中樞神經系統MRI閱片課件

顱腦疾病的

影像診斷劉慶雄任永

顱腦MRI檢查具有重要意義：腦瘤、腦血管疾病、顱內感染等疾病常需影像學檢查以確定病變的有無、位置、大小和性質。本次主要講述以下內容（一）腦腫瘤（二）腦血管疾?。X出血、腦梗死、動脈瘤、動靜脈畸形等）（三）顱腦外傷腦膜瘤大腦鐮旁和矢狀竇旁（25%）大腦凸面（20%）蝶骨（20%）嗅溝、鞍上、后顱窩均為10%中顱窩（3%）腦室內（2%）MRI表現：腦膜瘤在T1WI上多數為等信號，T2WI可為高、等或低信號。腫瘤骨部信號不均勻與腫瘤內血管、鈣化、砂粒體和腫瘤內纖維分隔有關。周圍水腫，T1WI上低信號，T2WI為高信號。腦膜瘤周圍低信號環(huán)，介于腫瘤與水腫之間，稱為腫瘤包膜。增強呈明顯均一強化，增強持續(xù)時間可達1小時。(鞍旁)腦膜瘤的MRI表現腦膜瘤的MRI表現T1WI增強2、垂體腺瘤垂體瘤占顱內腫瘤的10%左右，發(fā)生于成年人，分為有分泌激素和無分泌激素功能兩類。前者包括分泌生長激素的嗜酸細胞腺瘤、分泌促腎上腺皮質激素的嗜堿細胞瘤和分泌催乳素的催乳激素腺瘤，后者為嫌色細胞瘤。ＭＲＩ表現：垂體微腺瘤T1WI呈低信號，T2WI呈高信號或等信號。垂體高度增加，上緣膨隆，增強早期低于垂體，后期高于垂體。垂體大腺瘤：T1和T2顯示鞍內腫瘤鞍上生長。信號與腦灰質相似，垂體多被破壞而不能顯示，腫瘤壞死囊變T1略高于腦脊液，出血T1為高信號。性別：f

年齡：20

病歷摘要：月經不規(guī)則一年余女性,29歲,視物模糊半年.無其他不適.病理結果:囊性垂體瘤.鑒別診斷]

垂體大腺瘤需與以下病變鑒別：

①顱咽管瘤：常為囊性或囊實性，多有囊壁鈣化，且以鞍上病變?yōu)橹鳎瑤缀醪磺旨鞍暗住?/p>

②漏斗星形細胞膠質瘤：腫瘤本身的形態(tài)雖與垂體瘤相仿，但腫塊不累及鞍底骨質，部位偏后上。

③動脈瘤：病變多在鞍旁，瘤壁常有鈣化，瘤內有血流的區(qū)域強化顯著。

垂體微腺瘤需與以下病變鑒別：

①垂體囊腫：增強掃描病灶不強化，在CT或MRI的動態(tài)增強掃描呈低密度（或低信號），而延遲掃描病灶強化，則可排除囊腫。

②正常垂體：10%的垂體功能正?？沙霈F局限性低密度灶，其中一些為中間部的解剖變異，沒有內分泌癥狀的垂體低密度直徑在5mm以下者診斷垂體微腺瘤應謹慎；CT發(fā)現直徑小于3mm的低密度區(qū)，還應注意排除偽影。在同一層面采用高分辨重復掃描或平掃與動態(tài)增強相結合，有助于肯定病變。臨床與病理：胚胎剩余學說認為是顱咽管在退化過程中的殘留上皮細胞，化生學說認為顱咽管瘤是由垂體腺細胞的鱗狀細胞化生而來?？裳乇茄屎蟊?、蝶竇、鞍內、鞍上到第三腦室前部發(fā)生，以鞍上多見?？蔀榍蛐位虿灰?guī)則形，大多數為囊性或部分囊性。囊壁光滑，厚薄不等，可有鈣化，囊內可為單房或多房。臨床表現為兒童發(fā)育障礙，顱壓增高為主，成人以視力視野障礙，精神異常及垂體功能低下為主。MRI表現：變化多，T1WI可以是高、等、低信號或者混雜信號，T2WI多為高信號。實性腫瘤，T1WI為等信號，T2WI為高信號。增強T1實質部分呈均勻或不均勻強化，囊性呈殼狀強化。MRI平掃：見病灶位于鞍上池內、垂體窩上方，境界清，T1WI略高信號，T2WI高信號，信號強度均勻。垂體受壓變扁，但與病灶分界清晰。

