抗高血壓藥課件講義

抗高血壓藥

（Antihypertensivedrugs）

抗高血壓藥

（Antihypertensive1WHO和我國高血壓治療指南規(guī)定(1999),≥18歲成年人未經使用抗高血壓藥物的情況下,收縮壓(SBP)高于或等于140mmHg(18.7kpa)和/或舒張壓(DBP)高于或等于90mmHg(12.0kpa)即為高血壓.既往有高血壓史,目前正在使用抗高血壓藥物,現血壓雖未達到上述水平,也亦確診為高血壓.高血壓概述：WHO和我國高血壓治療指南規(guī)定(1999),≥182我國高血壓流行情況WHO資料表明:1.HBP患病率歐美20%日韓菲律賓8~10%我國19515.11%19797.39%199111.26%200418.8%我國高血壓流行情況WHO資料表明:3我國高血壓面臨嚴峻形勢我國每年至少新生原發(fā)性HBP300萬總人數已超過一億患病率不斷上升知曉率服藥率控制率

30.2%24.7%6.1%

我國高血壓面臨嚴峻形勢我國每年至少新生原發(fā)性HBP300萬知4流行病學研究已經證明，造成心血管病上升和年輕化趨勢的主要原因是經濟發(fā)展生活改善所導致的不健康生活方式。已經明確心血管病的主要危險因素包括：年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少運動以及精神壓力。1998年，衛(wèi)生部為提高廣大群眾對高血壓危害的認識，動員全社會都來參與高血壓預防和控制工作，普及高血壓防治知識，決定將每年的１０月８日定為“全國高血壓日”。

流行病學研究已經證明，造成心血管病上升和年輕化趨勢的主要原因51、診斷：

高血壓是臨床常見病癥，WHO建議，在靜息狀態(tài)下：

類別

收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<115

<75輕度高血壓140-15990-99

中度高血壓160-179100-109

重度高血壓≥180≥110

原發(fā)性高血壓（90%）：病因不明，亦稱高血壓病。繼發(fā)性高血壓（10%）：某些疾病的一種表現。

研究表明，收縮壓增高比舒張壓增高的危害更大

1、診斷：高血壓是臨床常見病癥，WHO建議，在靜息狀態(tài)下6①慢性并發(fā)癥：靶器官損害(血管硬化,心、腦、腎病變)。②急性并發(fā)癥：

高血壓危象2、高血壓并發(fā)癥：①慢性并發(fā)癥：靶器官損害(血管硬化,心、腦、腎病變)。2、高73.高血壓的高危因素1.遺傳因素2.環(huán)境因素(1)飲食(2)精神應激3.其它(1)體重(2)避孕藥和吸煙(3)睡眠呼吸暫停（osas）3.高血壓的高危因素1.遺傳因素8

4.治療：

高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療不僅要有效地控制血壓，更要注意逆轉靶器官損害以減少并發(fā)癥，減少心血管事件，降低病死率。

4.治療：高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤9強調綜合治療!藥物治療(降壓藥為主,終身治療)非藥物治療(改良患者生活方式,控制危險因素)強調綜合治療!10一、非藥物治療:1戒煙:是高血壓患者預防預防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改變措施.2減輕體重:肥胖的高血壓患者，其體重減輕5kg即能降低血壓一、非藥物治療:1戒煙:是高血壓患者預防預防心血113節(jié)制飲酒:

HBP患者,攝入乙醇量<50g/d4限制鈉鹽:

HBP患者應低于6g/d5增加體力活動:輕度運動可降低收縮壓4~6mmHg3節(jié)制飲酒:HBP患者,攝入乙醇量<5012避免心理因素和環(huán)境壓力其它:注意補充鈣鉀鎂及纖維素或魚肝油等營養(yǎng)物質避免心理因素和環(huán)境壓力13藥物治療應合理應用，原則上應該降致病人耐受的最大水平,一般至少<140/90mmhg。對高血壓患者來說，控制血壓并不是唯一目標，更重要的是要降低高血壓患者心、腦、腎等臟器的并發(fā)癥，改善患者的生活質量，延長壽命。二、藥物治療藥物治療應合理應用，原則上應該降致病人耐受的最大水平,14血壓形成的基本因素：心排血量：心功能外周血管阻力：小動脈緊張度足夠的血液充盈(循環(huán)血量)血壓形成的基本因素：心排血量：心功能15神經調節(jié)：交感神經系統(tǒng)中樞神經節(jié)末梢遞質釋放突觸后膜受體心臟血管平滑肌體液調節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球

腎素

轉化酶

小動脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ

醛固酮分泌→水鈉潴留神經調節(jié)：交感神經系統(tǒng)中樞神經節(jié)末梢遞質釋放突觸后膜受體心臟16抗高血壓藥課件講義17降低外周阻力抑制交感活性抑制RAAS擴血管1)中樞性抗高血壓藥——可樂定2)神經節(jié)阻斷藥——美加明

