張振清-三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則XXXX解讀

建立中國醫(yī)院評審體系

《醫(yī)院評審暫行辦法》

《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》解讀

張振清北京·20111226衛(wèi)生部醫(yī)管司衛(wèi)生部醫(yī)管司衛(wèi)生部醫(yī)管司中國醫(yī)院評審歷史《醫(yī)院評審暫行辦法》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設(shè)衛(wèi)生部醫(yī)管司1997年、2010年全國醫(yī)院構(gòu)成情況2011年10月2011年12月2011年4月1989年～1998年第二期三級綜合醫(yī)院評審三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）第一周期醫(yī)院評審三級心血管、婦產(chǎn)、腫瘤、兒科、眼科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中國醫(yī)院評審醫(yī)院評審雛形期：1989前醫(yī)院評審實踐期：1989-1998醫(yī)院評審休整期：1998-2005醫(yī)院評審復(fù)蘇期：2005-2011醫(yī)院評審發(fā)展期：2011-中國醫(yī)院評審-雛形期1987年11月7日全國“文明醫(yī)院”建設(shè)研討會在浙江寧波召開科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、常規(guī)化、規(guī)范化于宗河：“要把文明醫(yī)院引向醫(yī)院評審的正常工作來搞”陳敏章：“我國的文明醫(yī)院評比，實質(zhì)上是我國醫(yī)院評審工作的起源，構(gòu)成了我國醫(yī)院評審工作的雛形?！敝袊t(yī)院評審-實踐期1989年8月份在北京召開的全國醫(yī)政工作會議上，審議通過了醫(yī)院評審基本標(biāo)準(zhǔn)。積極穩(wěn)妥、因地制宜、循序漸進(jìn)、由點到面《關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知》《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)〈試行草案〉》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會章程》《關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知》評審工工作問問題嚴(yán)嚴(yán)重程程度(%)很嚴(yán)重重有有，，但沒沒有有與嚴(yán)重重不不嚴(yán)重重1、浮夸夸、弄弄虛作作假5.057.036.22、形式式主義義6.352.837.23、評審審后工工作滑滑坡4.738.050.8中國醫(yī)醫(yī)院評評審-休整期期1998年8月衛(wèi)生生部發(fā)發(fā)布了了《關(guān)于醫(yī)醫(yī)院評評審工工作的的通知知》，決定定暫停停第二二周期期醫(yī)院院評審審工作作醫(yī)院分分級管管理和和評審審工作作對醫(yī)醫(yī)院管管理與與發(fā)展展起到到了巨巨大的的推動動作用用，我我國的的醫(yī)院院建設(shè)設(shè)得到到進(jìn)一一步鞏鞏固和和快速速發(fā)展展，醫(yī)醫(yī)院管管理進(jìn)進(jìn)一步步規(guī)范范化，，標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化，，同時時為實實行醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生全全行業(yè)業(yè)管理理奠定定了堅堅實的的基礎(chǔ)礎(chǔ)。實事求是是地認(rèn)真真總結(jié)經(jīng)經(jīng)驗，肯肯定成績績，找準(zhǔn)準(zhǔn)問題，，切實糾糾正。在指導(dǎo)思思想、評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、評審審辦法上上如何與與醫(yī)療制制度改革革、社區(qū)區(qū)衛(wèi)生服服務(wù)的發(fā)發(fā)展相銜銜接、相相協(xié)調(diào)，，評審如如何更有有利于衛(wèi)衛(wèi)生資源源的優(yōu)化化配置和和利用要要認(rèn)真進(jìn)進(jìn)行研究究、探索索。中國醫(yī)院院評審-復(fù)蘇期2005.3《《醫(yī)院管理理評價指指南（試試行）》2005-2009《《醫(yī)院管理理年活動動》2008-2009《《醫(yī)療安全全百日專專項檢查查》2008.5《《醫(yī)院管理理評價指指南（2008版）》2009.《醫(yī)療質(zhì)量量萬里行行活動》各省市先先后試行行醫(yī)院評評審評價價部分醫(yī)院院試行通通過JCI認(rèn)證中國醫(yī)院院評審-發(fā)展期衛(wèi)生部關(guān)關(guān)于印發(fā)發(fā)《三級綜合合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（2011年版）》的通知2011年4月18日保障安全全提升升質(zhì)量改改善善服務(wù)提提高效效率中國醫(yī)院院評審-臺灣醫(yī)院院評鑒1978-1987衛(wèi)生署開開展教學(xué)學(xué)醫(yī)院評評鑒1987-1999衛(wèi)生署全全面開展展醫(yī)院評評鑒1999年后衛(wèi)生生署委托托策進(jìn)會會全面開開展醫(yī)院院評鑒中國醫(yī)院院評審-臺灣醫(yī)院院評鑒改革醫(yī)院院評鑒內(nèi)內(nèi)容建立評鑒鑒作業(yè)機(jī)機(jī)制強(qiáng)化持續(xù)續(xù)質(zhì)量改改進(jìn)強(qiáng)化醫(yī)院院安全管管理建立中國國的醫(yī)院院評審體體系世界數(shù)量量最多的的醫(yī)院群群體；近30年的醫(yī)醫(yī)院評審審評價經(jīng)經(jīng)驗教訓(xùn)訓(xùn)；近10年年的各省省評審評評價體系系比較；；各國、各各地區(qū)醫(yī)醫(yī)院評審審經(jīng)驗借借鑒；開展國際際評審認(rèn)認(rèn)證的實實踐總結(jié)結(jié)借鑒；；開放的醫(yī)醫(yī)院管理理與評審審交流渠渠道；政府的強(qiáng)強(qiáng)力支持持?！夺t(yī)院評審審暫行辦辦法》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)發(fā)【2011】75號2011.9.21衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司國家實行行醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)評審審制度，，由專家家組成的的評審委委員會按按照醫(yī)療療機(jī)構(gòu)評評審辦法法和評審審標(biāo)準(zhǔn)，，對醫(yī)療療機(jī)構(gòu)的的執(zhí)業(yè)活活動、醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)質(zhì)量等等進(jìn)行綜綜合評價價。----《醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)管理條條例》強(qiáng)化醫(yī)療療衛(wèi)生服服務(wù)行為為和質(zhì)量量監(jiān)管，，完善醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生服務(wù)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)質(zhì)量評價價體系---《關(guān)于深化化醫(yī)藥衛(wèi)衛(wèi)生體制制改革的的意見》完善各級級各類醫(yī)醫(yī)院管理理評價制制度，繼繼續(xù)做好好醫(yī)院管管理評審審評價工工作。