內(nèi)科學(xué)-血液系統(tǒng)白血病

第九章白血病

講授目的和要求1掌握急、慢性白血病的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療原則。2熟悉急性白血病FAB分型，聯(lián)合化療的原則，完全緩解的概念。第一節(jié)概述

白血病(leukemia)俗稱血癌，是一類源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，其克隆出的白血病細(xì)胞自我更新增強(qiáng)、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻、而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段，造成骨髓和其它造血組織大量的白血病細(xì)胞堆積，并浸潤(rùn)其他組織和器官，正常造血功能受抑，導(dǎo)致骨髓造血功能衰竭，出現(xiàn)貧血、出血、感染等。一發(fā)病情況1國(guó)內(nèi)：年發(fā)病率為3-4/105，全國(guó)各地?zé)o明顯的差異；2國(guó)外：歐美：6.4/105；日本：3.0/105。3白血病占惡性腫瘤死亡率中：男性居第六位，女性第七位，兒童及35歲以下組居第一位。4類型：國(guó)內(nèi)急性＞慢性（5.5：1），其中急非淋最多，兒童急淋多見，國(guó)外慢性＞急性。二分類（一）按病程分：1急性白血病：（1）起病急、進(jìn)展快，PB、MB以原始細(xì)胞多見；（2）自然病程極短，僅為3～6個(gè)月。2慢性白血?。海?）起病慢，自然病程長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)年或更長(zhǎng)；（2）PB、MB以幼稚細(xì)胞多見。（二）按細(xì)胞系列分1淋巴細(xì)胞白血病（ALL）（1）急性；（2）慢性。2（髓性）非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL）。（三）按外周血白細(xì)胞多少分1白細(xì)胞增多性白血?。海?）PB：WBC＞15×109/L；（2）PB：可找到幼稚白細(xì)胞。2非白細(xì)胞增多性白血病：（1）PB：WBC＜15×109/L；（2）PB：很難找到幼稚細(xì)胞。三病因和發(fā)病機(jī)制1病毒感染：人類T淋巴細(xì)胞病毒-Ⅰ：是由人類T淋巴細(xì)胞病毒-I(humanTlymphocytotrophicvirus-I,HTLV-I）所引起.2電離輻射3化學(xué)因素:苯的致白血病作用已經(jīng)肯定4遺傳因素家族性白血病約占白血病的0.7%。5其他血液病第二節(jié)急性白血病一分類：急性白血病可分為急淋和急非淋，還可分為很多亞型（FAB，1986）1急性非淋巴細(xì)胞白血病共分8型如下:M0(急性髓細(xì)胞白血病微分化型)

原始細(xì)胞＞30％，核仁明顯，無(wú)嗜天青顆粒及Auer小體，髓過氧化酶(MPO)及蘇丹黑B陽(yáng)性細(xì)胞﹤3%；在電鏡下，MPO(+)；CD33或CD13等髓系標(biāo)志可呈(+)，淋巴細(xì)胞抗原通常為(－)，血小板抗原陰性。M1(急性粒細(xì)胞白血病未分化型)

未分化細(xì)胞(Ⅰ型+Ⅱ型)占骨髓非幼紅細(xì)胞的90%以上，至少3%細(xì)胞為過氧化物酶染色(+)。原粒細(xì)胞漿中無(wú)顆粒為Ⅰ型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為Ⅱ型。M2(急性粒細(xì)胞白血病部分分化型)

原粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞的30%～89%，單核細(xì)胞﹤20%，其他粒細(xì)胞﹥10%。M3(急性早幼粒細(xì)胞白血病)APL

骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在非紅系細(xì)胞系中≥30%。M4（急性粒-單核細(xì)胞白血?。?）以粒細(xì)胞增生為主時(shí)，MB中原單＋幼單和成單占非幼紅細(xì)胞≥20%；（2）以單核細(xì)胞增生為主時(shí)，MB中原粒＋早幼粒占非幼紅細(xì)胞（NEC）≥20%；（3）M4EO：除具有上述二條中任何一條外還必須具備骨髓中嗜酸性粒細(xì)胞占NEC≥5%

M5(急性單核細(xì)胞白血病)

骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細(xì)胞≥80%。

M5a如原單核細(xì)胞≥80%為M5a；

M5b﹤80%為M5b。M6(急性紅白血病)

