重癥醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗性治療護士培訓修實用版課件

重癥醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗性治療護士培訓修重癥醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗性治療護士培訓修1（優(yōu)選）重癥醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗性治療護士培訓修（優(yōu)選）重癥醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗性治療護士培訓修近些年，隨著機械通氣技術的迅速發(fā)展，接受機械通氣的患者越來越多，由此所產(chǎn)生的呼吸機相關性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)也明顯增多。據(jù)報道，應用機械通氣的患者VAP的發(fā)生率在18%～60%之間，病死率30%～50%，是普通HAP病死率的1.75倍，機械通氣可使HAP的發(fā)生率增加3～21倍。近些年，隨著機械通氣技術的迅速發(fā)展，接受機械通氣的患者越來越患者入院時不存在，也不處在感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。入院時有肺炎的存在，但住院治療好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)肺炎的表現(xiàn)，X線胸片出現(xiàn)新的病灶，痰培養(yǎng)出現(xiàn)新的病原菌。HAP定義中國衛(wèi)生部，2001年患者入院時不存在，也不處在感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院①誤吸口咽部定植菌誤吸是HAP的最主要發(fā)病因素，50%～70%的健康人睡眠時可有口咽部分泌物吸入下呼吸道。約有10%的健康人口咽部有G生存，而危重患者則高達70%～75%。G在口咽部的定植與病情嚴重程度有關，且隨著住院時間的延長其變化更趨顯著。發(fā)病機制①誤吸口咽部定植菌誤吸是HAP的最主要發(fā)病因素，50%～7口咽部定植菌主要來自胃腸道。當胃液pH<2時，胃腔內(nèi)基本保持無菌狀態(tài)；但當pH>4.0時細菌檢出率為59%，腸道菌群的逆向移動是口咽部定植菌的主要來源?？谘什慷ㄖ簿饕獊碜晕改c道。當胃液pH<2時，胃腔內(nèi)基本保持胃內(nèi)容物返流入口腔后通過誤吸進入肺內(nèi)，也是造成HAP的重要原因。食物殘渣進入肺內(nèi)，堵塞小支氣管，造成局限性肺不張酸性胃液使支氣管痙攣以及滅活肺泡Ⅱ型細胞表面活性物質(zhì)大量定植菌尤其是耐藥菌進入肺內(nèi)，導致嚴重的肺內(nèi)感染胃內(nèi)容物返流入口腔后通過誤吸進入肺內(nèi)，也是造成HAP的重要原

胃內(nèi)容橫膈食道反流人機對抗、胃腸功能異常腸內(nèi)營養(yǎng)方法不當?shù)?包括營養(yǎng)液）胃內(nèi)容溢出誤吸誤吸胃內(nèi)容橫膈食道反流人機對抗、胃腸功能異常(包括營養(yǎng)液）胃內(nèi)155不適當經(jīng)驗性治療對臨床的影響對于ESBLs，頭孢菌素并不是經(jīng)驗治療的好選擇，其中頭孢吡肟的治療失敗率和三代頭孢一樣高。683.★抗生素不能覆蓋感染的病原體Chest1999;115:462-474萬古霉素002 1.金黃色葡萄球菌55.磺胺甲惡唑630 1024 426.8種常用抗生素抗菌活性比較(美國)9%92.CFigliolini.入CSF少少少少符合下列兩條之一者即可診斷克雷伯菌屬的肺炎克雷伯菌碳青霉烯類是最可靠、最有效的藥物抗生素名稱所有細菌 所有革蘭氏陰性菌 所有革蘭氏陽性菌可能有22～73%為抗生素選擇不當②吸入

HAP也可由吸入帶微生物氣溶膠(MA)而引起。MA是空氣及其中懸浮的微生物粒子所形成的膠體系統(tǒng)。醫(yī)院內(nèi)MA的種類甚多，不論細菌、真菌、病毒、立克次氏體、支原體，還是原生動物、花粉等，幾乎所有病原體都可形成MA。這是ICU交叉感染的主要原因。發(fā)病機制155②吸入HAP也可另外，HAP還多見于接受呼吸治療的患者，包括吸入霧化器中被污染的氣霧劑。特別是濕化瓶污染問題十分嚴重，有報道濕化瓶水污染率高達80%。使用1～2d的濕化瓶水，微生物污染率45%，其中約半數(shù)為臨床常見的肺部感染病原菌。另外，HAP還多見于接受呼吸治療的患者，包括吸入霧化器中被污③機械通氣

VAP的發(fā)生與下列因素有關呼吸道與全身防御機制受損氣囊上方含病原菌潴留物進入下呼吸道反復吸痰呼吸機霧化裝置污染氣管切開發(fā)病機制③機械通氣VAP的發(fā)生與下列因素有關呼吸道與全身防御機制受氣囊充氣后，聲門下間隙可有較多膿性分泌物聚集，這些分泌物隨時可從氣囊和氣管之間的間隙進入肺部。另外，在為氣囊放氣時，這些分泌物也非常容易進入肺部，造成VAP。氣囊充氣后，聲門下間隙可有較多膿性分泌物聚集，這些分泌物隨時

