學(xué)院-普腹外科肝臟疾病

肝臟疾病湘南學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系外科教研室鄧祖亮副主任醫(yī)師目的要求1、了解肝包蟲病的病因、病理、診斷和治療。2、熟悉肝臟解剖及生理。3、熟悉肝膿腫的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及治療。4、掌握原發(fā)性肝癌的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及治療，了解有關(guān)的最新進(jìn)展。講授內(nèi)容1、細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫的病因，診斷及手術(shù)指征。2、原發(fā)性肝癌的病因、病理、臨床表現(xiàn)，診斷、鑒別診斷和治療原則。肝臟解剖肝是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器重約1200～1500g左右徑約25cm前后徑約15cm上下徑約6cm肝臟部位與形態(tài)位于右上腹部隱匿在右側(cè)膈下和季肋深面左外葉橫過(guò)腹中線而達(dá)左上腹呈不規(guī)則的楔形，右側(cè)鈍厚而左側(cè)扁窄肝臟毗鄰?fù)剐蔚碾趺?，大部分與膈肌相貼附臟面扁平，與胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右側(cè)腎和腎上腺相鄰肝臟韌帶左、右三角韌帶左、右冠狀韌帶鐮狀韌帶肝圓韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶肝腎韌帶肝結(jié)腸韌帶肝蒂門靜脈肝動(dòng)脈膽總管淋巴管淋巴結(jié)和神經(jīng)肝門第一肝門:門靜脈、肝動(dòng)脈和肝總管第二肝門:三條肝靜脈第三肝門:不經(jīng)三條主要肝靜脈（肝短靜脈）而直接匯入下腔靜脈肝門靜脈系統(tǒng)門靜脈系統(tǒng):被包裹在Glisson纖維鞘內(nèi)的門靜脈、肝動(dòng)脈和肝膽管的管道肝靜脈系統(tǒng)：肝血液的流出管道肝裂肝裂：肝內(nèi)有若干平面缺少管道的分布，這些平面是肝內(nèi)分區(qū)的自然界線正中裂葉間裂段間裂肝臟分區(qū)根據(jù)肝內(nèi)血管、膽管的分布規(guī)律，正中裂將肝分為左、右兩半。葉間裂將左、右半肝又分成左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉和尾狀葉;段間裂將左外葉和右后葉又分成上、下二段，尾狀葉也分成左、右二段。肝臟分區(qū)Couinaud分段法臨床上常用分段方法以肝裂及肝靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)將肝分為8段：尾狀葉為Ⅰ段左外葉為Ⅱ、Ⅲ段左內(nèi)葉為Ⅴ段右前葉為Ⅴ、Ⅷ段右后葉為Ⅵ、Ⅶ段

肝的顯微結(jié)構(gòu)：為肝小葉，小葉中央是中央靜脈，圍繞該靜脈為放射狀排列的單層肝細(xì)胞索，肝細(xì)胞索之間為肝竇(竇狀隙)，肝竇的壁上附有Kupffer細(xì)胞，它有吞噬能力。在幾個(gè)肝小葉之間是結(jié)締組織組成的匯管區(qū)，其中有肝動(dòng)脈和門靜脈的小分支和膽管。肝竇實(shí)際上是肝的毛細(xì)血管網(wǎng)，它一端與肝動(dòng)脈和門靜脈的小分支相通，另一端和中央靜脈連接。膽管又分為膽小管和毛細(xì)膽管，后者即是相鄰的兩個(gè)肝細(xì)胞接觸面之間的管狀間隙，其壁由肝細(xì)胞膜構(gòu)成。肝臟顯微結(jié)構(gòu)肝小葉中央靜脈肝動(dòng)脈門靜脈膽管肝細(xì)胞索肝竇Kupffer細(xì)胞肝臟血液供應(yīng)肝動(dòng)脈:25％～30％,供氧量40％～60％門靜脈:70％～75％肝臟生理分泌膽汁代謝功能