骨髓中幼紅細(xì)胞≥50%，非紅系細(xì)胞中原始細(xì)胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≥30%。M7(急性巨核細(xì)胞白血病)

骨髓中原始巨細(xì)胞≥30%；血小板抗原陽(yáng)性；血小板過氧化物酶陽(yáng)性。（二）急性淋巴細(xì)胞白血病，共分3型如下：L1：原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞(直徑≤12μm)為主。L2

：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞(直徑﹥12μm)為主。L3（Burkitt）：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。2001年WHO分類MICM分型：形態(tài)學(xué)（Morphology）免疫學(xué)（Immunology）細(xì)胞遺傳學(xué)（Cytogenetics）分子生物學(xué)（Molecularbiology）APL（M3）的診斷強(qiáng)調(diào)染色體核新型及分子學(xué)結(jié)果，WHO在FAB分類基礎(chǔ)上增設(shè)了三組白血病亞型：APL:CD13、CD33陽(yáng)性外CD9和CD68表達(dá)，t(15;17)(q22;q21)易位形成PML-RARa融合基因。1特定細(xì)胞遺傳學(xué)和基因異常AML2伴多系增生異常的AML3治療相關(guān)的AML二臨床表現(xiàn)（一）骨髓正常造血功能受到抑制1貧血貧血往往是首發(fā)表現(xiàn),呈進(jìn)行性發(fā)展.2發(fā)熱半數(shù)的患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn).可低熱,亦可高達(dá)39~40℃以上,伴有畏寒,出汗等.3出血急性白血病以出血為早期表現(xiàn)者近40%.（二）白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)

（1）淋巴結(jié)和肝脾大（2）骨骼和關(guān)節(jié)（3）眼部（4）口腔和皮膚（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L)（6）睪丸睪丸受浸潤(rùn)三實(shí)驗(yàn)室檢查1血象：（1）RBC、Hb降低，呈正常細(xì)胞正常色素性貧血；（2）BPC：＜60×109/L；（3）WBC：可高可低，但絕大多數(shù)增加，

WBC＞10×109/L稱白細(xì)胞性增多白血?。?/p>

WBC＜1.0×109/L稱非白細(xì)胞增多性白血?。?）血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：外周血可找到原始或幼稚細(xì)胞為30～

90%；在非白細(xì)胞增多性白血病時(shí)外周血很難找到幼稚白細(xì)胞；少數(shù)患者外周血可出現(xiàn)幼稚紅細(xì)胞。2骨髓象1增生明顯或極度活躍，主要是原始或幼稚細(xì)胞，其類型取決于白血病的類型；2G/E增加，但M6除外；3巨核細(xì)胞減少，M7除外；4Auers小體見于急非淋胞漿中，而急淋則無(wú)Auers小體，可資鑒別。急性早幼粒細(xì)胞性白血病柴捆狀A(yù)uer小體AML-M5b骨髓涂片

急性純紅細(xì)胞白血?。‵AB：M6b）髓象，圖中均為原紅細(xì)胞

急性混合細(xì)胞白血?。p系列型）髓象1.原始粒細(xì)胞2.原幼淋細(xì)胞3.成熟淋巴細(xì)胞

急淋急粒急單POX（--）分化好的細(xì)胞+-+++（-）-（+）分化差的細(xì)胞（-）-（+）PAS（+）（-）或（+）（-）-（+）成塊狀彌漫性淡紅色彌漫性淡紅色NSE（-）（-）-（+）（+）

