。要注意冠脈狹窄或痙攣所致的陣發(fā)性心肌缺血與其他原因的心肌細胞持續(xù)性缺血相鑒別，辨別冠心病與冠脈病，確定罪犯血管及罪犯病變。尤其應注意對冠脈的形態(tài)學與功能學評價相結(jié)合，尋找冠狀動脈缺血性證據(jù)。

成都家教，成都家教網(wǎng)66.（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥1）（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥2）冠狀動脈性缺血（心絞痛）或壞死性（心肌梗死）病變，對病人的心功能影響：心功能不全、心電不穩(wěn)定狀態(tài)，即心律失常等，病情程度及危險性。3）患者并存的各種危險因素及其控制情況。4）誘因及生活方式。5）綜合評估上述信息后，確定病人是否屬于高、中、低危險性，然后才能制定出個性化的合理用藥及其他治療方案。成都家教，成都家教網(wǎng)67.（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥2）（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥6）從近年心血管病治療學進展可見，危險性越高的患者，越應強化治療，越應嚴格達標、盡快達標，盡快逆轉(zhuǎn)危險，體現(xiàn)出醫(yī)生所施加的治療強度與患者的病情危險程度相匹配的原則。

成都家教，成都家教網(wǎng)68.（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥6）舉例1：用藥配伍不當

病例摘要：男，45歲，職員。高血壓5年，最高血壓180/120mmHg正服用：復方降壓片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg,Tid；阿替洛爾（氨酰心安）12.5mg,Bid。血壓忽高忽低，在160-150/100-90mmHg范圍；心超示左心室肥厚:IVS及PW均為13mm，空腹血糖6.7mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，30支/日，大量飲酒。69.舉例1：用藥配伍不當病例摘要：男，45歲，職員。69.診斷：高血壓3級、極高危。70.診斷：70.調(diào)整藥物治療：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦（美卡素）80mg，Qd；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5mg，Qd；硝苯地平緩釋片10mg,Bid。2周后血壓在130-120/80-70mmHg范圍，隨訪1年平穩(wěn)。同時低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重及加強運動等生活方式改善，血糖5.9mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-），已戒煙、限酒。成都家教，成都家教網(wǎng)71.調(diào)整藥物治療：成都家教，成都病例分析與點評：

（1）該患者為極高危者，故應用證據(jù)多、耐受好的替米沙坦--最長效的ARB、療效24小時，又可減輕左心室肥厚、保護心、腎功能和減少蛋白尿，腎排比例約1%-2%，還可激活PPARγ(30%),改善血糖、脂代謝。

近年，沙坦（ARB）類藥物對心衰、腦卒中、新發(fā)糖尿病及心梗的二級預防等試驗證據(jù)不斷揭曉。72.病例分析與點評：72.病例分析與點評：（2）小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦作用，對血糖和血脂的影響很小。

但是，硝苯地平與利尿劑合用不常推薦，其效果不如ACEI/ARB與利尿劑合用。

前者合用更激活交感神經(jīng)和/或RAAS系統(tǒng)；而后者合用后優(yōu)勢互補、且使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡。73.病例分析與點評：73.病例分析與點評：（3）血壓難控制，故積極合用硝苯地平緩釋片，三聯(lián)用藥。

請注意：國際上的固定劑量的復方降壓藥多數(shù)為2藥配伍；而國內(nèi)的老復方制劑多數(shù)4藥以上，且品種老化，多系現(xiàn)在的指南已不推薦的老藥。因此一般情況下，我們可選最新的、最合適的指南推薦用藥，并根據(jù)個性化特點配伍出新的復方。成都家教，成都家教網(wǎng)74.病例分析與點評：成都家教，成病例分析與點評：

（4）國內(nèi)外指南早反復強調(diào)，一般不用短效硝苯地平來控制血壓，因它對心血管高危者長期預后有害。

阿替洛爾雖比安慰劑降低血壓及心血管事件，但比其他BB和/或ACEI/ARB的療效較差。

可參考英國高血壓協(xié)會2006年指南，除非必須，建議不將阿替洛爾列為抗高血壓的一線藥物。為何不優(yōu)化用更好的、價廉的藥物？

75.病例分析與點評：75.病例分析與點評：（5）合用阿司匹林預防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。