----《公立醫(yī)院院改革試試點指導(dǎo)導(dǎo)意見》衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)評審辦辦法和評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)由國務(wù)務(wù)院衛(wèi)生生行政部部門制定定。----《醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)管理條條例》探索建立立由衛(wèi)生生行政部部門、醫(yī)醫(yī)療保險險機(jī)構(gòu)、、社會評評估機(jī)構(gòu)構(gòu)、群眾眾代表和和專家參參與的公公立醫(yī)院院質(zhì)量監(jiān)監(jiān)管和評評價制度度。——《醫(yī)藥衛(wèi)生生體制改改革近期期重點實實施方案案（2009—2011年）》衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司評審定義義醫(yī)院評審審：指醫(yī)院根根據(jù)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)基基本標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和醫(yī)院院評審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，開開展自我我評價,持續(xù)改進(jìn)進(jìn)醫(yī)院工工作,并接受衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門對對其規(guī)劃劃級別的的功能任任務(wù)完成成情況進(jìn)進(jìn)行評價價，以確確定醫(yī)院院等級的的過程。。衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司評審原則則與方針針評審原則則：政府主導(dǎo)導(dǎo)、分級級負(fù)責(zé)、、社會參參與、公公平公正正評審方針針：以評促建建、以評評促改、、評建并并舉、重重在內(nèi)涵涵圍繞質(zhì)量量、安全全、服務(wù)務(wù)、管理理、績效效體現(xiàn)以病病人為中中心衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司評審目的的通過醫(yī)院院評審，，促進(jìn)構(gòu)構(gòu)建目標(biāo)明確確、布局局合理、、規(guī)模適適當(dāng)、結(jié)結(jié)構(gòu)優(yōu)化化、層次次分明、、功能完完善、富富有效率率的醫(yī)療服務(wù)務(wù)體系，對醫(yī)院院實行科科學(xué)化、、規(guī)范化化、標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化分級級管理。。衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司評審對象象各級各類類醫(yī)院均均應(yīng)當(dāng)遵遵照本辦辦法參加加評審。。醫(yī)院在規(guī)規(guī)定期限限內(nèi)沒有有申請評評審的，，衛(wèi)生行行政部門門應(yīng)當(dāng)要要求其在在15個工作日日內(nèi)補(bǔ)辦辦申請手手續(xù)；在在限期內(nèi)內(nèi)仍不申申請補(bǔ)辦辦手續(xù)的的，視為為放棄評評審申請請。衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)各級各類類醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)統(tǒng)一制訂訂。省級衛(wèi)生生行政部部門可根根據(jù)本轄轄區(qū)醫(yī)療療衛(wèi)生工工作重點點、醫(yī)院院管理實實際，結(jié)結(jié)合本地地特點，，遵循“內(nèi)容只只增不減減，標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)只升不不降”的原則，，適當(dāng)調(diào)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)并報衛(wèi)衛(wèi)生部備備案。衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司評審組織織衛(wèi)生行政政部門：：醫(yī)院評評審委員員會或評評審工作作領(lǐng)導(dǎo)小小組。上級衛(wèi)生生行政部部門對下下級衛(wèi)生生行政部部門的評評審工作作監(jiān)督和和指導(dǎo)。。評審組織織：——在衛(wèi)生行行政部門門領(lǐng)導(dǎo)下下，具體體負(fù)責(zé)醫(yī)醫(yī)院評審審的技術(shù)術(shù)性工作作的專門門機(jī)構(gòu)。。——由衛(wèi)生行行政部門門組建的的或是受受衛(wèi)生行行政部門門委托的的適宜第第三方機(jī)機(jī)構(gòu)。衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司評審辦法法周期性評評審：衛(wèi)生行政政部門在在評審期期滿時對對醫(yī)院進(jìn)進(jìn)行的綜綜合評審審。不定期重重點檢查查：衛(wèi)生行政政部門在在評審周周期內(nèi)適適時對醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行行的檢查查和抽查查。衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司書面評價價周期性評評審1醫(yī)療信息息統(tǒng)計評評價2現(xiàn)場評價價3社會評價價4衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司書面評價價評審申請請材料；；不定期重重點評價價結(jié)果及及整改情情況報告告；接受省級級以上衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門組組織的專?？圃u價價、技術(shù)術(shù)評估等等的評價價結(jié)果；；接受地市市級以上上衛(wèi)生行行政部門門設(shè)立的的醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量評價價控制組組織檢查查評價結(jié)結(jié)果及整整改情況況；省級衛(wèi)生生行政部部門規(guī)定定的其他他內(nèi)容和和項目。。醫(yī)療信息息統(tǒng)計評評價各年度出出院患者者病案首首頁等診診療信息息；醫(yī)院運行行、患者者安全、、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量及合合理用藥藥等監(jiān)測測指標(biāo)；；利用疾病病診斷相相關(guān)分組組（DRGs）等方法法評價醫(yī)醫(yī)院績效效；省級衛(wèi)生生行政部部門規(guī)定定的其他他內(nèi)容和和項目。。衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司現(xiàn)場評價價醫(yī)院基本本標(biāo)準(zhǔn)符符合情況況；醫(yī)院評審審標(biāo)準(zhǔn)符符合情況況；醫(yī)院圍繞繞以病人人為中心心開展各各項工作作的情況況；與公立醫(yī)醫(yī)院改革革相關(guān)工工作開展展情況；；省級衛(wèi)生生行政部部門規(guī)定定的其他他內(nèi)容；；衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司社會評價價地方政府府開展的的醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)行風(fēng)風(fēng)評議結(jié)結(jié)果；衛(wèi)生行政政部門開開展或者者委托第第三方社社會調(diào)查查機(jī)構(gòu)開開展的患患者滿意意度調(diào)查查結(jié)果；；省級衛(wèi)生生行政部部門規(guī)定定的其他他內(nèi)容和和項目。。衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司不定期重重點檢查查評審周期期內(nèi)，衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門應(yīng)應(yīng)當(dāng)組織織對醫(yī)院院的管理理、?？瓶萍夹g(shù)水水平等進(jìn)進(jìn)行不定定期重點點評價，，分值應(yīng)應(yīng)當(dāng)不低低于下次次周期性性評審總總分的30%。衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司評審申請請醫(yī)院在等等級證書書有效期滿滿前3個月可以向有有評審權(quán)權(quán)的衛(wèi)生生行政部部門提出出評審申申請，提提交評審審申請材材料：（一）醫(yī)醫(yī)院評審審申請書書；（二）醫(yī)醫(yī)院自評評報告；；（三）評評審周期期內(nèi)接受受衛(wèi)生行行政部門門及其他他有關(guān)部部門檢查查、指導(dǎo)導(dǎo)結(jié)果及及整改情情況；（四）評評審周期期內(nèi)各年年度出院院患者病病案首頁頁信息及及其他反反映醫(yī)療療質(zhì)量安安全、醫(yī)醫(yī)院效率率及診療療水平等等的數(shù)據(jù)據(jù)信息；；（五）省省級衛(wèi)生生行政部部門規(guī)定定提交的的其他材材料。衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司醫(yī)院在提提交評審審申請材材料前，，應(yīng)當(dāng)開開展不少于6個月的自評工工作。衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司評審結(jié)論論甲等乙乙等不不合格甲等、乙乙等醫(yī)院院，由省省級衛(wèi)生生行政部部門發(fā)給給衛(wèi)生部部統(tǒng)一格格式的等等級證書書及標(biāo)識識。等級證書書的有效效期與評評審周期期相同。。等級證證書有效效期滿后后，醫(yī)院院不得繼繼續(xù)使用用該等級級證書。。衛(wèi)生部醫(yī)管管司衛(wèi)生行政部部門應(yīng)當(dāng)對對評審結(jié)論論為“不合合格”的醫(yī)醫(yī)院下達(dá)整整改通知書書，給予3-6個月的整改改期。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于于整改期滿滿后5個工作日內(nèi)內(nèi)向衛(wèi)生行行政部門申申請再次評評審，再次評審結(jié)結(jié)論分為乙乙等或者不不合格。醫(yī)院整改期期滿后未在在規(guī)定時間間內(nèi)提出再再次評審申申請的，衛(wèi)衛(wèi)生行政部部門應(yīng)當(dāng)直直接判定再再次評審結(jié)結(jié)論為不合格。再次評審不不合格的醫(yī)醫(yī)院，由衛(wèi)衛(wèi)生行政部部門根據(jù)評評審具體情情況，適當(dāng)當(dāng)調(diào)低或撤銷銷醫(yī)院級別別；有違法違違規(guī)行為的的，依法進(jìn)進(jìn)行相應(yīng)處處理。衛(wèi)生部醫(yī)管管司醫(yī)院評審結(jié)結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行行政部門應(yīng)應(yīng)當(dāng)依法給給予或者建建議其上級級主管部門門給予醫(yī)院院法定代表人人或者主要要負(fù)責(zé)人行行政處分或或者紀(jì)律處處分。衛(wèi)生部醫(yī)管管司中止評審醫(yī)院在評審審過程中有有下列情形形之一的，，應(yīng)中止評審：：（一）有群群眾來信、、來訪反映映醫(yī)院重大大違法、違違規(guī)、違紀(jì)紀(jì)行為，并并提供明確確線索，評評審期間無無法調(diào)查核核實的；（二）違反反評審紀(jì)律律，采取不不規(guī)范行為為，影響評評審專家的的公正公平平性，干擾擾評審專家家工作的；；（三）省級級衛(wèi)生行政政部門規(guī)定定的其他情情形。衛(wèi)生部醫(yī)管管司終止評審醫(yī)院在評審審過程中有有下列情形形之一的，，應(yīng)終止評審，直接判定評評審結(jié)論為為不合格：（一）提供供虛假評審審資料，有有偽造、涂涂改病歷及及有關(guān)檔案案資料等弄弄虛作假行行為的；（二）有群群眾來信、、來訪反映映醫(yī)院重大大違法、違違規(guī)、違紀(jì)紀(jì)行為，并并提供明確確線索，已已經(jīng)查實的的；（三）借評評審盲目擴(kuò)擴(kuò)大規(guī)模，，濫購設(shè)備備，浪費資資源的；（四）存在在醫(yī)院評審審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)規(guī)定的“一一票否決””情況的；；（五）省級級衛(wèi)生行政政部門規(guī)定定的其他情情形。衛(wèi)生部醫(yī)管管司違規(guī)處理醫(yī)院在等級級證書有效效期內(nèi)有下下列情形之之一的，衛(wèi)衛(wèi)生行政部部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審審結(jié)論，取取消評審等等次，并收收回證書和和標(biāo)識：（一）醫(yī)院院在醫(yī)德醫(yī)醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療療質(zhì)量和醫(yī)醫(yī)療安全等等方面存在在重大缺陷陷的；（二）經(jīng)查查實在接受受評審過程程中弄虛作作假的；（三）拒不不配合評審審工作的；；（四）拒絕絕參加對口口支援工作作或者未按按照要求完完成對口支支援任務(wù)的的；（五）未按按照第四十十二條的規(guī)規(guī)定，提前前申請評審審的；（六）省級級衛(wèi)生行政政部門規(guī)定定的其他情情形。衛(wèi)生部醫(yī)管管司評審周期醫(yī)院評審周周期為4年新建醫(yī)院在在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)執(zhí)業(yè)許可證證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請請首次評審審。醫(yī)院設(shè)置級級別發(fā)生變變更的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在變更更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變變更后級別別申請首次次評審。衛(wèi)生部醫(yī)管管司序號文件名稱狀態(tài)1三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、實施細(xì)則（2011年版）已發(fā)布2三級心血管醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)布3三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)布4三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)布5三級兒童醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)布6三級眼科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)布7三級口腔醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已起草完畢8三級傳染病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已起草完畢9三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已起草完畢10二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已起草完畢11急救中心、站評審標(biāo)準(zhǔn)已完成初稿衛(wèi)生部關(guān)于于印發(fā)《三級綜合醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】33號2011年4月18日衛(wèi)生部醫(yī)管管司衛(wèi)生部醫(yī)管管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)監(jiān)測指標(biāo)第1-6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立“核心條目”共48條，用“★”表達(dá)；第7章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)標(biāo)，共29條。