口咽部分泌物直接侵入肺部氣管與氣囊之間的間隙氣管套管口咽部分泌物直接侵入肺部氣管與氣囊之間的間隙氣管套管導致胃腸道菌群失調(diào)④長期使用廣譜抗生素

導致宿主粒細胞吞噬功能下降已證實98～100%的真菌菌血癥患者，主要致病因素是大量使用廣譜抗生素HarveyRL,MyersJP,Nosocomialfungemiainalargecommunityteachinghospital.ArchMed.1987.147:2117-2120.KleinJJ.WatanakunakornC.Hospital-acquiredfungemia:itsnaturalcourseandclinicalsignificance.AmJMed.1979.67:51-58.發(fā)病機制導致胃腸道菌群失調(diào)④長期使用廣譜抗生素導致宿主粒細胞吞噬功⑤免疫抑制性治療免疫抑制劑、皮質(zhì)類激素、惡性腫瘤患者、器官移植、化療、放療⑥免疫抑制性疾病發(fā)病機制⑦免疫功能低下⑧體內(nèi)留置導管⑩長期住ICU⑨創(chuàng)傷、燒傷、腹部手術⑤免疫抑制性治療⑥免疫抑制性疾病發(fā)病機制⑦免疫功能低下⑧體內(nèi)AdaptedfromAlvarez-LermaFetalIntersiveCareMed.利福平 144 32 0.--重癥HAP經(jīng)驗性治療的最佳選擇560.KleinJJ.克雷伯菌屬的肺炎克雷伯菌萬古霉素002 1.AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmericaGuidelinesforthemanagenentofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumoniaAmJRespirCairmed,2005,171:388-416T1/2(h)664714891.096CFigliolini.G在口咽部的定植與病情嚴重程度有關，且隨著住院時間的延長其變化更趨顯著。096萬古霉素去甲萬古替考拉寧夫西地酸E/M=E試驗結果和微量肉湯稀釋試驗結果結合判斷的結果Initialinadequate經(jīng)驗性治療當否的相關死亡率腸桿菌屬 16 8 8 50.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416

病原菌例%排列順序真菌5556.701鮑氏不動桿菌99.282表皮葡萄球菌88.253糞腸球菌66.914金黃色葡萄球菌55.155產(chǎn)堿假單胞菌33.096大腸桿菌33.096銅綠假單孢33.096嗜麥芽假單孢33.096克雷伯桿菌11.037腐生葡萄球菌11.037

山東省千佛山醫(yī)院ICU2000.1-2005.1陽性率48.02%(97/202)202例中心靜脈導管細菌培養(yǎng)結果AdaptedfromAlvarez-LermaFe①咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)羅音，并有下列情況之一HAP診斷標準符合下列兩條之一者即可診斷發(fā)熱白細胞總數(shù)和(或)中性粒細胞比例增高X線顯示肺部有炎性浸潤性病變臨床診斷中國衛(wèi)生部，2001年①咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)羅音，并有下列情況之一HAP診斷標準②慢性呼吸道疾患患者穩(wěn)定期繼發(fā)急性感染，并有病原學改變，或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。中國衛(wèi)生部，2001年②慢性呼吸道疾患患者穩(wěn)定期繼發(fā)急性感染，并有病原學改變，或X病原學診斷臨床診斷基礎上，符合下述六條之一者即可診斷②痰細菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106CFU／ml③血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原菌①經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原菌④痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其它特殊病原菌⑤免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據(jù)病原學診斷臨床診斷基礎上，符合下述六條之一者即可診斷②痰細菌⑥經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥Lo5cfu/ml；經(jīng)支氣管肺泡灌洗(BAL)分離到病原菌數(shù)≥104CFU/ml；或經(jīng)防污染標本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者病原菌數(shù)必須≥103CFU/ml。中國衛(wèi)生部，2001年⑥經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥HAP嚴重程度分級一般狀態(tài)較好，生命體征穩(wěn)定 器官功能無明顯異常中國衛(wèi)生部，2001年輕、中癥HAPHAP嚴重程度分級一般狀態(tài)較好，生命體征穩(wěn)定 器官功能無明顯重癥HAP胸片雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%意識障礙呼吸頻率30次/min血壓90/60mmHg少尿尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性腎功能衰竭需透析治療PaO260mmHg，PaO2/FiO2300mmHg，需行機械通氣治療中國衛(wèi)生部，2001年重癥HAP胸片雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥5G-仍占主導地位，G+逐漸增加，約2/3為G-感染我國院內(nèi)感染致病菌流行分布腸桿菌科：

埃希菌屬的大腸埃希菌克雷伯菌屬的肺炎克雷伯菌腸桿菌屬的陰溝腸桿菌非發(fā)酵菌群：

假單胞菌屬的銅綠假單胞菌不動桿菌屬的鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食假單胞菌近年有所增加G-仍占主導地位，G+逐漸增加，約2/3為G-感染我國院內(nèi)當前院內(nèi)感染面臨的耐藥菌G+球菌G—桿菌腸桿菌科：ESBL（肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等）

AmpC（陰溝腸桿菌等）MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)MRCNS(耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌)

VRE(耐萬古霉素腸球菌)當前院內(nèi)感染面臨的耐藥菌G+球菌G—桿菌MRSA(耐甲氧西林7年間最常見的革蘭陰性菌（株數(shù)）綠膿桿菌大腸埃希菌克雷伯菌屬不動桿菌屬腸桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌變形桿菌屬沙雷菌屬其它假單胞菌屬枸櫞酸桿菌屬時間：1994年～2001年醫(yī)院：14家菌株：1949株7年間最常見的革蘭陰性菌（株數(shù)）綠膿桿菌時間：1994年～2多重耐藥菌株增多重癥HAP的細菌學特征條件致病菌增加難治性細菌常見

耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食假單胞菌、釋放超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的致病菌如大腸埃希菌和肺炎克累伯氏菌等真菌混合感染多重耐藥菌株增多重癥HAP的細菌學特征條件致病菌增加難治性細重癥HAP的早期死亡率非常高，因此，對患者是否采取早期(入院后的24～48h內(nèi))經(jīng)驗性治療以及抗生素選擇得當與否等，往往直接決定患者的預后。重癥HAP的治療重癥HAP的早期死亡率非常高，因此，對患者是否采取早期(入院在獲得病原學結果以前，根據(jù)患者的感染情況以及本區(qū)域的細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，結合治療經(jīng)驗推斷可能的致病菌，然后選用合適的抗生素，以覆蓋所有可能的致病菌。何為經(jīng)驗性治療在獲得病原學結果以前，根據(jù)患者的感染情況以及本區(qū)域的細菌耐藥71008種常用抗生素抗菌活性比較(美國)氨芐/舒巴坦72.抗腸科桿菌活性美羅培南帕尼培南亞胺培南有MDR危險因素的經(jīng)驗性治療中國衛(wèi)生部，2001年985.Chest2000;118L146-155.③機械通氣VAP的發(fā)生與下列因素有關Ibrahim,20007--60.IntensiveCareMed1996；阿米卡星864.萬古00000磺胺甲惡唑630 1024 426.CFigliolini.CFigliolini.患者入院時不存在，也不處在感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。氨曲南30(70)氨曲南55(80)萬古霉素治療HAP的合理性碳青酶烯類90.經(jīng)驗性治療的同時進行細菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結果及臨床情況，調(diào)整抗生素的使用，使之更有針對性。Dr.LucianoGattinoniProfessorofAnesthesiology,InstituteofEmergencySurgery,UniversityofMilan,Italy7100經(jīng)驗性治療的同時進行細菌培養(yǎng)，經(jīng)驗性治療時要注意的問題②當?shù)厮幟艉土餍胁W資料根據(jù)藥敏資料，并考慮既往的抗生素治療。③起始抗生素治療的劑量及療程選擇對感染部位穿透性較好，能夠覆蓋所有致病菌且具有很好耐受性的抗生素，劑量及療程一定足夠。①患者特點根據(jù)感染部位，嚴重程度，醫(yī)生對疾病惡化及死亡危險性的評估。④不主張保留廣譜抗生素作為最后的武器。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.經(jīng)驗性治療時要注意的問題②當?shù)厮幟艉土餍胁W資料根據(jù)藥敏資ATS和美國感染病協(xié)會(DSA)特別提醒要注意有否多藥耐藥菌(MDR)的感染90d前的抗生素治療史住院時間5d以上當?shù)豈DR分離率高存在醫(yī)療機構獲得性肺炎(HCAP)危險：本次感染前90d內(nèi)在醫(yī)院住院>2d；住養(yǎng)老院或康復醫(yī)院；本次感染前30d接受過靜脈抗生素；化療或傷口護理；定期到醫(yī)院接受血液透析。免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療可能MDR感染的高危因素AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmericaGuidelinesforthemanagenentofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumoniaAmJRespirCairmed,2005,171:388-416ATS和美國感染病協(xié)會(DSA)特別提醒要注意有否多藥耐藥菌◆提高治愈率和存活率◆防止細菌產(chǎn)生耐藥性◆減小肺的損傷◆減少反復的感染經(jīng)驗性治療的意義◆較合理的藥效經(jīng)濟學？◆提高治愈率和存活率◆防止細菌產(chǎn)生耐藥性◆減小肺的損傷◆減少不同時間給予適當抗生素治療的病死率BAL=支氣管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetalChest1997;111(3):676-685.未用抗生素治療60%(9/15)適當抗生素治療38%(6/16) 71%(30/42)57%(21/37)不充分抗生素治療91%(31/34) 70%(16/23)40%(2/5)P<0.001不充分抗生素治療未用抗生素治療適當抗生素治療020406080100P=NSP=NSBAL之前(n=65)BAL之后(n=65)獲得BAL結果后(n=42)死亡率（%）不同時間給予適當抗生素治療的病死率BAL=支氣管肺泡灌洗Ad