這尤其對中國的高血壓患者更重要，據(jù)2007年中國血脂指南，高血壓+高血脂相當中危病人，即一個高血壓就相當于3個危險因素。故應該重視血壓與血脂同時達標治療。成都家教，成都家教網(wǎng)76.病例分析與點評：成都家教，成病例分析與點評：（6）值得強調(diào)，降壓治療達標的同時，還應使血脂、血糖、體重、生活方式等指標也達到理想水平。

換句話說，對心血管病的中高危人群，應該提倡“五達標”，即全面控制心血管病的多重危險因素。77.病例分析與點評：77.舉例2：治療效率低下78.舉例2：治療效率低下78.病例摘要：

男75歲高血壓30年，最高BP190/110mmHg,吸煙30余年、已戒15年,正服“復降片”2片Bid，間斷服吉非貝齊0.6Bid。體檢：BP160/60mmHg、HR92次/分，BMI20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL-C160mg/dL(4.1mmol/L),TG260mg/dL(2.0mmol/L),HDL-C45mg/dL(1.16mmol/L)。

成都家教，成都家教網(wǎng)79.病例摘要：成都家教，成都家教診斷：高血壓3級（中?；颊撸┭惓＃ㄖ形；颊撸?，混合型

80.80.調(diào)整治療：阿司匹林100mgQd，血脂康0.6Bid，氨氯地平5mgQd，比索洛爾（康忻）2.5mgQd。4周后，血壓150/60mmHg，HR72次/分；血脂：血LDL-C120mg/dL(3.1mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C50mg/dL(1.29mmol/L)。

成都家教，成都家教網(wǎng)81.調(diào)整治療：成都家教，成都家教病例分析與點評（1）因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、又較安全的血脂康調(diào)脂，使LDL-C達標（<3.1mmol/L），其次使TG和HDL-C均同時達標。82.病例分析與點評（1）因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、又病例分析與點評（2）使血壓接近達標(150/60mmHg)，尤其對高齡老年、低壓較低、且屬中?；颊?；故血壓也基本達標。（3）合用阿司匹林以協(xié)同預防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。成都家教，成都家教網(wǎng)83.病例分析與點評（2）使血壓接近達標(150/60mmHg病例分析與點評（4）中低?；颊?，調(diào)脂治療達標較寬松，尤高齡病人還應注意長期安全性。同時兼顧效益與風險，選擇合適的藥品與合適的劑量。（5）長期用藥的安全性較好的他汀類調(diào)脂藥包括：氟伐他汀40mgQn，血脂康0.6Bid(Qn)，普伐他汀20-40mgQn。

成都家教，成都家教網(wǎng)84.病例分析與點評（4）中低?；颊?，調(diào)脂治療達標較寬松，尤高齡病病例分析與點評（6）提高用藥效率，應該一藥多效、合理配伍，使療效協(xié)同、副作用互相抵消或減少。可見，調(diào)藥以前的處方，除了針對性不強、藥效不平穩(wěn)、未能全面達標之外，所用藥物對于預防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展的證據(jù)較少、效益較低。

85.病例分析與點評（6）提高用藥效率，應該一藥多效、合理配伍，使病例分析與點評

然而，調(diào)整后的本處方既體現(xiàn)了針對收縮壓高、心率快等個性特點較好的降壓、調(diào)脂方案，又同時為冠心病二級預防（ABC方案）。

降壓降脂多重兼顧、防病治病雙管齊下，協(xié)同提高了治療的效率及其合理性。成都家教，成都家教網(wǎng)86.病例分析與點評然而，調(diào)整后的本處方既體現(xiàn)了針對收避免誤區(qū)及合理用藥的幾點啟示

87.87.（1）識別并避免“用藥配伍不當，治療效率低下”的誤區(qū)：

1）在確診、評估病情及危險的基礎(chǔ)上，應掌握藥物的循證醫(yī)學證據(jù)、藥代學、藥效學及療效與安全性。常需2種或以上的類似藥物合用。2）配伍原則為：療效疊加、協(xié)同、互補；不良反應互相抵消；防治結(jié)合、全面達標；少花錢多辦事，提高效價比；少擔風險多獲效益，取得理想的效險比。成都家教，成都家教網(wǎng)88.（1）識別并避免“用藥配伍不當，治療效率低下”的誤區(qū)：1）（1）識別并避免“用藥配伍不當，治療效率低下”的誤區(qū)：3）客觀評價病人的高、中、低危險性，治療強度務(wù)必于病情程度相匹配，避免“忽左忽右”：對低危者治療過度、或?qū)Ω呶Ｕ哂盟幉蛔恪?）按最新的臨床指南選藥，有條件，首選療效更好的有肯定證據(jù)的新藥，但不排除合用有證據(jù)的老藥。新老搭配、互動防治。