造血儲(chǔ)血功能解毒作用

凝血功能免疫作用

肝臟生理分泌膽汁每日分泌膽汁約600-1000ml，經(jīng)膽管流人十二指腸，幫助脂肪消化以及脂溶性維生素A,D,E,K的吸收。膽汁排入腸道，參與肝腸循環(huán)。肝臟生理代謝功能食物消化后由腸道吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)人肝。肝能將碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪轉(zhuǎn)化為糖原，儲(chǔ)存于肝內(nèi)。當(dāng)血糖減少時(shí)，又將糖原分解為葡萄糖，釋入血液。肝臟生理蛋白質(zhì)肝主要起合成、脫氨和轉(zhuǎn)氨作用。蛋白質(zhì)經(jīng)消化分解為氨基酸而被吸收，在肝內(nèi)再重新合成人體所需要的各種重要的蛋白質(zhì)，如白蛋白、纖維蛋白原和凝血酶原等。肝損害嚴(yán)重時(shí)，就可出現(xiàn)低蛋白血癥和凝血功能障礙。體內(nèi)代謝產(chǎn)生的氨是對(duì)人體有毒的物質(zhì)，肝能將大部分的氨合成尿毒，經(jīng)腎排出。肝細(xì)胞受損時(shí)，脫氨作用減退，血氨因此增高。肝細(xì)胞內(nèi)有多種轉(zhuǎn)氨酶，能將一種氨基酸轉(zhuǎn)化為另一種氨基酸，以增加人體對(duì)不同食物的適應(yīng)性。肝細(xì)胞受損而伴有細(xì)胞膜的變化時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶被釋出于血液中，血內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶就升高。肝臟生理

脂肪起重要作用，并能維持體內(nèi)各種脂質(zhì)(包括磷脂和膽固醇)的恒定性，使之保持一定濃度和比例。肝也參與多種維生素代謝。肝內(nèi)胡蘿卜素酶能將胡蘿卜素轉(zhuǎn)化為維生素A，并加以儲(chǔ)存。肝還儲(chǔ)存維生素B族、維生素C,D,E和維生素K肝臟生理激素肝對(duì)雌激素、垂體后葉分泌的抗利尿激素具有滅能作用;腎上腺皮質(zhì)酮和醛固酮的中間代謝大部在肝內(nèi)進(jìn)行。肝硬化時(shí)滅能作用減退，體內(nèi)的雌激素增多引起蜘蛛痣、肝掌及男性乳房發(fā)育等現(xiàn)象?？估蚣に睾腿┕掏脑龆啵偈贵w內(nèi)水和鈉的儲(chǔ)留，引起浮腫和腹水形成。肝臟生理凝血功能肝除合成纖維蛋白原、凝血酶原外，還產(chǎn)生凝血因子V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X、XI和Ⅻ。另外，儲(chǔ)存在肝內(nèi)的維生素K對(duì)凝血酶原和凝血因子Ⅶ、Ⅸ、X的合成是不可缺少的。肝臟生理解毒作用代謝過(guò)程中產(chǎn)生的毒物或外來(lái)的毒物，在肝內(nèi)主要通過(guò)單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)進(jìn)行吞噬和通過(guò)分解、氧化和結(jié)合等方式而成為無(wú)毒。參與結(jié)合方式的主要是葡萄糖醛酸、甘氨酸等，與毒物結(jié)合后使之失去毒性或排出體外。肝臟生理吞噬或免疫作用肝通過(guò)單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的Kupffer細(xì)胞的吞噬作用，將細(xì)菌、抗原抗體復(fù)合物、色素和其他碎屑從血液中除去。肝臟生理造血儲(chǔ)血功能肝內(nèi)有鐵、銅、維生素B12、葉酸等造血因素，故間接參與造血。肝又儲(chǔ)藏大量血液，當(dāng)急性失血時(shí)，有一定調(diào)節(jié)血液循環(huán)的作用。肝臟再生肝的再生能力和潛力很大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將正常肝切除70～80％，仍可維持正常的生理功能,6周后修復(fù)生長(zhǎng)到將近原來(lái)的重量人體一般認(rèn)為約需1年后才能恢復(fù)到原來(lái)肝的重量肝臟缺血耐受對(duì)缺氧非常敏感常溫下阻斷血流超過(guò)一定的時(shí)限，可能引起嚴(yán)重的血壓下降和不可逆的肝細(xì)胞缺氧壞死肝外科實(shí)踐中，常溫下一次阻斷入肝血流的時(shí)間一般不應(yīng)超過(guò)10～20分鐘肝膿腫肝受感染后未及時(shí)或正確處理而形成肝膿腫有細(xì)菌性和阿米巴性兩種細(xì)菌性肝膿腫致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等單個(gè)肝膿腫容積有時(shí)可以很大多個(gè)肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間數(shù)個(gè)膿腫也可融合成一個(gè)大膿腫病因病理膽道： 膽道蛔蟲癥、膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎時(shí)，細(xì)菌沿著膽管上行，膽道感染是引起細(xì)菌性肝膿腫的主要原因肝動(dòng)脈:體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如化膿性骨髓炎、中耳炎、癰等并發(fā)生菌血癥時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)肝動(dòng)脈侵人肝病因病理門靜脈:門靜脈屬支的血栓性靜脈炎；膿毒栓子脫落進(jìn)入肝內(nèi)，如壞疽性闌尾炎、痔核感染、菌痢等，細(xì)菌可經(jīng)門靜脈人肝內(nèi)肝毗鄰感染病灶的細(xì)菌可循淋巴系統(tǒng)侵入開放性肝損傷時(shí)，則細(xì)菌可直接經(jīng)傷口侵入肝，引起感染而形成膿腫臨床表現(xiàn)常繼發(fā)于某種感染性先驅(qū)疾病，起病較急，主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大。體溫?？筛哌_(dá)39-40℃，伴惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力。臨床表現(xiàn)肝區(qū)鈍痛多屬持續(xù)性，有的可伴右肩牽涉痛右下胸及肝區(qū)叩擊痛，腫大的肝有壓痛；如膿腫在肝前下緣比較表淺部位時(shí)，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛。臨床表現(xiàn)巨大的肝膿腫可使右季肋呈現(xiàn)飽滿狀態(tài)，有時(shí)甚至可見(jiàn)局限性隆起，局部皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫。嚴(yán)重時(shí)或并發(fā)于膽道梗阻者，可出現(xiàn)黃疽。實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)表現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，明顯左移，可有貧血B型超聲可明確其部位和大小，可分辨直徑1cm的膿腫病灶，其陽(yáng)性診斷率可達(dá)96%以上，為首選的檢查方法X線胸腹部透視：膈肌升高，運(yùn)動(dòng)受限；肝陰影增大或有局限性隆起；右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液，左葉膿腫X線鋇餐可見(jiàn)胃小彎受壓、推移現(xiàn)象，必要時(shí)可作CT，MIR檢查。并發(fā)癥膈下膿腫向胸腔穿破，發(fā)生胸腔積液、膿胸向腹腔穿破，發(fā)生急性腹膜炎膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起膽道出血診斷病史，寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大B型超聲檢查X線CT診斷性穿，抽出膿液鑒別診斷阿米巴肝膿腫肝癌右膈下膿腫膽道感染細(xì)菌性和阿米巴性肝膿腫的鑒別