醫(yī)院死亡率(%)P<0.001P<0.001KollefMHetal.Chest1999;115:462-474655例經(jīng)驗性治療當否的相關死亡率醫(yī)院死亡率(%)P<0.001P<0.001Kollef不適當經(jīng)驗性治療增加HAP患者的死亡率AdaptedfromAlvrazed–LemaFetal。IntensiveCareMed1996；22-378：394不恰當治療=14616.2%24.7%死亡率%0510152025恰當治療n=284(P=0.0385)不適當經(jīng)驗性治療增加HAP患者的死亡率Adaptedfro0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996InitialappropriatetherapyInitialinadequatetherapy*Mortalityreferstocrudeorinfection-relatedmortalityAlvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest2000;118L146-155.MortalityICU重癥HAP患者經(jīng)驗性治療不當?shù)乃劳雎?%20%40%60%80%100%Luna,1997Ib不適當經(jīng)驗性治療對臨床的影響●降低患者生存率Dr.JordiRelloProfessorofCriticalCare,UniversityRovira&virgiliTarragona,Spain●病情早期迅速進展●感染持續(xù)存在●病情好轉(zhuǎn)后又惡化不適當經(jīng)驗性治療對臨床的影響●降低患者生存率Dr.Jord何謂經(jīng)驗性治療不當有微生物學證據(jù)的下列情況1KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.2IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.★抗生素不能覆蓋感染的病原體★由于耐藥，細菌對抗生素不敏感★抗生素劑量不足★沒有采用必要的聯(lián)合治療方案何謂經(jīng)驗性治療不當有微生物學證據(jù)的下列情況1KollefICU的經(jīng)驗性治療中，可能有22～73%為抗生素選擇不當Dr.JordiRelloProfessorofCriticalCare,UniversityRovira&virgiliTarragona,SpainICU的經(jīng)驗性治療中，Dr.JordiRelloPro0--68.683.產(chǎn)ESBLs細菌感染治療結果廣譜抗菌活性(G-、厭氧菌)，泰能對G+的活性更強--重癥HAP經(jīng)驗性治療的最佳選擇遲發(fā)重癥HAP(住院>5d或有危險因素的早發(fā)重癥HAP)致病菌除早發(fā)HAP的核心菌外，可能的致病菌有綠膿桿菌、不動桿菌屬和MRSA。IntensiveCareMed1996；中國衛(wèi)生部，2001年ATSconsensusstatementAmJRespCritCareNed1995:153:1711不同時間給予適當抗生素治療的病死率70014.臨床診斷基礎上，符合下述六條之一者即可診斷③起始抗生素治療的劑量及療程選擇對感染部位穿透性較好，能夠覆蓋所有致病菌且具有很好耐受性的抗生素，劑量及療程一定足夠。早期使用敏感率較高，有效降低死亡率表皮葡萄球菌88.抗菌譜廣具有均衡的抗菌譜，覆蓋大部分G、G+和厭氧菌氣囊充氣后，聲門下間隙可有較多膿性分泌物聚集，這些分泌物隨時可從氣囊和氣管之間的間隙進入肺部。★抗生素不能覆蓋感染的病原體不適當經(jīng)驗性治療更改抗生素的原因AdaptedfromKollefMH,WardSChest1998;113(2):412-420.耐氨基糖甙類、環(huán)丙沙星和碳青霉烯類G-1002468N=4423975耐3代頭孢菌素的G-

需覆蓋MRSA加用萬古霉素需抗真菌/病毒治療12141618202224患者例數(shù)0--68.不適當經(jīng)驗性治療更HAP患者更改初始抗生素原因80臨床反應差未覆蓋病原體治療過程中耐藥01020304050607036%62%6.6%例次的百分數(shù)%(n=214次*)*35次因一個以上原因更改治療方案AdaptedfromAlvarez-LermaFetalIntensiveCareMed1996;22:387-394.HAP患者更改初始抗生素原因80臨床反應差未覆蓋病原體治療過經(jīng)驗性治療時抗生素選擇不當?shù)念愋湍皖^孢菌素的G-

41%耐其他藥物的G- 11%MRSA 15%念珠菌 13%VRE 6%其他 15%頭孢菌素不當使用的頻率是最高的KollefMHetal.Chest1999;115:462-474經(jīng)驗性治療時抗生素選擇不當?shù)念愋湍皖^孢菌素的G- 不能被經(jīng)驗性治療覆蓋的HAP致病菌分離微生物名稱 總株數(shù) 抗生素使用恰當 抗生素使用不當 抗生素不能 （株數(shù)）（株數(shù)）（覆蓋菌株%）綠膿桿菌 174 110 6436.8金黃色葡萄球菌 102 72 3029.4不動桿菌屬 56 28 2850.0克雷伯桿菌屬 21 19 29.5肺炎鏈球菌 21 18 3 14.3流感嗜血桿菌 21 20 14.8大腸桿菌 16 12 4 25.0腸桿菌屬 16 8 8 50.0奇異變形桿菌 15 11 4 26.7粘質(zhì)沙雷氏菌 14 9 5 35.7 AdaptedfromAlvarez-LermaFetalIntersiveCareMed.1996;22:387-394.不能被經(jīng)驗性治療覆蓋的HAP致病菌分離微生物名稱 總株數(shù) 抗遲發(fā)重癥HAP(住院>5d或有危險因素的早發(fā)重癥HAP)致病菌除早發(fā)HAP的核心菌外，可能的致病菌有綠膿桿菌、不動桿菌屬和MRSA。治療方案包括一種氨基糖苷類或環(huán)丙沙星加下列一種抗生素：抗假單胞菌青霉素、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢他啶或頭孢哌酮、碳青酶烯類或氨曲南。如疑為MRSA，應加用萬古霉素。美國胸科協(xié)會(ATS)AdaptedfromCampbellGDJretalAmJRespirCritCareMed1995;153:1711-1725.遲發(fā)重癥HAP(住院>5d或有危險因素的早發(fā)重癥HAP)致病無危險因素*的遲發(fā)重癥HAP或伴危險因素的早發(fā)重癥HAP治療指南(ATS)加綠膿桿菌 氨基糖苷類或環(huán)丙沙星不動桿菌屬加下列一種抗生素

抗假單胞菌青霉素 -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 頭孢他啶或頭孢哌酮

碳青酶烯類 氨曲南**考慮是MRSA+/-萬古霉素

*不包括免疫抑制患者**僅對腸道G-有效；如考慮G+或流感嗜血桿菌感染不應加用氨基糖苷類。AdaptedfromCampbellGDJretalAMJRespirCritCareMed1995;153:1711-1725.核心致病菌核心抗生素無危險因素*的遲發(fā)重癥HAP或伴危險因素的早發(fā)重癥HAP治療銅綠假單孢菌、ESBL(+)

肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬、MRSA、嗜肺軍團菌ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416有MDR危險因素的經(jīng)驗性治療可能病原體治療抗假單孢菌頭孢菌素(頭孢吡肟,頭孢他定)或抗假單孢菌活性碳青霉烯(亞胺培南、美羅培南)+環(huán)丙沙星或+左氧氟沙星、或+氨基糖苷或+利奈唑烷或萬古霉素或+新喹諾酮或+新大環(huán)內(nèi)酯或哌拉西林-他唑巴坦銅綠假單孢菌、ESBL(+)肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬、M要求經(jīng)驗性治療所使用的抗生素必須有足夠?qū)拸V的抗菌譜以保證覆蓋所有可能的致病菌。為避免不適當?shù)目股刂委煟罢T導耐藥菌的產(chǎn)生，最安全可靠的方法是早期既應用強有力的廣譜抗生素以殺滅致病菌，然后結合病原學結果及臨床表現(xiàn)縮窄抗菌譜。要求經(jīng)驗性治療所使用的抗生素必須有足夠?qū)拸V的抗菌譜以保證覆蓋強有力的抗生素細菌對4種抗生素的平均敏感率(%)抗生素名稱所有細菌所有G+所有G-碳青酶烯類90.3%95.5%80.9%頭孢他啶68.9%89.2%32.7%頭孢曲松68.5%75.5%56.1%環(huán)丙沙星82.9%92.1%66.6%--碳青酶烯類強有力的抗生素細菌對4種抗生素的平均敏感率(%)抗生素名稱8種常用抗生素抗菌活性比較(美國) 細菌對抗生素的平均敏感率(%)抗生素名稱所有細菌 所有革蘭氏陰性菌 所有革蘭氏陽性菌

EME/MEME/MEME/M頭孢吡肟82.0*81.181.593.692.593.162.060.961.2頭孢他啶62.974.968.989.189.332.7頭孢曲松66.270.968.574.276.875.552.360.056.1環(huán)丙沙星81.284.682.992.491.892.161.971.466.6亞胺培南90.889.890.394.896.295.583.577.880.9頭孢噻肟-70.1--73.7--63.6-慶大霉素-80.1--90.7--60.6-哌拉西林 -66.0--68.5--61.3- E-E試驗結果;M=微量肉湯稀釋試驗結果;E/M=E試驗結果和微量肉湯稀釋試驗結果結合判斷的結果*平均敏感率（NCCLS折點濃度）

AdaptedfromThomsberryC,YeeCAmJMed1996;100(suppl6A):26S-38S.8種常用抗生素抗菌活性比較(美國) 細菌對抗生素的平均敏產(chǎn)ESBLs菌株對8種抗生素的敏感性2004年，中國10家醫(yī)院(MIC)S％產(chǎn)ESBLs菌株對8種抗生素的敏感性2004年，中國10家醫(yī)重癥HAP的治療碳青霉烯類+萬古霉素(替考拉寧)或加抗真菌藥物(爭取覆蓋全部致病菌)。帶酶抑制劑的?-內(nèi)酰胺類抗生素(舒普深、特治星等)或馬斯平(產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬及部分產(chǎn)ESBLsG-敏感)+氨基糖苷類、喹諾酮類、萬古霉素。重癥HAP的治療碳青霉烯類+萬古霉素(替考拉寧)或加抗真菌藥Dr.DavidPatersonVisitingAssociateProfessor,DepartmentofMedicine,UniversityofPittsburghMedicalCenterPittsburgh,Pennsylvania,USA對于產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌科細菌，頭孢菌素和酶抑制劑復合制劑的治療失敗率也非常高。有關腸桿菌同時產(chǎn)生ESBLs的報道也越來越多，因此，頭孢吡肟也不是治療腸桿菌的最佳選擇。對于ESBLs，頭孢菌素并不是經(jīng)驗治療的好選擇，其中頭孢吡肟的治療失敗率和三代頭孢一樣高。Dr.DavidPaterson對于產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌ESBLs菌株感染治療藥物頭霉素也可應用，但有30%的菌株無效環(huán)丙沙星、阿米卡星

應根據(jù)藥敏結果進行選擇復合β內(nèi)酰胺類抗生素(頭孢哌酮＋舒巴坦、派拉西林+他唑巴坦等)

劑量應適當加大，但有少部分病例無效碳青酶烯類是最有效的抗生素ESBLs菌株感染治療藥物頭霉素也可應用，但有30%的菌產(chǎn)ESBLs細菌感染治療結果治療%死亡率沒有應用有效抗菌藥物71

內(nèi)酰胺類44

喹諾酮類36

碳青酶烯類8PatersonDL.IDSA1998.產(chǎn)ESBLs細菌感染治療結果治療%死亡率沒有應用有效抗菌藥對產(chǎn)AmpC酶細菌的治療頭孢菌素或酶抑制復合制劑無效氟喹諾酮類左氧氟沙星等(部分有效)氨基糖苷類阿米卡星等(部分有效)四代頭孢菌素頭孢吡肟是療效可靠的藥物碳青霉烯類是最可靠、最有效的藥物對產(chǎn)AmpC酶細菌的治療頭孢菌素或酶抑制復合制劑無效氟喹抗菌譜廣具有均衡的抗菌譜，覆蓋大部分G、G+和厭氧菌殺菌力強