3)抗NA能神經末梢藥——利血平4)腎上腺素受體阻斷藥β-R阻斷藥α-R阻斷藥α.β-R阻斷藥1)ACEI——卡托普利等2)AT1阻斷藥——氯沙坦、纈沙坦等1)直接舒張血管藥——硝普鈉等2)鈣通道阻斷藥——硝苯地平等3)鉀通道開放藥——米諾地爾等抑制心臟射血(↓心輸出量)③↓循環(huán)血量利尿藥①②降抑制交感活性抑制RAAS擴血管1)中樞性抗高血壓藥——可樂18

第一節(jié)抗高血壓藥的分類

（一）利尿藥：噻嗪類（氫氯噻嗪）

（二）交感神經抑制藥

（三）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

（四）鈣拮抗藥：硝苯地平、氨氯地平

（五）擴血管藥：肼屈嗪、硝普鈉

（六）新型抗高血壓藥

第一節(jié)抗高血壓藥的分類

（一）利尿藥：噻嗪類（氫19

交感神經抑制藥

1.中樞性降壓藥：可樂定、利美尼定

2.神經節(jié)阻斷藥：美加明、樟磺咪芬

3.抗NA能神經末梢藥：利血平

4.腎上腺素受體阻斷藥：

β受體阻斷藥：普萘洛爾

α1-R阻斷藥：哌唑嗪

α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾交感神經抑制藥

1.中樞性降壓藥：可樂20

RAS抑制藥

1.ACEI：卡托普利、貝那普利

2.AT1受體拮抗藥：氯沙坦、纈沙坦RAS抑制藥

1.ACEI：卡托普利21

新型抗高血壓藥

鉀通道開放藥：米諾地爾

前列環(huán)素合成促進藥：沙克太寧

腎素抑制藥：雷米克林

5-HT受體阻斷藥：酮色林

內皮素受體阻斷藥：波生坦

新型抗高血壓藥

鉀通道開放藥：米諾地爾

前列環(huán)素合成22一線降壓藥利尿劑β受體阻滯劑ACEIARB(new)鈣拮抗劑α1受體阻滯劑(new)一線抗高血壓藥

(掌握)一線降壓藥利尿劑一線抗高血壓藥23

一、利尿藥

---主要影響血容量的藥物

主要使用中效利尿劑，包括噻嗪類及其它類.第二節(jié)常用抗高血壓藥

一、利尿藥

---主要影響血容量的藥物24

降壓機理：

（1）早期：排鈉利尿，使血容量減少,而降低血壓。（2）后期：排鈉使血管壁細胞內鈉減少，鈉-鈣交換減少，胞內缺鈣：①血管平滑肌舒張,血管擴張。②降低血管平滑肌對縮血管物質的敏感性。③誘導血管壁產生擴血管物質（如激肽、PG等）

降壓機理：25(1)作用溫和、持久，長期用無耐受

(2)降壓時伴腎素活性↑

(3)能對抗其它降壓藥引起的水鈉潴留

(4)無心率加快

降壓特點(1)作用溫和、持久，長期用無耐受

(2)降壓時伴腎26

臨床應用

噻嗪類是基礎降壓藥

輕度高血壓：氫氯噻嗪12.5～25mg

中、重度高血壓：合用其他降壓藥增強降壓療

效，減少其它降壓藥引起的水鈉儲留。

托拉塞米、吲達帕胺

高效利尿藥——僅短期用于高血壓危象及伴腎功不良的高血壓呋塞米

臨床應用

噻嗪類是基礎降壓藥

輕度高血壓：氫氯噻嗪127【不良反應】1.長期應用電解質紊亂：低K+、低Na+代謝障礙:高血糖高血脂不宜大劑量(＜25mg)2.尿酸↑3.腎素活性繼發(fā)性↑遠曲小管Na＋↓致密斑激活血壓↑β阻斷劑配伍注意：年輕患者（與β阻斷劑配伍）【不良反應】1.長期應用電解質紊亂：低K+、低Na+代謝28二、鈣拮抗藥

常用藥物：

硝苯地平（nifedipine):短效

尼群地平（nitrendipine）:中效

氨氯地平（amlodipine）:長效

療效：長效>中效>短效，但長效價格昂貴二、鈣拮抗藥

常用藥物：

硝苯地平（nifedi29藥理作用

抑制胞外Ca2+跨膜內流，降低血管平滑肌細胞內游離Ca2+

，擴張小動脈，降低外周血管阻力減弱縮血管物質的升壓反應，拮抗內皮素對血管平滑肌的收縮反應，增加大血管的順應性。對高血壓患者及實驗性高血壓動物均有降壓作用，對正常人及正常動物降壓作用不明顯。藥理作用30

【降壓特點】

1.本品可用于原發(fā)性或腎性高血壓，對重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效2.尚可用于治療冠心病，尤以冠狀動脈痙攣引起的心絞痛更佳3.常用于口服或舌下含服。目前研制出的緩釋或控釋制劑，可每日1～2次，作用可持續(xù)24小時4.本品與β受體阻滯藥和利尿劑合用，可加強療效，并能減輕不良反應【降壓特點】31【不良反應】

