泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥課件

泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥鼻咽癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤，以廣東、廣西、湖南、福建為多。人群分布：男：女為2－3：1發(fā)病年齡3－86歲，兒童少見，40－60最多種族分布：好發(fā)于黃種人，白種人罕見中國(guó)南方及東南亞病因：尚未明確1，遺傳因素：種族及家族聚集2，EB病毒感染：①檢測(cè)到病人EB病毒抗體②PCR檢測(cè)證實(shí)腫瘤組織中有EBV特異性病毒mRNA或基因產(chǎn)物表達(dá)3，環(huán)境與飲食泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥鼻咽癌是我國(guó)1泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥課件2泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥課件3泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥課件4泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥課件5臨床表現(xiàn)一、耳鼻喉癥狀：與癌腫發(fā)生部位有關(guān)腫瘤位于鼻咽側(cè)壁或咽鼓管周圍可導(dǎo)致耳鳴和聽力下降。腫瘤位于鼻咽頂，可導(dǎo)致進(jìn)行性鼻阻?；乜s性血涕或血痰臨床表現(xiàn)一、耳鼻喉癥狀：與癌腫發(fā)生部位有關(guān)6臨床表現(xiàn)二、眼部癥狀：約30％病人有眼部癥狀，包括有視力下降海綿竇綜合征（Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)受累）鼻咽癌病人的特有癥狀突眼臨床表現(xiàn)二、眼部癥狀：約30％病人有眼部癥狀，包括有7臨床表現(xiàn)三、頭痛：是鼻咽癌病人的常見癥狀，約占60～70％，其中早期即占60％。四、顱神經(jīng)受累：（Ⅴ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng)居多）常為腫瘤進(jìn)入破裂孔后壓迫顱神經(jīng)所致。臨床表現(xiàn)三、頭痛：是鼻咽癌病人的常見癥狀，約占60～70％，8臨床表現(xiàn)五、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鼻咽癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高（60～90％），約36％的病人初始癥狀即為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。單側(cè)居多，亦可為雙側(cè)。轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶多在同側(cè)，偶有不在一側(cè)者。轉(zhuǎn)移灶最初出現(xiàn)于頸深上淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn)五、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鼻咽癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高（69臨床表現(xiàn)六、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：晚期→肺，肝，骨轉(zhuǎn)移；

七、惡病質(zhì)八、與皮肌炎相關(guān)：皮肌炎患者需查鼻咽部

臨床表現(xiàn)六、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：晚期→肺，肝，骨轉(zhuǎn)移；

10檢查：一、常規(guī)耳鼻喉檢查凡有耳鼻喉癥狀及單側(cè)頭痛等癥狀者均需做耳鏡、鼻鏡和間接鼻咽鏡檢查。二、內(nèi)窺鏡檢查常規(guī)檢查不滿意的可疑病人需行此檢查，最直觀。檢查：一、常規(guī)耳鼻喉檢查11檢查：三、影像學(xué)檢查1、鼻咽側(cè)位相－鼻咽頂后壁軟組織增厚、變形提示診斷2、顱底相－了解顱底骨質(zhì)破壞情況3、CT：為目前的首選影像學(xué)檢查4、MRI：不能顯示骨質(zhì)，但較CT能更明顯地顯示腫瘤及其周圍軟組織檢查：三、影像學(xué)檢查12檢查：四、EB病毒血清學(xué)檢查：VCA-IgA有助于早期發(fā)現(xiàn)鼻咽癌病人，高滴度的VCA-IgA具有需進(jìn)一步檢查、確診的意義檢查：四、EB病毒血清學(xué)檢查：13檢查：五、組織活檢：1、鼻咽部組織活檢2、頸淋巴結(jié)活檢－適于頸淋巴結(jié)腫大而鼻咽部檢查陰性的病人檢查：五、組織活檢：14診斷：提高警惕，重視早期表現(xiàn)病理活檢證實(shí)鑒別診斷：與頸淋巴結(jié)結(jié)核、何杰金氏病、三叉神經(jīng)痛、中耳炎等相鑒別診斷：提高警惕，重視早期表現(xiàn)15臨床分期：國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)1987年制定（UICC，1987）解剖部位及亞部位鼻咽：1，后上壁：從硬、軟腭交界水平至顱底2，側(cè)壁：包括咽隱窩3，下壁：有軟腭的上面組成（鼻后孔后緣、中隔后緣屬于鼻腔范圍）T－原發(fā)腫瘤，N－區(qū)域淋巴結(jié)，M－遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T1－4，N1，N2（N2aN2b,N2c）N3，M0，M1

