甲狀腺瘤入院記錄模板

甲狀腺瘤入院記錄模板甲狀腺瘤入院記錄模板甲狀腺瘤入院記錄模板資料僅供參考文件編號：2022年4月甲狀腺瘤入院記錄模板版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：姓名：×××職業(yè)：職工性別：女性工作單位：——年齡：54歲住址：×××婚姻：已婚病史供述人：本人（可靠）籍貫：江蘇贛榆入院日期：2016年06月23日10:00民族：漢族記錄日期：2016年06月23日15:00主訴：發(fā)現(xiàn)頸前無痛性腫塊一月余現(xiàn)病史：患者于一月前無意中發(fā)現(xiàn)頸前兩側(cè)有兩個腫塊，左側(cè)較右側(cè)偏大，無疼痛，無吞咽困難，無發(fā)熱，無聲音嘶啞，無干咳，無惡心嘔吐，無心慌、氣短等伴隨癥狀，于今日來本院就診，門診經(jīng)查甲狀腺彩超示甲狀腺多發(fā)囊性結(jié)節(jié)，擬“雙側(cè)甲狀腺瘤，糖尿病”收住院治療。病程中患者一般情況可，睡眠、飲食良好，大、小便正常。既往史：患者既往糖尿病病史一年余，一直服用二甲雙胍和格列吡嗪口服降糖。否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過敏史，預(yù)防接種史隨社會進(jìn)行。個人史：原籍出生、長大，否認(rèn)長期異地居住史，否認(rèn)疫水、疫區(qū)接觸史，否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)冶游史。無重大精神創(chuàng)傷史。婚育月經(jīng)史：適齡結(jié)婚，配偶體健，已閉經(jīng)，無特殊。家族史：家族中無類似疾病患者，否認(rèn)家族中有肝炎、肺結(jié)核、血友病及惡性腫瘤等疾病。體格檢查T:?CP:52次/分R:18次/分BP：110/70mmHg

神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，對答切題，查體配合，全身皮膚粘膜未見黃染，未見皮下出血點(diǎn)、皮疹，未見淤斑，未見肝掌及蛛蛛痣；淺表淋巴結(jié)未觸及；頭顱外形正常，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對光反射靈敏；耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛；鼻外觀無畸形，無鼻塞、鼻翼扇動，鼻旁竇無壓痛，口唇無紫紺，牙齦無紅腫、壓痛，咽無充血，扁桃體無腫大、膿點(diǎn)；雙腮腺區(qū)無腫大；頸軟，無抵抗，詳情見?？魄闆r。胸廓外形正常，無桶狀胸，雙側(cè)乳房正常對稱，無壓痛，未及腫塊；雙肺呼吸運(yùn)動對稱，雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈正常清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)，未觸及震顫及抬舉樣搏動，心濁音界正常，心率52次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；脈節(jié)律齊，無脈搏短礎(chǔ)、奇脈、交替脈、水沖脈，雙側(cè)足背動脈及橈動脈搏動良好對稱；腹部平軟，肝脾肋下未及，無壓痛、反跳痛；外生殖器無異常；脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動自如，雙下肢無浮腫；四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射等生理反射存在，雙巴氏征、克氏征、布氏征等病理征未引出。?？魄闆r頸部左側(cè)觸之約4×5cm包塊，邊界清，質(zhì)地稍硬，與皮膚無粘連，隨吞咽上下移動。右側(cè)腫塊觸之不清。雙側(cè)頸部未捫及腫大淋巴結(jié)。輔助檢查2016-06-23甲狀腺彩超示甲狀腺多發(fā)囊性結(jié)節(jié)。2016-06-23空腹血糖示l。初步診斷：雙側(cè)甲狀腺瘤