該藥用后可面部潮紅、心悸、口干、頭痛、眩暈，也可出現低血壓、踝部水腫、水鈉潴留。

◆有報道，較大劑量的短效硝苯地平片劑用于心肌缺血患者，與安慰劑比較，死亡率增加。因此認為二氫吡啶類藥物如硝苯地平的短效、速效和大劑量片劑（＞60mg／d），不宜用于高血壓合并有心肌缺血患者，也應避免使用治療高血壓。

【不良反應】32三、β受體阻斷藥

常用藥物：普萘洛爾、美托洛爾、

阿替洛爾

三、β受體阻斷藥

常用藥物：普萘洛爾、美托洛爾、33

β受體（外周）β1受體

β2受體（突觸前膜）心臟β1受體腎小球旁器β1受體心輸出量↓腎素↓NA釋放↓

β受體（中樞）外周交感活性↓β受體β1受體心臟β1受體心輸出量↓腎素↓NA釋放↓34[機制]①阻斷心肌β1受體，CO減少，血壓降低。②阻斷腎小球旁細胞的β1受體，腎素釋放減少。③阻斷突觸前膜β2受體，NA釋放減少，外周交感神經活性降低。④阻斷中樞β1受體，從而外周交感神經活性降低。[機制]①阻斷心肌β1受體，CO減少，血壓降低。35降壓特點1．中等效應,起效緩慢、降壓平穩(wěn)2．用量個體化3．長期用藥可逆轉左心室肥厚4．不致水鈉潴留，且降低腎素活性,無明顯耐受降壓特點1．中等效應,起效緩慢、降壓平穩(wěn)36【臨床應用】作為降壓首選藥單獨或合用年輕高血壓患者CO及腎素活性偏高的高血壓高血壓伴有心肌梗死、心絞痛患者療效較好1.如阿替洛爾、美托洛爾2.伴糖尿病患者（血糖與β2有關）心臟選擇性較強β1受體阻斷劑【臨床應用】作為降壓首選藥單獨或合用年輕高血壓患者療效較好137臨床應用：在代表藥物中，選擇性受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾，它們在低劑量時主要作用于心臟，而對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾病的高血壓患者相對安全些。

注意：長期大劑量應用致尿酸升高、高血脂等。

糖尿病、痛風、高血脂不宜應用臨床應用：在代表藥物中，選擇性受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾的38四、ACEI及AT1阻斷藥

（一）ACEI

常用藥物：卡托普利（captopril）

依那普利（enalapril）

賴諾普利（lisinopril）

四、ACEI及AT1阻斷藥

（一）ACEI

常用39抗高血壓藥課件講義40抗高血壓作用機制

1.抑制循環(huán)中的RAAS活性(初期):減少ATⅡ的形成，改善血流動力學。

2.抑制心血管局部組織RAAS的活性(長期作用):減少局部組織的ATⅡ的形成，表現作用較持久，降低交感神經對心血管系統(tǒng)的作用。

3.減少緩激肽的降解:

緩激肽降解減少,從而增加EDRF、NO釋放和前列腺素的合成?？垢哐獕鹤饔脵C制1.抑制循環(huán)中的RAAS活性(初期):41降壓特點：

1.降壓時不伴有心率加快,但有腎素↑。

2.長期應用，可改善胰島素抵抗,且不易引起電解質紊

亂和脂質代謝障礙。

3.防止和逆轉血管壁增厚和心肌增生肥大。

4．保護腎臟。

降壓特點：

1.降壓時不伴有心率加快,但有腎素↑。42[臨床應用]

①各型高血壓，尤其合并有糖尿病和胰島素抵抗、CHF、左室肥厚、急性心肌梗死及腎病的高血壓患者首選；②+利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或α受體阻滯劑等用于頑固性高血壓。③對輕度腎功能不全的高血壓患者可改善腎功能，但嚴重腎功能不全時可使其加重。[臨床應用]

①各型高血壓，尤其合并有糖尿病和胰島43[不良反應]

首劑低血壓，加重腎功能不全、高血鉀、低血糖、血管神經性水腫（24小時內）和干咳等。

妊娠和雙側腎動脈狹窄、腎功能衰竭患者禁用。

[不良反應]

首劑低血壓，加重腎功能不全、高血鉀、44血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥

安全有效、耐受性好，有心、腦、腎保護作用

AT1受體阻斷藥物有

氯沙坦Losartan厄貝沙坦Irbesartan纈沙坦Valsartan坎地沙坦Candesartan血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥45機制:

心臟和血管中約80％的AT-Ⅱ是通過非經典旁道產生，ACEI對AT-Ⅱ的抑制作用不完全，而ARB能完全阻斷AT-Ⅱ，長期使用能逆轉左室肥厚、血管增生，有心、腦、腎保護作用。機制:46AT1阻斷藥的特點：

