強(qiáng)直性脊柱炎診斷治療進(jìn)展

強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療進(jìn)展目錄強(qiáng)直性脊柱炎（AS）診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展強(qiáng)直性脊柱炎治療進(jìn)展AS的傳統(tǒng)治療

國際脊柱關(guān)節(jié)炎學(xué)會（ASAS）/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）建議AS高誤診率分析脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）的概念與診斷

生物制劑在我國AS治療中的定位？

AS患者從初發(fā)到確切診斷一般要相差5～10年，延遲了患者的治療國內(nèi)外風(fēng)濕/骨科醫(yī)生的困擾高誤診率分析疾病自身特點(diǎn)AS診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然保證了診斷準(zhǔn)確性，但漏診了大量早期病例

AS始發(fā)于骶髂關(guān)節(jié)，初發(fā)癥狀卻不一定是腰痛

病名為強(qiáng)直性脊柱炎，臨床表現(xiàn)卻不一定局限在脊柱

缺乏特異性檢測指標(biāo)，HLA-B27只能提示家族易感性

X線顯示的陽性改變只有中晚期才會出現(xiàn)臨床表現(xiàn)局限于脊柱影像檢查局限于X線初發(fā)癥狀表現(xiàn)多樣腰痛、腰僵，休息不緩解臀部疼痛（骶髂關(guān)節(jié)）髖部疼痛及活動受限坐骨神經(jīng)痛膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)腫痛跟腱、足跟痛胸痛（胸鎖、柄體關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)外…脊柱外臨床表現(xiàn)多樣病程中，患者除脊柱癥狀外，尚有多種兼征外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)胸廓表現(xiàn)肌腱端病關(guān)節(jié)外表現(xiàn)脊柱外臨床表現(xiàn)多樣外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)受累關(guān)節(jié)依次為髖、肩、膝、踝、顳頜關(guān)節(jié)等髖關(guān)節(jié)常雙側(cè)受累，常出現(xiàn)畸形、纖維性甚至骨性強(qiáng)直膝、踝關(guān)節(jié)可腫痛、積液，但一般預(yù)后良好，不留殘疾脊柱外臨床表現(xiàn)多樣胸廓表現(xiàn)胸廓活動度減小，胸式呼吸減弱甚至喪失擴(kuò)胸試驗(yàn)陽性脊柱外臨床表現(xiàn)多樣肌腱端病韌帶、肌腱附著部疼痛、壓痛、腫脹好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、大轉(zhuǎn)子、跟骨結(jié)節(jié)、髂骨嵴、恥骨聯(lián)合脊柱柱外外臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)多多樣樣關(guān)節(jié)節(jié)外外表表現(xiàn)現(xiàn)復(fù)發(fā)發(fā)性性虹虹膜膜炎炎肺纖纖維維化化主動動脈脈瓣瓣閉閉鎖鎖不不全全，，傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯腎淀淀粉粉樣樣變變性性脊髓髓或或馬馬尾尾神神經(jīng)經(jīng)受受壓壓走出出單單純純依依靠靠化化驗(yàn)驗(yàn)室室檢檢查查的的誤誤區(qū)區(qū)HLA-B27陽性性強(qiáng)直直性性脊脊柱柱炎炎﹦×HLA—B27的臨臨床床意意義義HLA指人人類類白白細(xì)細(xì)胞胞抗抗原原或或稱稱組組織織相相容容性性抗抗原原，，是是染染色色體體存存在在的的抗抗原原表表型型HLA系統(tǒng)統(tǒng)的的某某些些抗抗原原表表型型與與某某些些自自身身免免疫疫性性疾疾病病的的易易感感性性相相關(guān)關(guān)在本本病病，，HLA—B27陽性性率率為為90～95％，，故故有有助助于于AS的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷本試試驗(yàn)驗(yàn)在在AS診斷斷中中僅僅可可作作為為參參考考指指標(biāo)標(biāo)HLA—B27陽性性未未必必患患有有ASHLA—B27陰性性不不能能排排除除ASHLA—