NaF不能抑制NaF能夠抑制NAP增加減少或（-）正常或增加

3細(xì)胞化學(xué)染色

4免疫學(xué)檢查根據(jù)白血病細(xì)胞表達(dá)的系列相關(guān)抗原，確定其系列來(lái)源：淋巴系：T/B;髓系：粒－單核系；紅系；巨核系。白血病免疫分型歐洲組（EGIL)提出了白血病免疫學(xué)積分系統(tǒng)，將白血病分四型：（1）急性未分化白血?。ˋUL)：髓系和T或B系抗原積分≤2；（2）急性混合細(xì)胞白血病或急性雙表型（白血病細(xì)胞同時(shí)表達(dá)髓系和淋巴系抗原）或雙克?。▋扇簛?lái)源于各自干細(xì)胞的白血病細(xì)胞分別表達(dá)髓系和淋巴系抗原）或雙系列（除白血病細(xì)胞來(lái)自同一干細(xì)胞外余同雙克隆型）白血病，髓系和B或T淋巴細(xì)胞系積分＞2分；（3）伴有髓系抗原表達(dá)的ALL（My+ALL）；T或B細(xì)胞的積分＞2同時(shí)粒－單系抗原表達(dá)，但積分≤2，和伴有淋巴系抗原表達(dá)的AML(Ly+AML)髓系積分＞2同時(shí)淋巴系抗原表達(dá)，但積分≥2；（4）單表型AML：表達(dá)淋巴系（T或B）者髓系積分為零；表達(dá)髓系者淋巴系積分為零。5染色體和基因改變白血病常伴特異的染色體和基因改變；如M390%有t(15;17)(q22;q21),形成PML-RARа融合基因。t（8；21）伴Y染色體缺失6血液生化改變尿酸增高；DIC；四診斷與鑒別診斷（一）診斷：1臨床有貧血、出血、感染和臟器的浸潤(rùn)的表現(xiàn)；2血象：3骨髓象等：（二）鑒別診斷1MDS：尤其是RAEB和RAEB-T；2傳染性單核細(xì)胞增多癥：（1）血中可有大量異形淋巴細(xì)胞，但其形態(tài)與原始細(xì)胞不同；（2）嗜異凝集試驗(yàn)陽(yáng)性；（3）EBV（Epstein-BarrViral）抗體陽(yáng)性3：巨幼細(xì)胞貧血（1）骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：原始細(xì)胞不增多，（2）幼紅細(xì)胞PAS（-）（3）葉酸、VitB12治療有效。4急性粒細(xì)胞缺乏癥在某些感染或藥物引起的粒細(xì)胞缺乏的恢復(fù)期，骨髓中早幼粒細(xì)胞明顯增加呈現(xiàn)類白血病血象：（1）有感染和藥物使用史：（2）BPC正常；（3）早幼粒細(xì)胞內(nèi)無(wú)Auers小體可資鑒別五治療依據(jù)患者M(jìn)ICM結(jié)果及臨床特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)后危險(xiǎn)分層，依患者愿意、經(jīng)濟(jì)能力設(shè)計(jì)治療方案。1對(duì)癥治療；2化療；3髓外白血病的治療；4干細(xì)胞移植‘

高白細(xì)胞血癥的處理：當(dāng)外周血WBC總數(shù)＞200×109/L，可以產(chǎn)生高白細(xì)胞淤滯癥，不僅可增加患者的早期死亡率，也增加髓外白血病的發(fā)病率和病死率，因此當(dāng)外周血中WBC總數(shù)＞100×109/L時(shí)，就應(yīng)緊急使用血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過高的白細(xì)胞；化療；水化；預(yù)處理。（一）一般治療1預(yù)防感染：（1）抗感染；（2）造血細(xì)胞因子；rhG-CSF2-5μg/kg.drhGM-CSF3-10μg/kg.d2貧血：早期主要是通過輸血或紅細(xì)胞壓積糾正；后期通過化療有效后骨髓恢復(fù)造血3控制出血（1）輸注新鮮全血；（2）輸血小板液；（3）DIC可選用肝素，25mg，肌注或皮下注射，q12h，3～4d；（4）化療后BPC生成增加。4尿酸性腎病的防治急性白血病由于體內(nèi)有大量白血病細(xì)胞，尤其是化療后白血病細(xì)胞被大量破壞，造成血清及尿中尿酸濃度大量增加。容易積聚在腎小管內(nèi)形成尿酸性腎病。處理：化療期間水化；鹼化別嘌呤醇：100mgt.i.d5加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：（二）抗白血病治療(化療)1化療的策略：目的是迅速殺滅體內(nèi)白血病細(xì)胞使正常的造血功能得以恢復(fù)（CR）：（1）白血病癥狀與體征消失；（2）血象：Hb≥100g/L，白細(xì)胞恢復(fù)正常，外周血白細(xì)胞分類中無(wú)白血病細(xì)胞；