臨床分期：國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)1987年制定（UICC，1987）解16

T1：腫瘤局限于鼻咽部一個(gè)亞部位T2：腫瘤侵犯一個(gè)以上鼻咽部亞部位T3：腫瘤侵犯鼻腔或口腔T4：腫瘤侵犯顱底和/或顱神經(jīng)N1：同側(cè)單個(gè)≤3cmN2：同側(cè)單個(gè)＞3cm,≤6cm;或雙側(cè)，對(duì)側(cè)≤6cmN3:＞6cm

T1：腫瘤局限于鼻咽部一個(gè)亞部位17分期：I期：T1N0M0II期：T2N0M0III期：T3N0M0;T1N1M0;T2N1M0;T3N0M0IV期：T4N0M0或T4N1M0；T1－4N2M0或T1－4N3M0；T1－4N1－4M1

分期：I期：T1N0M018鼻咽癌首選治療

放射治療誘導(dǎo)化療+放射治療同步放化療鼻咽癌首選治療放射治療19泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥課件20泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥課件21首程放療后

20-40%鼻咽部未控或復(fù)發(fā)

首程放療后20-40%鼻咽部未控或復(fù)發(fā)22放療失敗的原因

病變太晚設(shè)野不當(dāng)某些部位劑量不足某些腫瘤細(xì)胞放射抗拒放療失敗的原因病變太晚23首程放療局部復(fù)發(fā)的再治療選擇

外照射外照射+近距離放射1.再放療外照射+X刀或γ刀放射三維適形放射適形調(diào)強(qiáng)放射2.手術(shù)救治

首程放療局部復(fù)發(fā)的再治療選擇

24二程放療并發(fā)癥

并發(fā)癥發(fā)生率顳葉腦病3.1-20.4%腦干損傷0.2%顱神經(jīng)損傷5.4-9.7%內(nèi)分泌功能障礙0.97-3.4%聽力損害11.5-56.5%骨壞死1.9-2.7%眼球損傷0.3-5.8%開口困難Lee.AWM.和Teo.P.資料16.9-69%二程放療并發(fā)癥

并發(fā)癥發(fā)生率顳葉腦病3.1-20.4%腦干損25二程放療死亡率

Lee.等：1.8%（706例)Teo.等：2.9%（103例)

二程放療死亡率Lee.等：1.8%（706例)26手術(shù)救治背景

為了避免二程放療的并發(fā)癥從而改善生存質(zhì)量，試圖提高部分病人的生存率

.手術(shù)救治背景為了避免二程放療的并發(fā)癥27修復(fù)方法

帶蒂胸大肌皮瓣以顳淺動(dòng)靜脈為蒂的帽狀腱膜瓣以面動(dòng)靜脈為蒂的頜下腺轉(zhuǎn)移以面動(dòng)靜脈為蒂頦下島狀皮瓣以頜內(nèi)動(dòng)脈分支為蒂顳肌瓣植皮修復(fù)方法帶蒂胸大肌皮瓣28結(jié)果

手術(shù)并發(fā)癥上顎瘺傷口感染

頸內(nèi)動(dòng)脈出血

修復(fù)組織瓣壞死開口受限結(jié)果

手術(shù)并發(fā)癥29泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥課件30泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥課件31泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥課件32泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥課件33復(fù)習(xí)題1、回縮涕帶血2月，右頸上部腫塊首先考慮______診斷。2、鼻咽癌好發(fā)于頂后壁及_______。3、鼻咽癌的首選治療為________。4、鼻咽癌患者的耳鳴、聽力下降是由于腫瘤侵犯______。復(fù)習(xí)題1、回縮涕帶血2月，右頸上部腫塊首先考慮______診34阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome，OSAHS阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征obstructivesle35定義

1:阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome，OSAHS)是指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征。

2:呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻氣流停止≥]0s。

3:低通氣(通氣不足)是指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50％以上，并伴血氧飽和度(Sa02)下降＞3％或伴有覺醒。

