深靜脈血栓護(hù)理學(xué)質(zhì)控指標(biāo)計(jì)劃

神經(jīng)內(nèi)科深靜脈血栓護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)為了提高護(hù)理人員深靜脈血栓預(yù)防及處理能力，控制科內(nèi)深靜脈血栓發(fā)生率為0，確實(shí)提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，神經(jīng)內(nèi)科特成立深靜脈血栓護(hù)理管理小組。一、成立神經(jīng)內(nèi)科壓瘡護(hù)理管理小組 長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成 員：二、工作計(jì)劃㈠、制定工作職責(zé)，明確分工1、根據(jù)我院具體工作實(shí)際明確工作職責(zé)，根據(jù)小組人員結(jié)構(gòu)特點(diǎn)分工管理，小組成員負(fù)責(zé)科內(nèi)深靜脈血栓管理工作。2、負(fù)責(zé)科深靜脈血栓的預(yù)防及處理指導(dǎo)工作。（二）、規(guī)范深靜脈血栓評(píng)估及上報(bào)工作1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)深靜脈血栓評(píng)估、，重視深靜脈血栓預(yù)防工作。2、鼓勵(lì)深靜脈血栓上報(bào)，指導(dǎo)科內(nèi)深靜脈血栓評(píng)估、預(yù)防措施及上報(bào)工作。3、規(guī)范深靜脈血栓上報(bào)流程，副組長(zhǎng)每月底統(tǒng)計(jì)科內(nèi)深靜脈血栓發(fā)生率并報(bào)護(hù)理部。4、根據(jù)上報(bào)數(shù)據(jù)、案例，整理分析，通過(guò)干預(yù)降低深靜脈血栓發(fā)生率。（三）、強(qiáng)化科內(nèi)護(hù)士對(duì)深靜脈血栓的認(rèn)識(shí)，提高深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理：1、加強(qiáng)組員自身學(xué)習(xí)，跟進(jìn)深靜脈血栓護(hù)理新理念并及時(shí)分享和更新。2、提高護(hù)士收集案例意識(shí)，對(duì)深靜脈血栓護(hù)理的成功案例進(jìn)行全員分享。三、職責(zé)：1、對(duì)全科護(hù)士有針對(duì)性的舉辦深靜脈血栓預(yù)防知識(shí)講座及培訓(xùn)。2、做好科內(nèi)深靜脈血栓的預(yù)防工作指導(dǎo)、監(jiān)督。3、管理小組留取相關(guān)資料，積極進(jìn)行與深靜脈血栓相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)工作。4、對(duì)科室深靜脈血栓護(hù)理管理進(jìn)行檢查，內(nèi)容包括：（1）評(píng)估深靜脈血栓預(yù)防、處理措施的可行性、落實(shí)情況及預(yù)防。（2）深靜脈血栓的記錄情況。5、小組成員應(yīng)做到：（1）督查護(hù)士對(duì)患者評(píng)估分值是否正確，評(píng)估預(yù)防措施實(shí)施情況（2）指導(dǎo)護(hù)士針對(duì)深靜脈血栓預(yù)防措施的落實(shí)工作。（3）若發(fā)生深靜脈血栓小組成員及時(shí)督查相應(yīng)措施并記錄落實(shí)情況,對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。6、協(xié)助護(hù)理部積極推廣已得到證實(shí)的深靜脈血栓護(hù)理方法。7、護(hù)士長(zhǎng)每天查看深靜脈血栓病人,起到指導(dǎo)、監(jiān)督、促進(jìn)作用。8、每月統(tǒng)計(jì)深靜脈血栓情況，至少每季度年全面總結(jié)分析一次，提出整改意見(jiàn)，督促落實(shí)并有工作紀(jì)錄。神經(jīng)內(nèi)科深靜脈血栓護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)概念的理解靜脈血栓栓塞癥是一種多基因缺陷、多因素參與的高發(fā)病率、高病死率的疾病，其兩種重要的臨床表現(xiàn)形式為：深靜脈血栓形成、肺血栓栓塞癥▲肺栓塞（PTE）的最常見(jiàn)類(lèi)型，引起PTE的血栓主要來(lái)源于DVT?！鳧VT與PTE是同一種疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。深靜脈血栓形成（DVT）脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，以下肢靜脈多見(jiàn)。1856“VirchowDVT的機(jī)理：▲血流淤滯：血液循環(huán)流速減慢。（活動(dòng)受限或癱瘓，靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張，旅行，腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞，房顫，心衰）▲血管壁損傷：創(chuàng)傷或手術(shù)，CVC，瓣膜置換，動(dòng)脈粥樣硬化，化學(xué)刺激等造成血管內(nèi)膜損傷?！