口腔科醫(yī)療糾紛的防范課件

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口腔科醫(yī)療糾紛的防范

臨沂市人民醫(yī)院醫(yī)療安全管理辦公室尹永學(xué)1口腔科醫(yī)療糾紛的防范臨沂市人民醫(yī)院12近幾年來，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療糾紛數(shù)量劇增、性質(zhì)惡化、索賠額暴漲。社會多元成分的參與，黑社會成分的介入，患者家屬糾集許多人到醫(yī)院亂吵亂鬧、謾罵、圍攻和毆打醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，限制人身自由，2近幾年來，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療糾紛數(shù)量劇增、性質(zhì)惡化、索23醫(yī)務(wù)人員的尊嚴(yán)受到嚴(yán)重侵害,在醫(yī)院的公眾場合擺花圈、燒紙、設(shè)靈堂、停尸等，甚至殺害醫(yī)務(wù)人員的惡性事件，嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常工作秩序，威脅醫(yī)護(hù)人員生命財(cái)產(chǎn)安全，造成了極為惡劣的影響。3醫(yī)務(wù)人員的尊嚴(yán)受到嚴(yán)重侵害,在醫(yī)院的公眾場合擺花圈、燒紙3口腔科醫(yī)療糾紛的防范課件45廣州男童入院3小時(shí)死亡，600親屬圍醫(yī)院5廣州男童入院3小時(shí)死亡，600親屬圍醫(yī)院5100人去搶醫(yī)院食堂的飯100人去搶醫(yī)院食堂的飯67昆明7昆明782006年，深圳一家民營醫(yī)院因醫(yī)療糾紛全院醫(yī)護(hù)人員頭戴鋼盔上班。82006年，深圳一家民營醫(yī)院因醫(yī)療糾紛全院醫(yī)護(hù)人員頭戴鋼盔8999102006年河北廊坊有一醫(yī)院，患者因疑多收費(fèi)將一女醫(yī)生的左手砍掉，同時(shí)將其右眼打失明。102006年河北廊坊有一醫(yī)院，患者因疑多收費(fèi)將一女醫(yī)生的左10112008年武漢有一醫(yī)院，患者因腦血栓死亡，其子為向醫(yī)院索賠，劫持一名護(hù)士為人質(zhì)。112008年武漢有一醫(yī)院，患者因腦血栓死亡，其子為向醫(yī)院索11121212132006年5月23日，因醫(yī)患糾紛，患者家屬糾集60多人，在臨沂市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院尋釁滋事，30余人圍追并群毆一名醫(yī)院行政辦公人員，圍堵醫(yī)院辦公樓，砸碎窗玻璃。2006年5月24日凌晨，臨沂市公安局蘭山分局金雀山派出所在抓獲的尋釁滋事者中，刑拘了4人，治安拘留了22人。132006年5月23日，因醫(yī)患糾紛，患者家屬糾集60多人13141414151515161616171717182009年06月21日,福建南平第一醫(yī)院醫(yī)鬧事件（慘無人道）腎積水并尿毒癥”患者在做完腎經(jīng)皮穿刺引流術(shù)后10小時(shí)余，突然出現(xiàn)呼吸功能衰竭，心臟驟停，經(jīng)搶救無效死亡。家屬拒絕尸體運(yùn)送太平間，182009年06月21日,福建南平第一醫(yī)院醫(yī)鬧事件（慘無人1819家屬糾集涉黑勢力100多號人,手持木棍及匕首沖至醫(yī)院住院部門前并封鎖門診，擺滿花圈，并焚燒紙錢，見醫(yī)務(wù)人員即打出手，其中有名醫(yī)生身中6刀，住進(jìn)醫(yī)院搶救，其余10余名醫(yī)生全部有不同程度砍傷，并要求賠付80萬元，19家屬糾集涉黑勢力100多號人,手持木棍及匕首沖至醫(yī)院住院1920扣押并毆打砍傷醫(yī)護(hù)人員長20余小時(shí)，將泌尿外科全科室封閉，打砸科室及醫(yī)務(wù)科公共設(shè)施，整個醫(yī)院陷于癱瘓狀態(tài)。20扣押并毆打砍傷醫(yī)護(hù)人員長20余小時(shí)，將泌尿外科全科室封閉2021