定義

1:阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstr364:睡眠呼吸暫停低通氣(通氣不足)指數(shù)(apnea-hypopneaindex，AHl)是指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣(通氣不足)的次數(shù)。

5:阻塞性呼吸暫停是指呼吸暫停時(shí)口鼻無氣流通過，而胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)存在。

6:鼾癥(snoreingdisease)若鼾聲響度超過60分貝以上，妨礙上呼吸道呼吸氣流通過，影響同室人休息或?qū)е滤藷?。鼾癥較輕者（單純型）不引起明顯的缺氧癥狀；重者（憋氣型）鼾聲響度可達(dá)80分貝以上，并可伴有不同程度的缺氧癥狀、此種鼾癥實(shí)為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥的同義詞，因?yàn)轺暷讼底枞运吆粑鼤和＞C合癥的一個(gè)十分突出的癥狀。

4:睡眠呼吸暫停低通氣(通氣不足)指數(shù)(apnea-37分型1、中樞型(CSA)

亦稱隔肌型，即呼吸氣流與隔運(yùn)動(dòng)均出現(xiàn)暫停。測(cè)計(jì)時(shí)，口頰部紀(jì)錄不到氣流，亦記錄不到隔肌腹壁肌運(yùn)動(dòng)，不伴有明顯鼾聲。中樞型的見于呼吸中樞受損及某些顱腦疾病.

2、阻塞型（OSA）

亦稱周圍型，由于上呼吸道阻塞，腹壁肌和膈肌雖出現(xiàn)持續(xù)性運(yùn)動(dòng)，但鼻腔、口腔卻無有無有效的氣流通過。即呼吸暫停時(shí)，胸腹部記錄到持續(xù)的奮力呼吸動(dòng)作，但沒有氣流通過。上呼吸道任何解剖任何部位的狹窄或堵塞，都可導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停。阻塞性的具體病因.1、鼻腔病變2、口腔病變3、咽喉病變4、全身性疾病。

3、混合型（MSA）

在開始時(shí)為一短暫的中樞神經(jīng)呼吸暫停，緊接著膈肌運(yùn)動(dòng)恢復(fù)之后延續(xù)為阻塞性呼吸暫停。

。分型1、中樞型(CSA)

亦稱隔肌型，即呼吸氣流與隔運(yùn)動(dòng)38發(fā)病率

據(jù)美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查初步估計(jì)，40歲以上男性的患病率為1.24％，F(xiàn)airbanks稱，30～35歲的人群中，有20％男性和5％女性打鼾；60歲左右者，則有60％男性和40％女性打鼾；肥胖者打鼾的要比瘦者多3倍；嚴(yán)重的打鼾者與相同年齡和體重的不打鼾者比較，前者患高血壓的可能性更大，且往往發(fā)展成為阻塞性睡眠呼吸暫停。

總之，鼾癥可發(fā)生于任何年齡，甚至嬰兒和兒童，男女均可發(fā)病，但多見于40歲以上男性；女性則多見于絕經(jīng)后，其病情多較男性為輕。少數(shù)病時(shí)可有家族史。發(fā)病率

據(jù)美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查初步估計(jì)，40歲以上男性的患病率為39病因上呼吸道狹窄或堵塞：鼻和鼻咽、口咽和軟腭、舌根部肥胖內(nèi)分泌紊亂老年期組織松弛病因40癥狀：

SAHS的初期癥狀大而不規(guī)則的鼾聲夜間短時(shí)(10秒以內(nèi))不規(guī)則呼吸停止仰躺時(shí)打鼾，側(cè)臥時(shí)緩解晨起無力，白天易疲勞

癥狀：41進(jìn)一步表現(xiàn)睡不解乏每次憋氣時(shí)間超過10秒仰躺、側(cè)臥時(shí)均有鼾聲晨起頭痛、口干記憶力和注意力下降情緒急躁易怒非正常大量出汗夜間憋醒性功能低下慢性咽炎夜間尿頻長(zhǎng)期服用降壓藥物，繼發(fā)紅細(xì)胞增生導(dǎo)致血粘度增加高血脂進(jìn)一步表現(xiàn)42長(zhǎng)期并發(fā)癥睡眠高血壓-睡后血壓增高，睡前血壓正常，且服藥療效不佳睡眠時(shí)心率失常心力衰竭擴(kuò)張性心肌病II型糖尿病中風(fēng)抑郁癥肥胖并且減肥無效