B27表現(xiàn)現(xiàn)為為陽陽性性的的疾疾病病并并非非僅僅有有AS放射射影影像像學(xué)學(xué)骶骶髂髂關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)炎炎分分級級分級表現(xiàn)0級正常1級可疑改變2級輕微異常-侵蝕或硬化的局限性小病灶，不伴有關(guān)節(jié)間隙的改變3級明確異常-中度或晚期骶髂關(guān)節(jié)炎伴以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：侵蝕，硬化，關(guān)節(jié)變寬，關(guān)節(jié)變窄，部分融合4級重度異常-完全融合強(qiáng)直直性性脊脊柱柱炎炎(AS)放射射影影像像學(xué)學(xué)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：：骶髂髂關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)炎炎分分級級，，雙雙側(cè)側(cè)≥2，單單側(cè)側(cè)3-4JSieper,etal.AnnRheumDis2009;68(SupplII):ii1-ii44骶髂髂關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)的的解解剖剖學(xué)學(xué)特特點(diǎn)點(diǎn)在骶骶髂髂關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)，，骶骶骨骨和和髂髂骨骨矢矢狀狀面面互互相相重重疊疊遮遮蓋蓋X線投投照照時(shí)時(shí)不不利利于于病病變變的的識識別別X線片片僅僅能能較較好好顯顯示示3、4級病病變變CT對診診斷斷的的意意義義克服服X線重重疊疊、、覆覆蓋蓋清晰晰顯顯示示2級以以上上骨骨質(zhì)質(zhì)破破壞壞骨皮皮質(zhì)質(zhì)中中斷斷、、缺缺失失局限限性性骨骨腐腐蝕蝕灶灶廣泛泛骨骨腐腐蝕蝕診斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（（羅羅馬馬會會議議1963）1、腰腰痛痛或或腰腰僵僵3個月月以以上上，，休休息息不不緩緩解解2、胸胸部部疼疼痛痛及及僵僵硬硬感感3、腰腰椎椎活活動動受受限限4、胸胸廓廓擴(kuò)擴(kuò)張張活活動動受受限限5、虹虹膜膜炎炎的的歷歷史史、、現(xiàn)現(xiàn)癥癥或或后后遺遺癥癥雙側(cè)側(cè)骶骶髂髂關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)炎炎加加上上述述臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)之之一一，，即即可可認(rèn)認(rèn)為為強(qiáng)強(qiáng)直直性性脊脊柱柱炎炎存存在在修訂訂的的AS紐約約標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)(1984)臨床床指指標(biāo)標(biāo)腰痛痛腰腰僵僵3個月月以以上上，，活活動動后后改改善善，，但但休休息息不不能能減減輕輕腰椎椎矢矢狀狀和和冠冠狀狀面面活活動動受受限限與相相關(guān)關(guān)年年齡齡、、性性別別正正常常值值相相比比較較，，胸胸部部擴(kuò)擴(kuò)張張受受限限影像像學(xué)學(xué)指指標(biāo)標(biāo)雙側(cè)側(cè)骶骶髂髂關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)炎炎≥≥2級，，或或單單側(cè)側(cè)3～4級符合合影影像像學(xué)學(xué)指指標(biāo)標(biāo)并并伴伴有有至至少少1項(xiàng)臨臨床床指指標(biāo)標(biāo)，，可可確確診診AS診斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)分分析析臨床床指指標(biāo)標(biāo)腰痛痛腰腰僵僵3個月月以以上上腰椎椎活活動動受受限限胸部部擴(kuò)擴(kuò)張張受受限限影像像學(xué)學(xué)指指標(biāo)標(biāo)雙側(cè)側(cè)骶骶髂髂關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)炎炎≥≥2級或單單側(cè)側(cè)3～4級部分分患患者者無無腰腰痛痛腰腰僵僵已成成中中晚晚期期未涵涵蓋蓋脊脊柱柱外外表表現(xiàn)現(xiàn)未涵涵蓋蓋0級、、1級改改變變過于強(qiáng)調(diào)診斷確切，必然漏診早期、非典型病例篩查查早早期