阿米巴性 細(xì)菌性病史有阿米巴痢疾史 有膽道等感染病史癥狀起病緩，病程長(zhǎng) 起病急，全身膿毒癥體征肝大顯著 肝大不顯著膿腫較大，單發(fā) 較小，多發(fā)膿液巧克力色，無(wú)臭 黃白色膿液檢查找到阿米巴滋養(yǎng)體 涂片及培養(yǎng)見(jiàn)細(xì)菌血象白細(xì)胞可增加 白細(xì)胞明顯增加糞便檢查找到阿米巴滋養(yǎng)體 無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)診斷性治療抗阿米巴藥物有效 抗阿米巴藥物無(wú)效治療原則：早期診斷積極治療營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥療法合理應(yīng)用抗生素手術(shù)治療抗生素治療大劑量使用未確定病原菌以前，可選用青霉素、氨芐青霉素加氨基糖甙類抗生素或頭抱菌素類及甲硝唑等藥物根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素手術(shù)治療大的單個(gè)膿腫，應(yīng)施行切開引流B型超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流病期長(zhǎng)的慢性局限性的厚壁膿腫，也可行肝葉切除多發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫一般不適于手術(shù)治療但對(duì)其中較大的膿腫，也可作切開引流常用的手術(shù)途徑經(jīng)腹腔切開引流經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流手術(shù)治療注意事項(xiàng)膿腫已向胸腔穿破者，同時(shí)引流胸腔膽道感染引起的肝膿腫，同時(shí)引流膽道血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶中醫(yī)中藥治療多與抗生素和手術(shù)治療配合應(yīng)用以清熱解毒為主，可根據(jù)病情選用五味消毒飲或柴胡解毒湯等方劑加減肝臟腫瘤分良性和惡性兩種良性腫瘤少見(jiàn)惡性腫瘤常見(jiàn)的是肝癌原發(fā)性繼發(fā)性（即轉(zhuǎn)移性）原發(fā)性肝癌（PLC)我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一以東南沿海地區(qū)為多見(jiàn)高發(fā)于40～49歲年齡組男＞女根據(jù)中國(guó)惡性腫瘤死亡率調(diào)查，分別為男性和女性惡性腫瘤的第三和第四位病因和病理病因和發(fā)病原理尚未確定目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)肝硬變病毒性肝炎黃曲霉素等某些化學(xué)致癌物質(zhì)水土因素有關(guān)大體類型結(jié)節(jié)型 最常見(jiàn)，且多伴有肝硬變巨塊型 由許多密集的結(jié)節(jié)融合而成，較少伴有肝硬變或硬變程度較輕微彌漫型 最少見(jiàn)，全肝滿布無(wú)數(shù)灰白色點(diǎn) 狀結(jié)節(jié)，肉眼難以和肝硬變區(qū)別大體類型按腫瘤大小，傳統(tǒng)分為小肝癌(直徑<5cm)