不受各種耐藥酶(如ESBLs、AmpC)的影響，殺菌迅速而有效早期使用

敏感率較高，有效降低死亡率較為理想的藥價/藥效比對嗜麥芽窄食單胞菌、糞腸球菌、MRSA耐藥碳青酶烯類是治療重癥HAP的最佳選擇抗菌譜廣具有均衡的抗菌譜，覆蓋大部分G、G+和厭氧菌殺亞胺培南(泰能)Tienem

碳青酶烯類抗生素的種類帕尼培南(克倍寧)Carbenim美羅培南(美平)Meopenem必安培南(倍能)亞胺培南(泰能)Tienem 碳青酶烯類抗生素的種類1類廣譜碳青霉烯類,對非發(fā)酵G-(如綠膿桿菌、不動桿菌)活性較弱，尤適用于社區(qū)獲得性感染(如厄他培南)2類廣譜碳青霉烯類,對非發(fā)酵G-有效，

尤適用于院內(nèi)獲得性感染(如亞胺培南，美羅培南，帕尼培南，比阿培南等)3類對MRSA有活性的碳青霉烯類

(目前尚未上市)碳青霉烯類藥物的分類ShahPM&IsaacsRD.JAntimicrobChemother2003;52:538-5421類廣譜碳青霉烯類,對非發(fā)酵G-(如綠膿桿菌、不動桿菌)2類碳青霉烯特性HolzheimerRG.JChemotherapy2001;13:159;DrusanoGLCurrOpinionInfDis1994:7(Suppl1)廣譜抗菌活性(G-、厭氧菌)，泰能對G+的活性更強能阻擋β-內(nèi)酰胺酶與β-內(nèi)酰胺環(huán)結合對細菌胞壁穿透性更好對質(zhì)粒或染色體介導的β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定(ESBL、AmpC)與青霉素結合蛋白(PBP)結合(泰能主要與PBP-2結合;美羅培南與PBP-2和PBP-3結合)，而與PBP-3結合可能會導致更多內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)的釋放2類碳青霉烯特性HolzheimerRG.JChemo三種碳青霉烯抗生素體外抗菌活性總結抗腸科桿菌活性

美羅培南帕尼培南亞胺培南抗銅綠假單胞菌活性亞胺培南=美羅培南帕尼培南抗葡萄球菌，腸球菌等活性

帕尼培南亞胺培南美羅培南碳青酶烯類抗生素比較三種碳青霉烯抗生素體外抗菌活性總結抗腸科桿菌活性美羅培南亞胺培南抗菌譜極廣，對G+和G、需氧菌和厭氧菌均有良好抗菌活性?？梢种坪蜌?8%以上的主要致病菌，對敗血癥、尿路感染和婦產(chǎn)科感染的臨床療效在95%以上，可抑制多種β內(nèi)酰胺酶。美羅培南

對G+和G-均敏感，尤其對G-有很強的抗菌活性。約90%腸桿菌屬和90%以上的銅綠假單胞菌對其高度敏感?？梢种贫喾Nβ-內(nèi)酰胺酶。亞胺培南抗菌譜極廣，對G+和G、需氧菌和厭氧菌均有良好抗碳青霉烯類

--重癥HAP經(jīng)驗性治療的最佳選擇選擇碳青霉烯作為經(jīng)驗性治療有如下優(yōu)勢療效確切對繁殖期和靜止期細菌均有強大殺菌作用低耐藥性

對絕大多數(shù)?-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定良好的耐受性廣譜抗菌活性

對G+/G-菌、需氧菌/厭氧菌均有抗菌活性碳青霉烯類選擇碳青霉烯作為經(jīng)驗性治療有如下優(yōu)勢療效確切對繁

萬古霉素去甲萬古替考拉寧夫西地酸抗菌G+菌作用強相似相似對MRSA較強凝固酶()對其他稍差葡菌稍差耐藥少少已出現(xiàn)單用，易產(chǎn)生入CSF少少少少T1/2(h)664714毒性(耳腎)輕微較重輕微、紅輕微人綜合癥給藥途徑ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用強有力的抗生素

--糖肽類抗生素強有力的抗生素

治療方案合理性%+萬古霉素哌拉西林+阿米卡星(環(huán)丙沙星)77(65)89(78)哌拉西林-三唑巴坦+阿米卡星(環(huán)丙沙星)84(76)95(86)頭孢他啶+阿米卡星(環(huán)丙沙星)82(79)93(90)頭孢吡肟+阿米卡星(環(huán)丙沙星)82(82)92(92)亞胺培南+阿米卡星(環(huán)丙沙星)83(86)92(95))萬古霉素治療HAP的合理性治療方案MRSA對10抗生素的藥敏結果抗生素RI MIC90 平均值萬古霉素002 1.2替考拉寧00 2 1.2磷霉素// 256 52.2利福平 144 32 0.2氧氟沙星 691 64 9.9紅霉素 910 64 39.0慶大霉素 888 256 67.4甲氧芐啶 420 128 10.8磺胺甲惡唑630 1024 426.3MRSA對10抗生素的藥敏結果抗生素R山東省千佛山醫(yī)院葡萄球菌耐藥情況藥品

金葡菌表葡菌腐葡菌溶葡菌人葡菌耐藥率(%)414(株)105(株)6(株)21(株)7(株)