δ芨淖儯郝樽砑皠?chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活、凝血抑制因子缺陷導(dǎo)致的高凝狀態(tài)。靜脈血栓的形成及轉(zhuǎn)歸血栓好發(fā)于靜脈瓣膜竇，并蔓延。內(nèi)膜接觸機(jī)會(huì)的增多，使之粘附在血管內(nèi)膜上，形成血栓的核心。血栓形成后向近遠(yuǎn)兩端滋長(zhǎng)蔓延；隨后，可在纖溶酶的作用下溶解消散，或靜脈瓣膜功能不全。深靜脈血栓形成到肺栓塞栓塞可導(dǎo)致:1、大面積栓塞（>50%的肺循環(huán)）:–嚴(yán)重缺氧–心血管功能衰竭–死亡2、有癥狀的非大面積栓塞:–呼吸衰竭3、無(wú)癥狀PE;–肺動(dòng)脈高壓DVT分型與臨床表現(xiàn)1、中央型：血栓發(fā)生于髂—股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)。臨床表現(xiàn)：起病急驟，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)疼痛、壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高。Homans而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛HomansNeuhofsNeuhofs2、混合性：為全下肢深靜脈血栓形成。主要表現(xiàn)為全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白（股白腫）和壓痛，常有體溫升高和脈率加速；若繼續(xù)發(fā)展、肢體極度腫脹而壓迫下肢動(dòng)脈并出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血供障礙，足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而足背和小腿出現(xiàn)水泡、皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫）（如不及時(shí)處理，可發(fā)生靜脈壞疽DVT11、評(píng)估：高危人群，責(zé)任護(hù)士做好宣教。2或高滲的藥液如七葉皂甙鈉、甘露醇須保護(hù)好血管，防外滲。3、創(chuàng)傷性操作：輕柔，精細(xì)，盡量減少組織和靜脈內(nèi)膜損傷4、正確補(bǔ)液：時(shí)間、方法、劑量、液量，避免血液黏度增加。DVT的預(yù)防---基本預(yù)防21、有效抬高患肢：20~3015枕，以免影響小腿深靜脈回流。2、病情觀察：評(píng)估下肢腫脹程度和足背A搏動(dòng)，顏色，皮溫，感覺(jué)有無(wú)疼痛。定時(shí)對(duì)雙下肢周徑進(jìn)行測(cè)量并記錄。保持引流管通暢。3、術(shù)后早期功能鍛煉，早期下床活動(dòng)/4、對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者DVT的預(yù)防---基本預(yù)防31、改善生活習(xí)慣:避免久坐久站，多飲水，多活動(dòng)下肢2、戒煙、酒DVT的預(yù)防---物理預(yù)防優(yōu)點(diǎn)：12Virchow梯度壓力襪(TED)：稱(chēng)抗血栓襪自下而上地對(duì)下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力。＊作用：有助于解決血液淤滯，減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過(guò)度牽拉。＊梯度壓力為18、14、8、10、8mmHg。血流增加了138%。梯度壓力襪(TED):①測(cè)患者小腿肚周長(zhǎng)、大腿根周長(zhǎng)、腿長(zhǎng)選擇大小合適的長(zhǎng)腿襪；②確定穿時(shí)，確保足趾活動(dòng)自如；③每日檢查適合程度；④不要向下翻折；⑤每日脫下時(shí)間≤30min。TEDT.E.D卷，確保正確的T.E.D.尺寸選擇，以保證最大效果。TED使用適應(yīng)癥和禁忌癥★適應(yīng)癥：預(yù)防深靜脈血栓輕、中度靜脈曲張、輕度水腫、預(yù)防靜脈性潰瘍的復(fù)發(fā)★禁忌癥：在腿部有下列疾患的ab靜脈結(jié)扎（剛手術(shù)后；c壞疽；d皮膚移植嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化引起的腿部血液循環(huán)不良。充血性心衰引起的下肢大面積水腫或肺水腫。心臟衰竭。嚴(yán)重的腿部畸形不能合適穿著。腿部尺寸和形狀不在正常范圍內(nèi)。對(duì)產(chǎn)品的材料過(guò)敏。間歇式充氣加壓裝置（IPC）★IPC即壓力抗栓泵＊采用多腔充氣腿套，可使血流速度增加240%）時(shí)最佳的壓力梯度是踝部45mmHg；小腿40mmHg；大腿30mmHg。VirchowDVT?有普通肝素???DVT低分子肝素(LMWH)---抗凝治療的首選藥物少。DVT的治療DVT溶栓及抗凝是治療DVT20～30cm5～10°微屈曲位，時(shí)間一般10d溶栓治療:(UK)及重組鏈激酶(r3d24栓的最好適應(yīng)證?？鼓委?低分子肝素鈉注射液：0.3ml2125～7d3-6皮下注射:?5cm10cm?