衛(wèi)生生部部醫(yī)醫(yī)管管司司衛(wèi)生生部部醫(yī)醫(yī)管管司司名稱章節(jié)條款核心條目（重點★）第一章堅持醫(yī)院公益性1631334第二章醫(yī)院服務(wù)1833385第三章患者安全11025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1530532第六章醫(yī)院管理111601076合計66734263648標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)類類別別一、、基本本標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)項項目目適用用于于所所有有三三級級綜綜合合醫(yī)醫(yī)院院二、、核心心標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)項項目目為保保持持醫(yī)醫(yī)院院的的醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量與與患患者者安安全全，，對對那那些些最最基基本本、、最常常用用、、最最易易做做到到、、必必須須做做好好的的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)條條款款，，且且若若未未達(dá)達(dá)到合合格格以以上上要要求求，，勢勢必必影影響響醫(yī)醫(yī)療療安安全全與與患患者者權(quán)權(quán)益益的的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，列為““核心（重重點）標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)”。三、可選標(biāo)準(zhǔn)項項目主要是指可可能由于區(qū)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)規(guī)劃與醫(yī)院院功能任務(wù)務(wù)的限制，或是由由政府特別別控制，需需要審批的的項目，而而不能由醫(yī)院自行行決定即可可開展的項項目。衛(wèi)生部醫(yī)管管司結(jié)果表達(dá)Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是是指衛(wèi)生行行政部門根根據(jù)醫(yī)院功功能任務(wù)未未批準(zhǔn)的項項目，或同同意不設(shè)置置的項目。。衛(wèi)生部醫(yī)管管司建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。【C】1.與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。2.有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。3.規(guī)范開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。4.轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料?！綛】符合“C”，并1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸?！続】符合“B”，并對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評價，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點）【C】1.有醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。2.有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張床位年報告≥10件。4.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、上報醫(yī)療安全（不良）事件。2.對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。3.每百張床位年報告≥15件。4.全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%?！続】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張床位年報告≥20件。3.提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。

【C】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。3.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。4.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)?！綛】符合“C”，并1.專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。2.各質(zhì)量管理組織定期召開醫(yī)療質(zhì)量與安全的專題會議，有記錄。3.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用?！続】符合“B”，并1.依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。2.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次。項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中：核心標(biāo)準(zhǔn)C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%衛(wèi)生部醫(yī)管管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計在總結(jié)第一一輪醫(yī)院評評審的基礎(chǔ)礎(chǔ)上；在總結(jié)醫(yī)院院管理年活活動、質(zhì)量量萬里行活活動、大型型醫(yī)院巡查查、平安醫(yī)醫(yī)院建設(shè)等等一系列活活動的基礎(chǔ)礎(chǔ)上；在總總結(jié)結(jié)各各相相關(guān)關(guān)專專業(yè)業(yè)質(zhì)質(zhì)量量安安全全規(guī)規(guī)范范、、指指南南、、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的的基基礎(chǔ)礎(chǔ)上上；；在總總結(jié)結(jié)各各省省開開展展醫(yī)醫(yī)院院管管理理評評價價和和試試行行醫(yī)醫(yī)院院評評審審的的基基礎(chǔ)礎(chǔ)上上；；借鑒鑒國國際際醫(yī)醫(yī)院院評評審審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和和經(jīng)經(jīng)驗驗；；借鑒鑒我我國國臺臺灣灣地地區(qū)區(qū)醫(yī)醫(yī)院院評評鑒鑒的的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和和經(jīng)經(jīng)驗驗；；衛(wèi)生生部部醫(yī)醫(yī)管管司司標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)設(shè)設(shè)計計1.