1.選擇性阻斷AT1受體，作用強大:2.口服易吸收，與利尿劑有協同效應。

3.不良反應相較ACEI少，不引起咳嗽及血管神經性水腫。AT1阻斷藥的特點：1.選擇性阻斷AT1受體，作用強大:47氯沙坦losartan【藥理作用】對AT1受體的選擇性大于AT2受體1000倍不引起腎小球濾過率降低甚至可升高，表現出更好的腎臟保護作用。劑量大時促進尿酸排泄。適用于各型高血壓氯沙坦losartan48第三節(jié)其它經典抗高血壓藥

1、中樞性降壓藥2、血管平滑肌擴張藥3、神經節(jié)阻斷藥

4、α1受體阻斷藥

5、抗去甲腎上腺素能神經末梢藥6、K通道開放劑第三節(jié)其它經典抗高血壓藥49一、中樞性抗高血壓藥：

可樂定

激動延髓孤束核突觸后膜α2受體激動延髓腹外側吻部的Ⅰ1咪唑啉受體→外周交感張力↓→BP↓過大劑量興奮外周血管平滑肌的α受體→血管收縮→降壓作用減弱促內源性阿片肽釋放→鎮(zhèn)痛，納絡酮可對抗一、中樞性抗高血壓藥：

可樂定

激動50

適應癥：中度高血壓，嗎啡類的戒毒藥不良反應：口干、水鈉潴留，合用利尿藥可減輕鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭痛、便秘、腮腺痛等突然停藥→短暫交感功能亢進，出現心悸、血壓升高等，故應逐漸減量適應癥：中度高血壓，嗎啡類的戒毒藥51二、血管平滑肌擴張藥機制舒張血管平滑肌→↓外周阻力→↓BP特點反射性興奮交感N，部分抵消其↓BP，↑心率、↑心肌耗O2↑腎素常與β受體阻斷藥及利尿藥合用二、血管平滑肌擴張藥機制52肼屈嗪（肼苯噠嗪）特點中效降壓藥，適用于中度高血壓可誘發(fā)心絞痛發(fā)作大劑量可導致全身性狼瘡樣綜合征≥400mg/日，發(fā)生率10～20%肼屈嗪（肼苯噠嗪）特點53硝普鈉硝普鈉→NO——→鳥苷酸環(huán)化酶→cGMP生成↑→抑制蛋白激酶C（PKC）磷酸化→Ca2+內流↓、Ca2+釋放↓→胞漿內Ca2+↓→動脈和靜脈均舒張，→BP↓；硝普鈉硝普鈉→NO——→鳥苷酸環(huán)化酶→cGMP生54特點起效快（約1min），作用強短效停藥5min內血壓回升需ivdrop

適應癥高血壓危象、高血壓腦病嚴重高血壓合并心肌梗塞或左心衰竭難治性心衰

不良反應↓BP→頭痛、心悸、出汗、嘔吐滴注過快可導致過度降壓，可致氰化物中毒，藥液應新鮮配置并避光使用返回特點起效快（約1min），作用強返回55三、神經節(jié)阻斷藥因副作用較多，目前臨床上少用。主要作用麻醉輔助藥控制性降壓。代表藥美加明三、神經節(jié)阻斷藥因副作用較多，目前臨床上少用。56哌唑嗪1.近幾年被推為第一線降壓藥物。1受體阻滯劑通過選擇性作用于突觸1受體，使阻力血管和容量血管都擴張，降低心臟前、后負荷，血壓下降。

2.1受體阻滯劑降壓顯著?？捎糜诟鞣N病因、不同嚴重程度高血壓的初次治療。

3.不良反應可出現頭痛、口干、周圍性水腫和體重增加，并且首次給藥時可出現明顯的首劑現象，即體位性低血壓。四、α1受體阻斷藥哌唑嗪四、α1受體阻斷藥57五、抗去甲腎上腺素能神經末梢藥利血平：抑制NA囊泡攝取降壓作用緩慢、溫和、持久胍乙啶：抑制NA遞質釋放作用迅速、強大、持久五、抗去甲腎上腺素能神經末梢藥利血平：抑制NA囊泡攝取58六、K通道開放劑：

激活平滑肌細胞的Ⅰk（ATP）→胞內K+外流↑→胞膜超極化→Ca2+內流↓→小A舒張→BP↓六、K通道開放劑：

激活平滑肌細胞的Ⅰk（ATP）→胞內K+59吡那地爾為強效血管擴張藥，臨床口服用于治療輕、中度高血壓，常與利尿藥、α受體阻斷藥合用，可減輕水腫和心率加快等副作用，并提高抗高血壓的療效。米諾地爾為較強的小動脈擴管藥，口服吸收后在肝臟代謝活化后才能發(fā)揮作用。其不良反應有水鈉潴留、心悸及多毛癥。米諾地爾致多毛癥，可治療脫發(fā)。吡那地爾為強效血管擴張藥，臨床口服用于治療輕、中度高血壓60抗高血壓藥的應用原則1.確切平穩(wěn)持續(xù)降壓：以藥物治療為主，力求將血壓控制在138/83mmhg以下，降低并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率。從小劑量開始，避免降壓過快、過劇，而損害靶器官。2.長期用藥