89.（1）識別并避免“用藥配伍不當，治療效率低下”的誤區(qū)：3）客（1）識別并避免“用藥配伍不當，治療效率低下”的誤區(qū)：5）個性化用藥、針對性應強。如高血壓左心室肥厚、合并陳舊心梗及蛋白尿陽性，選有多項適應證的ACEI/ARB類，不僅降血壓，而且綜合保護靶器官及二級預防，治療效率最大化。6）有人認為，單用ACEI/ARB不如復方降壓片的降壓效果好，其原因就是不合用小劑量利尿劑等其他降壓藥所致。最好是自己配制一個最適合具體病情的以ACEI/ARB為基礎(chǔ)的合理的新的復方治療方案。成都家教，成都家教網(wǎng)90.（1）識別并避免“用藥配伍不當，治療效率低下”的誤區(qū)：5）個（1）識別并避免“用藥配伍不當，治療效率低下”的誤區(qū)：7）值得提示，上述新的降壓藥ACEI或者長效鈣拮抗劑(CCB)，因為它們的半衰期較長，應避免剛用藥幾天尚未等到其療效充分展現(xiàn)出來前，就草率換藥；或者未能合理配伍合適藥物。91.（1）識別并避免“用藥配伍不當，治療效率低下”的誤區(qū)：7）值（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提高療效1）用藥前提：明確診斷，科學評估病情危險程度、治療的效/險和效/價比，在指南指導下，結(jié)合病人的意向，醫(yī)患互動，這樣才能制定合理的臨床決策。2）綜合評估病人是否屬于高、中、低危險性，然后才能制定出個性化的合理用藥及其他治療方案。成都家教，成都家教網(wǎng)92.（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提高療效3）有可靠證據(jù)的心血管病藥物成群開發(fā)。常見：他汀類、貝特類、普利類、洛爾類、地平類、沙坦類等。同類藥物既具有相似的共性——種類效應,又保持著各自的特點——個藥效應。

應根據(jù)循證醫(yī)學的證據(jù)，兼顧這兩種效應，選擇合適的藥物及用法。93.（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提高療效4）臨床指南與實踐間存在缺口，要提高療效，將指南與經(jīng)驗相結(jié)合。

2級及其以上的高血壓患者，應該用2種或以上的降壓藥；

從指南的5類藥中，選RAS拮抗劑(ACEI/ARB)和/或鈣拮抗劑(CCB)作為主藥，選用利尿劑和/或β阻滯劑作為輔藥。成都家教，成都家教網(wǎng)94.（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提高療效5）近年來，已在國際上將他汀類調(diào)脂藥列入了冠心病“ABC”基本療法之一。他汀類藥物可使冠心病死亡及其事件減少三分之一。95.（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提高療效6）他汀類不同個藥的側(cè)重面:對LDL-C降幅較大者:羅蘇伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等；兼降LDL-C與TG明顯:阿托伐他汀、血脂康；橫紋肌溶解等副作用較少：氟伐他汀、普伐他汀及血脂康；氟伐他汀、辛伐他汀可能對升高HDL-C的作用相對明顯些。

成都家教，成都家教網(wǎng)96.（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提高療效7）值得提出，大劑量的西立伐他汀和吉非貝齊合用，使橫紋肌溶解癥、死亡集中增多，故在2001年被停用?？梢?，他汀類的個藥效應有所不同，臨床上需揚長避短，結(jié)合患者的個體差異，選擇合適的藥物品種及其配伍。97.（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提高療效8）從近年心血管病治療學進展可見，危險性越高的患者，越應強化治療，越應嚴格達標、盡快達標，盡快逆轉(zhuǎn)危險

體現(xiàn)出醫(yī)生所施加的治療強度與患者的病情危險程度相匹配的原則。成都家教，成都家教網(wǎng)98.（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提高療效9）“三高”(高血壓、高血脂、高血糖),用藥中應注意高效達標：（a）首先使血脂血糖血壓等主要指標盡快達標；（b）最高目標為延長生命、減少心腦血管事件；（c）全程、有效保護靶器官；（d）避免/減少不良反應、改善生活質(zhì)量；

