護理文書書寫與常見問題分析課件

護理文書書寫與常見問題分析外一科葉冬梅護理文書書寫與常見問題分析1主要內(nèi)容:、護理病歷書寫基本規(guī)范二、護理文書的重要性三、護理記錄的重點四、哪些是必須記錄的內(nèi)容?五、記錄中應反映哪些問題?六、護理文書常見問題分析主要內(nèi)容:2護理文書書寫與常見問題分析課件3內(nèi)容結(jié)構(gòu)、體溫單二、醫(yī)囑單記錄要求護理記錄單要求內(nèi)容結(jié)構(gòu)4護理文書書寫與常見問題分析課件5一、書寫內(nèi)容體溫單記錄內(nèi)容:包括患者姓名、年齡、性別、科別、床引入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、住院天數(shù)、術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、身高出入量頁碼等書寫要求心按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫要求如下。一、書寫內(nèi)容6(一)楣欄楣欄項目包括:包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)。(一)楣欄7(二)一般項目欄般項目欄包括:日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等1、日期:住院日期首頁第1日及跨年度一第1日需填寫年-月-日(如:2019-10-26)。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日城填寫月-日(如10-26),其余只填寫日期。2、住院天數(shù):自入院當日開始計數(shù),連續(xù)填寫至出院日,用阿拉伯數(shù)字“1,填寫3、手術(shù)后天數(shù):自手術(shù)次日開始計數(shù),連續(xù)書寫10天,若在10天內(nèi)進行第2次手術(shù),則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母,第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。(二)一般項目欄82、體溫、脈搏、呼吸的記錄(1)體溫:口溫以藍“●”表示,腑溫以藍“×”表示,肛溫以藍“○”表示。每小格這02℃C,按實際測量度數(shù),用藍色筆繪制于體溫單35°~42℃之間,相鄰溫度用藍線相連。體溫不升時,可將“不升”二字寫在35℃線以下。物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“O”表示,劃在物理降溫前溫度的同上縱格內(nèi),以紅虛線與降溫前溫度相連。2、體溫、脈搏、呼吸的記錄9(2)脈搏:以紅色“●”表示,每小格為4次/分,相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅色“O”表示,兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時,先畫體溫符號,再用紅色筆在體溫符號外劃出“O”。(2)脈搏:以紅色“●”表示,每小格為4次/分,相鄰的10護理文書書寫與常見問題分析課件11護理文書書寫與常見問題分析課件12護理文書書寫與常見問題分析課件13護理文書書寫與常見問題分析課件14護理文書書寫與常見問題分析課件15護理文書書寫與常見問題分析課件16護理文書書寫與常見問題分析課件17護理文書書寫與常見問題分析課件18護理文書書寫與常見問題分析課件19護理文書書寫與常見問題分析課件20護理文書書寫與常見問題分析課件21護理文書書寫與常見問題分析課件22護理文書書寫與常見問題分析課件23護理文書書寫與常見問題分析課件24護理文書書寫與常見問題分析課件25護理文書書寫與常見問題分析課件26護理文書書寫與常見問題分析課件27護理文書書寫與常見問題分析課件28護理文書書寫與常見問題分析課件29護理文書書寫與常見問題分析課件30護理文書書寫與常見問題分析課件31護理文書書寫與常見問題分析課件32護理文書書寫與常見問題分析課件33護理文書書寫與常見問題分析課件34護理文書書寫與常見問題分析課件35護理文書書寫與常見問題分析課件36護理文書書寫與常見問題分析課件37護理文書書寫與常見問題分析課件38護理文書書寫與常見問題分析課件39護理文書書寫與常見問題分析課件40護理文書書寫與常見問題分析課件41護理文書書寫與常見問題分析課件42護理文書書寫與常見問題分析課件43護理文書書寫與常見問題分析課件44護理文書書寫與常見問題分析課件45護理文書書寫與常見問題分析課件46護理文書書寫與常見問題分析課件47護理文書書寫與常見問題分析課件48護理文書書寫與常見問題分析課件49護理文書書寫與常見問題分析課件50護理文書書寫與常見問題分析課件51護理文書書寫與常見問題分析課件52護理文書書寫與常見問題分析課件53護理文書書寫與常見問題分析課件54護理文書書寫與常見問題分析課件55護理文書書寫與常見問題分析課件56護理文書書寫與常見問題分析課件57護理文書書寫與常見問題分析課件58護理文書書寫與常見問題分析課件59護理文書書寫與常見問題分析課件60護理文書書寫與常見問題分析課件61護理文書書寫與常見問題分析課件62護理文書書寫與常見問題分析課件63護理文書書寫與常見問題分析課件64護理文書書寫與常見問題分析課件65護理文書書寫與常見問題分析課件66護理文書書寫與常見問題分析課件67護理文書書寫與常見問題分析課件68護理文書書寫與常見問題分析課件69護理文書書寫與常見問題分析課件70護理文書書寫與常見問題分析課件71護理文書書寫與常見問題分析課件72護理文書書寫與常見問題分析課件73護理文書書寫與常見問題分析課件74護理文書書寫與常見問題分析課件75護理文書書寫與常見問題分析課件76護理文書書寫與常見問題分析課件77護理文書書寫與常見問題分析課件78護理文書書寫與常見問題分析課件79護理文書書寫與常見問題分析課件80護理文書書寫與常見問題分析課件81護理文書書寫與常見問題分析課件82護理文書書寫與常見問題分析課件83護理文書書寫與常見問題分析課件84護理文書書寫與常見問題分析課件85護理文書書寫與常見問題分析課件86護理文書書寫與常見問題分析課件87護理文書書寫與常見問題分析課件88護理文書書寫與常見問題分析課件89護理文書書寫與常見問題分析課件90護理文書書寫與常見問題分析課件91護理文書書寫與常見問題分析課件92護理文書書寫與常見問題分析課件93護理文書書寫與常見問題分析課件94護理文書書寫與常見問題分析課件95護理文書書寫與常見問題分析課件96護理文書書寫與常見問題分析外一科葉冬梅護理文書書寫與常見問題分析97主要內(nèi)容:、護理病歷書寫基本規(guī)范二、護理文書的重要性三、護理記錄的重點四、哪些是必須記錄的內(nèi)容?