高血壓病的治療需要長期系統(tǒng)用藥甚至終生用藥，應堅持按醫(yī)囑用藥，即使血壓趨向正常也不能隨便停藥。

抗高血壓藥的應用原則1.確切平穩(wěn)持續(xù)降壓：以藥物治療為主613.根據高血壓程度選用藥輕度高血壓應選擇作用比較溫和的降壓藥，如氫氯噻嗪、卡托普利、硝苯地平等中的一種或兩種合用。

中度高血壓可采用兩種藥物聯合治療，如氫氯噻嗪合用β受體阻滯藥、可樂定、哌唑嗪中的一種或三種藥聯用。重度高血壓可采用三藥聯用，如氫氯噻嗪+鈣離子阻滯藥+β受體阻滯藥。

3.根據高血壓程度選用藥62抗高血壓藥課件講義634.根據合并癥選藥①合并室性心性過速，宜用β受體阻斷藥。②合并消化道潰瘍，宜用可樂定，禁用利舍平。③合并精神抑郁，不宜用利血平或甲基多巴。④合并心衰，心臟擴大者，宜用氫氯噻嗪，硝苯地平、ACEⅠ等，不宜用β受體阻斷藥。4.根據合并癥選藥64⑤合并腎功能不良，宜用卡托普利，硝苯地平、甲基多巴。⑥合并哮喘，慢性阻塞性肺疾病，不宜用β受體阻斷藥。⑦合并糖尿病或痛風，不宜用噻嗪類5．劑量個體化:

根據病人的年齡、性別、種屬、病情、并發(fā)癥等情況，采用個體化治療方案。⑤合并腎功能不良，宜用卡托普利，硝苯地平、甲基多巴。65改變生活方式:減輕體重,減少乙醇攝入限制氯化鈉,戒煙有規(guī)律地輕度活動未能有效控制血壓升高(＞160/90mmHg)藥物治療:首選藥:利尿藥,β受體阻斷藥鈣拮抗劑、轉化酶抑制劑未達抗高血壓療效

或

仍未達抗高血壓療效加上第二個或第三個抗高血壓藥物增加藥物劑量更換另一抗高血壓藥加上第二個作用機制和部位不同的抗高血壓藥

或改變生活方式:增加藥物劑量更換另一抗高血壓藥加上第二個作用機66

抗高血壓藥

（Antihypertensivedrugs）

抗高血壓藥

（Antihypertensive67WHO和我國高血壓治療指南規(guī)定(1999),≥18歲成年人未經使用抗高血壓藥物的情況下,收縮壓(SBP)高于或等于140mmHg(18.7kpa)和/或舒張壓(DBP)高于或等于90mmHg(12.0kpa)即為高血壓.既往有高血壓史,目前正在使用抗高血壓藥物,現血壓雖未達到上述水平,也亦確診為高血壓.高血壓概述：WHO和我國高血壓治療指南規(guī)定(1999),≥1868我國高血壓流行情況WHO資料表明:1.HBP患病率歐美20%日韓菲律賓8~10%我國19515.11%19797.39%199111.26%200418.8%我國高血壓流行情況WHO資料表明:69我國高血壓面臨嚴峻形勢我國每年至少新生原發(fā)性HBP300萬總人數已超過一億患病率不斷上升知曉率服藥率控制率

30.2%24.7%6.1%

我國高血壓面臨嚴峻形勢我國每年至少新生原發(fā)性HBP300萬知70流行病學研究已經證明，造成心血管病上升和年輕化趨勢的主要原因是經濟發(fā)展生活改善所導致的不健康生活方式。已經明確心血管病的主要危險因素包括：年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少運動以及精神壓力。1998年，衛(wèi)生部為提高廣大群眾對高血壓危害的認識，動員全社會都來參與高血壓預防和控制工作，普及高血壓防治知識，決定將每年的１０月８日定為“全國高血壓日”。

流行病學研究已經證明，造成心血管病上升和年輕化趨勢的主要原因711、診斷：

高血壓是臨床常見病癥，WHO建議，在靜息狀態(tài)下：

類別

收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<115

<75輕度高血壓140-15990-99

中度高血壓160-179100-109

重度高血壓≥180≥110

原發(fā)性高血壓（90%）：病因不明，亦稱高血壓病。繼發(fā)性高血壓（10%）：某些疾病的一種表現。

研究表明，收縮壓增高比舒張壓增高的危害更大

1、診斷：高血壓是臨床常見病癥，WHO建議，在靜息狀態(tài)下72①慢性并發(fā)癥：靶器官損害(血管硬化,心、腦、腎病變)。②急性并發(fā)癥：

高血壓危象2、高血壓并發(fā)癥：①慢性并發(fā)癥：靶器官損害(血管硬化,心、腦、腎病變)。2、高733.高血壓的高危因素1.遺傳因素2.環(huán)境因素(1)飲食(2)精神應激3.其它(1)體重(2)避孕藥和吸煙(3)睡眠呼吸暫停（osas）3.高血壓的高危因素1.遺傳因素74