阿米卡星864.70014.3青霉素99.593.310090.5100苯唑西林95.680.910090.5100氨芐/舒巴坦72.2298068.4100頭孢唑林86.467.633.366.7100慶大霉素9356.666.763.2氨芐西林92688075100氧氟沙星62.851.683.380.9100SME90.560.226.785.7萬古00000紅霉素92.891.910076.2100可林霉素87.367.683.542.985.7時間:2003.7-2005.7；MRSA檢出率45.43%；ICU占68.4%山東省千佛山醫(yī)院葡萄球菌耐藥情況藥品氨曲南30(70)氨曲南55(80)哌拉西林-他唑巴坦56(78)哌拉西林-他唑巴坦62(85)+阿米卡星(+萬古霉素)+環(huán)丙沙星(+萬古霉素)ATS推薦的遲發(fā)型VAP治療指南替卡西林34(57)替卡西林59(82)頭孢他定52(76)頭孢他定59(83)

亞胺配南64(88)亞胺配南68(91)ATSconsensusstatementAmJRespCritCareNed1995:153:1711CFigliolini.LicaacSept1999:631abstr療法合理性(%)療法合理性(%)氨曲南重癥醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗性治療護士培訓修重癥醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗性治療護士培訓修68（優(yōu)選）重癥醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗性治療護士培訓修（優(yōu)選）重癥醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗性治療護士培訓修近些年，隨著機械通氣技術的迅速發(fā)展，接受機械通氣的患者越來越多，由此所產(chǎn)生的呼吸機相關性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)也明顯增多。據(jù)報道，應用機械通氣的患者VAP的發(fā)生率在18%～60%之間，病死率30%～50%，是普通HAP病死率的1.75倍，機械通氣可使HAP的發(fā)生率增加3～21倍。近些年，隨著機械通氣技術的迅速發(fā)展，接受機械通氣的患者越來越患者入院時不存在，也不處在感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。入院時有肺炎的存在，但住院治療好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)肺炎的表現(xiàn)，X線胸片出現(xiàn)新的病灶，痰培養(yǎng)出現(xiàn)新的病原菌。HAP定義中國衛(wèi)生部，2001年患者入院時不存在，也不處在感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院①誤吸口咽部定植菌誤吸是HAP的最主要發(fā)病因素，50%～70%的健康人睡眠時可有口咽部分泌物吸入下呼吸道。約有10%的健康人口咽部有G生存，而危重患者則高達70%～75%。G在口咽部的定植與病情嚴重程度有關，且隨著住院時間的延長其變化更趨顯著。發(fā)病機制①誤吸口咽部定植菌誤吸是HAP的最主要發(fā)病因素，50%～7口咽部定植菌主要來自胃腸道。當胃液pH<2時，胃腔內(nèi)基本保持無菌狀態(tài)；但當pH>4.0時細菌檢出率為59%，腸道菌群的逆向移動是口咽部定植菌的主要來源?？谘什慷ㄖ簿饕獊碜晕改c道。當胃液pH<2時，胃腔內(nèi)基本保持胃內(nèi)容物返流入口腔后通過誤吸進入肺內(nèi)，也是造成HAP的重要原因。食物殘渣進入肺內(nèi)，堵塞小支氣管，造成局限性肺不張酸性胃液使支氣管痙攣以及滅活肺泡Ⅱ型細胞表面活性物質(zhì)大量定植菌尤其是耐藥菌進入肺內(nèi)，導致嚴重的肺內(nèi)感染胃內(nèi)容物返流入口腔后通過誤吸進入肺內(nèi)，也是造成HAP的重要原

胃內(nèi)容橫膈食道反流人機對抗、胃腸功能異常腸內(nèi)營養(yǎng)方法不當?shù)?包括營養(yǎng)液）胃內(nèi)容溢出誤吸誤吸胃內(nèi)容橫膈食道反流人機對抗、胃腸功能異常(包括營養(yǎng)液）胃內(nèi)155不適當經(jīng)驗性治療對臨床的影響對于ESBLs，頭孢菌素并不是經(jīng)驗治療的好選擇，其中頭孢吡肟的治療失敗率和三代頭孢一樣高。683.★抗生素不能覆蓋感染的病原體Chest1999;115:462-474萬古霉素002 1.金黃色葡萄球菌55.磺胺甲惡唑630 1024 426.8種常用抗生素抗菌活性比較(美國)9%92.CFigliolini.入CSF少少少少符合下列兩條之一者即可診斷克雷伯菌屬的肺炎克雷伯菌碳青霉烯類是最可靠、最有效的藥物抗生素名稱所有細菌 所有革蘭氏陰性菌 所有革蘭氏陽性菌可能有22～73%為抗生素選擇不當②吸入

HAP也可由吸入帶微生物氣溶膠(MA)而引起。MA是空氣及其中懸浮的微生物粒子所形成的膠體系統(tǒng)。醫(yī)院內(nèi)MA的種類甚多，不論細菌、真菌、病毒、立克次氏體、支原體，還是原生動物、花粉等，幾乎所有病原體都可形成MA。這是ICU交叉感染的主要原因。發(fā)病機制155②吸入HAP也可另外，HAP還多見于接受呼吸治療的患者，包括吸入霧化器中被污染的氣霧劑。特別是濕化瓶污染問題十分嚴重，有報道濕化瓶水污染率高達80%。使用1～2d的濕化瓶水，微生物污染率45%，其中約半數(shù)為臨床常見的肺部感染病原菌。另外，HAP還多見于接受呼吸治療的患者，包括吸入霧化器中被污③機械通氣