期可可疑疑患患者者，，建建議議使使用用脊柱柱關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)炎炎診診斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)概念念脊柱柱關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)炎炎(SpondyloArthritis，SpAs)是一一組組相相互互關(guān)關(guān)聯(lián)聯(lián)的的侵侵犯犯脊柱柱、外周周關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)節(jié)周周圍圍結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)的多多系系統(tǒng)統(tǒng)炎炎性性自身身免免疫疫性性疾疾病病的總總稱稱多數(shù)數(shù)患患者者具具有有各各種種特特征征性性關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)外外表表現(xiàn)現(xiàn)血清清類風(fēng)風(fēng)濕濕因因子子陰陰性性1976年Wright和Moll提議議命命名名脊柱柱關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)炎炎的的分分類類反應(yīng)應(yīng)性性關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)炎炎(ReA)強(qiáng)直直性性脊脊柱柱炎炎(AS)，為為脊脊柱柱關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)炎炎原原型型銀屑屑病病關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)炎炎(PsA)炎性性腸腸病病相相關(guān)關(guān)的的關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)病病(IBDA)未分類的的脊柱關(guān)關(guān)節(jié)病(USpA)脊柱關(guān)節(jié)節(jié)炎涵蓋病種種MRudwaleit,etal.AnnRheumDis.2005(64):1305-1310脊柱關(guān)節(jié)節(jié)病的共共同特征征1、均屬自自身免疫疫性疾病病2、可影響響脊柱，，不同程程度累及及骶髂關(guān)關(guān)節(jié)炎，，也可影影響周圍圍關(guān)節(jié)3、類風(fēng)濕濕因子陰陰性4、有家庭庭聚集發(fā)發(fā)病傾向向5、不同程程度與HLA-B27相關(guān)，尤尤為AS和Reiter6、常有一一些關(guān)節(jié)節(jié)外表現(xiàn)現(xiàn)，臨床床表現(xiàn)常常有重疊疊7、起止點(diǎn)點(diǎn)病強(qiáng)直性脊脊柱炎好發(fā)于青青年男性性發(fā)病形式式可表現(xiàn)現(xiàn)為多種種，但最最終累積積中軸關(guān)關(guān)節(jié)從骶髂關(guān)關(guān)節(jié)到頸頸椎呈上上行性進(jìn)進(jìn)展受累脊柱柱及髖關(guān)關(guān)節(jié)等疼疼痛、發(fā)發(fā)板、活活動受限限，并最最終呈骨骨性強(qiáng)直直，遺留留駝背畸畸形、屈屈髖畸形形賴特綜合合征（（ReiterSyndrome）好發(fā)于青青年男性性多繼發(fā)于于尿道炎炎、宮頸頸炎、痢痢疾伴尿道炎炎（龜頭頭炎），，結(jié)膜炎炎或虹膜膜睫狀體體炎好累及下下肢大關(guān)關(guān)節(jié)，疼疼痛、腫腫脹、關(guān)關(guān)節(jié)積液液反應(yīng)性關(guān)關(guān)節(jié)炎廣義：任任何病原原微生物物導(dǎo)致的的反應(yīng)性性運(yùn)動系系統(tǒng)受累累狹義：不不完全賴賴特綜合合征（沙沙門、志志賀、耶耶爾森））常有感染染史可有發(fā)熱熱多累及下下肢大關(guān)關(guān)節(jié)常為單關(guān)關(guān)節(jié)或少少關(guān)節(jié)ESR↑↑，CRP↑↑，RF（-）一般不造造成骨質(zhì)質(zhì)破壞銀屑病關(guān)關(guān)節(jié)炎有牛皮癬癬皮損四肢關(guān)節(jié)節(jié)表現(xiàn)與與RA相似，但但可累及及DIP指甲出現(xiàn)現(xiàn)凹陷、、橫溝、、甲下角角質(zhì)增生生、變色色、破壞壞受累指趾趾關(guān)節(jié)出出現(xiàn)Pencilincup，尤為DIP有助于診診斷炎性腸病病性關(guān)節(jié)節(jié)病(enteropathicarthropathy，EA)有炎性腸腸病的胃胃腸道表表現(xiàn)如腹腹痛、腹腹瀉及腸腸道失血血等有少關(guān)節(jié)節(jié)、非對對稱、一一過性和和游走性性外周關(guān)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎與與炎性腸腸病的活活動有關(guān)關(guān)可有中軸軸關(guān)節(jié)受受累，出出現(xiàn)腰、、胸或頸頸椎疼痛痛和活動動受限可有臘腸腸樣指(趾)、肌腱端端病克羅恩病—回腸拉絲征潰瘍性結(jié)腸炎—無特征結(jié)腸分類未定定脊柱關(guān)關(guān)節(jié)病概念具有一種種或一種種以上支支持SpA的癥狀和和放射學(xué)學(xué)特征尚未滿足足某個特特定的SpA的診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)國際脊柱柱關(guān)節(jié)炎炎學(xué)會中中軸脊柱柱關(guān)節(jié)炎炎分類標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（用于慢慢性背痛痛≥3個月患者者且背痛痛發(fā)作年年齡＜45歲）脊柱關(guān)節(jié)節(jié)炎表現(xiàn)現(xiàn)炎性背痛痛關(guān)節(jié)炎肌腱端病病眼色素膜膜炎指（趾））炎銀屑病克隆恩病病或結(jié)腸腸炎NSAIDs療效良好好脊柱關(guān)節(jié)節(jié)炎家族族史HLA-B27陽性CRP升高影像學(xué)骶骶髂關(guān)節(jié)節(jié)炎根據(jù)修訂訂紐約標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)確定定的放射射學(xué)骶髂髂關(guān)節(jié)炎炎MRI顯示急性性炎癥高高度提示示骶髂關(guān)關(guān)節(jié)炎伴伴SpA影像學(xué)骶骶髂關(guān)節(jié)節(jié)炎加≥≥1項(xiàng)脊柱關(guān)關(guān)節(jié)炎表表現(xiàn)或HLA-B27陽性加≥≥2項(xiàng)脊柱關(guān)關(guān)節(jié)炎表表現(xiàn)國際脊柱柱關(guān)節(jié)炎炎學(xué)會中軸型脊脊柱關(guān)節(jié)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)詳細(xì)說說明臨床指標(biāo)定義炎性脊柱痛專家認(rèn)定的炎性背痛：具備下述5項(xiàng)指標(biāo)中至少4項(xiàng)：（1）發(fā)病年齡＜40歲；（2）隱匿起??；（3）活動后改善；（4）休息無改善；（5）夜間疼痛（起床后立即改善）關(guān)節(jié)炎過去或現(xiàn)在被一名醫(yī)生診為活動性滑膜炎家族史一級或二級親屬中患有下述疾病：（a）強(qiáng)直性脊柱炎；（b）銀屑?。唬╟）眼色素膜炎；（d）反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；（e）炎性腸病銀屑病過去或現(xiàn)在被一名醫(yī)生診為銀屑病炎性腸病過去或現(xiàn)在被一名醫(yī)生診為克隆恩病或潰瘍性結(jié)腸炎指（趾）炎過去或現(xiàn)在被一名醫(yī)生診為指（趾）炎國際脊柱柱關(guān)節(jié)炎炎學(xué)會中軸型脊脊柱關(guān)節(jié)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)詳細(xì)說說明臨床指標(biāo)定義肌腱端病足跟起止點(diǎn)炎：過去或現(xiàn)在在跟腱或跖筋膜在跟骨抵止部有自發(fā)痛或在檢查時(shí)有壓痛前色素膜炎前色素膜炎的病史或現(xiàn)癥，被一名眼科醫(yī)生證實(shí)NSAIDs療效良好應(yīng)用足量NSAIDs后24～48小時(shí)背痛完全消失或明顯改善HLA—B27應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)顯示陽性結(jié)果CRP升高在背痛存在的同時(shí)，CRP高于正常上限X線顯示骶髂關(guān)節(jié)炎根據(jù)修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，雙側(cè)2～4級或單側(cè)3～4級MRI顯示骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