五、記錄中應反映哪些問題?六、護理文書常見問題分析主要內(nèi)容:98護理文書書寫與常見問題分析課件99內(nèi)容結(jié)構(gòu)、體溫單二、醫(yī)囑單記錄要求護理記錄單要求內(nèi)容結(jié)構(gòu)100護理文書書寫與常見問題分析課件101一、書寫內(nèi)容體溫單記錄內(nèi)容:包括患者姓名、年齡、性別、科別、床引入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、住院天數(shù)、術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、身高出入量頁碼等書寫要求心按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫要求如下。一、書寫內(nèi)容102(一)楣欄楣欄項目包括:包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)。(一)楣欄103(二)一般項目欄般項目欄包括:日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等1、日期:住院日期首頁第1日及跨年度一第1日需填寫年-月-日(如:2019-10-26)。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日城填寫月-日(如10-26),其余只填寫日期。2、住院天數(shù):自入院當日開始計數(shù),連續(xù)填寫至出院日,用阿拉伯數(shù)字“1,填寫3、手術(shù)后天數(shù):自手術(shù)次日開始計數(shù),連續(xù)書寫10天,若在10天內(nèi)進行第2次手術(shù),則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母,第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。(二)一般項目欄1042、體溫、脈搏、呼吸的記錄(1)體溫:口溫以藍“●”表示,腑溫以藍“×”表示,肛溫以藍“○”表示。每小格這02℃C,按實際測量度數(shù),用藍色筆繪制于體溫單35°~42℃之間,相鄰溫度用藍線相連。體溫不升時,可將“不升”二字寫在35℃線以下。物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“O”表示,劃在物理降溫前溫度的同上縱格內(nèi),以紅虛線與降溫前溫度相連。2、體溫、脈搏、呼吸的記錄105(2)脈搏:以紅色“●”表示,每小格為4次/分,相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅色“O”表示,兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時,先畫體溫符號,再用紅色筆在體溫符號外劃出“O”。(2)脈搏:以紅色“●”表示,每小格為4次/分,相鄰的106護理文書書寫與常見問題分析課件107護理文書書寫與常見問題分析課件108護理文書書寫與常見問題分析課件109護理文書書寫與常見問題分析課件110護理文書書寫與常見問題分析課件111護理文書書寫與常見問題分析課件112護理文書書寫與常見問題分析課件113護理文書書寫與常見問題分析課件114護理文書書寫與常見問題分析課件115護理文書書寫與常見問題分析課件116護理文書書寫與常見問題分析課件117護理文書書寫與常見問題分析課件118護理文書書寫與常見問題分析課件119護理文書書寫與常見問題分析課件120護理文書書寫與常見問題分析課件121護理文書書寫與常見問題分析課件122護理文書書寫與常見問題分析課件123護理文書書寫與常見問題分析課件124護理文書書寫與常見問題分析課件125護理文書書寫與常見問題分析課件126護理文書書寫與常見問題分析課件127護理文書書寫與常見問題分析課件128護理文書書寫與常見問題分析課件129護理文書書寫與常見問題分析課件130護理文書書寫與常見問題分析課件131護理文書書寫與常見問題分析課件132護理文書書寫與常見問題分析課件133護理文書書寫與常見問題分析課件134護理文書書寫與常見問題分析課件135護理文書書寫與常見問題分析課件136護理文書書寫與常見問題分析課件137護理文書書寫與常見問題分析課件138護理文書書寫與常見問題分析課件139護理文書書寫與常見問題分析課件140護理文書書寫與常見問題分析課件141護理文書書寫與常見問題分析課件142護理文書書寫與常見問題分析課件143護理文書書寫與常見問題分析課件144護理文書書寫與常見問題分析課件145護理文書書寫與常見問題分析課件146護理文書書寫與常見問題分析課件147護理文書書寫與常見問題分析課件148護理文書書寫與常見問題分析課件149護理文書書寫與常見問題分析課件150護理文書書寫與常見問題分析課件151護理文書書寫與常見問題分析課件152護理文書書寫與常見問題分析課件153護理文書書寫與常見問題分析課件154護理文書書寫與常見問題分析課件155護理文書書寫與常見問題分析課件156護理文書書寫與常見問題分析課件157護理文書書寫與常見問題分析課件158護理文書書寫與常見問題分析課件159護理文書書寫與常見問題分析課件160護理文書書寫與常見問題分析課件161護理文書書寫與常見問題分析課件162護理文書書寫與常見問題分析課件163護理文書書寫與常見問題分析課件164護理文書書寫與常見問題分析課件165護理文書書寫與常見問題分析課件166護理文書書寫與常見問題分析課件167護理文書書寫與常見問題分析課件168護理文書書寫與常見問題分析課件169護理文書書寫與常見問題分析課件170護理文書書寫與常見問題分析課件171護理文書書寫與常見問題分析課件172護理文書書寫與常見問題分析課件173護理文書書寫與常見問題分析課件174護理文書書寫與常見問題分析課件175護理文書書寫與常見問題分析課件176護理文書書寫與常見問題分析課件177護理文書書寫與常見問題分析課件178護理文書書寫與常見問題分析課件