口腔科醫(yī)療糾紛多發(fā)的原因

一、醫(yī)院內(nèi)部因素

二、患方的因素

三、其他因素

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（一）醫(yī)院內(nèi)部因素

1、以人為本的服務(wù)意識差。

2、業(yè)務(wù)技術(shù)水平的局限。

3、法律意識淡薄。4、醫(yī)患缺乏溝通。

5、對患者病情觀察不細(xì)。

6、醫(yī)療文書記錄不完善、不及時(shí)。22（一）醫(yī)院內(nèi)部因素 2223

1、以人為本的服務(wù)意識差。患者越來越重視自身就醫(yī)的權(quán)利，而醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念、技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量的進(jìn)步相對滯后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從觀念到行為還不能適應(yīng)這種變化，提供的服務(wù)不到位，而引發(fā)糾紛。23 1、以人為本的服務(wù)意識差。2324有些醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差，語言生硬，甚至出言不遜，亂發(fā)議論，缺乏耐心、細(xì)心和熱心，患者產(chǎn)生不信任感，因此，當(dāng)患者的醫(yī)療費(fèi)過高，治療效果不佳或發(fā)生正常的并發(fā)癥，便會成為糾紛的誘因。24有些醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差，語言生硬，甚至出言不遜，亂發(fā)議論24252、業(yè)務(wù)技術(shù)水平的局限有些醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平不熟練，盲目蠻干，不認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和診療規(guī)范、常規(guī)，對診療過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，準(zhǔn)備不充分而引發(fā)糾紛。有的業(yè)務(wù)一直處于較低水平，在工作中診斷、操作失誤難避發(fā)生。252、業(yè)務(wù)技術(shù)水平的局限2526如有的工作了多年的老醫(yī)生，卻對髓腔解剖仍不熟悉，開髓時(shí)髓腔穿孔時(shí)有發(fā)生，最終導(dǎo)致治療失??；有的年輕醫(yī)生遇到較疑難的病例不請示上級醫(yī)生，自作主張，逞能好強(qiáng)，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)療差錯、事故發(fā)生；26如有的工作了多年的老醫(yī)生，卻對髓腔解剖仍不熟悉，開髓時(shí)髓2627有的醫(yī)生對基本理論知識欠缺到令人驚訝的地步，如極個別醫(yī)生不作根管治療就行樁冠修復(fù)；還有的醫(yī)生單純追求經(jīng)濟(jì)效益，對自己尚未掌握的治療方法也冒然從事，對治療中及治療后出現(xiàn)的問題不能及時(shí)認(rèn)識出其嚴(yán)重性，更不能采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，最終造成醫(yī)療事故的發(fā)生。27有的醫(yī)生對基本理論知識欠缺到令人驚訝的地步，如極個別醫(yī)生27283、法律意識淡薄。醫(yī)務(wù)人員違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。對診療過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，準(zhǔn)備不充分。擅離崗位，不按規(guī)定交接班。283、法律意識淡薄。2829診療、護(hù)理技術(shù)操作失誤。輔助科室檢查報(bào)告錯誤，導(dǎo)致誤診、誤治。受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動，濫用藥物、過度輔助檢查，甚至開大處方，執(zhí)業(yè)范圍外行醫(yī)。個別的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德低劣，唯利是圖，以醫(yī)謀私。29診療、護(hù)理技術(shù)操作失誤。輔助科室2930303031313132323233

4、不履行各級醫(yī)師職責(zé)受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動搶手術(shù)，超越職責(zé)范圍和技術(shù)水平爭做不能勝任的手術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，上下級醫(yī)師關(guān)系失常，

下級醫(yī)師無視上級醫(yī)師權(quán)威，不請示，不匯報(bào)，不執(zhí)行上級醫(yī)師指示，334、不履行各級醫(yī)師職責(zé)3334隨意更改上級醫(yī)師醫(yī)囑，不執(zhí)行會診意見，我行我素。上級醫(yī)師不關(guān)心下級醫(yī)師，對下級醫(yī)師不指導(dǎo)，不帶教，不管不問，技術(shù)壟斷，以“權(quán)威”自居，一意孤行。各個醫(yī)生之間“同行是冤家”，互相拆臺，勾心斗角,在醫(yī)療過程中失誤引起醫(yī)療糾紛。34隨意更改上級醫(yī)師醫(yī)囑，不執(zhí)行會診意見，我行我素3435

案例1.（錯拔一顆好牙，賠償六千元）。2008年5月25日，患者黃某，因牙疼痛，便到某鎮(zhèn)一個體診所就診。醫(yī)生查體，黃某右上第七顆牙有一小洞。醫(yī)生便告知黃某第七顆牙是“病牙”。35案例1.（錯拔一顆好牙，賠償六千元）。3536經(jīng)黃某同意，醫(yī)生將該牙拔掉。但牙被拔下后，黃某發(fā)現(xiàn)該牙并無缺陷。此時(shí)，醫(yī)生意識到可能拔錯牙了，病牙應(yīng)為第八顆，于是又將黃某的第八顆牙齒拔掉。36經(jīng)黃某同意，醫(yī)生將該牙拔掉。但牙被拔下后，黃某發(fā)現(xiàn)該牙并3637黃某十分氣惱，便將該診所告上法庭。后經(jīng)醫(yī)療事故鑒定，黃某被拔掉的右上第七顆牙屬健康牙齒，構(gòu)成四級醫(yī)療事故。經(jīng)某縣人民法院調(diào)解，診所賠償黃某經(jīng)濟(jì)損失6000元。37黃某十分氣惱，便將該診所告上法庭。后經(jīng)醫(yī)療事故鑒定，黃某3738案例2、（拔錯牙獲賠36000元）