長(zhǎng)期并發(fā)癥43癥狀

1:晨起頭痛等2:夜間癥狀為重，不能安靜入睡，多夢(mèng)、躁動(dòng)、張口呼吸3:白晝睡眠均有高調(diào)鼾聲4:并發(fā)心血管疾?。焊哐獕骸⑿穆墒С?、心肺功能衰竭等癥狀 44檢查1:多導(dǎo)睡眠描記儀：對(duì)OSAS病人進(jìn)行整夜連續(xù)的睡眠觀察和檢測(cè)。2:常規(guī)耳鼻咽喉檢查、纖維鼻咽鏡檢查、影像學(xué)檢查。檢查45診斷依據(jù)

(1)癥狀：患者通常有白天嗜睡、睡眠時(shí)嚴(yán)重打鼾和反復(fù)的呼吸暫?，F(xiàn)象。

(2)體征：檢查有上氣道狹窄因素。

(3)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography，PSG)檢查每夜7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)≥5。呼吸暫停以阻塞性為主。

(4)影像學(xué)檢查：顯示上氣道結(jié)構(gòu)異常。

(

診斷依據(jù)

(1)癥狀：患者通常有白天嗜睡、睡眠時(shí)嚴(yán)重打鼾和46鑒別診斷

OSAHS需與下列疾病鑒別：

中樞性睡眠呼吸暫停綜合征、甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、發(fā)作性睡病、喉痙攣、聲帶麻痹、癲癇、神經(jīng)肌肉疾病等。鑒別診斷

OSAHS需與下列疾病鑒別：

中樞性睡眠呼吸暫停綜470SAHS分度

分度AHl

輕度5-20

中度21~40

重度>40

附：低氧血癥分度

分度最低SaO2

輕度>85

中度65~84

重度<65

注：以AHI為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)OSAHS分度，注明低氧血癥情況。例如：AHI=25，最低Sa02(％)=88，則報(bào)告為"中度OSAHS合并輕度低氧血癥"

0SAHS分度

分度AHl

輕度5-20

中度21~448我國(guó)按阻塞部位分為四型：Ⅰ型：狹窄部位在鼻咽以上（鼻咽部、鼻腔）。Ⅱ型：狹窄部位在口咽部（腭和扁桃體水平）。Ⅲ型：狹窄部位在下咽部（舌根、會(huì)厭水平）。Ⅳ型：以上部位均有狹窄或有兩個(gè)以上部位狹窄。國(guó)外有三型分型：軟腭后區(qū)、舌后區(qū)和會(huì)厭區(qū)我國(guó)按阻塞部位分為四型：49治療1、手術(shù)（原則上應(yīng)予以手術(shù)除去病因）：懸雍垂腭咽成形術(shù)或腭咽成形術(shù)2、重癥OSAS病人，尤其是某些心肺功能差，血氧飽和度低的病人，行氣管切開術(shù)。治療50手術(shù)治療基本原則

1、對(duì)OSAHS強(qiáng)調(diào)綜合治療

2、解除上氣道存在的結(jié)構(gòu)性狹窄因素：

3、根據(jù)阻塞部位制訂手術(shù)方案，對(duì)多平面狹窄的患者可行分期手術(shù)；

4、建議對(duì)重度患者術(shù)前行正壓通氣治療1-2周或氣管切開術(shù)；

5、手術(shù)中應(yīng)保留基本結(jié)構(gòu)、維持和重建功能：

6、無手術(shù)禁忌證。

手術(shù)治療基本原則

1、對(duì)OSAHS強(qiáng)調(diào)綜合治療

2、解除上氣51療效評(píng)定依據(jù)

1、隨訪時(shí)間：近期：6個(gè)月

遠(yuǎn)期：一年以上

2、療效評(píng)定依據(jù)

AHISaO癥狀

治愈<5>90基本消失

顯效<20和降低≥50％-明顯減輕

有效降低≥25％減輕

無效降低＜25％無明顯變化

療效評(píng)定依據(jù)

1、隨訪時(shí)間：近期：6個(gè)月

遠(yuǎn)期：一年以上

52懸雍垂腭咽成形術(shù)uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)懸雍垂腭咽成形術(shù)uvulopalatopharyngopla53適應(yīng)證