應提倡選藥合適、配伍合理、劑量適當、一藥多效。99.（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提謝謝100.謝謝100.心血管病常見用藥誤區(qū)（1）

—盲目給藥、主次不清

中國協(xié)和醫(yī)科大學阜外心血管病醫(yī)院頊志敏XuZhimin101.心血管病常見用藥誤區(qū)（1）

—盲目給藥、主次不清

中國舉例1：盲目用藥：有證據(jù)的藥治無證據(jù)的?。?/p>

“假病”給“真藥”：）102.舉例1：盲目用藥：2.病例摘要：女，55歲，陣發(fā)性胸悶痛5年，伴失眠、心悸。勞累后及生氣時誘發(fā)，幾s-hr/次，部位不固定，為絲絲拉拉針刺樣，伴后背部持續(xù)性隱痛，按摩后或嘆氣后可減輕。多次ECG多導:T倒/低平，ST段下移0.05mV,無動態(tài)改變。平板運動（-）（Bruce4級，未服β阻滯劑）。血壓有時偏高。否認糖尿病及吸煙史。有頸椎病史。已閉經(jīng)2年。成都家教，成都家教網(wǎng)103.病例摘要：成都家教，成都家教就診查體：血壓140/90mmHg，HR88bpm。ECG示非特異性的ST-T改變,無動態(tài)改變。血LDL-C3.4mmol/L，TG1.9mmol/L,HDL-C1.4mmol/L,TC6.1mmol/L,血Glu5.6mmol/L。

血ALT、CK、Cr及T3T4Tsh均正常。血粘度增高。成都家教，成都家教網(wǎng)104.就診查體：成都家教，成都家教外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。外院初步治療：心痛定10mgtid,消心痛10mgtid，阿司匹林50mgqd，阿伐他汀10mgqn，倍他樂克25mgbid。間斷點滴“活血化淤中藥”。常覺頭痛、下肢踝部水腫，胸悶痛間斷頻發(fā)。

成都家教，成都家教網(wǎng)105.外院診斷：成都家教，成都家教本院診斷：胸悶痛待查，植物神經(jīng)功能失調(diào)？高血壓（1級）。經(jīng)對癥，胸痛及顧慮嚴重，冠造影(-)。本院調(diào)整治療：（1）藥物：比索洛爾2.5mg,qd；通心絡(luò)3#tid/復方丹參滴丸10粒tid；芬那露0.2tid。（2）健康教育，消除顧慮；（3）鼓勵體力活動,社交活動。（4）改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。成都家教，成都家教網(wǎng)106.本院診斷：胸悶痛待查，植物神經(jīng)功能失調(diào)？高血壓（1級）。ww3個月后，胸痛明顯減輕,血壓120/80mmHg，HR72bpmLDL-C3.2mmol/L，TG1.7mmol/LECG:V1-V4T倒減輕，余(-)，隨訪。107.3個月后，胸痛明顯減輕,7.病例分析與點評：（1）中年女性、胸悶痛不典型，且平板運動陰性（-），無CHD危險因素，臨床診斷不考慮冠心病。其胸悶痛伴后背部持續(xù)隱痛:頸椎病?（2）顧慮嚴重，影響生活/工作，冠造適應癥。冠造（-），排除CHD。但不主張對所有胸悶者，一律冠造。

108.病例分析與點評：8.病例分析與點評：（3）植物神經(jīng)功能失調(diào)，更年期時，往往交感神經(jīng)興奮，故服β阻滯劑，合用芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥。（4）因硝酸酯類可引起頭痛，心痛定可致踝部水腫，心痛定早不推薦用于高血壓。故將2藥停用。