4.治療：

高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療不僅要有效地控制血壓，更要注意逆轉靶器官損害以減少并發(fā)癥，減少心血管事件，降低病死率。

4.治療：高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤75強調綜合治療!藥物治療(降壓藥為主,終身治療)非藥物治療(改良患者生活方式,控制危險因素)強調綜合治療!76一、非藥物治療:1戒煙:是高血壓患者預防預防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改變措施.2減輕體重:肥胖的高血壓患者，其體重減輕5kg即能降低血壓一、非藥物治療:1戒煙:是高血壓患者預防預防心血773節(jié)制飲酒:

HBP患者,攝入乙醇量<50g/d4限制鈉鹽:

HBP患者應低于6g/d5增加體力活動:輕度運動可降低收縮壓4~6mmHg3節(jié)制飲酒:HBP患者,攝入乙醇量<5078避免心理因素和環(huán)境壓力其它:注意補充鈣鉀鎂及纖維素或魚肝油等營養(yǎng)物質避免心理因素和環(huán)境壓力79藥物治療應合理應用，原則上應該降致病人耐受的最大水平,一般至少<140/90mmhg。對高血壓患者來說，控制血壓并不是唯一目標，更重要的是要降低高血壓患者心、腦、腎等臟器的并發(fā)癥，改善患者的生活質量，延長壽命。二、藥物治療藥物治療應合理應用，原則上應該降致病人耐受的最大水平,80血壓形成的基本因素：心排血量：心功能外周血管阻力：小動脈緊張度足夠的血液充盈(循環(huán)血量)血壓形成的基本因素：心排血量：心功能81神經調節(jié)：交感神經系統(tǒng)中樞神經節(jié)末梢遞質釋放突觸后膜受體心臟血管平滑肌體液調節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球

腎素

轉化酶

小動脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ

醛固酮分泌→水鈉潴留神經調節(jié)：交感神經系統(tǒng)中樞神經節(jié)末梢遞質釋放突觸后膜受體心臟82抗高血壓藥課件講義83降低外周阻力抑制交感活性抑制RAAS擴血管1)中樞性抗高血壓藥——可樂定2)神經節(jié)阻斷藥——美加明

3)抗NA能神經末梢藥——利血平4)腎上腺素受體阻斷藥β-R阻斷藥α-R阻斷藥α.β-R阻斷藥1)ACEI——卡托普利等2)AT1阻斷藥——氯沙坦、纈沙坦等1)直接舒張血管藥——硝普鈉等2)鈣通道阻斷藥——硝苯地平等3)鉀通道開放藥——米諾地爾等抑制心臟射血(↓心輸出量)③↓循環(huán)血量利尿藥①②降抑制交感活性抑制RAAS擴血管1)中樞性抗高血壓藥——可樂84

第一節(jié)抗高血壓藥的分類

（一）利尿藥：噻嗪類（氫氯噻嗪）

（二）交感神經抑制藥

（三）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

（四）鈣拮抗藥：硝苯地平、氨氯地平

（五）擴血管藥：肼屈嗪、硝普鈉

（六）新型抗高血壓藥

第一節(jié)抗高血壓藥的分類

（一）利尿藥：噻嗪類（氫85

交感神經抑制藥

1.中樞性降壓藥：可樂定、利美尼定

2.神經節(jié)阻斷藥：美加明、樟磺咪芬

3.抗NA能神經末梢藥：利血平

4.腎上腺素受體阻斷藥：

β受體阻斷藥：普萘洛爾

α1-R阻斷藥：哌唑嗪

α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾交感神經抑制藥

1.中樞性降壓藥：可樂86

RAS抑制藥

1.ACEI：卡托普利、貝那普利

2.AT1受體拮抗藥：氯沙坦、纈沙坦RAS抑制藥

1.ACEI：卡托普利87

新型抗高血壓藥

鉀通道開放藥：米諾地爾

前列環(huán)素合成促進藥：沙克太寧

腎素抑制藥：雷米克林

5-HT受體阻斷藥：酮色林

內皮素受體阻斷藥：波生坦

新型抗高血壓藥

鉀通道開放藥：米諾地爾

前列環(huán)素合成88一線降壓藥利尿劑β受體阻滯劑ACEIARB(new)鈣拮抗劑α1受體阻滯劑(new)一線抗高血壓藥

(掌握)一線降壓藥利尿劑一線抗高血壓藥89

一、利尿藥

---主要影響血容量的藥物

主要使用中效利尿劑，包括噻嗪類及其它類.第二節(jié)常用抗高血壓藥

一、利尿藥

---主要影響血容量的藥物90

降壓機理：

（1）早期：排鈉利尿，使血容量減少,而降低血壓。（2）后期：排鈉使血管壁細胞內鈉減少，鈉-鈣交換減少，胞內缺鈣：①血管平滑肌舒張,血管擴張。②降低血管平滑肌對縮血管物質的敏感性。③誘導血管壁產生擴血管物質（如激肽、PG等）