2004年3月，王先生因牙病到本市一家大醫(yī)院求診。3月22日，醫(yī)生為王先生診斷后拔除他口腔上部右側(cè)的第三顆牙齒。但術(shù)后王先生患處依然腫痛，在多次復(fù)診，吃藥、輸液無效的情況下，38案例2、（拔錯牙獲賠36000元）3839醫(yī)院又為王先生在局麻下用電鉆去除了創(chuàng)口內(nèi)的部分死骨。4月初，王先生復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)旁邊一顆牙也松動了，并且原來拔牙的創(chuàng)口內(nèi)有一異物的陰影。在醫(yī)院建議下，王先生于4月15日入院治療。39醫(yī)院又為王先生在局麻下用電鉆去除了創(chuàng)口內(nèi)的部分死骨。39404月20日，醫(yī)院又拔除了王先生上次被拔牙齒兩側(cè)的另外兩顆牙齒。但出院后，王先生還是覺得有異物感，并且患上了心理疾患。2004年8月，王先生將醫(yī)院告上法庭，404月20日，醫(yī)院又拔除了王先生上次被拔牙齒兩側(cè)的另外兩4041認(rèn)為在整個醫(yī)療過程中，醫(yī)院不僅沒有把患牙根治，還拔掉了沒有患病的牙齒，存在過失，要求醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)人民幣37000元。審理中，法院委托市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中心進(jìn)行鑒定，41認(rèn)為在整個醫(yī)療過程中，醫(yī)院不僅沒有把患牙根治，還拔掉了沒4142鑒定專家組認(rèn)為：王先生第一次拔牙后X線片顯示有異物，但醫(yī)方卻無任何相關(guān)病歷記錄，違反醫(yī)療常規(guī)。第二次所拔的牙之前沒有任何病歷記錄。王先生目前存在牙槽骨內(nèi)異物滯留及左上側(cè)切牙的損害后果完全由醫(yī)院的醫(yī)療過失造成，構(gòu)成了四級醫(yī)療事故，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)完全責(zé)任。42鑒定專家組認(rèn)為：王先生第一次拔牙后X線片顯示有異物，但醫(yī)4243王先生還需做缺失牙的修復(fù)。雙方當(dāng)事人在法院的主持下達(dá)成調(diào)解：醫(yī)院一次性賠償王先生各類損失共計(jì)人民幣36000元。43王先生還需做缺失牙的修復(fù)。雙方當(dāng)事人在法院的主持下達(dá)成調(diào)4344案例3、（治療不當(dāng)）

原告韓某，男，35歲，因上排四顆牙齒間隙較大一直有修行美容之心，2007年4月28日（被告）廣告所吸引，患者到被告醫(yī)院咨詢。接診醫(yī)生對患者極力鼓吹所謂的手術(shù)效果，并慫恿患者上下排一起做，在其一再勸說下，患者同意當(dāng)天就接受手術(shù)，44案例3、（治療不當(dāng)）4445但手術(shù)范圍僅為上排四顆。被告醫(yī)生術(shù)中未經(jīng)患者同意，擅自擴(kuò)大手術(shù)范圍，將患者上下兩排一共15顆牙齒全都做了打磨，并且全部打磨過度，造成患者當(dāng)時(shí)5顆牙齒漏髓，其中3顆術(shù)中做了根管（有一顆根管手術(shù)還超填）。45但手術(shù)范圍僅為上排四顆。被告醫(yī)生術(shù)中未經(jīng)患者同意，擅自擴(kuò)4546464647麻醉過后，患者痛苦不堪，之后幾個月，15顆牙齒相繼出現(xiàn)牙髓反應(yīng)和漏髓，期間患者飽受折磨，數(shù)次在省、市口腔醫(yī)院就診，目前15顆牙齒全都做了根管，成為死髓牙，今后不得不依靠牙冠維持正常牙齒功能。47麻醉過后，患者痛苦不堪，之后幾個月，15顆牙齒相繼出現(xiàn)牙47482007年9月，原告訴至某區(qū)法院，要求被告賠償醫(yī)療費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)以及精神損害撫慰金等?；挤秸J(rèn)為：醫(yī)方嚴(yán)重侵犯患者知情同意權(quán)，且手術(shù)操作嚴(yán)重不當(dāng)，已構(gòu)成醫(yī)療事故，并應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。482007年9月，原告訴至某區(qū)法院，要求被告賠償醫(yī)療費(fèi)、繼4849受區(qū)法院委托，某市醫(yī)學(xué)會于2008年2月25日出具了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論為：四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。專家鑒定書分析意見為：患者口腔病情較復(fù)雜，醫(yī)方所提供的模型反映除前牙有間隙外還存在深覆牙合，咬合緊。49受區(qū)法院委托，某市醫(yī)學(xué)會于2008年2月25日出具了醫(yī)療4950醫(yī)方存在以下醫(yī)療過失行為：1、病歷書寫不規(guī)范；2、考慮欠周詳，設(shè)計(jì)方案不當(dāng)，匆忙進(jìn)行治療導(dǎo)致牙髓炎、牙齒疼痛；3、根據(jù)病歷記載情況，關(guān)閉間隙只需磨12顆牙，多磨了3顆牙；4、違反操作常規(guī)，該病例應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行根管治療。50醫(yī)方存在以下醫(yī)療過失行為：5051

漏診：僅限于臨床表現(xiàn)較為突出的需手術(shù)治療的疾病，對病史詢問不詳，查體不細(xì)，缺少必要的輔助檢查，未排除手術(shù)禁忌癥，如糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、心血管疾病、呼吸功能不全等。51漏診：僅限于臨床表現(xiàn)較為突出的需手術(shù)治療的疾病，對5152

對術(shù)中可能發(fā)生的問題估計(jì)不足，未作相應(yīng)的急救藥品、器械等準(zhǔn)備。對患者已存在的其他疾病未能發(fā)現(xiàn)或不做認(rèn)真全面的分析，造成漏診?；颊咝g(shù)前病情危重，來不及手術(shù)死亡。52對術(shù)中可能發(fā)生的問題估計(jì)不足，未作相應(yīng)的急救藥品、器5253案例4、（拔錯牙引發(fā)的爭議）某患者，男，52歲，因7

齲齒疼痛，牙齦腫脹，到某牙防所要求拔牙。初診醫(yī)生檢查

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均存在齲齒，65

為淺齲齒，已作充填，7

為深齲，對食物嵌入及溫度刺激均有激發(fā)痛。53案例4、（拔錯牙引發(fā)的爭議）5354545455查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板均正常，無高血壓、糖尿病史，予拔牙76兩牙。拔牙后患者提出，原本只要拔7