突出出醫(yī)醫(yī)藥藥衛(wèi)衛(wèi)生生體體制制改改革革與與公公立立醫(yī)醫(yī)院院改改革革的的主主要要內(nèi)內(nèi)容容：：堅持持公公益益性性；；建立立服服務(wù)務(wù)體體系系；；加強(qiáng)運行行管理；；加強(qiáng)內(nèi)部部管理；；基本用藥藥；應(yīng)急管理理；實施對口口支援；；住院醫(yī)師師規(guī)培；；調(diào)動醫(yī)務(wù)務(wù)人員積積極性；；衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計計2.突出依法法執(zhí)業(yè)、、規(guī)范診診療：機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入入；人員準(zhǔn)入入；技術(shù)準(zhǔn)入入；裝備準(zhǔn)入入；各專業(yè)的的相關(guān)診診療規(guī)范范；衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計計3.體現(xiàn)相關(guān)關(guān)的法律律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章章和規(guī)范范精神：：改善服務(wù)務(wù)質(zhì)量；；院務(wù)公開開；財務(wù)管理理；信息化建建設(shè)；……衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計計4.體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)、螺旋旋上升的的管理要要求、體體現(xiàn)崗位位職責(zé)與與職能協(xié)協(xié)調(diào)協(xié)作作：凡事都應(yīng)應(yīng)有制度度、流程程、培訓(xùn)訓(xùn)、執(zhí)行行、檢查查、反饋饋、整改改、落實實、成效效；凡事都應(yīng)應(yīng)有責(zé)任任部門、、責(zé)任人人、部門門之間的的協(xié)調(diào)和和協(xié)作；；安全質(zhì)量量管理重重在從體體制、機(jī)機(jī)制、系系統(tǒng)上找找問題；；衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計計5.突出質(zhì)量量管理、、患者安安全：質(zhì)量管理理的章節(jié)節(jié)占三分分之二以以上；患者安全全獨立成成章；鼓勵不良良事件無無責(zé)報告告；……衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計計6.體現(xiàn)以人人為本、、尊重患患者權(quán)益益的理念念診療知情情同意；；實驗知情情同意；；投訴管理理；患者參與與醫(yī)療安安全；……衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司標(biāo)準(zhǔn)特點點7.體現(xiàn)以評評促建、、以評促促改、評評建結(jié)合合原則，，避免弄弄虛作假假和評審審后滑坡坡，設(shè)計計了不定定期重點點檢查和和日常的的統(tǒng)計上上報、病病歷首頁頁采集等等措施，，建立社社會評價價制度等等衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計計8.引導(dǎo)醫(yī)院院合理控控制規(guī)模模、重內(nèi)內(nèi)涵建設(shè)設(shè)、避免免拼硬件件、突擊擊重復(fù)建建設(shè)等情情況衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計計9.提高科學(xué)學(xué)管理水水平，加加強(qiáng)集體體領(lǐng)導(dǎo)，，集體決決策，體體現(xiàn)民主主管理衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計計10.體現(xiàn)三個個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€提高高的要求求三個轉(zhuǎn)變變:在發(fā)展方方式上，，要由規(guī)規(guī)模擴(kuò)張張型轉(zhuǎn)向向質(zhì)量效效益型；；在管理模模式上，，要從粗粗放的行行政化管管理轉(zhuǎn)向向精細(xì)的的信息化化管理；；在投資資方向向上，，公立立醫(yī)院院支出出要從從投資資醫(yī)院院發(fā)展展建設(shè)設(shè)轉(zhuǎn)向向擴(kuò)大大分配配、提提高醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員收收入水水平。。三個提提高:提高效效率，，通過過資源源縱向向流動動提升升服務(wù)務(wù)體系系整體體績效效；提高質(zhì)質(zhì)量，，以臨臨床路路徑管管理為為抓手手加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)療療質(zhì)量量管理理；提高待待遇，，通過過改善善醫(yī)務(wù)務(wù)人員員生活活待遇遇切實實調(diào)動動醫(yī)務(wù)務(wù)人員員積極極性。。衛(wèi)生部部醫(yī)管管司第一章章堅堅持醫(yī)醫(yī)院公公益性性醫(yī)院設(shè)設(shè)置、、功能能和任任務(wù)符合區(qū)區(qū)域衛(wèi)衛(wèi)生規(guī)規(guī)劃和和醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)設(shè)置置規(guī)劃劃的定定位和和要求求醫(yī)院內(nèi)內(nèi)部管管理機(jī)機(jī)制科科學(xué)規(guī)規(guī)范承擔(dān)公公立醫(yī)醫(yī)院與與基層層醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)對口口協(xié)作作等政政府指指令性性任務(wù)務(wù)應(yīng)急管管理（例））臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)教教育科研及及其成成果推廣衛(wèi)生部部醫(yī)管管司第二章章醫(yī)院服服務(wù)一、預(yù)預(yù)約診診療服服務(wù)衛(wèi)生部部關(guān)于于在公公立醫(yī)醫(yī)院施施行預(yù)預(yù)約診診療服服務(wù)工工作的的意見見衛(wèi)醫(yī)管管發(fā)﹝2009﹞95號（09年9月30日）衛(wèi)生部部辦公公廳關(guān)關(guān)于進(jìn)進(jìn)一步步推進(jìn)進(jìn)預(yù)約約診療療服務(wù)務(wù)工作作的通通知衛(wèi)衛(wèi)辦醫(yī)醫(yī)管發(fā)發(fā)[2011]111號（（2011.8.18）衛(wèi)生部部醫(yī)管管司第二章章醫(yī)院服服務(wù)二、門診流流程管管理：優(yōu)化門門診布布局結(jié)結(jié)構(gòu)，，改善善患者者就醫(yī)醫(yī)體驗驗；；公開出出診信信息，，保障障醫(yī)務(wù)務(wù)人員員按時時出診診；調(diào)配醫(yī)醫(yī)療資資源，，做好好協(xié)調(diào)調(diào)配合合；突發(fā)事事件預(yù)預(yù)警機(jī)機(jī)制和和處理理預(yù)案案；開展多多學(xué)科科綜合合門診診；；晚間門門診和和節(jié)假假日門門診；；衛(wèi)生部部醫(yī)管管司第二章章醫(yī)院服服務(wù)三、急急診綠綠色通通道管管理布局、、設(shè)備備設(shè)施施符合合要求求，實實行7×24小時服服務(wù)；配備醫(yī)醫(yī)護(hù)人人員；；檢診、、分診診，首首診負(fù)負(fù)責(zé)制制，救救治急急危重重癥患患者；；（★★）重點病病種的的急診診服務(wù)務(wù)流程程與規(guī)規(guī)范；（★））應(yīng)急醫(yī)醫(yī)療救救援預(yù)預(yù)案，，搶救救工作作流程程，保保障綠綠色通通道暢暢通；；衛(wèi)生部部醫(yī)管管司第二章章醫(yī)院服服務(wù)四、住住院、、轉(zhuǎn)診診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科服服務(wù)流流程管理改進(jìn)服服務(wù)流流程，，方便便患者者；危重患患者應(yīng)應(yīng)先搶搶救并并及時時辦理理入院院手續(xù)續(xù)；個性化化服務(wù)務(wù)和幫幫助；為患者者提供供連續(xù)續(xù)醫(yī)療療服務(wù)務(wù)；患者健康教教育和隨訪訪預(yù)約管理理；衛(wèi)生部醫(yī)管管司第二章醫(yī)院服務(wù)五、基本醫(yī)醫(yī)療保障服服務(wù)管理嚴(yán)格收費服服務(wù)管理，，減少患者者預(yù)付，方方便患者就就醫(yī)；公開醫(yī)療價價格收費標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和基本本醫(yī)療保障障支付項目目；保障人員的權(quán)益益，強(qiáng)化參參?；颊咧橥?；衛(wèi)生部醫(yī)管管司第二章醫(yī)院服務(wù)六、患者的的合法權(quán)益益保證醫(yī)務(wù)人人員履行告告知義務(wù)。。（★）知情同意說明內(nèi)內(nèi)容應(yīng)有記記錄。進(jìn)行培訓(xùn)，掌握技巧，，用患者易易懂的方式式進(jìn)行醫(yī)患患溝通。開展實驗性性臨床醫(yī)療療遵守國家家法律，有審核并征征得患者書書面同意。。保護(hù)患者的的隱私權(quán)，，尊重民族族習(xí)慣和宗宗教信仰。。衛(wèi)生部醫(yī)管管司第二章醫(yī)院服務(wù)七、投訴管管理醫(yī)院投訴管管理辦法(征求意見稿稿)（09.8）衛(wèi)生部部關(guān)于于印發(fā)發(fā)《醫(yī)院投投訴管管理辦辦法（（試行行）》的通知知（09.11.26）實行““首訴訴負(fù)責(zé)責(zé)制””，設(shè)設(shè)立或或指定定專門門部門門統(tǒng)一一接受受、處處理患患者和和醫(yī)務(wù)務(wù)人員員投訴訴，及及時處處理并并答復(fù)復(fù)投訴訴人；（★））妥善處處理醫(yī)醫(yī)療糾糾紛；（★）公布投投訴管管理部部門、、地點點、接接待時時間、、聯(lián)系系方式式以及及投訴訴電話話，建建立健健全投投訴檔檔案；根據(jù)患患者和和員工工的投投訴，，持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)醫(yī)療療服務(wù)務(wù)；對員工工進(jìn)行行糾紛紛防范范及處處理的的專門門培訓(xùn)訓(xùn)；衛(wèi)生部部醫(yī)管管司第二章章醫(yī)院服服務(wù)八、就就診環(huán)環(huán)境管管理就診接接待、、引導(dǎo)導(dǎo)、咨咨詢服服務(wù)；明顯、、易懂懂的標(biāo)標(biāo)識；環(huán)境清清潔、、舒適適、安安全；保護(hù)患患者的的隱私私設(shè)施施和管管理措措施；執(zhí)行《無煙醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（（試行行）》；落實創(chuàng)創(chuàng)建““平安安醫(yī)院院”九九點要要求；衛(wèi)生部部醫(yī)管管司第三章章患患者安安全確立查查對制度度，識識別患患者身身份確立在特殊殊情況況下醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員之之間有有效溝溝通的的程序序、步驟驟確立手手術(shù)安安全核核查制制度，，防止止手術(shù)術(shù)患者者、手手術(shù)部部位及及術(shù)式式發(fā)生生錯誤誤執(zhí)行手手衛(wèi)生生規(guī)范范，落落實醫(yī)醫(yī)院感感染控控制的的基本本要求求特殊藥藥物的的管理理，提提高用用藥安安全臨床““危急急值””報告告制度度防范與減減少患者者跌倒、、墜床等等意外事事件發(fā)生生防范與減減少患者者壓瘡發(fā)發(fā)生妥善處理理醫(yī)療安全全（不良良）事件件患者參與與醫(yī)療安安全衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司第四章醫(yī)療質(zhì)量量安全管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)質(zhì)量與安全管理組織織醫(yī)療質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)術(shù)管理臨床路徑徑與單病病種質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)（例）住院診療療管理與與持續(xù)改改進(jìn)手術(shù)治療療管理與與持續(xù)改改進(jìn)衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司第四章醫(yī)療質(zhì)量量安全管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)麻醉管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)急診科管理與持續(xù)改改進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)感染性疾疾病管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)中醫(yī)管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)康復(fù)治療療管理與與持續(xù)改改進(jìn)疼痛治療療管理與與持續(xù)改改進(jìn)精神科疾疾病的管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)（可選選）衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司第四章醫(yī)療質(zhì)量量安全管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)藥事和藥藥物使用用管理與與持續(xù)改改進(jìn)臨床檢驗驗管理與與持續(xù)改改進(jìn)病理管理理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)學(xué)影像像管理與與持續(xù)改改進(jìn)輸血管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染染管理與與持續(xù)改改進(jìn)介入診療療管理與與持續(xù)改改進(jìn)血液凈化管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司第四章醫(yī)療質(zhì)量量安全管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)臨床營養(yǎng)養(yǎng)管理與與持續(xù)改改進(jìn)醫(yī)用氧艙艙管理與與持續(xù)改改進(jìn)（可可選）放射治療療管理與與持續(xù)改改進(jìn)（可選））其他特殊殊診療管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)病歷（案）管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