大肝癌(直徑>5cm)。現(xiàn)在新的分類為:微小肝癌(直徑≤2cm)，小肝癌(>2cm≤5cm)，大肝癌(>5cm≤10cm)和巨大肝癌(>10cm)組織病理分類肝細(xì)胞型（91.5％）膽管細(xì)胞型混合型轉(zhuǎn)移途經(jīng)肝內(nèi)播散 極易侵犯門靜脈分支，引起門靜脈癌栓致高壓的臨床表現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移 肺＞骨＞腦淋巴轉(zhuǎn)移 肝門淋巴結(jié)＞胰周＞腹膜后＞主動(dòng)脈旁＞鎖骨上淋巴結(jié)直接蔓延 向橫膈及附近臟器腹腔種植 少見(jiàn)臨床表現(xiàn)早期缺乏典型癥狀常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛，食欲減退乏力、消瘦、腹脹全身和消化道癥狀肝腫大臨床表現(xiàn)——肝區(qū)疼痛有半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂，引起腹腔內(nèi)出血時(shí)，可突然引起右上腹劇痛和壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)全身和消化道癥狀表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀晚期則出現(xiàn)貧血、黃疽、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)等肝臟腫大為中、晚期肝癌最常見(jiàn)的主要體征，約占95％質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則表面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升其他臨床表現(xiàn)如發(fā)生肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀少數(shù)病人還可有低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥等特殊表現(xiàn)并發(fā)癥肝性昏迷癌腫破裂出血繼發(fā)感染上消化道出血診斷病史：特別是有乙肝病史典型癥狀及體征實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)影像學(xué)檢查：B超、放射性核素肝掃描、CT檢查、選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查、X線檢查、磁共振成像（MRI）肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查診斷早期診斷對(duì)于肝病背景患者應(yīng)予充分重視。我國(guó)95%的PLC患者具有HBV感染的背景，10%有HCV感染背景，還有部分患者HBV和HCV重疊感染。對(duì)下列危險(xiǎn)人群應(yīng)特別加以關(guān)注：中老年男性中HBV載量高者、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。此類人群在35～40歲后，每6個(gè)月應(yīng)定期進(jìn)行篩查（包括血清AFP檢測(cè)和肝臟超聲檢查）；當(dāng)出現(xiàn)AFP升高或肝區(qū)“占位性病變”時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)入診斷流程，嚴(yán)密觀察，力爭(zhēng)早期作出診斷。定性診斷血清甲胎蛋自（AFP）測(cè)定血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查血清甲胎蛋自（AFP）測(cè)定對(duì)診斷有相對(duì)的專一性，診斷的正確率可達(dá)90％以上，可用于普查定量＞500g/L，應(yīng)考慮為肝細(xì)胞癌排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等，血液酶學(xué)及腫瘤標(biāo)記物檢查-谷氨酞轉(zhuǎn)肽酶堿性磷酸酶乳酸脫氫酶同功酶5’－核苷酸磷酸二酯酶1一抗胰蛋白酶酸性同功鐵蛋白異常凝血酶原等但缺乏特異性，多作為輔助診斷定位診斷超聲檢查放射性核素肝掃描CT檢查選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查X線檢查磁共振成像（MRI）肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查腹腔鏡或剖腹探查超聲檢查對(duì)人體組織無(wú)任何不良影響，其操作簡(jiǎn)單、直觀準(zhǔn)確、費(fèi)用低廉，方便無(wú)創(chuàng)，廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。診斷符合率可達(dá)90％，能發(fā)現(xiàn)直徑1cm或更小的病變可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓等超聲檢查實(shí)時(shí)超聲造影對(duì)于小肝癌的鑒別診斷具有重要的臨床價(jià)值，常用于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，對(duì)于肝癌與肝囊腫和肝血管瘤的鑒別診斷較有參考價(jià)值術(shù)中超聲直接在開腹后的肝臟表面探查，避免了超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前CT、超聲檢查皆未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶。但是，超聲檢查容易受到檢查者經(jīng)驗(yàn)、手法和細(xì)致程度的影響。超聲檢查超聲檢查超聲檢查多層螺旋CTCT的分辨率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于超聲，圖像清晰而穩(wěn)定，能全面客觀地反映肝癌的特性，特別是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以顯著提高小肝癌的檢出率；可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系；對(duì)門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈是否有癌栓，肝門和腹腔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，肝癌是否侵犯鄰近組織器官；肝動(dòng)脈碘油栓塞3~4周后進(jìn)行CT掃描也能有效發(fā)現(xiàn)小肝癌病灶。