1、OSAHS：阻塞平面在口咽部，黏膜組織肥厚致咽腔狹小、懸雍垂肥大或過長(zhǎng)、軟腭過低過長(zhǎng)，扁桃體肥大或Ⅳ型中以口咽部狹窄為主者；

2、重度OSAHS患者術(shù)前行正壓通氣治療1-2周或氣管切開術(shù),病情改善后可手術(shù)；

3、原發(fā)性打鼾、上氣道阻力綜合征患者存在口咽部阻塞。適應(yīng)證

1、OSAHS：阻塞平面在口咽部，黏膜組織肥厚致咽腔54禁忌證

1、氣道阻塞不在口咽下面：

2、急性扁桃體炎或急性上呼吸道感染發(fā)作后不滿2周：。

3、合并常規(guī)手術(shù)禁忌證：

4、瘢痕體質(zhì)；

5、嚴(yán)重心、腦血管疾?。?/p>

禁忌證

1、氣道阻塞不在口咽下面：

2、急性扁桃體炎或急性上55相對(duì)禁忌證

1、伴有嚴(yán)重低氧血癥的OSAHS患者：

2、對(duì)發(fā)音有特殊要求：

3、過度肥胖者：

4、年齡>65歲或<18歲。相對(duì)禁忌證

1、伴有嚴(yán)重低氧血癥的OSAHS患者：

2、對(duì)發(fā)56并發(fā)癥

1、出血

2、上氣道梗阻

3、心腦血管意外

4、腭咽關(guān)閉不全

5、發(fā)音異常

6、咽腔狹窄

并發(fā)癥

1、出血

2、上氣道梗阻

3、心腦血管意外

457END16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。——華盛頓

17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息?！_素·貝克

18、最大的挑戰(zhàn)和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人?！R云

19、自己活著，就是為了使別人過得更美好?！卒h

20、要掌握書，莫被書掌握；要為生而讀，莫為讀而生?！紶栁諩ND16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌?！A盛頓58泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥鼻咽癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤，以廣東、廣西、湖南、福建為多。人群分布：男：女為2－3：1發(fā)病年齡3－86歲，兒童少見，40－60最多種族分布：好發(fā)于黃種人，白種人罕見中國(guó)南方及東南亞病因：尚未明確1，遺傳因素：種族及家族聚集2，EB病毒感染：①檢測(cè)到病人EB病毒抗體②PCR檢測(cè)證實(shí)腫瘤組織中有EBV特異性病毒mRNA或基因產(chǎn)物表達(dá)3，環(huán)境與飲食泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥鼻咽癌是我國(guó)59泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥課件60泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥課件61泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥課件62泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥課件63臨床表現(xiàn)一、耳鼻喉癥狀：與癌腫發(fā)生部位有關(guān)腫瘤位于鼻咽側(cè)壁或咽鼓管周圍可導(dǎo)致耳鳴和聽力下降。腫瘤位于鼻咽頂，可導(dǎo)致進(jìn)行性鼻阻?；乜s性血涕或血痰臨床表現(xiàn)一、耳鼻喉癥狀：與癌腫發(fā)生部位有關(guān)64臨床表現(xiàn)二、眼部癥狀：約30％病人有眼部癥狀，包括有視力下降海綿竇綜合征（Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)受累）鼻咽癌病人的特有癥狀突眼臨床表現(xiàn)二、眼部癥狀：約30％病人有眼部癥狀，包括有65臨床表現(xiàn)三、頭痛：是鼻咽癌病人的常見癥狀，約占60～70％，其中早期即占60％。四、顱神經(jīng)受累：（Ⅴ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng)居多）常為腫瘤進(jìn)入破裂孔后壓迫顱神經(jīng)所致。臨床表現(xiàn)三、頭痛：是鼻咽癌病人的常見癥狀，約占60～70％，66臨床表現(xiàn)五、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鼻咽癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高（60～90％），約36％的病人初始癥狀即為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。單側(cè)居多，亦可為雙側(cè)。轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶多在同側(cè)，偶有不在一側(cè)者。轉(zhuǎn)移灶最初出現(xiàn)于頸深上淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn)五、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鼻咽癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高（667臨床表現(xiàn)六、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：晚期→肺，肝，骨轉(zhuǎn)移；