，無癥狀的6（已作充填處理）卻被同時(shí)拔去。55查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板均正常，無高血壓、糖尿病史，5556患者認(rèn)為：初診醫(yī)生將患者無癥狀已作充填處理的淺齲齒拔除，造成患者咀嚼受到影響，構(gòu)成醫(yī)療事故。經(jīng)市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，本病例不構(gòu)成醫(yī)療事故。56患者認(rèn)為：初診醫(yī)生將患者無癥狀已作充填處理的淺齲齒拔除，5657經(jīng)省醫(yī)學(xué)會再次鑒定，初診醫(yī)生未經(jīng)患者同意拔除了無拔牙適應(yīng)癥的已作充填的淺齲，違反診療常規(guī)，結(jié)論：本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)承擔(dān)次要責(zé)任。57經(jīng)省醫(yī)學(xué)會再次鑒定，初診醫(yī)生未經(jīng)患者同意拔除了無拔牙適應(yīng)5758案例5、（拔牙后大出血引發(fā)的爭議）某患者，女，47歲，因齲齒4伴松動到某牙防所要求拔牙。初診醫(yī)生經(jīng)檢查認(rèn)為有拔牙適應(yīng)癥，拔牙前測血壓122/82mmhg，脈搏80次/分，當(dāng)即在局麻下由初診醫(yī)生（主治醫(yī)師）拔牙，58案例5、（拔牙后大出血引發(fā)的爭議）5859拔出一枚完整的牙后，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面有出血，給予1：1000腎上腺素棉球壓迫止血，仍出血不止，1小時(shí)后，血壓108/70mmhg,急請上級醫(yī)院會診，查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血小板4.6萬，有月經(jīng)延長及牙齦出血史，立即收住血液科搶救。59拔出一枚完整的牙后，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面有出血，給予1：1000腎上5960606061經(jīng)用血小板懸液、甲基潑尼松龍、丙種球蛋白等治療3小時(shí)后出血停止，繼續(xù)治療3個月后痊愈出院，出院診斷：特發(fā)性血小板減少性癥。患方認(rèn)為：初診醫(yī)生詢問病史不認(rèn)真，拔牙前未查凝血時(shí)間、血小板違反醫(yī)療原則，構(gòu)成醫(yī)療事故。61經(jīng)用血小板懸液、甲基潑尼松龍、丙種球蛋白等治療3小時(shí)后出6162經(jīng)市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，專家分析認(rèn)為：初診醫(yī)生未詢問出血性疾病史，拔牙前未查凝血時(shí)間、血小板違反了診療常規(guī)，結(jié)論：本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。62經(jīng)市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，專家分析認(rèn)為：初診醫(yī)生未詢問6263案例6、（口腔科治療痔瘡引發(fā)的爭議）有一口腔科醫(yī)生利用“祖?zhèn)鳌贬t(yī)術(shù)治療痔瘡，引起肛門狹窄。經(jīng)省醫(yī)學(xué)會再次鑒定，構(gòu)成三級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任。這是一例典型的超范圍執(zhí)業(yè)的案例。63案例6、（口腔科治療痔瘡引發(fā)的爭議）6364

5、缺乏醫(yī)患溝通一些醫(yī)務(wù)人員缺乏與患者溝通的能力，術(shù)前談話交待不清，對檢查、診斷、用藥、治療或手術(shù)，事前向病人及家屬解釋不細(xì)，忽視了病人的知情權(quán)、同意權(quán)。645、缺乏醫(yī)患溝通6465

沒有向患者及其家屬講解手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)性，患者疾病的復(fù)雜性、特殊性，患者機(jī)體的特異性，手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后，出現(xiàn)難以預(yù)料的問題，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平不能認(rèn)識，無法解決的問題。65沒有向患者及其家屬講解手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)性，患者疾6566666667手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)是手術(shù)者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者、患者家庭共同承擔(dān)的。如果患者一方對手術(shù)效果期望過高或者手術(shù)者過于自信，兩者或其中一方對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性缺乏認(rèn)識都易導(dǎo)致醫(yī)療事故爭議。