司第五章護(hù)理管理理與質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)確立護(hù)理管理理組織體系護(hù)理人力力資源管管理臨床護(hù)理理質(zhì)量管理與改進(jìn)護(hù)理安全全管理特殊護(hù)理理單元質(zhì)質(zhì)量管理理與監(jiān)測測衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司第六章醫(yī)醫(yī)院管管理一、依法法執(zhí)業(yè)按登記診診療科目目執(zhí)業(yè)，，醫(yī)院及及科室命命名規(guī)范范，無院院中院遵章守法法，規(guī)范范執(zhí)業(yè)（（★）開展法律律法規(guī)教教育衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員全全部具有有執(zhí)業(yè)資資格（★★）醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)校驗與與醫(yī)療廣廣告規(guī)章制度度和崗位位職責(zé)衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司第六章醫(yī)醫(yī)院管管理二、明確確管理職職責(zé)與決決策執(zhí)行行機(jī)制，，實行管管理問責(zé)責(zé)制落實三重重一大醫(yī)院管理理組織機(jī)機(jī)構(gòu)設(shè)置置，崗位位職責(zé)和和決策執(zhí)執(zhí)行機(jī)制制，管理理問責(zé)制制工作制度度和流程程效能建設(shè)設(shè)，實行行目標(biāo)管管理責(zé)任任制信息傳達(dá)達(dá)和溝通通協(xié)調(diào)機(jī)機(jī)制管理技能能培訓(xùn)，，掌握管管理技能能醫(yī)院運行行與醫(yī)療療業(yè)務(wù)指指標(biāo)體系系衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司第六章醫(yī)醫(yī)院管管理三、依據(jù)醫(yī)院院的功能能任務(wù)，，確定醫(yī)醫(yī)院的發(fā)發(fā)展目標(biāo)標(biāo)和中長長期發(fā)展展規(guī)劃明確醫(yī)院院的功能能任務(wù)與與目標(biāo)制定醫(yī)院院中長期期規(guī)劃與與年度計計劃醫(yī)院總體體發(fā)展建建設(shè)規(guī)劃劃醫(yī)院建筑筑符合國國家建設(shè)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和和消防規(guī)規(guī)范衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司第六章醫(yī)醫(yī)院管管理四、人力力資源管管理人力資源源管理部部門，人人事管理理制度人力資源源發(fā)展規(guī)規(guī)劃、配配置方案案、人才才梯隊建建設(shè)計劃劃衛(wèi)生專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員配置置及其結(jié)結(jié)構(gòu)專業(yè)技術(shù)術(shù)人員具具備相應(yīng)應(yīng)崗位的的任職資資格人員緊急急替代機(jī)機(jī)制專業(yè)技術(shù)術(shù)人員資資質(zhì)的認(rèn)認(rèn)定與聘聘用外來短期期工作人人員的技技術(shù)資質(zhì)質(zhì)管理專業(yè)技術(shù)術(shù)人員崗崗前培訓(xùn)訓(xùn)制度住院醫(yī)師師規(guī)范化化培訓(xùn)專業(yè)技術(shù)術(shù)人員繼繼續(xù)教育育制度重點專科科的學(xué)科科建設(shè)和和人才培培養(yǎng)重點?？瓶茙ь^人人職業(yè)安全全防護(hù)衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司第六章醫(yī)醫(yī)院管管理五、信息息與圖書書管理關(guān)于印發(fā)發(fā)《基于健康康檔案的的區(qū)域衛(wèi)衛(wèi)生信息息平臺建建設(shè)技術(shù)術(shù)解決方方案（試試行）》的通知衛(wèi)辦綜發(fā)發(fā)〔2009〕230號（2009.5.31）《基于電子子病歷的的醫(yī)院信信息平臺臺建設(shè)技技術(shù)解決決方案（（1.0版）》衛(wèi)辦綜發(fā)發(fā)〔2011〕39號（2011.3.23）關(guān)于印發(fā)發(fā)《衛(wèi)生綜合合管理信信息平臺臺建設(shè)指指南（試試行）》的通知衛(wèi)辦綜函函〔2011〕350號

（2011.4.22）《衛(wèi)生綜合合管理信信息平臺臺建設(shè)指指南（試試行）》衛(wèi)生部關(guān)關(guān)于印發(fā)發(fā)《居民健康康卡技術(shù)術(shù)規(guī)范》的通知衛(wèi)辦發(fā)〔2011〕60號（（2011.7.4）衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司第六章醫(yī)醫(yī)院管管理五、信息息與圖書書管理院長負(fù)責(zé)責(zé)制，機(jī)機(jī)構(gòu)、人人員、制制度醫(yī)院管理理信息系系統(tǒng)（ＨＨＭＩＳＳ）和醫(yī)醫(yī)院資源源管理信信息系統(tǒng)統(tǒng)（ＨＲＲＰ）以以及相關(guān)關(guān)子系統(tǒng)統(tǒng)，決決策支持持系統(tǒng)（（ＤＳＳＳ）臨床信息息系統(tǒng)（（ＣＩＳＳ），建建立基于于電子病病歷（ＥＥＭＲ））的醫(yī)院院信息平平臺信息互聯(lián)聯(lián)互通、、交互共共享信息系統(tǒng)統(tǒng)的安全全保障和和患者隱隱私保護(hù)護(hù)信息系統(tǒng)統(tǒng)運行維維護(hù)信息化建建設(shè)經(jīng)費費保障專職技術(shù)術(shù)人員配配置及專專業(yè)培訓(xùn)訓(xùn)圖書館設(shè)設(shè)置和藏藏書滿足足臨床科科研教學(xué)學(xué)需求，，實施支支持網(wǎng)絡(luò)絡(luò)管理，，提供網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫庫檢索服服務(wù)衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司第六章醫(yī)醫(yī)院管管理六、財務(wù)務(wù)與價格格管理五項財務(wù)務(wù)制度《醫(yī)院財務(wù)務(wù)制度》（財社[2010]306號）《醫(yī)院會計計制度》（財會[2010]27號）《基層醫(yī)療療衛(wèi)生機(jī)機(jī)構(gòu)財務(wù)務(wù)制度》（財社[2010]307號）《基層醫(yī)療療衛(wèi)生機(jī)機(jī)構(gòu)會計計制度》（財會[2010]26號）《醫(yī)院院財財務(wù)務(wù)報報表表審審計計指指引引》（中中國國注注冊冊會會計計師師協(xié)協(xié)會會，，會會協(xié)協(xié)[2011]3號））醫(yī)院院財財務(wù)務(wù)、、會會計計制制度度自自2011年7月1日起起在在公公立立醫(yī)醫(yī)院院改改革革國國家家聯(lián)聯(lián)系系試試點點城城市市執(zhí)執(zhí)行行，，2012年1月1日起起在在全全國國執(zhí)執(zhí)行行。?