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簡明疼痛評估量表簡明疼痛評估量表簡明疼痛評估量表簡明疼痛評估量表編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:簡明疼痛評估量表姓名：____________出生日期：____/_____/___

性別：女性男性

電話：____________記錄日期：___/_____/___一、在一生中，我們大多數(shù)人都曾體驗過輕微頭痛或扭傷和牙痛，今天您是否有疼痛

1．是2．否二、請您用陰影在下圖中標(biāo)出您的疼痛部位，并在最疼痛的部位打X。三、請您圈出一個數(shù)字，以表示您在24小時內(nèi)疼痛最重的程度。

012345678910

不痛

您能想象的最痛四、請您圈出一個數(shù)字，以表示您在24小時內(nèi)疼痛最輕的程度。

012345678910

不痛

您能想象的最痛五、請您圈出一個數(shù)字，以表示您在24小時內(nèi)疼痛的平均程度。

012345678910

不痛

您能想象的最痛六、請您圈出一個數(shù)字，以表示您現(xiàn)在疼痛的程度。

012345678910

不痛

您能想象的最痛七、目前您正在接受什么藥物和療法治療疼痛――――――――――――――――――――――――――――――――八、請圈出一個百分?jǐn)?shù)，以表示24小時內(nèi)鎮(zhèn)痛治療后疼痛緩解了多少

0％10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％

無緩解

完全緩解九、請圈出一個數(shù)字，表示您上周受疼痛影響的程度。

A．日常活動

012345678910

無影響

完全影響

B．情緒

012345678910

無影響

完全影響

C．行走能力

012345678910

無影響

完全影響

D．日常工作

012345678910

無影響

完全影響

E．與他人的關(guān)系

012345678910

無影響

完全影響

F．睡眠

012345678910

無影響

完全影響

G．生活

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