67手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)是手術(shù)者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者、患者家庭共同承擔(dān)的。6768尤其是患者一方，在對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性沒有認(rèn)識，毫無心理準(zhǔn)備時(shí)發(fā)生手術(shù)結(jié)果違背愿望的情況就可能發(fā)生醫(yī)療事故爭議。68尤其是患者一方，在對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性沒有認(rèn)識，毫無心理準(zhǔn)備時(shí)發(fā)68697、對患者病情觀察不細(xì)。出現(xiàn)異常變化發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，對疾病本質(zhì)判斷錯誤，特別患方提出疑問時(shí)，不詳細(xì)檢查患者，造成漏診、誤診，延誤搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致不良后果的發(fā)生。697、對患者病情觀察不細(xì)。6970707071案例7、（違反治療原則）某患者，女，40歲，因4牙髓炎，而去某牙防所行根管治療。治療2小時(shí)后出現(xiàn)疼痛，左面部明顯腫脹，不能咀嚼，而去某口腔醫(yī)院牙體牙髓科診治。經(jīng)重新打開發(fā)現(xiàn)有牙髓殘留，71案例7、（違反治療原則）7172呈褐色，有臭味，立即行根管沖洗、消毒、封藥，并給予乙酰螺霉素口服3天加漱口液漱口腫消退，行根管充填，并作X線攝片，證實(shí)根管充填完全，把牙膠尖齊根管口燙平，然后作永久性充填，術(shù)后恢復(fù)良好。72呈褐色，有臭味，立即行根管沖洗、消毒、封藥，并給予乙酰螺7273737374患方認(rèn)為：牙防所技術(shù)差，根管治療不規(guī)范，增加了患者的痛苦，致使重新治療，構(gòu)成醫(yī)療事故。經(jīng)市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論：本病例不屬于醫(yī)療事故。74患方認(rèn)為：牙防所技術(shù)差，根管治療不規(guī)范，增加了患者的痛苦7475省醫(yī)學(xué)會再次鑒定，專家分析認(rèn)為：醫(yī)方未能將牙髓去盡，且對在拔髓時(shí)未能注意顏色、氣味，未能進(jìn)行抗感染治療，違反了治療原則，本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。75省醫(yī)學(xué)會再次鑒定，專家分析認(rèn)為：醫(yī)方未能將牙髓去盡，且對7576案例8、（口腔硬腭鱗狀上皮癌誤診為口腔潰瘍的爭議）某患者，男，66歲，有長期吸煙史，因口腔上腭潰瘍曾多次在附近二級醫(yī)院口腔科治療。76案例8、（口腔硬腭鱗狀上皮癌誤診為口腔潰瘍的爭議）7677該患者吸煙史20多年，每天1包。確診為口腔右側(cè)頰粘膜白斑（約2×1.5cm）。白斑表面無潰爛，給予激光治療。治療后，白斑消退不明顯，矚繼續(xù)觀察。2個月后，患者自覺白斑區(qū)疼痛明顯，77該患者吸煙史20多年，每天1包。確診為口腔右側(cè)頰粘膜白斑7778右頜下淋巴結(jié)腫大，激光治療后的區(qū)域出現(xiàn)了菜花狀潰瘍，給予脫落細(xì)胞檢查，確診為白斑惡變，給予住院手術(shù)切除。病理報(bào)告：鱗狀上皮癌，淋巴結(jié)活檢陽性，行淋巴結(jié)清掃，78右頜下淋巴結(jié)腫大，激光治療后的區(qū)域出現(xiàn)了菜花狀潰瘍，給予78793個月后到某三級醫(yī)院口腔科診治，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)硬顎的中央有一約1.5×1.5cm大小的菜花狀潰瘍，立即做活檢，確診為硬腭鱗狀上皮癌，經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后病理為：鱗狀上皮癌。并給予PF方案化療2個療程，恢復(fù)良好。793個月后到某三級醫(yī)院口腔科診治，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)硬顎的中央有一約7980患方認(rèn)為：首診醫(yī)方長期將癌誤診為口腔潰瘍，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)，應(yīng)負(fù)全責(zé)。經(jīng)市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，專家分析認(rèn)為：首診醫(yī)方對口腔潰瘍的性質(zhì)認(rèn)識不足，鑒別診斷檢查不細(xì)，存在誤診誤治的缺陷,結(jié)論:本病例屬于三級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。80患方認(rèn)為：首診醫(yī)方長期將癌誤診為口腔潰瘍，延誤了最佳治療80818、醫(yī)療文書記錄不完善、不及時(shí)。缺少必要的常規(guī)檢查，缺項(xiàng)、漏項(xiàng),診斷依據(jù)不足，病史采集不全面，各種特殊檢查和特殊治療缺少知情同意書。醫(yī)療文書涂改、偽造、或丟失。818、醫(yī)療文書記錄不完善、不及時(shí)。8182案例9、（病歷丟失）病歷丟失醫(yī)院賠償近10萬元（其中精神撫慰金達(dá)2萬元）?；颊咭蚶夏臧V呆在某醫(yī)院住院治療，因病情不斷加重，最終搶救無效死亡。82案例9、（病歷丟失）8283當(dāng)時(shí)醫(yī)院沒有建議進(jìn)行尸檢。當(dāng)家屬要求復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)方卻說部分病歷丟失。家屬認(rèn)為由于醫(yī)方的錯誤導(dǎo)致患者死亡，將醫(yī)方告上法庭。要求醫(yī)方賠償17萬元人民幣。83當(dāng)時(shí)醫(yī)院沒有建議進(jìn)行尸檢。當(dāng)家屬要求復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)方卻說8384法院認(rèn)為，當(dāng)事人遺失、涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪病歷，或以其他不正當(dāng)手段改變病歷資料的內(nèi)容導(dǎo)致醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系不明或有無過錯無法認(rèn)定的，應(yīng)承擔(dān)不利的訴訟后果。84法院認(rèn)為，當(dāng)事人遺失、涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪8485醫(yī)院對患者的病歷保管不力，導(dǎo)致該病歷丟失，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)患者自身疾病的狀況，判決醫(yī)方承擔(dān)全部經(jīng)濟(jì)損失的70%（10萬元）。85醫(yī)院對患者的病歷保管不力，導(dǎo)致該病歷丟失，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任8586案例10、(病歷未封存醫(yī)院賠36萬)

2001年6月，王先生認(rèn)為醫(yī)院的失誤導(dǎo)致其出現(xiàn)輸液反應(yīng)，以致病情加重，要求賠償其各項(xiàng)費(fèi)用43萬余元。法醫(yī)鑒定稱，由于醫(yī)院未將藥液及器械保存，86案例10、(病歷未封存醫(yī)院賠36萬)8687致使無法查明輸液反應(yīng)是由于藥品及器械原因還是患者自身原因，故認(rèn)定輸液反應(yīng)與醫(yī)院的治療行為存在因果關(guān)系。法院據(jù)此判令醫(yī)院賠償王先生護(hù)理費(fèi)及精神損失共計(jì)8萬余元。87致使無法查明輸液反應(yīng)是由于藥品及器械原因還是患者自身原因8788