VAP的發(fā)生與下列因素有關呼吸道與全身防御機制受損氣囊上方含病原菌潴留物進入下呼吸道反復吸痰呼吸機霧化裝置污染氣管切開發(fā)病機制③機械通氣VAP的發(fā)生與下列因素有關呼吸道與全身防御機制受氣囊充氣后，聲門下間隙可有較多膿性分泌物聚集，這些分泌物隨時可從氣囊和氣管之間的間隙進入肺部。另外，在為氣囊放氣時，這些分泌物也非常容易進入肺部，造成VAP。氣囊充氣后，聲門下間隙可有較多膿性分泌物聚集，這些分泌物隨時

口咽部分泌物直接侵入肺部氣管與氣囊之間的間隙氣管套管口咽部分泌物直接侵入肺部氣管與氣囊之間的間隙氣管套管導致胃腸道菌群失調(diào)④長期使用廣譜抗生素

導致宿主粒細胞吞噬功能下降已證實98～100%的真菌菌血癥患者，主要致病因素是大量使用廣譜抗生素HarveyRL,MyersJP,Nosocomialfungemiainalargecommunityteachinghospital.ArchMed.1987.147:2117-2120.KleinJJ.WatanakunakornC.Hospital-acquiredfungemia:itsnaturalcourseandclinicalsignificance.AmJMed.1979.67:51-58.發(fā)病機制導致胃腸道菌群失調(diào)④長期使用廣譜抗生素導致宿主粒細胞吞噬功⑤免疫抑制性治療免疫抑制劑、皮質(zhì)類激素、惡性腫瘤患者、器官移植、化療、放療⑥免疫抑制性疾病發(fā)病機制⑦免疫功能低下⑧體內(nèi)留置導管⑩長期住ICU⑨創(chuàng)傷、燒傷、腹部手術⑤免疫抑制性治療⑥免疫抑制性疾病發(fā)病機制⑦免疫功能低下⑧體內(nèi)AdaptedfromAlvarez-LermaFetalIntersiveCareMed.利福平 144 32 0.--重癥HAP經(jīng)驗性治療的最佳選擇560.KleinJJ.克雷伯菌屬的肺炎克雷伯菌萬古霉素002 1.AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmericaGuidelinesforthemanagenentofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumoniaAmJRespirCairmed,2005,171:388-416T1/2(h)664714891.096CFigliolini.G在口咽部的定植與病情嚴重程度有關，且隨著住院時間的延長其變化更趨顯著。096萬古霉素去甲萬古替考拉寧夫西地酸E/M=E試驗結果和微量肉湯稀釋試驗結果結合判斷的結果Initialinadequate經(jīng)驗性治療當否的相關死亡率腸桿菌屬 16 8 8 50.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416

病原菌例%排列順序真菌5556.701鮑氏不動桿菌99.282表皮葡萄球菌88.253糞腸球菌66.914金黃色葡萄球菌55.155產(chǎn)堿假單胞菌33.096大腸桿菌33.096銅綠假單孢33.096嗜麥芽假單孢33.096克雷伯桿菌11.037腐生葡萄球菌11.037

山東省千佛山醫(yī)院ICU2000.1-2005.1陽性率48.02%(97/202)202例中心靜脈導管細菌培養(yǎng)結果AdaptedfromAlvarez-LermaFe①咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)羅音，并有下列情況之一HAP診斷標準符合下列兩條之一者即可診斷發(fā)熱白細胞總數(shù)和(或)中性粒細胞比例增高X線顯示肺部有炎性浸潤性病變臨床診斷中國衛(wèi)生部，2001年①咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)羅音，并有下列情況之一HAP診斷標準②慢性呼吸道疾患患者穩(wěn)定期繼發(fā)急性感染，并有病原學改變，或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。中國衛(wèi)生部，2001年②慢性呼吸道疾患患者穩(wěn)定期繼發(fā)急性感染，并有病原學改變，或X病原學診斷臨床診斷基礎上，符合下述六條之一者即可診斷②痰細菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106CFU／ml③血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原菌①經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原菌④痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其它特殊病原菌⑤免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據(jù)病原學診斷臨床診斷基礎上，符合下述六條之一者即可診斷②痰細菌⑥經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥Lo5cfu/ml；經(jīng)支氣管肺泡灌洗(BAL)分離到病原菌數(shù)≥104CFU/ml；或經(jīng)防污染標本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者病原菌數(shù)必須≥103CFU/ml。中國衛(wèi)生部，2001年⑥經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥HAP嚴重程度分級一般狀態(tài)較好，生命體征穩(wěn)定 器官功能無明顯異常中國衛(wèi)生部，2001年輕、中癥HAPHAP嚴重程度分級一般狀態(tài)較好，生命體征穩(wěn)定 器官功能無明顯重癥HAP胸片雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%意識障礙呼吸頻率30次/min血壓90/60mmHg少尿尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性腎功能衰竭需透析治療PaO260mmHg，PaO2/FiO2300mmHg，需行機械通氣治療中國衛(wèi)生部，2001年重癥HAP胸片雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥5G-仍占主導地位，G+逐漸增加，約2/3為G-感染我國院內(nèi)感染致病菌流行分布腸桿菌科：

埃希菌屬的大腸埃希菌克雷伯菌屬的肺炎克雷伯菌腸桿菌屬的陰溝腸桿菌非發(fā)酵菌群：

假單胞菌屬的銅綠假單胞菌不動桿菌屬的鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食假單胞菌近年有所增加G-仍占主導地位，G+逐漸增加，約2/3為G-感染我國院內(nèi)當前