七、惡病質(zhì)八、與皮肌炎相關(guān)：皮肌炎患者需查鼻咽部

臨床表現(xiàn)六、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：晚期→肺，肝，骨轉(zhuǎn)移；

68檢查：一、常規(guī)耳鼻喉檢查凡有耳鼻喉癥狀及單側(cè)頭痛等癥狀者均需做耳鏡、鼻鏡和間接鼻咽鏡檢查。二、內(nèi)窺鏡檢查常規(guī)檢查不滿意的可疑病人需行此檢查，最直觀。檢查：一、常規(guī)耳鼻喉檢查69檢查：三、影像學(xué)檢查1、鼻咽側(cè)位相－鼻咽頂后壁軟組織增厚、變形提示診斷2、顱底相－了解顱底骨質(zhì)破壞情況3、CT：為目前的首選影像學(xué)檢查4、MRI：不能顯示骨質(zhì)，但較CT能更明顯地顯示腫瘤及其周圍軟組織檢查：三、影像學(xué)檢查70檢查：四、EB病毒血清學(xué)檢查：VCA-IgA有助于早期發(fā)現(xiàn)鼻咽癌病人，高滴度的VCA-IgA具有需進(jìn)一步檢查、確診的意義檢查：四、EB病毒血清學(xué)檢查：71檢查：五、組織活檢：1、鼻咽部組織活檢2、頸淋巴結(jié)活檢－適于頸淋巴結(jié)腫大而鼻咽部檢查陰性的病人檢查：五、組織活檢：72診斷：提高警惕，重視早期表現(xiàn)病理活檢證實(shí)鑒別診斷：與頸淋巴結(jié)結(jié)核、何杰金氏病、三叉神經(jīng)痛、中耳炎等相鑒別診斷：提高警惕，重視早期表現(xiàn)73臨床分期：國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)1987年制定（UICC，1987）解剖部位及亞部位鼻咽：1，后上壁：從硬、軟腭交界水平至顱底2，側(cè)壁：包括咽隱窩3，下壁：有軟腭的上面組成（鼻后孔后緣、中隔后緣屬于鼻腔范圍）T－原發(fā)腫瘤，N－區(qū)域淋巴結(jié)，M－遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T1－4，N1，N2（N2aN2b,N2c）N3，M0，M1

臨床分期：國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)1987年制定（UICC，1987）解74

T1：腫瘤局限于鼻咽部一個(gè)亞部位T2：腫瘤侵犯一個(gè)以上鼻咽部亞部位T3：腫瘤侵犯鼻腔或口腔T4：腫瘤侵犯顱底和/或顱神經(jīng)N1：同側(cè)單個(gè)≤3cmN2：同側(cè)單個(gè)＞3cm,≤6cm;或雙側(cè)，對(duì)側(cè)≤6cmN3:＞6cm

T1：腫瘤局限于鼻咽部一個(gè)亞部位75分期：I期：T1N0M0II期：T2N0M0III期：T3N0M0;T1N1M0;T2N1M0;T3N0M0IV期：T4N0M0或T4N1M0；T1－4N2M0或T1－4N3M0；T1－4N1－4M1

分期：I期：T1N0M076鼻咽癌首選治療

放射治療誘導(dǎo)化療+放射治療同步放化療鼻咽癌首選治療放射治療77泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥課件78泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥課件79首程放療后

20-40%鼻咽部未控或復(fù)發(fā)

首程放療后20-40%鼻咽部未控或復(fù)發(fā)80放療失敗的原因

病變太晚設(shè)野不當(dāng)某些部位劑量不足某些腫瘤細(xì)胞放射抗拒放療失敗的原因病變太晚81首程放療局部復(fù)發(fā)的再治療選擇

外照射外照射+近距離放射1.再放療外照射+X刀或γ刀放射三維適形放射適形調(diào)強(qiáng)放射2.手術(shù)救治

首程放療局部復(fù)發(fā)的再治療選擇

82二程放療并發(fā)癥

并發(fā)癥發(fā)生率顳葉腦病3.1-20.4%腦干損傷0.2%顱神經(jīng)損傷5.4-9.7%內(nèi)分泌功能障礙0.97-3.4%聽力損害11.5-56.5%骨壞死1.9-2.7%眼球損傷0.3-5.8%開口困難Lee.AWM.和Teo.P.資料16.9-69%二程放療并發(fā)癥