男性，72歲，步態(tài)改變20天、頭痛伴嘔吐10天入院。男性，72歲，步態(tài)改變20天、頭痛伴嘔吐10天入院。4、聽視經瘤聽神經瘤占顱內腫瘤的8~10%，是成人最常見的后顱窩腫瘤，好發(fā)于成人，10歲以下少見，聽神經瘤由橋延溝至內耳門長約1CM，稱近側段，在內耳道內長約1CM，稱遠側段，聽神經瘤3/4發(fā)生遠側段，1/4生于近側。聽神經瘤多起源于聽神經的前庭的神經鞘（施萬細胞），大多數為神經鞘瘤。腫瘤呈圓形或橢圓形，有完整的包膜，血運豐富，早期位于內耳內，以后發(fā)展長入橋小腦角。腫瘤長大可退變或脂肪變，亦可形成囊腫。可有內耳道擴大，可有占位，可產生阻塞性腦積水。臨床主要為橋腦小腦角綜合征，即病側聽神經、面神經和三叉神經受損以及小腦癥狀。腫瘤占位及壓迫第四腦室形成顱高壓。MRI表現：腫瘤位于橋腦小角，為圓形或分葉狀，多呈不均勻長T1長T2信號，多數囊變，MRI可清楚顯示內耳道內腫瘤，可伴有內耳道擴大，在T1上難于顯示，T2可清楚顯示，增強，腫瘤實性部分明顯增強，囊變部分無強化，占位與CT表現相似。

男性，37歲，因左側聽力下降6年，頭暈頭痛3個月入院。

男性，37歲，因左側聽力下降6年，頭暈頭痛3個月入院。

鑒別診斷：

一、三叉神經瘤：腫瘤位置偏前，中心位于內耳道前方巖骨尖處；病變可跨入中、后顱窩呈啞鈴狀；巖骨尖部可見骨質吸收或骨質破壞；無內耳道擴大。

二、腦膜瘤：1.腫瘤以寬基底貼于橋腦小腦角區(qū)的顳骨，并與之呈鈍角；2.鄰近巖骨可見骨質破壞或骨質吸收；3.增強掃描腫瘤呈均一強化，囊變、壞死少見；4.腫瘤可有鈣化；5.內耳道無擴大。

三、表皮樣囊腫：不規(guī)則性分葉狀囊性腫塊，有“見縫就鉆”的特點。

聽神經瘤起始于聽神經前庭支內耳道段的神經鞘膜細胞，是腦神經瘤中最常見的一種，占橋腦小腦區(qū)腫瘤的約75％左右，多數單發(fā)；若神經纖維瘤病時則為雙側多發(fā)性聽神經瘤。本例CT表現非常典型。

男性，59歲，頭痛不適，近來視力障礙！病灶呈略長T1WI、略短T2WI，信號較均勻，邊緣光滑規(guī)則，周圍輕度水腫，病灶寬基底附著在前顱窩底部，局部腦白質內陷，可見腦脊液環(huán)繞（證明為腦外病變）。增強明顯較均勻強化（其內示少許斑片狀更高強化），可見典型的腦膜尾征4、膠質瘤Ⅰ級星形細胞瘤MRI表現：皮髓交界處、信號強度均勻、T1低信號、T2高信號、周圍無水腫，無增強效應。T1WI：左側額葉皮層及皮層下異常信號影。T2WI：高信號，周圍無水腫。Ⅱ、Ⅲ級星形細胞瘤MRI：Ⅱ級星形細胞瘤：信號強度不均勻、多見囊變出血、占位水腫明顯、邊緣凹凸不平。增強不均勻明顯強化，鄰近腦膜可肥厚。T1WI：左顳葉囊性占位性病變，均勻低信號。

T2WI：高信號，周圍清度水腫。（Ⅱ級星形細胞瘤）膠質瘤Ⅱ級+C右小腦膠質瘤伴阻塞性腦積水。

平掃：右顳葉等低混雜密度，邊界欠清晰。

+C：花圈狀強化，周圍中度水腫。（Ⅲ級星形細胞瘤）

Ⅳ級星形細胞瘤MRI：占位水腫更明顯。5、轉移瘤腦轉移瘤較常見,多生于中看以上，好發(fā)于頂、枕葉大腦中動脈供血區(qū)，原發(fā)灶以肺癌多見，其次為乳腺癌、前列腺癌、腎癌、胃腸道腫瘤等。血行轉移為主要的來源途徑。也可經腦脊液循環(huán)種植或直接侵犯。臨床與病理：轉移部位以幕上多見，占80%，且多發(fā)，多發(fā)生于皮質髓質交界區(qū)。大體觀腫瘤與正常腦組織分界清楚，腫瘤中心常發(fā)生壞死、囊變和出血少數鈣化。周圍水腫明顯。腫瘤血供豐富，腫瘤內的血管結構與原發(fā)腫瘤類似。臨床表現：主要有頭痛、惡心、嘔吐、共濟失調、視神經乳頭水腫等。二、腦血管疾病疾病1、腦出血