2003年4月，王先生再次轉(zhuǎn)入這家醫(yī)院治療，入院時(shí)診斷為“腦梗塞后遺癥”。2004年1月7日，王先生因“呼吸衰竭、痰窒息、墜積性肺炎、腦血管病后遺癥”而死亡?；颊呒胰苏J(rèn)為，王先生之死是因?yàn)獒t(yī)院長期濫用抗菌素，惡意性救治，再次把醫(yī)院告上法院，要求賠償醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金等83萬余元。882003年4月，王先生再次轉(zhuǎn)入這家醫(yī)院治療，入院時(shí)8889醫(yī)院方面稱，王先生的死亡系病情的自然發(fā)展，醫(yī)院的治療不存在任何過錯。并向法院提出醫(yī)療事故鑒定申請，但王先生家人拒絕鑒定，理由是病歷沒有按規(guī)定封存。未封存病歷發(fā)現(xiàn)涂改痕跡，隨后，法官在醫(yī)院提交的這份病歷資料中，發(fā)現(xiàn)了多處記載錯誤，89醫(yī)院方面稱，王先生的死亡系病情的自然發(fā)展，醫(yī)院的治療不存8990如患者的姓名、年齡、搶救時(shí)間，并且發(fā)現(xiàn)一張心電圖單有涂改痕跡。法院最終認(rèn)為，由于醫(yī)院未封存病歷，導(dǎo)致病歷被涂改等原因，導(dǎo)致醫(yī)療事故鑒定不能正常進(jìn)行，故醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，判決該醫(yī)院賠償患者家屬醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金、精神損失費(fèi)等36.5萬余元。90如患者的姓名、年齡、搶救時(shí)間，并且發(fā)現(xiàn)一張心電圖單有涂改9091

患者及其家屬因素由于患方缺乏基本的醫(yī)療知識，患者或其家屬因種種理由不配合手術(shù)治療，如不簽手術(shù)知情同意書，隱瞞病情，偽造病史，拒絕手術(shù)，對手術(shù)提出違背科學(xué)或無法滿足的要求，91患者及其家屬因素9192不執(zhí)行醫(yī)囑，不配合必要的檢查和治療等，造成不良后果。

2007年11月21日，一名湖南籍男子肖志軍因?yàn)榫芙^簽字做剖腹產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致22歲的妻兒雙亡，在全社會引起巨大反響，92不執(zhí)行醫(yī)囑，不配合必要的檢查和治療等，造成不良后果。9293939394949495

其他因素新技術(shù)、新產(chǎn)品、新藥物的開發(fā)和使用，因受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動，由于不熟悉其性能、副作用等，造成人身損害，有雙目失明的、耳聾的、致殘或死亡的，醫(yī)療儀器檢查因漏電觸電死亡的。我國每年死于藥品不良反應(yīng)近20萬人。95其他因素9596某些藥品及醫(yī)療藥品器械質(zhì)量無保證，導(dǎo)致患者病情加重、致殘，甚至死亡，或輸血輸液時(shí)感染上別的病菌引起糾紛。《條例》擴(kuò)大了醫(yī)療事故范圍，把原來的醫(yī)療差錯納入醫(yī)療事故之中。

96某些藥品及醫(yī)療藥品器械質(zhì)量無保證，導(dǎo)致患者病情加重、致殘9697《條例》還對經(jīng)濟(jì)賠償?shù)捻?xiàng)目及數(shù)額比原來增加，有些患者及其家屬為追求金錢而無理取鬧。97《條例》還對經(jīng)濟(jì)賠償?shù)捻?xiàng)目及數(shù)額比原來增加，有些患者及其9798

醫(yī)療糾紛的防范措施98醫(yī)療糾紛的防范措施98

一、健全和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級人員職責(zé)。

二、醫(yī)務(wù)人員具有良好的職業(yè)道德。

三、提高執(zhí)業(yè)技術(shù)水平。

一、健全和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履99四、嚴(yán)格病歷書寫與管理。五、重視醫(yī)院文化建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量。六、加強(qiáng)法律知識學(xué)習(xí)，提高法律意識。七、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高服務(wù)質(zhì)量。四、嚴(yán)格病歷書寫與管理。100101

一、健全和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級人員職責(zé)。

《條例》第五條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和治療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，101一、健全和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級人員職責(zé)101102

恪守服務(wù)職業(yè)道德。做為現(xiàn)場實(shí)物和病歷的封存，完善尸檢制度，這是防范醫(yī)療事故爭議的關(guān)鍵。102恪守服務(wù)職業(yè)道德。做為現(xiàn)場實(shí)物和病歷的封存，完善102103

二、醫(yī)務(wù)人員具有良好的職業(yè)道德。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》總則第三條：“醫(yī)師應(yīng)具備道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)”。103二、醫(yī)務(wù)人員具有良好的職業(yè)道德。103104

第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第二十二條：“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中履行下列義務(wù)：①遵守法律、法規(guī)、遵守技術(shù)操作規(guī)范；②樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)”。104第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第二十二條：“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中履行104105

⑶關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者隱私；⑷努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平；⑸宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進(jìn)行健康教育。105⑶關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者105106