；鶎訉俞t(yī)醫(yī)療療衛(wèi)衛(wèi)生生機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)財財務(wù)務(wù)、、會會計計制制度度和和醫(yī)醫(yī)院院財財務(wù)務(wù)報報表表審審計計指指引引自自2011年7月1日起起全全面面執(zhí)執(zhí)行行衛(wèi)生生部部醫(yī)醫(yī)管管司司第六六章章醫(yī)醫(yī)院院管管理理六、、財財務(wù)務(wù)與與價價格格管管理理“統(tǒng)統(tǒng)一一領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)，，集集中中管管理理””的的財財務(wù)務(wù)管管理理體體制制人員員配配置置合合理理，，崗崗位位職職責(zé)責(zé)規(guī)范范經(jīng)經(jīng)濟(jì)濟(jì)活活動動決決策策機(jī)機(jī)制制和和程程序序?qū)嵭行锌偪倳嬘嫀煄熤浦茖崿F(xiàn)現(xiàn)成成本本核核算算控制制醫(yī)醫(yī)院院債債務(wù)務(wù)規(guī)規(guī)模模，，加加強(qiáng)強(qiáng)資資產(chǎn)產(chǎn)管管理理價格格管管理理招標(biāo)標(biāo)采采購購審計計工工作作預(yù)算算管管理理內(nèi)部部收收入入分分配配衛(wèi)生生部部醫(yī)醫(yī)管管司司第六六章章醫(yī)醫(yī)院院管管理理七、、醫(yī)醫(yī)德德醫(yī)醫(yī)風(fēng)風(fēng)管管理理《關(guān)于于建建立立醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員醫(yī)醫(yī)德德考考評評制制度度的的指指導(dǎo)導(dǎo)意意見見（（試試行行））衛(wèi)辦辦發(fā)發(fā)〔2007〕〕296號（（2007.12.7）醫(yī)德德醫(yī)醫(yī)風(fēng)風(fēng)管管理理的的組組織織體體系系醫(yī)德德醫(yī)醫(yī)風(fēng)風(fēng)建建設(shè)設(shè)的的制制度度醫(yī)院院文文化化建建設(shè)設(shè)衛(wèi)生生部部醫(yī)醫(yī)管管司司第六六章章醫(yī)醫(yī)院院管管理理八、、后后勤勤保保障障管管理理后勤勤保保障障管管理理組組織織、、規(guī)規(guī)章章制制度度與與人人員員崗崗位位職職責(zé)責(zé)水、、電電、、氣氣、、物物資資供供應(yīng)應(yīng)等等后后勤勤保保障障滿滿足足醫(yī)醫(yī)院院運運行行需需要要（（★★））物流流供供應(yīng)應(yīng)系系統(tǒng)統(tǒng)滿滿足足醫(yī)醫(yī)院院需需要要醫(yī)院院膳膳食食服服務(wù)務(wù)突發(fā)發(fā)食食品品安安全全事事件件應(yīng)應(yīng)急急預(yù)預(yù)案案醫(yī)療療廢廢物物管管理理制制度度。。工工作作人人員員的的安安全全防防護(hù)護(hù)安全全保保衛(wèi)衛(wèi)消防防安安全全管管理理（（★★））特特種種設(shè)設(shè)備備管管理理危危險險品品管管理理。。技術(shù)術(shù)人人員員持持證證上上崗崗，，按按技技術(shù)術(shù)操操作作規(guī)規(guī)程程工工作作環(huán)境境衛(wèi)衛(wèi)生生和和無無煙煙醫(yī)醫(yī)院院對外外包包服服務(wù)務(wù)質(zhì)質(zhì)量量與與安安全全實實施施監(jiān)監(jiān)督督管管理理衛(wèi)生生部部醫(yī)醫(yī)管管司司第六六章章醫(yī)醫(yī)院院管管理理九、、醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)裝裝備備管管理理關(guān)于于印印發(fā)發(fā)《醫(yī)療療衛(wèi)衛(wèi)生生機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)裝裝備備管管理理辦辦法法》的通通知知（（2010.3.24）醫(yī)學(xué)學(xué)裝裝備備管管理理部部門門技術(shù)術(shù)隊隊伍伍，，人人員員配配置置工作制度度、職責(zé)責(zé)和工作作流程大型醫(yī)學(xué)學(xué)裝備配配置大型醫(yī)用用設(shè)備成成本效益益、臨床床使用效效果、質(zhì)質(zhì)量等分分析醫(yī)療器械械臨床使使用安全全控制與與風(fēng)險管管理設(shè)備使用用人員的的操作培培訓(xùn)裝備完好好，保障障應(yīng)急用于急救救、生命命支持系系統(tǒng)儀器器裝備要要始終保保持在待待用狀態(tài)態(tài)（★））耗材管理理科室質(zhì)量量管理衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司第六章醫(yī)醫(yī)院管管理十、院務(wù)務(wù)公開管管理醫(yī)療衛(wèi)生生服務(wù)單單位信息息公開管管理辦法法（試行行）中華人民民共和國國衛(wèi)生部部令第第75號（2010.6.3）自2010年8月1日起施行行管理部門門、工作作制度與與程序、、內(nèi)容容、方式式醫(yī)院內(nèi)部部開展院院務(wù)公開開工作職工行使使民主權(quán)權(quán)利，積積極參與與院務(wù)公公開衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司第六章醫(yī)醫(yī)院管管理十一、醫(yī)醫(yī)院社會會評價定期收集集院內(nèi)、、外對醫(yī)醫(yī)院服務(wù)務(wù)的意見見和建議議實施社會會評價活活動建立社會會評價質(zhì)質(zhì)量控制制體系與與數(shù)據(jù)庫庫開展第三三方社會會調(diào)查與與評價衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司第七章日日常常統(tǒng)計學(xué)學(xué)評價醫(yī)院運行行基本監(jiān)監(jiān)測指標(biāo)標(biāo)住院患者者醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與安安全監(jiān)測測指標(biāo)單病種質(zhì)質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)學(xué)質(zhì)量監(jiān)監(jiān)測指標(biāo)標(biāo)合理用藥藥監(jiān)測指指標(biāo)醫(yī)院感染染控制質(zhì)質(zhì)量監(jiān)測測指標(biāo)衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司第七章日日常常統(tǒng)計學(xué)學(xué)評價一、醫(yī)院院運行基基本監(jiān)測測指標(biāo)資源配置置：實際際開放床床位、員員工構(gòu)成成（3）工作負(fù)荷荷：門急急診、入入出院、、手術(shù)（（3）治療質(zhì)量量：腫瘤瘤診斷、、手術(shù)、、死亡、、危重?fù)寭尵?、新新生兒死死亡?）工作效率率：住院院日、工工作日、、使用率率、周轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)次數(shù)（（4）患者負(fù)擔(dān)擔(dān)：門診診、住院院人次費費用、藥藥品費用用（2）資產(chǎn)運行行：流動動比率、、速動比比率、負(fù)負(fù)債率、、醫(yī)療收收入/百元固定定資產(chǎn)等等（6）科研成果果：論文文、課題題、基金金/百床（3）第七章日日常常統(tǒng)計學(xué)學(xué)評價二、住院院患者醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量與安全全監(jiān)測指指標(biāo)住院重點點疾?。海?8項病種，，總例數(shù)數(shù)、死亡亡數(shù)、2周與1月再住院院數(shù)、平平均住院院日與平平均住院院費用住院重點點手術(shù)：：18項手術(shù)，，其中腫腫瘤15項麻醉：麻麻醉總例例數(shù)、鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛例數(shù)數(shù)、心肺肺復(fù)蘇、、麻醉復(fù)復(fù)蘇管理理、麻醉醉分級管管理、麻麻醉非預(yù)預(yù)期相關(guān)關(guān)事件手術(shù)并并發(fā)癥癥與患患者安安全指指標(biāo)：：住院院壓瘡瘡、跌跌倒/墜床、、擇期期手術(shù)術(shù)后并并發(fā)癥癥（9項）第七章章日日常常統(tǒng)計計學(xué)評評價