自發(fā)性腦內出血多繼發(fā)于高血壓、動脈瘤、血管畸形等；好發(fā)于基底節(jié)、丘腦、橋腦和小腦，占位征象明顯，易破入腦室

;血腫及周圍水腫引起腦組織受壓、軟化和壞死。

腦出血CT表現：

急性期（＜3天）邊界清楚之類圓形高密度影，周圍有低密度水腫帶，相應部位腦室受壓變窄；

吸收期（3~~7天開始）血腫縮小，密度減低；

囊變期（＞2個月）較大血腫吸收后可遺留低密度囊腔伴局部腦萎縮。（四）顱腦疾病CT診斷二、CT診斷2、腦梗死：

腦血管閉塞導致腦組織缺血性壞死缺血性梗死（ischemidinfarct）：與閉塞血管供血區(qū)相一致的扇形低密度；

2~~3周時病灶變?yōu)榈让芏?，增強掃描可見腦回狀強化；1~~2個月后形成低密度囊腔。

出血性梗死（hemorrhagicinfarct）：為低密度梗死灶內有斑片狀高密度出血灶。

腔隙性梗死（lacunarinfarct）：深部髓質小血管閉塞所致，低密度灶1.0~~1.5厘米,好發(fā)于基底節(jié)、丘腦、小腦和腦干。大面積腦梗死：腦內大動脈閉塞（四）顱腦疾病CT診斷二、CT診斷3、動靜脈畸形是腦血管畸形中最多見類型，可發(fā)生于顱內任何部位，常見于大腦中動脈分布的皮質區(qū)，由一支或多支供血動脈、一團發(fā)育異常的血管和多支擴張的引流靜脈組成，周圍伴有增生的膠質細胞，陳舊者可有鈣化。主要臨床癥狀表現有出血、頭痛和癲癇，還可有顱高壓顱血管雜音、突眼、精神癥狀和腦神經癥狀。MRI：供血動脈及匍行血管均表現為低或無信號暗區(qū)?；亓黛o脈由于血流緩慢，T1WI低信號，T2WI為高信號。Gd-DTPA(釓-二乙烯五胺乙酸)增強能更清楚顯示血管，病變區(qū)?？梢姷叫迈r或陳舊的局灶性出血信號．周圍腦組織萎縮，長Ｔ２信號膠質增生。動靜脈畸形（AVM）動靜脈畸形（AVM）MRI表現動靜脈畸形（AVM）MRI表現動靜脈畸形（AVM）MRI表現動靜脈畸形（AVM）MRI表現4、動脈瘤動脈瘤是動脈壁的囊狀或蜿蜒狀擴張。發(fā)病率0、9%，40歲以上發(fā)病多見，女略多于男。好發(fā)于WILLS環(huán)和大腦中動脈的血管分叉處。90%發(fā)生于椎基底動脈系。按形態(tài)可分為五型：粟粒狀動脈瘤，囊狀動脈瘤，假性動脈瘤，梭形動脈瘤，壁間動脈瘤（夾層動脈瘤）．臨床上動脈瘤未破裂時常無癥狀，部分可有癲癇、頭痛、腦神經壓迫癥狀，血栓形成可引起腦缺血或腦梗死癥狀，破裂則出現蛛網膜下腔出血。MRI：無血栓動脈瘤，T1WI與T2WI均為無信號或低信號。動脈瘤內血栓可為高、低、等或混雜信號，較大的動脈瘤由于血流速度不一，血流快的部分出現流空效應。血流慢的部分在T1WI上為低信號或等信號。T2WI為高信號。（四）、腦外傷1、腦挫裂傷

CT表現為高密度出血灶，并低密度水腫區(qū)，伴占位效應。腦挫裂傷2、硬腦外血腫：

腦震蕩或顳部線形骨折 昏迷－清醒〔意識好轉〕－再昏迷〔中間清醒期〕

頭部外傷隨著血腫增大－－出現腦疝出血來源:腦膜中動脈靜脈竇板障靜脈血腫位于顱骨內板與硬腦膜之間，CT表現為顱板下梭形高密度影，不跨越顱縫。急性硬膜外血腫出血來源:1.腦膜中動脈2.靜脈竇3.板障靜脈腦膜中動脈板障靜脈3、硬膜下血腫：血腫位于硬腦膜以內，沿腦表面廣泛分布CT表現為新月形高密度影，占位征象明顯。硬膜下血腫

急性

頭部外傷后<3天亞急性

頭部外傷后3天－－3周以內慢性

3周以后硬膜外、下血腫示意圖3周以后病程長慢性顱內壓增高及局限性癥狀出現慢性硬膜下血腫4、蛛網膜下腔出血：表現為腦池、腦裂、腦溝內高密度影。5、頭皮損傷：頭皮血腫、皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫、

頭皮撕脫傷、頭皮裂傷

頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷

皮下血腫帽狀腱膜下血腫頭皮血腫皮下血腫骨膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫

1.頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷骨膜下血腫顱骨骨折：顱骨頂蓋骨骨折、顱底骨折6、顱骨骨折1、線狀骨折－－骨折線經過腦膜中動脈注意：繼發(fā)性顱內血腫

2、凹陷性骨折－骨折>1ｃｍ有手術指征3、粉碎性骨折－局部腦膜及腦組織損傷線狀骨折1.顱骨頂蓋骨骨折1、線狀骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折1.顱骨頂蓋骨骨折1、線狀骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折凹陷性骨折骨折>1ｃｍ有手術指征1.顱骨頂蓋骨骨折1、線狀骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折粉碎性骨折局部腦膜及腦組織損傷手術指征2顱底骨折部位 瘀血 ＣＳＦ漏 顱Ｎ損傷顱前凹