《醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)》課件

《住院病歷標(biāo)準(zhǔn)(2016年版）培訓(xùn)》

《住院病歷標(biāo)準(zhǔn)(2016年版）培訓(xùn)》摘要培訓(xùn)時間：2017年4月日培訓(xùn)地點(diǎn)：四樓會議室參加人員：醫(yī)院臨床科室主任、業(yè)務(wù)部門管理人員、臨床醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容：1、四川省、區(qū)衛(wèi)計局、醫(yī)院文件；2、四川省《住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）》解讀；3、四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)《2012年版與2016年版單否項(xiàng)目對比分析》摘要培訓(xùn)時間：2017年

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）

一、甲級病歷

1、無不合格病歷單項(xiàng)否決情形2、病歷評分≥90分者醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷質(zhì)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）

二、乙級病歷

1、有單項(xiàng)否決乙級病歷的任一種情形者2、無單項(xiàng)否決丙級病歷的任一種情形但病歷評分≥75分且＜90分者。醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）

三、丙級病歷

1、病歷評分＜75分者2、有單項(xiàng)否決乙級病歷的≥2種情形者3、有單項(xiàng)否決丙級病歷的任一種情形者

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）

四川省單項(xiàng)否決不合格病歷56項(xiàng)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷質(zhì)量判

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）一、單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)二、單項(xiàng)否決丙級病歷22項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷質(zhì)量判定

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

一、病案首頁

無單項(xiàng)否決乙級項(xiàng)目

（2012版單否乙級3項(xiàng)）

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

二、入院記錄（4項(xiàng)）

1.入院記錄（或再入院記錄）未在患者入院后24小時內(nèi)完成2.無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者3.無體格檢查4.無?？企w格檢查(按?？埔?

（2012版單否乙級5項(xiàng)）

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

病程記錄（首次）（3項(xiàng)）5.未能在規(guī)定時間（8小時）內(nèi)完成首次病程記錄6.首次病程記錄無鑒別診斷

7.首次病程記錄無診療計劃（保留2012版單否乙級3項(xiàng)）

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

病程記錄（日常）（10項(xiàng)）8.抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》9.無病危(重)通知書10.病危、病重、疑難病人無主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄11.入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄12.未能在規(guī)定時間（6小時）內(nèi)及時完成搶救病人搶救記錄

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

病程記錄（日常）13.無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成（接班記錄24小時）14.轉(zhuǎn)科病人24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄

15.會診病人無會診記錄（會診單）16.輸血病人未做輸血前相關(guān)九項(xiàng)檢查17.無新生兒出生記錄（出生情況、腳印等）（新增1）

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

病程記錄（日常）與2012版比較取消病程記錄病?；颊呶茨茉谝?guī)定時間內(nèi)（應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次）及時完成病程記錄）增加無新生兒出生記錄（出生情況、腳印等）

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

手術(shù)相關(guān)記錄（5項(xiàng)）18.病情較重的患者或難度較大的手術(shù)(根據(jù)本醫(yī)院具體規(guī)定)無術(shù)前討論19.無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄20.手術(shù)計劃核準(zhǔn)書未能術(shù)前完成，未做到術(shù)前完成或科主任未審批（新增2）21.急診手術(shù)無主治以上醫(yī)師（注明姓名及職稱）的指示記錄（新增3）22.手術(shù)風(fēng)險評估表未能術(shù)前完成（新增4）

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

出院記錄（2項(xiàng)）23.無出院診斷24.出院記錄或死亡記錄未在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成（保留合并）

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

知情同意書（4項(xiàng)）25.放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書（新增5）26.非患者簽名無授權(quán)委托書或非授權(quán)委托人簽署知情同意書（新增6）

27.無特殊檢查、特殊治療同意書28.無臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)的知情同意書

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

輔助檢查（1項(xiàng)）29.無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告（保留）

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

醫(yī)囑及病歷書寫（5項(xiàng)）30.在病歷中摹仿或代替他人簽名或違規(guī)涂改病歷（保留）31無臨時醫(yī)囑單或無術(shù)后醫(yī)囑（保留合并）32病歷記錄缺頁（保留）33.醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致（新增7）34.未按照相關(guān)醫(yī)保政策要求執(zhí)行（新增8）

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

單項(xiàng)否決丙級病歷22項(xiàng)

病案首頁（1項(xiàng)）1.首頁空白

單項(xiàng)否決丙級病歷22項(xiàng)

單項(xiàng)否決丙級病歷22項(xiàng)

入院記錄（2項(xiàng)）2.無入院記錄（或再入院記錄）3.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄無上級醫(yī)師簽名（新增1）

單項(xiàng)否決丙級病歷22項(xiàng)

單項(xiàng)否決丙級病歷22項(xiàng)

病程記錄（首次）（1項(xiàng)）4.首次病程記錄無診斷依據(jù)

單項(xiàng)否決丙級病歷22項(xiàng)

單項(xiàng)否決丙級病歷22項(xiàng)

病程記錄（日常）（4項(xiàng)）5.抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》無指征使用抗菌素或者越級使用抗菌藥物6.搶救病人無搶救記錄7.輸血病人無輸血治療知情同意書或簽名8.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名

單項(xiàng)否決丙級病歷22項(xiàng)

單項(xiàng)否決丙級病歷22項(xiàng)

手術(shù)相關(guān)記錄（5項(xiàng)）9.無手術(shù)同意書或無醫(yī)師和病人（被委托人）簽名10.無麻醉同意書或無簽名11.無麻醉記錄單12.無手術(shù)記錄或24小時內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄13.無手術(shù)安全核查記錄或手術(shù)風(fēng)險評估表（越級開展手術(shù)）（新增2）