109.病例分析與點評：9.病例分析與點評：（5）因血壓剛達高血壓標準，血脂(-)，低中危者，故先用治療性生活方式改變。上述藥物也有降壓作用。使血壓和血脂均達標，LDL-C<3.4mmol/L。（6）癥狀重的功能性心血管癥者，非藥物療法及改善心理可能更重要，應堅持活動-社交-藥物三位一體療法。輔助用藥，口服鎮(zhèn)靜西藥或中成藥，不必輸液，后者無證據(jù)。成都家教，成都家教網(wǎng)110.病例分析與點評：成都家教，成病例分析與點評：（7）合并更年期綜合癥，必要時可請婦科醫(yī)生評價或聯(lián)合治療。（8）嚴重的植物神經(jīng)功能失調(diào)者，抑郁或/和焦慮癥，給予百憂解或/和羅拉等。必要時，可推薦看心理/精神科。111.病例分析與點評：11.病例分析與點評：（9）有些醫(yī)院，濫用血液流變學檢查血粘度。絕大多數(shù)人血粘度都高，可見意義不大。抽血靜脈淤血，放置后等因素均影響結(jié)果。迄今為止，血液流變學血粘度對心腦血管病的臨床意義，尚未經(jīng)大規(guī)模流調(diào)/臨床試驗的可靠證據(jù)證實。112.病例分析與點評：12.病例分析與點評：（10）值得強調(diào)：優(yōu)秀的心血管病醫(yī)生，應該：不但會看器質(zhì)性心血管病，而且還能調(diào)理功能性心血管癥。結(jié)合：藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、健康生活方式與社會和諧之間等。建立良好的醫(yī)患互動。成都家教，成都家教網(wǎng)113.病例分析與點評：成都家教，成舉例2：用藥方向主次不清

有證據(jù)的病用無證據(jù)的藥（“真病”給“假藥”）114.舉例2：用藥方向主次不清有證據(jù)的病用無證據(jù)的藥14.病例摘要：男性45歲陣發(fā)性、勞力性胸痛半年?？熳邥r出現(xiàn)，胸骨后、手掌大小，有時伴咽部緊縮感，休息/舌下含NTG3-4m后緩解。高血壓10余年，最高180/120mmHg,否認糖尿病等病史。吸煙20年，每日20支。成都家教，成都家教網(wǎng)115.病例摘要：成都家教，成都家教體檢：BP160/108mmHg、HR92/m。ECG大致（-）；平板運動（+）：(Bruce2級，V1-V4ST水平下降0.1-0.3mV)。腰圍90cm，

BMI26.0kg/m2，空腹血糖6.4mmol/L，餐后2hr血糖11.6mmol/L，

HbA1c7.2%。血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG250mg/dL(2.8mmol/L),HDL-C35mg/dL(0.91mmol/L)。UA450umol/L。成都家教，成都家教網(wǎng)116.體檢：成都家教，成都家教網(wǎng)1診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級，極高?；颊撸谎惓?，代謝綜合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血壓、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治療：阿司匹林50mgQd，心痛定10mgtid,復方降壓片2#，bid,氨酰心安6.25Qd，降脂丸，冠心丸，溶栓膠囊，丹等，間斷打“活血通淤液體”，服湯藥。戴護心卡，貼膜，等。

117.診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級，極高危患者；血脂異常本院調(diào)整治療：阿司匹林100mgQd，阿托伐他汀20mgQn，美托洛爾25mgtid,替米沙坦80mgQd，雙氫克尿噻12.5mgQd，硝苯地平緩釋片10mgBid，消心痛15mgQid。配合改善生活方式。成都家教，成都家教網(wǎng)118.本院調(diào)整治療：成都家教，成都1周后，血壓120/82mmHg，HR60/m，空腹血糖

5.6mmol/L，餐后2小時血糖10.0mmol/L。4周后,心絞痛減少，復查平板運動，雖仍(+)，但Bruce3級達終點，V1-V4ST壓低0.1mV,缺血程度減輕，閾值提高。血脂：血LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2，腰圍88cm。冠造:LAD中段60%狹窄，未放支架，繼續(xù)行“ABCDE”二級預防藥物治療。119.1周后，血壓120/82mmHg，HR60/m，空腹血病例分析與點評（1）典型的CHD勞力性心絞痛，癥狀可確診。應給予臨床指南所推薦的用藥（“ABCDE”方案）。只要無禁忌證，為何不用有證據(jù)的主藥？在主藥的基礎(chǔ)上，才可用其他輔助藥。但使用的有證據(jù)的藥物已經(jīng)不少，故將無可靠證據(jù)的藥停掉！120.病例分析與點評（1）典型的CHD勞力性心絞痛，癥狀可確診。2病例分析與點評（2）冠心病A、B、C、D、E療法：A：阿司匹林，75mg~≥150mg；ACEI/ARB；（低分子）肝素（不穩(wěn)定時）。B:

阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，適量運動。成都家教，成都家教網(wǎng)121.病例分析與點評（2）冠心病A、B、C、D、E療法：www.q病例分析與點評（3）因為是穩(wěn)定性心絞痛，故可以平板運動試驗行冠脈功能的評價，可顯示:缺血的“罪犯血管”（LAD）;缺血程度和耐受性。缺血閾值Bruce2級，調(diào)整治療后提高至3級。122.病例分析與點評（3）因為是穩(wěn)定性心絞痛，故可以平板運動試驗行病例分析與點評（4）為高危病人，用他汀類強化調(diào)脂，阿托伐他汀既可降LDL–C，又降TG。首先使LDL-C達標（<2.6mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）和HDL-C

（>1.03mmol/L）達標。（5）合并代謝綜合征，加強生活方式改善，血糖達標(<6.1mmol/L)、體重減輕，與藥物配合全面達標。成都家教，成都家教網(wǎng)123.病例分析與點評（4）為高危病人，用他汀類強化調(diào)脂，阿托伐他汀病例分析與點評（6）替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，降壓、降心率，心肌耗氧量降低。療效協(xié)同，副作用抵消。（7）應提高治療效率，即一藥多效，如替米沙坦：降壓、降糖、改善胰島素抵抗，改善左室重構(gòu)及減少新發(fā)糖尿病，硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既抗心絞痛又降壓。124.病例分析與點評（6）替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，降壓病例分析與點評（8）穩(wěn)定性心絞痛狹窄<70%左右,不主張放支架，藥物治療進行二級預防，定期復查運動試驗。（9）若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時，或突發(fā)心梗時，應在強化藥物的同時，選擇合適的急診或擇期的心肌血運重建療法：PCI/CABG。術(shù)后應堅持長期規(guī)范的藥物防治及其保持良好的生活方式。成都家教，成都家教網(wǎng)125.病例分析與點評（8）穩(wěn)定性心絞痛狹窄<70%左右,不主張放支病例分析與點評（10）值得強調(diào):優(yōu)秀醫(yī)生，既要堅持循證醫(yī)學大方向，使用有肯定證據(jù)的藥物，又要注意個性化原則，把握方向、分清主次、規(guī)范決策、合理用藥?！罢娌　苯o“真藥”、“假病”給“假藥”！126.病例分析與點評（10）值得強調(diào):26.避免誤區(qū)及合理用藥的幾點啟示

127.避免誤區(qū)27.（1）避免誤區(qū)缺乏目標，或大、小目標倒置，不以指南選藥，反而據(jù)基礎(chǔ)研究或經(jīng)驗用無證據(jù)的療法。糾正辦法——轉(zhuǎn)變觀念：1）循證醫(yī)學指南，源于大量RCT的可靠結(jié)果，且反復證實，科學性和可靠性最強。2）絕大多數(shù)知識來源于最可靠的間接經(jīng)驗。3）基礎(chǔ)與臨床間存在缺口；個體經(jīng)驗無法與循證證據(jù)抗衡。所以，臨床用藥前提須把握方向，治療學的最高目標：延長生命、減少事件，提高生活質(zhì)量。成都家教，成都家教網(wǎng)128.（1）避免誤區(qū)缺乏目標，或大、小目標倒置，不以指南選藥，反而（2）杜絕誤導

缺乏臨床治療的準入機制。道聽途說或看個案報道，未按GCP（臨床試驗規(guī)范）等法規(guī)使用所謂的新藥或新療法，強加不該承擔的健康風險。糾正辦法：臨床決策參照GCP原則辦事。加強學術(shù)委員會（IRB）和倫理委員會（EC）建設(shè)。所有的新技術(shù)、新療法、新試驗均應通過“兩會”的審評與監(jiān)控。制定/更新臨床操作規(guī)范及路徑，確保臨床治療科學、可靠、準確、安全，保護患者的權(quán)益。

成都家教，成都家教網(wǎng)129.（2）杜絕誤導缺乏臨床治療的準入機制。道聽途說或看個案報道（3）明確目標

推行全面達標性治療。心血管病起病急、病情重、病死率及致殘率高，同時它是可以預防和控制的。因此，在防治心血管病的全過程中，值得強調(diào)以下幾點：130.（3）明確目標推行全面達標性治療。30.1）分清楚大、小目標

大目標：改善預后或終點目標，即減少死亡率和延長生存；小目標：中間或階段性目標，如控制血壓、血脂及癥狀等，以減少心血管病事件，包括CHD心絞痛或心梗復發(fā)，心衰惡化，嚴重心律失常，以及需要手術(shù)或介入等。131.1）分清楚大、小目標大目標：改善預后或終點目標，即減少死亡2）全面達標治療