并發(fā)癥發(fā)生率顳葉腦病3.1-20.4%腦干損83二程放療死亡率

Lee.等：1.8%（706例)Teo.等：2.9%（103例)

二程放療死亡率Lee.等：1.8%（706例)84手術(shù)救治背景

為了避免二程放療的并發(fā)癥從而改善生存質(zhì)量，試圖提高部分病人的生存率

.手術(shù)救治背景為了避免二程放療的并發(fā)癥85修復(fù)方法

帶蒂胸大肌皮瓣以顳淺動(dòng)靜脈為蒂的帽狀腱膜瓣以面動(dòng)靜脈為蒂的頜下腺轉(zhuǎn)移以面動(dòng)靜脈為蒂頦下島狀皮瓣以頜內(nèi)動(dòng)脈分支為蒂顳肌瓣植皮修復(fù)方法帶蒂胸大肌皮瓣86結(jié)果

手術(shù)并發(fā)癥上顎瘺傷口感染

頸內(nèi)動(dòng)脈出血

修復(fù)組織瓣壞死開口受限結(jié)果

手術(shù)并發(fā)癥87泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥課件88泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥課件89泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥課件90泰醫(yī)鼻咽癌與鼾癥課件91復(fù)習(xí)題1、回縮涕帶血2月，右頸上部腫塊首先考慮______診斷。2、鼻咽癌好發(fā)于頂后壁及_______。3、鼻咽癌的首選治療為________。4、鼻咽癌患者的耳鳴、聽力下降是由于腫瘤侵犯______。復(fù)習(xí)題1、回縮涕帶血2月，右頸上部腫塊首先考慮______診92阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome，OSAHS阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征obstructivesle93定義

1:阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome，OSAHS)是指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征。

2:呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻氣流停止≥]0s。

3:低通氣(通氣不足)是指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50％以上，并伴血氧飽和度(Sa02)下降＞3％或伴有覺醒。

定義

1:阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstr944:睡眠呼吸暫停低通氣(通氣不足)指數(shù)(apnea-hypopneaindex，AHl)是指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣(通氣不足)的次數(shù)。

5:阻塞性呼吸暫停是指呼吸暫停時(shí)口鼻無氣流通過，而胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)存在。

6:鼾癥(snoreingdisease)若鼾聲響度超過60分貝以上，妨礙上呼吸道呼吸氣流通過，影響同室人休息或?qū)е滤藷馈ｗY較輕者（單純型）不引起明顯的缺氧癥狀；重者（憋氣型）鼾聲響度可達(dá)80分貝以上，并可伴有不同程度的缺氧癥狀、此種鼾癥實(shí)為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥的同義詞，因?yàn)轺暷讼底枞运吆粑鼤和＞C合癥的一個(gè)十分突出的癥狀。

4:睡眠呼吸暫停低通氣(通氣不足)指數(shù)(apnea-95分型1、中樞型(CSA)

亦稱隔肌型，即呼吸氣流與隔運(yùn)動(dòng)均出現(xiàn)暫停。測(cè)計(jì)時(shí)，口頰部紀(jì)錄不到氣流，亦記錄不到隔肌腹壁肌運(yùn)動(dòng)，不伴有明顯鼾聲。中樞型的見于呼吸中樞受損及某些顱腦疾病.

2、阻塞型（OSA）

亦稱周圍型，由于上呼吸道阻塞，腹壁肌和膈肌雖出現(xiàn)持續(xù)性運(yùn)動(dòng)，但鼻腔、口腔卻無有無有效的氣流通過。即呼吸暫停時(shí)，胸腹部記錄到持續(xù)的奮力呼吸動(dòng)作，但沒有氣流通過。上呼吸道任何解剖任何部位的狹窄或堵塞，都可導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停。阻塞性的具體病因.1、鼻腔病變2、口腔病變3、咽喉病變4、全身性疾病。

3、混合型（MSA）

在開始時(shí)為一短暫的中樞神經(jīng)呼吸暫停，緊接著膈肌運(yùn)動(dòng)恢復(fù)之后延續(xù)為阻塞性呼吸暫停。

。分型1、中樞型(CSA)