BPC≥100×109/L；（3）骨髓象：原粒＋早幼粒（原單＋幼單或原淋＋幼淋）≤5%，紅系和巨核系恢復(fù)正常。為了達(dá)上述目的目前多采用聯(lián)合用藥，聯(lián)合化療的藥物組合應(yīng)符合以下條件：（1）作用于細(xì)胞周期的不同階段的藥物；（2）各藥物間有相互協(xié)同作用，以最大限度的殺滅白血病細(xì)胞；（3）各藥物副作用不重疊，對(duì)重要臟器損害較輕2化療階段（1）誘導(dǎo)緩解階段；（2）強(qiáng)化鞏固維持階段：有人認(rèn)為未經(jīng)治療的急性白血病病人體內(nèi)白血病細(xì)胞數(shù)量為10×1010～1013，經(jīng)化療緩解后體內(nèi)仍有10×108～109白血病細(xì)胞，所以此階段化療的目的就是為了進(jìn)一步殺滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞。從而防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解和無(wú)病生存時(shí)間。3化療的原則（1）聯(lián)合用藥；（2）盡早用藥原則；（3）間歇用藥原則；白血病細(xì)胞在體內(nèi)的增殖周期為5天左右，所以一般療程為7天左右，使各增殖期的白血病細(xì)胞都有可能被殺滅，而每一療程結(jié)束后，應(yīng)間歇2周后進(jìn)行下一個(gè)療程，其目的是使正常造血恢復(fù)，同時(shí)使處在休止期的細(xì)胞也進(jìn)入增殖期有利于下一個(gè)療程化療藥物的殺滅。方案簡(jiǎn)稱藥物劑量(mg)用法備注急性淋巴細(xì)胞白血病VPVCR1～2第1天，每周一次，靜脈注射CR50%，至少2～3周，如病情未改善，改用下列方案：小兒CR92%成人CR77.8%P40～60每日分次，口服VLDPVCR1～2第1天，每2周3次，靜脈注射DAUN45第1～3天，每周3次，靜脈注射L-ASP5000～10000(U)第16天開始，每天1次，靜脈注射P40～60每日分次，共35日，口服MVLDMTX50～100第1天1次，靜脈注射每一療程共10日,至少5個(gè)療程;如病情許可，MTX可漸加量VCR1～2第2天1次，靜脈注射L-ASP20000(U)第2天1次，靜脈滴注DXM6.75每日分次，共10日，口服急性非淋巴細(xì)胞白血病DADAUN或ADM40第1～3天,每日1次,靜脈注射每一療程為7日,間歇1～2周,CR為35%～85%每一療程5～7日,間歇1～2周,國(guó)內(nèi)報(bào)告CR為60%Ara-C150第1～7天,每日1次,靜脈滴注HOAPH4～6第1～5或7天,靜脈滴注VCR2第1天,靜脈注射Ara-C150第1～5或7天,靜脈滴注P40～60每日分次,口服DAVP-16DAUN40第1～3天,每日1次,靜脈注射Ara-C150第1～7天,每日1次,靜滴VP-1675/(㎡·d)第1～5天或第1～7天,靜滴4AML化療方案（1）誘導(dǎo)緩解治療：七天為一個(gè)療程DA（標(biāo)準(zhǔn)方案，3+7）DNR(ADM)45mg/m2.div第1～3dAra-c100mg/m2.div第1～7dCR:35～85%或NVT8~12mg/m2.D第1～3dAra-c100mg/m2.div第1～7d或IDA12mg/m2第1～3dAra-c100mg/m2.div第1～7dHOAP

H4～6mgivdrip第1～5(7)dVCR2mgiv第1dAra-c150mgiv第1～5(7)dPred40～60mg第1～7dCR:60%DAVP16(主要用于難治性病例)DNR（IDA）40～60mgiv第1～3dAra-c150mgiv第1～5(7)dVP1675mg/㎡ivdrip第1～5(7)d

年輕患者CR率為80％TAD(主要用于難治性病例)

6-TG(6-巰鳥嘌呤)100mgp.oqd第1～7dAra-c150mgiv第1～5(7)dDNR40-60mgiv第1～3dCR:85%M3化療(首選):ATRA20～45mg/m2.dp.oqd×14～21dCR:65~95%ATRA+化療DA三氧化二砷（ATO）（2）AML鞏固維持化療:

1原誘導(dǎo)方案鞏固4～6個(gè)療程2以中等劑量Ara-c為主的強(qiáng)化治療

Ara-c單用或與DNR和VP16合用3用與原誘導(dǎo)方案無(wú)交叉耐藥的新方案(VP16+米托蒽醌等)4每1～2個(gè)月化療一次,共計(jì)1～2年（3）復(fù)發(fā)和難治AML的治療①HDAra－c聯(lián)合化療：對(duì)年齡在55歲以下，支持條件較好者可選用；②啟用新藥聯(lián)合化療：③對(duì)年齡偏大或繼發(fā)者可采用減量化療。具體方案：體質(zhì)好、經(jīng)濟(jì)條件佳者可用類似年輕者方案、MDS轉(zhuǎn)化個(gè)體化治療。④HSCT:⑤免疫治療：NST和髓系單克隆抗體等。急淋化療方案（誘導(dǎo)緩解）VPVCR2mgiv第1、8、15、22dPred40-60mgp.o第1～28dCR:80～90%（兒童）

40～50%（成人）VDPVP+DNR40～60mgiv第1、8、15、22dVLDPVDP+L-Asp5000～10000u/divdripqd第16～25dVDP、VLDPCR:﹥95%（兒童）

74～85%（成人）MVLDMTX50～100mgiv第1dVCR1～2mgiv第2dL-Asp2萬(wàn)uivdripqd第2dDXM6.75mg×10dMVLD10d為一療程，至少5個(gè)療程，對(duì)難治及復(fù)發(fā)病例CR﹥70%鞏固維持化療1完全緩解后鞏固化療六個(gè)療程:2第1，4療程選用原誘導(dǎo)緩解方案3第2，5療程：

VP1675mg/㎡iv第1～3dAra-c100～150mg/㎡iv第1～7d4第3，6療程

MTX1～1.5g/㎡24小時(shí)持續(xù)靜滴化療療效預(yù)測(cè)1MBDI(MarrowBlastsDecreaseIndex)=（化療前骨髓內(nèi)白細(xì)胞百分?jǐn)?shù)-第一次化療結(jié)束后骨髓白細(xì)胞百分?jǐn)?shù)）/化療前骨髓白細(xì)胞百分?jǐn)?shù)如MBDI﹥50%示療效好,﹤50%療效差，應(yīng)更換方案2每一化療結(jié)束后白細(xì)胞應(yīng)減101，（三）CNS-L治療1.預(yù)防:ALL預(yù)防CNSL貫穿整個(gè)治療中AML1.MTX：10mgDXM：10mg0.9%氯化鈉2ml。2.Ara-C:10-50mgDXM：10mg0.9%氯化鈉2ml。每2周一次，共3周即可。

2.治療：

MTX：10～15mgDXM：10mg鞘內(nèi)注射，每周2次，直至CNSL恢復(fù)正常后，然后改MTX5～10mg每6-8周一次，隨全身化療結(jié)束而停用。全腦全脊髓放療注意事項(xiàng)（1）MTX鞘內(nèi)注射可引起急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎，患者可有發(fā)熱、頭痛及腦膜刺激癥狀，加用DXM可減輕；（2）應(yīng)緩慢進(jìn)行。5～10分鐘注射完畢。（四）BMT1類型：2時(shí)機(jī)：（1）凡有HLA相匹配的骨髓供者，CR1

后立即進(jìn)行，其治療的5年無(wú)病生存率50%；（2）兒童標(biāo)危組急淋不必進(jìn)行BMT，只有在高危組或療效差時(shí)可進(jìn)行BMT3成人ALL有條件盡早HSCT。六預(yù)后1未經(jīng)治療者平均生存時(shí)間3個(gè)月左右；2現(xiàn)代方法治療后：急淋1～9歲預(yù)后較好，CR97～100%，5年無(wú)病生存率為70-80%；成人急淋：CR85%左右，5年生存極少；急非淋：CR65%，CR時(shí)間極短，5年極少；BMT：5年無(wú)病生存率50%左右。第三節(jié)慢性粒細(xì)胞白血病也是一種源于早期多能造血干細(xì)胞的惡性骨髓增生性疾?。ǐ@得性造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病）。臨床特點(diǎn)：發(fā)展較緩慢、脾臟腫大和外周血中粒細(xì)胞增多、ph染色體陽(yáng)性和BCR-ABL融合基因陽(yáng)性。臨床分三期：慢性期（CP）、加速期（BP）和急變期（BC）。一臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（一）慢性期：1發(fā)病情況:各年齡均可發(fā)病，但中年男性居多，起病緩慢，早期無(wú)癥狀；可有低熱、盜汗、乏力、體重減輕等,胸骨中段常有壓痛；脾臟腫大：90～100%有脾臟腫大，可形成巨脾癥，肝臟腫大50%，一般＜5cm，一般無(wú)淋巴結(jié)腫大當(dāng)白細(xì)胞顯著增高時(shí)可出現(xiàn)眼底靜脈充血及出血；當(dāng)白細(xì)胞＞200×109/L可出現(xiàn)白細(xì)胞淤滯癥，即表現(xiàn)為呼吸窘迫綜和征、頭暈、言語(yǔ)不清、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、陰莖異常勃起等；慢性期一般1-4年，以后逐漸進(jìn)入加速期和急變期2血象：（1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，常＞20×109/L,少數(shù)情況下＞100×109/L。（2）中性粒細(xì)胞明顯增多，并可見各階段的幼稚粒細(xì)胞，但以中晚幼居多，原始細(xì)胞＜10%；（3）嗜酸嗜堿性粒細(xì)胞明顯增多；（4）BPC正?；蛟龈撸砥贐PC、RBC、Hb減少；。3NAP：慢粒發(fā)病時(shí)NAP積分減少或陰性反應(yīng)；治療有效后可恢復(fù)正常，復(fù)發(fā)時(shí)再次降低；合并細(xì)菌感染時(shí)可升高。4骨髓象：（1）增生明顯活躍或極度活躍，以粒細(xì)胞為主；（2）粒/紅明顯增高；（3）原始細(xì)胞＜10%；（4）嗜酸嗜堿性粒細(xì)胞明顯增多；（5）紅系相對(duì)降低，巨核細(xì)胞正?；蛟龆?；5細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查：（1）90%以上的病人可發(fā)現(xiàn)Ph1染色體t(9;22)(q34;q11);(2)形成BCR-ABL融合基因；意義（1）診斷意義；（2）治療意義。BCL/ABL融合基因9號(hào)染色體長(zhǎng)臂上的c-abl原癌基因易位至22號(hào)染色體長(zhǎng)臂的斷裂點(diǎn)集中區(qū)（bcr）形成BCL/ABL融合基因。其編碼的蛋白為P210，P210具有增強(qiáng)酪氨酸激酶的活性，導(dǎo)致粒細(xì)胞的轉(zhuǎn)化和增殖，現(xiàn)在認(rèn)為P210在慢粒發(fā)病中起重要的作用（二）加速期：（1）發(fā)熱、貧血、骨痛、脾進(jìn)行性增大及對(duì)原來(lái)治療無(wú)效。（2）PB或MB原始細(xì)胞＞10%；（3）PB嗜堿粒細(xì)胞＞20%；（4）不明原因的BPC進(jìn)行性減少或增加；（5）除Ph1染色體外又出現(xiàn)新的染色體異常；（6）CFU-GM示集落減少，集簇增加。（7）活檢顯示膠原纖維增生。凡具備二項(xiàng)者可診斷加速期。此期可持續(xù)幾個(gè)月或數(shù)年。（三）急變期：從加速期幾個(gè)月至1～2年可進(jìn)入該期：（1）出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)的表現(xiàn)；（2）MB原始細(xì)胞或原淋＋幼淋或原單＋幼單≥20%，一般為30-80%；（3）外周血原粒＋早幼?！?0%；（4）MB原粒＋早幼?！?0%。凡具備上述一項(xiàng)者可診斷急變期三診斷與鑒別診斷（一）診斷：1臨床表現(xiàn)；2PB、MB血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查特點(diǎn)；3Ph1染色體陽(yáng)性；4NAP積分；5bcr/abl融合基因的檢查。（二）鑒別診斷1類白血病反應(yīng)：（1）脾臟腫大，但無(wú)巨脾癥；（2）WBC增高，但＜50×109/L；（3）NAP積分增高；（4）Ph1染色體陽(yáng)性；（5）抗感染治療有效。2其他原因所致的脾臟腫大：（1）血吸蟲?。唬?）慢性瘧疾；（3）肝硬化；（4）脾亢。上述疾病無(wú)CML血象和骨髓象，NAP積分正常，Ph1（-）3骨髓纖維化：（1）脾臟腫大明顯；（2）WBC〈3