還可通過(guò)顯示肝臟的外形、脾臟的大小以及有無(wú)腹水來(lái)判斷肝硬化的輕重，用于肝癌常規(guī)診斷檢查和治療后的隨訪檢查。CT檢查磁共振成像（MRI）具有很高的組織分辨率和多參數(shù)多方位成像等特點(diǎn)，而且無(wú)輻射影響，是繼CT之后的又一高效而無(wú)創(chuàng)傷性的肝癌檢查診斷方法。應(yīng)用肝臟特異性MRI造影劑能夠提高小肝癌檢出率，對(duì)肝癌與肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤等的鑒別亦有較大幫助；另外，對(duì)于PLC患者TACE治療療效的跟蹤觀察，MRI較CT有更高的臨床價(jià)值，對(duì)肝內(nèi)小病灶的檢出、血管的情況以及腫瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)及其壞死狀況等的顯示有獨(dú)到之處，可以作為CT檢查的重要補(bǔ)充。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像-CT（PET-CT）是將PET與CT融為一體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過(guò)CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時(shí)全身掃描可以了解整體狀況和評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，同時(shí)可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。選擇性肝動(dòng)脈造影：選擇性肝動(dòng)脈造影是侵入性檢查，同時(shí)進(jìn)行化療和碘油栓塞還具有治療作用，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，適用于其他檢查后仍未能確診的患者。放射性核素肝掃描陽(yáng)性符合率為85％～90％直徑小于3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現(xiàn)出來(lái)放射性核素發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（ECT）可提高診斷符合率，能分辨1～2cm病變X線檢查腹部透視或平片可見(jiàn)肝陰影擴(kuò)大肝右葉的癌腫常可見(jiàn)右側(cè)膈肌升高、活動(dòng)受限或呈局限性凸起肝左葉或巨大的肝癌，X線鋇餐檢查可見(jiàn)胃和橫結(jié)腸被推壓現(xiàn)象肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義有出血、腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)對(duì)經(jīng)各種檢查而不能確定診斷，又高度懷疑或已定性診斷為肝癌的病人鑒別診斷肝硬變繼發(fā)性肝癌肝良性腫瘤肝膿腫肝包蟲病與肝毗鄰器官，如右腎、結(jié)腸肝曲、胃、胰腺等處的腫瘤治療治療目標(biāo)包括：治愈；局部控制腫瘤，為移植做準(zhǔn)備；局部控制腫瘤，開展姑息治療，提高生活質(zhì)量治療方法大致包括手術(shù)（肝切除術(shù)、肝移植和姑息治療手術(shù)）、非手術(shù)治療（局部治療、動(dòng)脈化學(xué)栓塞、化療、放療、生物治療以及分子靶向治療）以及其他治療方法治療早期診斷，早期治療根據(jù)不同病情進(jìn)行綜合個(gè)體化治療，是提高療效的關(guān)鍵早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。肝癌切除術(shù)后5年生存率為30%一40%，微小肝癌切除術(shù)后5年生存率可達(dá)90%左右，小肝癌為75%左右。任何其他方法都不可能達(dá)到這樣的治療效果。外科治療外科治療包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。在術(shù)前應(yīng)對(duì)肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行評(píng)價(jià)，通常采用Child-Pugh分級(jí)評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能，采用CT和（或）MRI計(jì)算余肝體積。肝切除肝切除術(shù)的基本原則包括：①?gòu)氐仔裕和暾谐[瘤、切緣無(wú)殘留腫瘤②安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥肝切除肝切除的方法分類：根治性切除和姑息性切除根治性切除是指：①腫瘤數(shù)目不超過(guò)2個(gè)；②無(wú)門脈主干及一級(jí)分支、總肝管及一級(jí)分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；③無(wú)肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移；完整切除肉眼所見(jiàn)腫瘤，切緣無(wú)殘癌；④術(shù)后影像學(xué)檢查未見(jiàn)腫瘤殘存，術(shù)前AFP陽(yáng)性者術(shù)后隨訪2個(gè)月內(nèi)血清AFP降至正常。肝切除原發(fā)性肝癌手術(shù)治療的適應(yīng)證,隨著現(xiàn)代肝臟外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤大小并不是手術(shù)的關(guān)鍵限制因素。能否切除和切除的療效不僅與腫瘤大小和數(shù)目有關(guān)，還與肝臟功能、肝硬化程度、腫瘤部位、腫瘤界限、有無(wú)完整包膜及靜脈癌栓等有非常密切的關(guān)系。手術(shù)適應(yīng)證中華外科學(xué)會(huì)肝臟學(xué)組2009