亦稱隔肌型，即呼吸氣流與隔運(yùn)動(dòng)96發(fā)病率

據(jù)美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查初步估計(jì)，40歲以上男性的患病率為1.24％，F(xiàn)airbanks稱，30～35歲的人群中，有20％男性和5％女性打鼾；60歲左右者，則有60％男性和40％女性打鼾；肥胖者打鼾的要比瘦者多3倍；嚴(yán)重的打鼾者與相同年齡和體重的不打鼾者比較，前者患高血壓的可能性更大，且往往發(fā)展成為阻塞性睡眠呼吸暫停。

總之，鼾癥可發(fā)生于任何年齡，甚至嬰兒和兒童，男女均可發(fā)病，但多見于40歲以上男性；女性則多見于絕經(jīng)后，其病情多較男性為輕。少數(shù)病時(shí)可有家族史。發(fā)病率

據(jù)美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查初步估計(jì)，40歲以上男性的患病率為97病因上呼吸道狹窄或堵塞：鼻和鼻咽、口咽和軟腭、舌根部肥胖內(nèi)分泌紊亂老年期組織松弛病因98癥狀：

SAHS的初期癥狀大而不規(guī)則的鼾聲夜間短時(shí)(10秒以內(nèi))不規(guī)則呼吸停止仰躺時(shí)打鼾，側(cè)臥時(shí)緩解晨起無力，白天易疲勞

癥狀：99進(jìn)一步表現(xiàn)睡不解乏每次憋氣時(shí)間超過10秒仰躺、側(cè)臥時(shí)均有鼾聲晨起頭痛、口干記憶力和注意力下降情緒急躁易怒非正常大量出汗夜間憋醒性功能低下慢性咽炎夜間尿頻長(zhǎng)期服用降壓藥物，繼發(fā)紅細(xì)胞增生導(dǎo)致血粘度增加高血脂進(jìn)一步表現(xiàn)100長(zhǎng)期并發(fā)癥睡眠高血壓-睡后血壓增高，睡前血壓正常，且服藥療效不佳睡眠時(shí)心率失常心力衰竭擴(kuò)張性心肌病II型糖尿病中風(fēng)抑郁癥肥胖并且減肥無效

長(zhǎng)期并發(fā)癥101癥狀

1:晨起頭痛等2:夜間癥狀為重，不能安靜入睡，多夢(mèng)、躁動(dòng)、張口呼吸3:白晝睡眠均有高調(diào)鼾聲4:并發(fā)心血管疾?。焊哐獕?、心律失常、心肺功能衰竭等癥狀 102檢查1:多導(dǎo)睡眠描記儀：對(duì)OSAS病人進(jìn)行整夜連續(xù)的睡眠觀察和檢測(cè)。2:常規(guī)耳鼻咽喉檢查、纖維鼻咽鏡檢查、影像學(xué)檢查。檢查103診斷依據(jù)

(1)癥狀：患者通常有白天嗜睡、睡眠時(shí)嚴(yán)重打鼾和反復(fù)的呼吸暫停現(xiàn)象。

(2)體征：檢查有上氣道狹窄因素。

(3)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography，PSG)檢查每夜7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)≥5。呼吸暫停以阻塞性為主。

(4)影像學(xué)檢查：顯示上氣道結(jié)構(gòu)異常。

(

診斷依據(jù)

(1)癥狀：患者通常有白天嗜睡、睡眠時(shí)嚴(yán)重打鼾和104鑒別診斷

OSAHS需與下列疾病鑒別：

中樞性睡眠呼吸暫停綜合征、甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、發(fā)作性睡病、喉痙攣、聲帶麻痹、癲癇、神經(jīng)肌肉疾病等。鑒別診斷

OSAHS需與下列疾病鑒別：

中樞性睡眠呼吸暫停綜1050SAHS分度

分度AHl

輕度5-20

中度21~40

重度>40

附：低氧血癥分度

分度最低SaO2

輕度>85

中度65~84

重度<65

注：以AHI為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)OSAHS分度，注明低氧血癥情況。例如：AHI=25，最低Sa02(％)=88，則報(bào)告為"中度OSAHS合并輕度低氧血癥"

0SAHS分度

分度AH