第二十七條：“醫(yī)師不得利用職務(wù)之變，索取、非法收受患者財(cái)物或者謀取其它不正當(dāng)利益。”

1988年12月15日衛(wèi)生部又發(fā)布了《醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范及實(shí)施辦法》。106第二十七條：“醫(yī)師不得利用職務(wù)之變，索取、非法收106107

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《道德規(guī)范》，以病人為中心，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)，規(guī)范個人醫(yī)療行為，做一名醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛的醫(yī)務(wù)工作者。107醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《道德規(guī)范》，107108108108109

三、提高執(zhí)業(yè)技術(shù)水平加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，熟練掌握疾病診療常規(guī)、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，奮發(fā)進(jìn)取，不斷更新知識，學(xué)習(xí)先進(jìn)理論和技術(shù)，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，對技術(shù)精益求精。109三、提高執(zhí)業(yè)技術(shù)水平109110110110111111111112四、嚴(yán)格病歷書寫與管理嚴(yán)格按照《病案書寫基本規(guī)范》書寫病歷，病歷書寫后，經(jīng)治醫(yī)生首先進(jìn)行自查自糾，主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)檢查指導(dǎo)下級醫(yī)師病案質(zhì)量要仔細(xì)，帶教老師對實(shí)習(xí)、進(jìn)修生的病歷一定要認(rèn)真把關(guān)并簽字，112四、嚴(yán)格病歷書寫與管理112口腔科醫(yī)療糾紛的防范課件113114科室可以挑選業(yè)務(wù)好、責(zé)任心強(qiáng)的高年資醫(yī)生經(jīng)病歷質(zhì)控培訓(xùn)后擔(dān)任科室病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對本科的每一份病歷進(jìn)行監(jiān)控，科主任在病案出科前進(jìn)行最后審閱簽字，114科室可以挑選業(yè)務(wù)好、責(zé)任心強(qiáng)的高年資醫(yī)生經(jīng)病歷質(zhì)控培訓(xùn)114115發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，確保病案在出科前的質(zhì)量問題降到最低。醫(yī)院質(zhì)管小組，定期對科室病歷進(jìn)行分析，提交院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行講評與處理。隨著社會的進(jìn)步，人們的法律意識和維權(quán)意識不斷增強(qiáng)，醫(yī)患糾紛日漸增多，不規(guī)范的醫(yī)療文書書寫，115發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，確保病案在出科前的質(zhì)量問題降到最低。115116給原來在醫(yī)療上并沒有過失的糾紛，在處理時(shí)可能帶來難以解決的麻煩，甚至導(dǎo)致不良后果，因此，醫(yī)療文書不可輕視，嚴(yán)格醫(yī)療文書書寫，是防范醫(yī)療糾紛的重中之重。病案需要專人負(fù)責(zé)管理，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第五十三條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷的保存期不得少于30年。116給原來在醫(yī)療上并沒有過失的糾紛，在處理時(shí)可能帶來難以解116117《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二十條：門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。117《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二十條：門（急）診病歷檔案的117118

五、重視醫(yī)院文化建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，其核心是以人為本，主要體現(xiàn)在三個方面：一是以病人為中心；二是看病時(shí)不能見病不見人；三是醫(yī)院管理中不能見物不見人。118五、重視醫(yī)院文化建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量。11811930年前，美國著名醫(yī)學(xué)專家恩格爾（Engel，G．L）提出要以社會—心理—生物醫(yī)學(xué)模式來替代目前在西方主流醫(yī)學(xué)中占據(jù)絕對主導(dǎo)的純生物醫(yī)學(xué)模式，這一倡導(dǎo)引起了強(qiáng)烈反響和普遍關(guān)注。11930年前，美國著名醫(yī)學(xué)專家恩格爾（Engel，G．L）119120現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式：是由生物---醫(yī)學(xué)模式向生物---心理---社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。

千方百計(jì)為患者解除病痛，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，文明用語，事先告知，認(rèn)真簽訂各種知情同意書，尊重患者的人格與權(quán)利。120現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式：是由生物---醫(yī)學(xué)模式向生物---心理120121121121122六、加強(qiáng)法律知識學(xué)習(xí)，提高法律意識?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第六條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和醫(yī)療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)培訓(xùn)和醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育。122六、加強(qiáng)法律知識學(xué)習(xí)，提高法律意識。122123

做到依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)，依法維權(quán)，切實(shí)才能將損失及影響減到最少。123做到依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)，依法維權(quán)，切實(shí)才能將損失及123124七、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)患溝通是一項(xiàng)互惠雙贏的良策。從醫(yī)生的角度看，良好的溝通能力可以提高診斷的準(zhǔn)確性，降低誤診率。從患者的角度來說，可以讓醫(yī)生全面掌握診治過程，不斷修正和完善診療方案，提高治愈率。124七、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高服務(wù)質(zhì)量。124125