在冠心病治療中，強調(diào)“五達標”：血壓達標<130/80mmHg,血脂LDL-C<100mg/dL,非HDL-C<130mg/dL,空腹血糖<110mg/dL，生活方式達標（戒煙限酒、清淡飲食、適量運動、心理平衡），體重BMI<25kg/m.m。急性冠狀動脈綜合征：(抗栓)抗凝/抗血小板達標。

成都家教，成都家教網(wǎng)132.2）全面達標治療在冠心病治療中，強調(diào)“五達標”：www.q3）保持大、小目標相一致

譬如CHD的“ABCDE”療法，正體現(xiàn)一致性。然而，要避免大小目標并不一致的情況，如:以Ic類藥物治療CHD的室性早搏，遠期病死率卻反而增加；另如:短效硝苯地平治療CHD有可能對長期預后不利。133.3）保持大、小目標相一致譬如CHD的“ABCDE”療法，正4）大目標應高于小目標、

對因治療高于對癥治療

控制病情就是為了最終改善預后。如:慢性心衰，無禁忌證，要優(yōu)先運用ACEI、β阻滯劑及螺內(nèi)酯類藥物，既可改善癥狀，又可延長生存、減少事件。而洋地黃及利尿劑雖為中性結(jié)果，也可改善癥狀；但當心率較慢時，寧可少用或停用，給β阻滯劑的應用讓出空間來。又如:兒茶酚胺類及氨（米）力農(nóng)等非洋地黃類強心藥物，雖短期改善癥狀，但長期應用會預后惡化，除非頑固性心衰或等待心臟移植者短期使用外，避免長期應用之。成都家教，成都家教網(wǎng)134.4）大目標應高于小目標、

對因治療高于對癥治療控制舉例1：診斷依據(jù)與病情評估不足，主觀猜測決策與低效用藥

——缺乏規(guī)范的臨床診治路徑135.舉例1：診斷依據(jù)與病情評估不足，主觀猜測決策與低效用藥35病例摘要：

男，60歲，陣發(fā)性胸悶痛8年，伴心悸。在重度勞累及休息時均發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘到幾小時，胸悶痛部位為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解或減輕。多次ECG多導聯(lián)T波低平，但無動態(tài)性改變。平板運動試驗陰性（-）（Bruce3級，正服β阻滯劑）。高血壓10年，吸煙史20年。無頸椎病史。成都家教，成都家教網(wǎng)136.病例摘要：成都家教，成都家教就診查體：血壓150/90mmHg（藥前），HR84bpm。ECG示非特異性的ST-T改變：多導T波低平，并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血LDL-C3.4mmol/L，TG2.9mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,血Glu6.4mmol/L。血ALT50Iu/L。成都家教，成都家教網(wǎng)137.就診查體：成都家教，成都家教外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。外院初步治療：阿司匹林75mgqd，長效心痛定10mgbid,復方降壓片2片bid,消心痛10mgtid，洛伐他汀20mgqn，美托洛爾12.5mgbid。另為，間斷性點滴“活血化淤中草藥液體”。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，但相對穩(wěn)定。

138.外院診斷：38.本院診斷：1）冠心病心絞痛（穩(wěn)定性，有時合并不典型胸痛），多導T波低平不能作為心肌缺血的證據(jù)；2）高血壓；3）高血脂。為盡快確診及其指導進一步治療，行冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：LCX中遠端70%左右狹窄，未放支架；RCA近段有粥樣硬化斑塊。

本院調(diào)整治療：（1）阿司匹林100mgqd，美托洛爾25mgtid，血脂康0.6bid,消心痛15mgtid，替米沙坦80mgqd,氫氯噻嗪12.5mgqd,復方丹參滴丸10粒tid,芬那露0.4qn。（2）健康教育，定期復查：隨時測血壓、心電圖；每2-3月測血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；每年測平板運動試驗；必要時測心超、Holter等。（3）指導改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。成都家教，成都家教網(wǎng)139.本院診斷：1）冠心病心絞痛（穩(wěn)定性，有時合并不典型胸痛），經(jīng)1個月后：