降壓機理：91(1)作用溫和、持久，長期用無耐受

(2)降壓時伴腎素活性↑

(3)能對抗其它降壓藥引起的水鈉潴留

(4)無心率加快

降壓特點(1)作用溫和、持久，長期用無耐受

(2)降壓時伴腎92

臨床應用

噻嗪類是基礎降壓藥

輕度高血壓：氫氯噻嗪12.5～25mg

中、重度高血壓：合用其他降壓藥增強降壓療

效，減少其它降壓藥引起的水鈉儲留。

托拉塞米、吲達帕胺

高效利尿藥——僅短期用于高血壓危象及伴腎功不良的高血壓呋塞米

臨床應用

噻嗪類是基礎降壓藥

輕度高血壓：氫氯噻嗪193【不良反應】1.長期應用電解質紊亂：低K+、低Na+代謝障礙:高血糖高血脂不宜大劑量(＜25mg)2.尿酸↑3.腎素活性繼發(fā)性↑遠曲小管Na＋↓致密斑激活血壓↑β阻斷劑配伍注意：年輕患者（與β阻斷劑配伍）【不良反應】1.長期應用電解質紊亂：低K+、低Na+代謝94二、鈣拮抗藥

常用藥物：

硝苯地平（nifedipine):短效

尼群地平（nitrendipine）:中效

氨氯地平（amlodipine）:長效

療效：長效>中效>短效，但長效價格昂貴二、鈣拮抗藥

常用藥物：

硝苯地平（nifedi95藥理作用

抑制胞外Ca2+跨膜內流，降低血管平滑肌細胞內游離Ca2+

，擴張小動脈，降低外周血管阻力減弱縮血管物質的升壓反應，拮抗內皮素對血管平滑肌的收縮反應，增加大血管的順應性。對高血壓患者及實驗性高血壓動物均有降壓作用，對正常人及正常動物降壓作用不明顯。藥理作用96

【降壓特點】

1.本品可用于原發(fā)性或腎性高血壓，對重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效2.尚可用于治療冠心病，尤以冠狀動脈痙攣引起的心絞痛更佳3.常用于口服或舌下含服。目前研制出的緩釋或控釋制劑，可每日1～2次，作用可持續(xù)24小時4.本品與β受體阻滯藥和利尿劑合用，可加強療效，并能減輕不良反應【降壓特點】97【不良反應】

該藥用后可面部潮紅、心悸、口干、頭痛、眩暈，也可出現低血壓、踝部水腫、水鈉潴留。

◆有報道，較大劑量的短效硝苯地平片劑用于心肌缺血患者，與安慰劑比較，死亡率增加。因此認為二氫吡啶類藥物如硝苯地平的短效、速效和大劑量片劑（＞60mg／d），不宜用于高血壓合并有心肌缺血患者，也應避免使用治療高血壓。

【不良反應】98三、β受體阻斷藥

常用藥物：普萘洛爾、美托洛爾、

阿替洛爾

三、β受體阻斷藥

常用藥物：普萘洛爾、美托洛爾、99

β受體（外周）β1受體

β2受體（突觸前膜）心臟β1受體腎小球旁器β1受體心輸出量↓腎素↓NA釋放↓

β受體（中樞）外周交感活性↓β受體β1受體心臟β1受體心輸出量↓腎素↓NA釋放↓100[機制]①阻斷心肌β1受體，CO減少，血壓降低。②阻斷腎小球旁細胞的β1受體，腎素釋放減少。③阻斷突觸前膜β2受體，NA釋放減少，外周交感神經活性降低。④阻斷中樞β1受體，從而外周交感神經活性降低。[機制]①阻斷心肌β1受體，CO減少，血壓降低。101降壓特點1．中等效應,起效緩慢、降壓平穩(wěn)2．用量個體化3．長期用藥可逆轉左心室肥厚4．不致水鈉潴留，且降低腎素活性,無明顯耐受降壓特點1．中等效應,起效緩慢、降壓平穩(wěn)102【臨床應用】作為降壓首選藥單獨或合用年輕高血壓患者CO及腎素活性偏高的高血壓高血壓伴有心肌梗死、心絞痛患者療效較好1.如阿替洛爾、美托洛爾2.伴糖尿病患者（血糖與β2有關）心臟選擇性較強β1受體阻斷劑【臨床應用】作為降壓首選藥單獨或合用年輕高血壓患者療效較好1103臨床應用：在代表藥物中，選擇性受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾，它們在低劑量時主要作用于心臟，而對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾病的高血壓患者相對安全些。