折?1cm?5?宣教：左右交替注射DVT的治療評(píng)估表:深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表BMI（BodyMassIndex）相關(guān)的指標(biāo)，主要反映全身性超重和肥胖。體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）（m2）深靜脈血栓（DVT）Autar評(píng)分表姓名:住院號(hào):科室:病區(qū):年齡：床號(hào):年齡相關(guān)（周歲）評(píng)分體型/肥胖指數(shù)(BMI)1．10-300□體型BMI評(píng)分2．31-401□1.體重不足16-180□3．41-502□2.體重適中20-251□4．51-603□3.超重26-302□5．61-704□4.肥胖31-403□6．>705□5.過(guò)度肥胖>404□運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分特殊風(fēng)險(xiǎn)種類(lèi)能走動(dòng)0□口服避孕藥：評(píng)分運(yùn)動(dòng)受限（需要輔助工具）1□20-35歲1□運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限（需他人協(xié)助）2□>35歲2□輪椅3□激素替代治療2□完全臥床4□懷孕及產(chǎn)褥期易栓癥3□4□創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類(lèi)評(píng)分項(xiàng)目（僅限術(shù)前）評(píng)分外科干預(yù)：僅對(duì)一項(xiàng)適合的外科干預(yù)1．小手術(shù)<30分鐘評(píng)分1□頭部損傷1□2．擇期大型手術(shù)2□胸部損傷1□3．急診大手術(shù)3□脊柱損傷2□4．胸部手術(shù)3□盆腔損傷3□5．?huà)D科手術(shù)3□下肢損傷4□腹部手術(shù)泌尿外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)骨科手術(shù)（腰部以下）、3□3□3□4□現(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾?。哼x擇相應(yīng)項(xiàng)目評(píng)分評(píng)潰瘍性結(jié)腸炎 1□

入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。

評(píng)估說(shuō)明紅血球增多癥 2□靜脈曲張 3□慢性心臟疾病 3□急性心肌梗塞 4□惡性腫瘤（活性） 5□腦血管意外 6□DVT病史 7□評(píng)估方案評(píng)分 風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)≤10 低危□11-14 中危□≥15 高?！?/p>

總分：評(píng)估人： 護(hù)士簽名日期：護(hù)理記錄日預(yù)防策略低危：走動(dòng)+梯度彈力襪中危：梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)高危：梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)預(yù)防措施：1、基本措施：抬高患肢、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、股四頭肌收縮、做深呼吸或吹氣球及咳嗽動(dòng)作、戒酒戒煙、多飲水、保持便通暢、早下床活動(dòng)。都能做到□ 部分做到□ 不能做到□2、物理措施：間歇充氣加壓裝置 使用□ 拒絕使用□3、藥物措施：低分子肝素 皮下注射□ 華法林口服□-!深靜脈血栓（DVT）評(píng)估流程：DVT的護(hù)理色澤和感覺(jué)，每日測(cè)量記錄患肢同一平面的周徑，并與以前的記錄及健側(cè)周徑15cm，脛骨結(jié)10cm20-30cm，以利于靜脈回流，減輕水腫。臥床休息，嚴(yán)禁擠壓、按摩、碰撞患肢，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)大。保持大便通暢，避免用力排便，以防止血栓脫落，造成肺栓塞。疼痛劇烈或術(shù)后切口疼痛的病人，遵醫(yī)囑給予有效止痛措施。止痛措施前后進(jìn)行疼痛評(píng)分，并記錄。-!-!用藥護(hù)理：根據(jù)抗凝藥物的性質(zhì)，觀察抗凝狀況觀察有無(wú)全身性出血傾向和切口滲血情況定時(shí)測(cè)定凝血酶原時(shí)間，出凝血時(shí)間。每次用藥后應(yīng)記錄時(shí)間、藥名、劑量、給藥途徑停用抗凝藥，遵醫(yī)囑給予拮抗劑，必要時(shí)輸新鮮血。尿激酶/應(yīng)注意：現(xiàn)配現(xiàn)用、患肢深靜脈置管、微量泵持續(xù)給藥預(yù)防栓塞10-14氧氣吸入，并報(bào)告醫(yī)生，配合搶救。DVT病人的健康教育服用抗凝藥物期間，如出現(xiàn)皮膚黏膜出血點(diǎn)、便血、血尿等及時(shí)就診。避免穿緊身褲，避免久坐久站；多飲水、多活動(dòng)下肢，可以防止DVT定時(shí)翻身，更換體位，防止壓瘡發(fā)生?飲食宜清淡、低脂、低糖、?正某些不良