（1）患者的一般情況（必備條件）：一般情況良好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常、或僅有輕度損害（Child-PughA級(jí)）；或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)；肝儲(chǔ)備功能基本在正常范圍以內(nèi)；無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。手術(shù)適應(yīng)證中華外科學(xué)會(huì)肝臟學(xué)組2009

（2）可行根治性肝切除的局部病變須滿足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織＜30%，或受腫瘤破壞的肝組織＞30%，但無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%以上；②多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)＜3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。手術(shù)適應(yīng)證中華外科學(xué)會(huì)肝臟學(xué)組2009

（3）可行姑息性肝切除的局部病變須符合下列條件：①3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；②腫瘤局限于相鄰2～3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)全肝的50%以上；③肝中央?yún)^(qū)（中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）肝癌，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)全肝的50%以上；④肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，腫瘤切除同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；⑤周圍臟器受侵犯者一并同時(shí)切除。手術(shù)適應(yīng)證中華外科學(xué)會(huì)肝臟學(xué)組2009

對(duì)于肝內(nèi)微小病灶的治療值得關(guān)注。部分微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。如果懷疑切除不徹底，那么術(shù)后采用TACE是理想的選擇，因除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應(yīng)及時(shí)作出補(bǔ)救措施。此外，術(shù)后病例應(yīng)作肝炎病毒載量（HBVDNA/HCVRNA）檢查；如有指征，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。術(shù)式選擇局限于一個(gè)肝葉內(nèi)，可作肝葉切除累及一葉或剛及鄰近葉者可作半肝切除累及半肝，但沒(méi)有肝硬變者可考慮作三葉切除位于肝邊緣區(qū)的腫瘤亦可根據(jù)肝硬變情況選用肝段或次肝段切除或局部切除肝切除量及切除邊界一般至少要保留正常肝組織的30％有肝硬變者，肝切除量不應(yīng)超過(guò)50％伴有肝硬變的小肝癌，采用距腫瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除術(shù)，也可獲滿意的效果術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療根治性切除術(shù)后病人定期隨診監(jiān)測(cè)甲胎蛋白和B型超聲等影像學(xué)檢查早期復(fù)發(fā)，如一般情況良好、肝功能正常，病灶局限允許切除，可施行再次切除肝癌破裂出血治療行肝動(dòng)脈結(jié)扎或填塞止血如全身情況較好、病變局限，在技術(shù)條件具備的情況下，可行急診肝葉切除術(shù)出血量較少，血壓、脈博等生命體征尚穩(wěn)定，估計(jì)腫瘤不可能切除，也可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療。肝移植手術(shù)治療方法之一遠(yuǎn)期療效不理想主要問(wèn)題是肝癌復(fù)發(fā)肝移植術(shù)中華外科學(xué)會(huì)肝臟學(xué)組2009

目前，我國(guó)每年大約開展4000例的肝移植手術(shù)，其中肝癌患者高達(dá)40%。肝癌肝移植僅作為補(bǔ)充治療，用于無(wú)法手術(shù)切除的，不能進(jìn)行射頻、微波和TACE治療的，肝功能不能耐受的患者。適應(yīng)證主要對(duì)于無(wú)大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移，對(duì)腫瘤的大小和數(shù)目的要求不相同。我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，能使更多的肝癌患者因手術(shù)受益，可能更為符合國(guó)情和患者的實(shí)際。但有待于依據(jù)高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而形成相對(duì)統(tǒng)一的中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)。肝移植術(shù)中華外科學(xué)會(huì)肝臟學(xué)組2009

肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防：一般認(rèn)為術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕熂翱共《局委熡锌赡軠p少肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但需要進(jìn)一步研究。受體手術(shù)移除病肝新肝植入新肝分泌膽汁肝移植及肝切除的選擇：外科治療手段主要是肝切除和肝移植，如何選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為：對(duì)于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除；如果合并肝硬化，肝功能失代償（Child-PughC級(jí)），且符合移植條件，應(yīng)首選肝移植。對(duì)于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好（Child-PughA級(jí)），是否可進(jìn)行肝移植，目前爭(zhēng)議比較大。強(qiáng)調(diào)根據(jù)具體情況，綜合評(píng)價(jià)分析，制定手術(shù)方式。此外，對(duì)于可切除的肝癌，即使影像學(xué)表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也應(yīng)進(jìn)行術(shù)前血管造影，因其可發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無(wú)法發(fā)現(xiàn)的病灶，還可明確有無(wú)血管侵犯手術(shù)禁忌證明顯黃疸、腹水、下肢浮腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移全身衰竭等晚期癥狀不能手術(shù)的肝癌的治療介入治療

消融治療

放射治療

生物治療與分子靶向治療

中醫(yī)藥治療

系統(tǒng)化療

原發(fā)性肝癌的介入治療

⑴不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌⑵能手術(shù)切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿進(jìn)行手術(shù)。放射介入治療可以作為上述患者非手術(shù)治療中的首選方法。對(duì)包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌比較有效。

肝動(dòng)脈化療（HAI）適應(yīng)證失去手術(shù)機(jī)會(huì)的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌肝功能較差或難以超選擇性插管者肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動(dòng)脈灌注化療肝動(dòng)脈化療（HAI）禁忌證肝功能嚴(yán)重障礙者大量腹水者全身情況衰竭者白細(xì)胞和血小板顯著減少者肝動(dòng)脈插管化療經(jīng)胃網(wǎng)膜右或胃右動(dòng)脈作肝動(dòng)脈插管常用5一氟尿嘧啶、噻替哌等藥每日或隔日經(jīng)導(dǎo)管灌注一次一般在注藥前，可先灌注0.5％普魯卡因減輕動(dòng)脈痙攣和疼痛注藥后，應(yīng)注入2.5％枸椽酸鈉溶液或50u／ml的肝素溶液5ml，防止導(dǎo)管堵塞肝動(dòng)脈插管化療續(xù)與肝動(dòng)脈結(jié)扎配合使用以提高療效可將導(dǎo)管連接在微型注射泵上，行微量連續(xù)灌注皮下埋藏式灌注裝置（微泵）可使導(dǎo)管不易堵塞可長(zhǎng)期保留，易為病人接受除動(dòng)脈插管外，也有經(jīng)門靜脈插管，或動(dòng)脈、門靜脈雙重插管化療肝動(dòng)脈栓塞（HAE）的適應(yīng)證

肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，利于切除。同時(shí)能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移無(wú)肝腎功能嚴(yán)重障礙、無(wú)門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70%外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者控制疼痛，出血及動(dòng)靜脈瘺肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)者肝動(dòng)脈栓塞（HAE）的禁忌證

肝功能嚴(yán)重障礙，屬Child-PughC級(jí)凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無(wú)法糾正門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少者（若肝功基本正常可采用超選擇導(dǎo)管技術(shù)對(duì)腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞）肝動(dòng)脈栓塞（HAE）的禁忌證感染，如肝膿腫全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)治療不能延長(zhǎng)患者生存期全身情況衰竭者癌腫占全肝70%或以上者（若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ└蝿?dòng)脈栓塞治療經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管到肝固有動(dòng)脈可超選擇插管至患側(cè)肝動(dòng)脈進(jìn)行栓塞常用栓塞劑是碘油和（或）剪成小片的明膠海綿亦可加入化療藥物，二者聯(lián)合應(yīng)用反復(fù)多次施行，以提高療效TACE為主的“個(gè)體化”方案

⑴肝癌縮小后二期切除：在大肝癌介入治療明顯縮小以后，可采取外科手術(shù)。⑵肝癌術(shù)后的預(yù)防性介入治療：由于大部分PLC在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，多數(shù)病例為多發(fā)病灶。部分小病灶可能在術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于懷疑為非根治性切除的患者，建議術(shù)后40天左右做預(yù)防性灌注化療栓塞。TACE為主的“個(gè)體化”方案⑶門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓的治療：可采用放置支架和放射治療。⑷TACE為主的個(gè)體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、肝癌伴肺轉(zhuǎn)移的治療、TACE聯(lián)合消融、放療、基因和靶向治療等方面。消融治療適應(yīng)證