幾分鐘的胸痛癥狀消退,持續(xù)幾小時的不典型胸痛減少；血壓130/82mmHg，HR60bpm，LDL-C2.6mmol/L，TG1.7mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu5.4mmol/L。血ALT46Iu/L。ECG無變化，門診定期隨訪。140.經(jīng)1個月后：40.病例分析與點評：（1）因該患者為老年男性、心絞痛同時合并不典型胸痛。雖在服藥狀態(tài)下平板運動試驗陰性（-），但基本上在臨床診斷上仍可考慮冠心病。所合并的持續(xù)性胸悶痛，可能為其他原因或神經(jīng)性所致。另外，平板運動試驗的診斷準確性約80%-85%，在男性中假陰性較多（約10%-20%），女性假陽性較多。（2）因該患者顧慮較重、且合并典型心絞痛，故此時行冠狀動脈造影檢查后確定冠心病診斷，并經(jīng)其形態(tài)學評估、結(jié)合臨床情況和運動試驗陰性等，考慮暫無必要行介入治療。成都家教，成都家教網(wǎng)141.病例分析與點評：成都家教，成病例分析與點評：（3）替米沙坦用于高血壓治療，既平穩(wěn)降壓，又可改善胰島素抵抗、降低血糖，還可能對冠心病有一定的二級預防作用。加用降壓藥的最佳配角小劑量氫氯噻嗪，使血壓理想達標。（4）因冠心病患者屬于高危者，LDL-C和TG混合型升高，故用有證據(jù)而且較安全的的血脂康來全面調(diào)脂達標，同時采用治療性生活方式改變來配合之。142.病例分析與點評：42.病例分析與點評：（5）對于冠心病心絞痛的病人，除上述“三高”達標外，還要使血壓和心率盡快達標，一般情況下，血壓應該<120-130/70-80mmHg;心率50-60次/分左右。但應隨時據(jù)每個病人個性化及其變化來合理調(diào)藥。（6）合并植物神經(jīng)功能失調(diào)時，可在規(guī)范應用“ABCDE”的冠心病二級預防的同時，合用一些芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥，“標本皆治”。成都家教，成都家教網(wǎng)143.病例分析與點評：成都家教，成病例分析與點評：（7）對于合并癥狀較重的功能性心血管癥的病人，同時合用非藥物療法及改善心理狀態(tài)很有必要。但不必靜脈輸注一些無循證醫(yī)學證據(jù)的液體，這樣做既無肯定療效，又有可能增加不良反應的風險，還“多花錢少辦事”。（8）值得再次提及，有些醫(yī)院，過多的濫用血液流變學檢查血粘度，是不科學的評估手段。迄今為止，血液流變學檢查血粘度變化對心腦血管病的臨床意義，尚未經(jīng)大規(guī)模流行病學調(diào)查或臨床試驗的可靠證據(jù)證實。

144.病例分析與點評：44.病例分析與點評：（9）值得強調(diào)，規(guī)范的臨床診治路徑，應該是清清楚楚診斷與評估后，再明明白白用藥。并且應注意藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、以及保持各種健康的生活方式與醫(yī)患關(guān)系的和諧之間等方面相互結(jié)合。（10）值得呼吁，各醫(yī)院在加強醫(yī)療管理中，應根據(jù)循證醫(yī)學建立和踐行規(guī)范的臨床診治路徑，確?？茖W診斷、合理用藥。成都家教，成都家教網(wǎng)145.病例分析與點評：成都家教，成舉例2：選用藥物證據(jù)不肯定，會隱藏無謂風險：

——用藥的針對性不強146.舉例2：選用藥物證據(jù)不肯定，會隱藏無謂風險：——用藥的針病例摘要：患者男性，55歲陳舊性前壁心肌梗死2年，胸痛1月。每次快走時出現(xiàn)，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分鐘后可緩解。有時走路快時氣短。高血壓病史15年，最高180/110mmHg,否認糖尿病等病史。吸煙20年，每日30支。

成都家教，成都家教網(wǎng)147.病例摘要：成都家教，成都家教體檢：BP180/116mmHg、HR88次/分。心電圖OMI（前壁）；心超：LV前壁明顯減低，LVd55mm,LVEF45%；X胸片：兩肺紋理偏重，C/T0.60；BMI26.0kg/m2，空腹血糖6.1mmol/L,HbA1c6.5%；血脂：血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C35mg/dL(0.91mmol/L)。

成都家教，成都家教網(wǎng)148.體檢：成都家教，成都家教網(wǎng)4診斷：

冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，勞力性心絞痛（不穩(wěn)定性）；高血壓3級，極高?；颊?；血脂異常。心功能不全（1-2級）。

正在使用的治