注意：長期大劑量應用致尿酸升高、高血脂等。

糖尿病、痛風、高血脂不宜應用臨床應用：在代表藥物中，選擇性受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾的104四、ACEI及AT1阻斷藥

（一）ACEI

常用藥物：卡托普利（captopril）

依那普利（enalapril）

賴諾普利（lisinopril）

四、ACEI及AT1阻斷藥

（一）ACEI

常用105抗高血壓藥課件講義106抗高血壓作用機制

1.抑制循環(huán)中的RAAS活性(初期):減少ATⅡ的形成，改善血流動力學。

2.抑制心血管局部組織RAAS的活性(長期作用):減少局部組織的ATⅡ的形成，表現作用較持久，降低交感神經對心血管系統(tǒng)的作用。

3.減少緩激肽的降解:

緩激肽降解減少,從而增加EDRF、NO釋放和前列腺素的合成?？垢哐獕鹤饔脵C制1.抑制循環(huán)中的RAAS活性(初期):107降壓特點：

1.降壓時不伴有心率加快,但有腎素↑。

2.長期應用，可改善胰島素抵抗,且不易引起電解質紊

亂和脂質代謝障礙。

3.防止和逆轉血管壁增厚和心肌增生肥大。

4．保護腎臟。

降壓特點：

1.降壓時不伴有心率加快,但有腎素↑。108[臨床應用]

①各型高血壓，尤其合并有糖尿病和胰島素抵抗、CHF、左室肥厚、急性心肌梗死及腎病的高血壓患者首選；②+利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或α受體阻滯劑等用于頑固性高血壓。③對輕度腎功能不全的高血壓患者可改善腎功能，但嚴重腎功能不全時可使其加重。[臨床應用]

①各型高血壓，尤其合并有糖尿病和胰島109[不良反應]

首劑低血壓，加重腎功能不全、高血鉀、低血糖、血管神經性水腫（24小時內）和干咳等。

妊娠和雙側腎動脈狹窄、腎功能衰竭患者禁用。

[不良反應]

首劑低血壓，加重腎功能不全、高血鉀、110血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥

安全有效、耐受性好，有心、腦、腎保護作用

AT1受體阻斷藥物有

氯沙坦Losartan厄貝沙坦Irbesartan纈沙坦Valsartan坎地沙坦Candesartan血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥111機制:

心臟和血管中約80％的AT-Ⅱ是通過非經典旁道產生，ACEI對AT-Ⅱ的抑制作用不完全，而ARB能完全阻斷AT-Ⅱ，長期使用能逆轉左室肥厚、血管增生，有心、腦、腎保護作用。機制:112AT1阻斷藥的特點：

1.選擇性阻斷AT1受體，作用強大:2.口服易吸收，與利尿劑有協同效應。

3.不良反應相較ACEI少，不引起咳嗽及血管神經性水腫。AT1阻斷藥的特點：1.選擇性阻斷AT1受體，作用強大:113氯沙坦losartan【藥理作用】對AT1受體的選擇性大于AT2受體1000倍不引起腎小球濾過率降低甚至可升高，表現出更好的腎臟保護作用。劑量大時促進尿酸排泄。適用于各型高血壓氯沙坦losartan114第三節(jié)其它經典抗高血壓藥

1、中樞性降壓藥2、血管平滑肌擴張藥3、神經節(jié)阻斷藥

4、α1受體阻斷藥

5、抗去甲腎上腺素能神經末梢藥6、K通道開放劑第三節(jié)其它經典抗高血壓藥115一、中樞性抗高血壓藥：

可樂定

激動延髓孤束核突觸后膜α2受體激動延髓腹外側吻部的Ⅰ1咪唑啉受體→外周交感張力↓→BP↓過大劑量興奮外周血管平滑肌的α受體→血管收縮→降壓作用減弱促內源性阿片肽釋放→鎮(zhèn)痛，納絡酮可對抗一、中樞性抗高血壓藥：

可樂定

激動116

適應癥：中度高血壓，嗎啡類的戒毒藥不良反應：口干、水鈉潴留，合用利尿藥可減輕鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭痛、便秘、腮腺痛等突然停藥→短暫交感功能亢進，出現心悸、血壓升高等，故應逐漸減量適應癥：中度高血壓，嗎啡類的戒毒藥117二、血管平滑肌擴張藥機制舒張血管平滑肌→↓外周阻力→↓BP特點反射性興奮交感N，部分抵消其↓BP，↑心率、↑心肌耗O2↑腎素常與β受體阻斷藥及利尿藥合用二、血管平滑肌擴張藥機制118肼屈嗪（肼苯噠嗪）特點中效降壓藥，適用于中度高血壓可誘發(fā)心絞痛發(fā)作大劑量可導致全身性狼瘡樣綜合征≥400mg/日，發(fā)生率10～20%肼屈嗪（肼苯噠嗪）特點119硝普鈉硝普鈉→NO—