對(duì)直徑≤5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3cm的3個(gè)以內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，無(wú)血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-PughA或B級(jí)的早期肝癌患者，射頻或微波消融是外科手術(shù)以外的最好選擇。對(duì)無(wú)嚴(yán)重肝腎心腦等器官功能障礙、凝血功能正常或接近正常的肝癌，不愿意接受手術(shù)治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)、中晚期癌等各種原因而不能手術(shù)切除的肝癌，肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤化療后、患者等待肝移植前控制腫瘤生長(zhǎng)以及移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等均可采取消融治療。消融治療禁忌證①位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；②肝功能Child-PughC級(jí)，TNMⅣ期或腫瘤呈浸潤(rùn)狀；③肝臟顯著萎縮，腫瘤過(guò)大，需消融范圍達(dá)1/3肝臟體積者；④近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；⑤彌漫性肝癌，合并門脈主干二級(jí)分支或肝靜脈癌栓；⑥主要臟器嚴(yán)重的功能衰竭；⑦活動(dòng)性感染尤膽系炎癥等；⑧不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常血液??；⑨頑固性大量腹水；意識(shí)障礙或惡液質(zhì)?；瘜W(xué)藥物治療全身化療肝動(dòng)脈插管化療經(jīng)股動(dòng)脈插管開腹肝動(dòng)脈插管全身系統(tǒng)化療主要適應(yīng)癥：（1）合并有肝外轉(zhuǎn)移的晚期患者；（2）雖為局部病變，但不適合手術(shù)治療和肝動(dòng)脈介入栓塞化療者；（3）合并門靜脈主干癌栓者。新一代的細(xì)胞毒性藥物（如奧沙利鉑、卡培他濱、吉西他濱及伊立替康等）相繼問(wèn)世，推動(dòng)了對(duì)于肝癌系統(tǒng)性化療的研究。放射治療指征①腫瘤局限，因肝功能不佳不能進(jìn)行手術(shù)切除，或腫瘤位于重要解剖結(jié)構(gòu)，在技術(shù)上無(wú)法切除，或拒絕手術(shù)。要求一般情況好。②手術(shù)后有殘留病灶者。③需要肝臟局部腫瘤處理，否則會(huì)產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如膽管的梗阻、門靜脈和肝靜脈的瘤栓，對(duì)膽管梗阻的患者可以先進(jìn)行引流，緩解黃疸，再進(jìn)行放療。④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的治療，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移，放療可減輕患者的癥狀，改善生活質(zhì)量。放射治療常用為60鉆、深部X線或其他高能射線外照射每日劑量1～l.5Gy。一個(gè)療程總劑量為40～60Gy一個(gè)照射野以100cm2為宜。無(wú)水酒精局部注射適用于瘤體較小而又不能手術(shù)切除者一般需要重復(fù)注射數(shù)次此法簡(jiǎn)便、費(fèi)用低生物治療與分子靶向治療治療①抗EGFR藥物，如埃羅替尼（Erlotinib）和西妥昔單抗（Cetuximab）；②抗血管生成藥物，如貝伐單抗（Bevacizumab）和Brivanib等；③信號(hào)傳導(dǎo)通路抑制劑，如mTOR抑制劑依維莫司（Everolimus，RAD001）；④多靶點(diǎn)抑制劑，如索拉非尼（Sorafenib）和舒尼替尼（Sunitinib）等。中醫(yī)中藥治療根據(jù)不同病情采取辨證施治采用攻補(bǔ)兼施的方法常與其他療法配合應(yīng)用提高機(jī)體抗病力，改善全身狀況和癥狀減輕化療、放射不良反應(yīng)繼發(fā)性肝癌許多臟器的癌腫均可轉(zhuǎn)移到肝以腹部?jī)?nèi)臟癌腫如胃癌、結(jié)腸癌、膽囊癌、胰腺癌、子宮癌和卵巢癌等為多見(jiàn)乳腺、肺、腎、鼻咽等部位的癌腫也可轉(zhuǎn)移到肝診斷有肝外原發(fā)性癌腫所引起的癥狀部分病人出現(xiàn)繼發(fā)性肝癌的癥狀后，其原發(fā)癌灶仍不易被查出臨床表現(xiàn)常較輕，病程發(fā)展較緩血清AFP測(cè)定多為陰性預(yù)