掌握診治過程，不斷修正和完善診療方案，提高治愈率。同時(shí)，良好的溝通技巧還可以讓患者明白醫(yī)學(xué)技術(shù)目前對該類病癥的醫(yī)療水平，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的心理準(zhǔn)備和承受能力。125掌握診治過程，不斷修正和完善診療方案，提高治愈率。125126126126127良好的醫(yī)患溝通是保證醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量的基礎(chǔ)，是對醫(yī)學(xué)理解的一種信息傳遞過程，它使醫(yī)患雙方能充分、有效地表達(dá)對醫(yī)療活動的理解、意愿和要求。良好的醫(yī)患溝通，有助于醫(yī)務(wù)人員調(diào)整自己或患者的醫(yī)學(xué)觀念，127良好的醫(yī)患溝通是保證醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量的基礎(chǔ)，是對醫(yī)學(xué)理解127128也有助于醫(yī)患相互正確理解對方、協(xié)調(diào)關(guān)系，保證醫(yī)療活動的順利進(jìn)行。據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會2006年的一項(xiàng)調(diào)查顯示：90%以上的醫(yī)患糾紛為醫(yī)患溝通不當(dāng)所致。我國醫(yī)務(wù)從業(yè)人員的醫(yī)患溝通水準(zhǔn)存在著很大的提高空間。128也有助于醫(yī)患相互正確理解對方、協(xié)調(diào)關(guān)系，保證醫(yī)療活動的128129

據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會2006年的一項(xiàng)調(diào)查顯示：90%以上的醫(yī)患糾紛為醫(yī)患溝通不當(dāng)所致。我國醫(yī)務(wù)從業(yè)人員的醫(yī)患溝通水準(zhǔn)存在著很大的提高空間。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，可避免由醫(yī)患溝通不良因素引起的醫(yī)患糾紛發(fā)生。129據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會2006年的一項(xiàng)調(diào)查顯示：90%以129130醫(yī)方在承諾治療效果時(shí)，話說得不要太絕對，要留下回旋余地。而客觀上任何一種治療方法都不可能達(dá)到100%的滿意療效，一旦病員對治療效果不滿意就會發(fā)生糾紛。130醫(yī)方在承諾治療效果時(shí)，話說得不要太絕對，要留下回旋余地130131對治療后可能出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)應(yīng)事先告知病人，如撥除難度較大的阻生牙，術(shù)中創(chuàng)傷較大時(shí)，一定要告訴病員術(shù)后可能出現(xiàn)腫痛癥狀，若事先不交待，病員出現(xiàn)腫痛后再解釋，病人可能會認(rèn)為醫(yī)生在推卸責(zé)任，131對治療后可能出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)應(yīng)事先告知病人，如撥除難131132尤其是該病人又曾在別的醫(yī)院順利撥出過另一顆阻生牙，誤會就更易發(fā)生，這時(shí)再多的解釋也許都無濟(jì)于事。又如根管治療因復(fù)診次數(shù)較多，費(fèi)用常常高出病人預(yù)料之中，所以治療開始前就應(yīng)告訴病人要復(fù)診多次，加上冠修復(fù)大概費(fèi)用需要多少，否則有的病員以為醫(yī)生故意分成多次治療以便"宰錢"。132尤其是該病人又曾在別的醫(yī)院順利撥出過另一顆阻生牙，誤會132133對費(fèi)用較高的治療項(xiàng)目應(yīng)先讓患方認(rèn)可后，再行治療。目前許多牙科治療費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出病人的預(yù)計(jì)之中，許多病員長期習(xí)慣了醫(yī)療費(fèi)用偏低且能報(bào)賬的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)醫(yī)療體制，對市場經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療體制不太適應(yīng)，特別是一次治療牙數(shù)較多，交費(fèi)時(shí)常常多達(dá)數(shù)百上千元，為此而發(fā)生爭執(zhí)。133對費(fèi)用較高的治療項(xiàng)目應(yīng)先讓患方認(rèn)可后，再行治療。目前許133134

謝謝大家134謝謝134

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房135什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何136一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目137解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理138教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容139三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：1、由護(hù)士140根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序141按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評與小結(jié).從評估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)五個步驟進(jìn)行討論與評價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理142以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房1431評估2診斷3計(jì)劃5評價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評估2診斷3計(jì)劃5評價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?44以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向145整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL146護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技147四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對象148五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價(jià)、總1491、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人150四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房151教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)152教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽越鉀Q護(hù)理問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)1532、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4154123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目155教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：156教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評估：157教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢1583、評價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）3、評價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價(jià)（1）總結(jié)本次查房效159教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）160五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：161（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)162（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題、觀察病情和評估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受1631、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實(shí)際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析1641、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時(shí)的條理性、邏輯性和對重點(diǎn)問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。（五）.165

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作（六）.歸納總結(jié)166老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)167對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)168謝謝！謝169常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱170○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎171○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎172第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病173第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾病（rheumaticdiseases，簡稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論174

彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織病（connec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onne1751.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在。活化1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)176后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長。后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，177表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性178

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂疲c之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)179

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)180表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A181[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關(guān)節(jié)炎不對稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎182[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測對風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實(shí)驗(yàn)室檢查]183表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中1842.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、185

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤186

（三）補(bǔ)體測定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見。（三）補(bǔ)體測定血清總補(bǔ)體（CH50）187

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[X線平片及影像學(xué)]188[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]189

2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對風(fēng)濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)190

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowacting191表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)192風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚╋L(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一193一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？194(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？195（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾?。?.大量齲齒提示哪種疾??？3.皮肌炎時(shí)向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時(shí)針刺反應(yīng)的臨床意義？（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？196(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項(xiàng)目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1975.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？198ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類199疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎(chǔ)知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是200疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點(diǎn)：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計(jì)，分析的前提工作，是認(rèn)識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科201統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)202國際疾病命名法國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實(shí)體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國際疾病命名法203疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病分類204疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國醫(yī)學(xué)會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實(shí)際上是一個疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國病歷學(xué)會1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報(bào)告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法205疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時(shí)所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間等和病理，因此，