單項(xiàng)否決丙級病歷22項(xiàng)

單項(xiàng)否決丙級病歷22項(xiàng)

出院記錄（3項(xiàng)）14.出院病人無出院記錄或死亡病人無死亡記錄15.患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄16.患者入院不足24小時死亡的無24小時內(nèi)入院死亡記錄

單項(xiàng)否決丙級病歷22項(xiàng)

單項(xiàng)否決丙級病歷22項(xiàng)

醫(yī)囑及病歷書寫（5項(xiàng)）17.篡改、偽造病歷18.無長期醫(yī)囑單19.因病歷書寫錯誤有醫(yī)療事故隱患或病歷打印模糊不清20.病歷質(zhì)量嚴(yán)重錯誤21.未按照行業(yè)準(zhǔn)入條件執(zhí)行（新增3）

單項(xiàng)否決丙級病歷22項(xiàng)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)》課件《住院病歷標(biāo)準(zhǔn)(2016年版）培訓(xùn)》

《住院病歷標(biāo)準(zhǔn)(2016年版）培訓(xùn)》摘要培訓(xùn)時間：2017年4月日培訓(xùn)地點(diǎn)：四樓會議室參加人員：醫(yī)院臨床科室主任、業(yè)務(wù)部門管理人員、臨床醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容：1、四川省、區(qū)衛(wèi)計局、醫(yī)院文件；2、四川省《住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）》解讀；3、四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)《2012年版與2016年版單否項(xiàng)目對比分析》摘要培訓(xùn)時間：2017年

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）

一、甲級病歷

1、無不合格病歷單項(xiàng)否決情形2、病歷評分≥90分者醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷質(zhì)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）

二、乙級病歷

1、有單項(xiàng)否決乙級病歷的任一種情形者2、無單項(xiàng)否決丙級病歷的任一種情形但病歷評分≥75分且＜90分者。醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）

三、丙級病歷

1、病歷評分＜75分者2、有單項(xiàng)否決乙級病歷的≥2種情形者3、有單項(xiàng)否決丙級病歷的任一種情形者

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）

四川省單項(xiàng)否決不合格病歷56項(xiàng)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷質(zhì)量判

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）一、單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)二、單項(xiàng)否決丙級病歷22項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷質(zhì)量判定

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

一、病案首頁

無單項(xiàng)否決乙級項(xiàng)目

（2012版單否乙級3項(xiàng)）

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

二、入院記錄（4項(xiàng)）

1.入院記錄（或再入院記錄）未在患者入院后24小時內(nèi)完成2.無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者3.無體格檢查4.無專科體格檢查(按?？埔?

（2012版單否乙級5項(xiàng)）

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

病程記錄（首次）（3項(xiàng)）5.未能在規(guī)定時間（8小時）內(nèi)完成首次病程記錄6.首次病程記錄無鑒別診斷

7.首次病程記錄無診療計劃（保留2012版單否乙級3項(xiàng)）

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

病程記錄（日常）（10項(xiàng)）8.抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》9.無病危(重)通知書10.病危、病重、疑難病人無主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄11.入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄12.未能在規(guī)定時間（6小時）內(nèi)及時完成搶救病人搶救記錄

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

病程記錄（日常）13.無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成（接班記錄24小時）14.轉(zhuǎn)科病人24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄

15.會診病人無會診記錄（會診單）16.輸血病人未做輸血前相關(guān)九項(xiàng)檢查17.無新生兒出生記錄（出生情況、腳印等）（新增1）

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

病程記錄（日常）與2012版比較取消病程記錄病?；颊呶茨茉谝?guī)定時間內(nèi)（應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次）及時完成病程記錄）增加無新生兒出生記錄（出生情況、腳印等）

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

手術(shù)相關(guān)記錄（5項(xiàng)）18.病情較重的患者或難度較大的手術(shù)(根據(jù)本醫(yī)院具體規(guī)定)無術(shù)前討論19.無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄20.手術(shù)計劃核準(zhǔn)書未能術(shù)前完成，未做到術(shù)前完成或科主任未審批（新增2）21.急診手術(shù)無主治以上醫(yī)師（注明姓名及職稱）的指示記錄（新增3）22.手術(shù)風(fēng)險評估表未能術(shù)前完成（新增4）

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

出院記錄（2項(xiàng)）23.無出院診斷24.出院記錄或死亡記錄未在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成（保留合并）

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

知情同意書（4項(xiàng)）25.放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書（新增5）26.非患者簽名無授權(quán)委托書或非授權(quán)委托人簽署知情同意書（新增6）

27.無特殊檢查、特殊治療同意書28.無臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)的知情同意書

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

輔助檢查（1項(xiàng)）29.無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告（保留）

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

醫(yī)囑及病歷書寫（5項(xiàng)）30.在病歷中摹仿或代替他人簽名或違規(guī)涂改病歷（保留）31無臨時醫(yī)囑單或無術(shù)后醫(yī)囑（保留合并）32病歷記錄缺頁（保留）33.醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致（新增7）34.未按照相關(guān)醫(yī)保政策要求執(zhí)行（新增8）

單項(xiàng)否決乙級34項(xiàng)

單項(xiàng)否決丙級病歷22項(xiàng)

病案首頁（1項(xiàng)）1.首頁空白

單項(xiàng)否決丙級病歷22項(xiàng)

單項(xiàng)否決丙級病歷22項(xiàng)

入院記錄（2項(xiàng)）2.無入院記錄（或再入院記錄）3.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄無上級醫(yī)師簽名（新增1）

單項(xiàng)否決丙級病歷22項(xiàng)

單項(xiàng)否決丙級病歷22