)活動性炎性損傷伴骨髓水腫/骨炎，提示骶髂關(guān)節(jié)炎伴脊椎關(guān)節(jié)炎2010年ASAS診斷早期期SpA的新標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，起病病年齡<45歲MRudwaleit,etal.AnnRheumDis2011;70:25––31診斷過程程病史關(guān)節(jié)表現(xiàn)現(xiàn)關(guān)節(jié)外表表現(xiàn)診斷血清清陰性脊脊柱關(guān)節(jié)節(jié)病符合脊柱柱關(guān)節(jié)病病診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)診斷相應(yīng)應(yīng)疾病診斷分類類未定脊脊柱關(guān)節(jié)節(jié)病化驗(yàn)、X線檢查符合某一一疾病診診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)不符合某某一疾病病診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)SpA診診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的優(yōu)勢勢增加了大大量非脊脊柱臨床床指標(biāo)關(guān)節(jié)炎家族史指（趾））炎肌腱端病病前色素膜膜炎NSAIDs療效良好好HLA——B27陽性CRP升高影像檢查查增加了了MRIMRI對早期診診斷的意意義可清晰顯顯示骨、、軟骨、、滑膜、、肌腱、、韌帶可在尚無無骨質(zhì)破破壞時(shí)顯顯示AS活動性炎炎性病變變骶髂關(guān)節(jié)節(jié)椎體肌腱、韌韌帶及其其附著部部MRI征象T1加權(quán)像：：低信號號T2加權(quán)像脂肪抑制制像高高信號SpA患者骶髂關(guān)節(jié)節(jié)典型MRI病變類型型活動性炎性病變慢性炎性病變骨髓水腫(骨炎)關(guān)節(jié)囊炎滑膜炎附著點(diǎn)炎硬化侵蝕脂肪沉積骨橋/強(qiáng)直JSieper,etal.AnnRheumDis2009;68(SupplII):ii1-ii44骶髂髂關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)MRI（骨骨髓髓水水腫腫））骶髂髂關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)MRI（骨骨髓髓水水腫腫））椎體體MRI（骨骨髓髓水水腫腫））關(guān)節(jié)節(jié)突突關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)及及軟軟組組織織炎炎癥癥MRI跟腱腱肌肌腱腱端端病病CTMRIVSHLA-B27對于于AS的臨臨床床診診斷斷CTMRIHLA-B27遠(yuǎn)重重要要于于ASAS/EULAR對AS處理理建建議議AS常用用治治療療藥藥物物NSAIDs：可可短短期期(6周)改善善脊脊柱柱痛痛、、外外周周關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)痛痛，，但具具有有心心血血管管毒毒性性和和胃胃腸腸道道出出血血風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)1鎮(zhèn)痛痛藥藥物物：：對對乙乙酰酰氨氨基基酚酚和和其他他單單純純鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛藥藥在在AS中的的應(yīng)應(yīng)用用還還未未有前前瞻瞻性性研研究究1DMARDs：目目前前缺缺乏乏DMARDs治療療中中軸軸關(guān)節(jié)節(jié)疾疾病病的的有有效效性性證證據(jù)據(jù)(包括括柳柳氮氮磺磺胺胺吡吡啶啶和和甲氨氨蝶蝶呤呤)1。柳柳氮氮磺磺胺胺吡吡啶啶和和甲甲氨氨蝶蝶呤呤應(yīng)應(yīng)用用雖雖然然廣泛泛，，但但并并無無阻阻止止疾疾病病進(jìn)進(jìn)展展證證據(jù)據(jù)2皮質(zhì)質(zhì)類類固固醇醇激激素素：：目目前前缺缺乏乏全全身身使使用用激素素治治療療中中軸軸疾疾病病的的證證據(jù)據(jù)。。無無臨臨床床研研究究評估估AS患者者外外周周關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)腔腔注注射射激激素素的的有效效性性及及附附著著點(diǎn)點(diǎn)炎炎局局部部注注射射的的應(yīng)應(yīng)用用1生物物制制劑劑：：如如抗抗腫腫瘤瘤壞壞死死因因子子-αα(TNF-αα)抑制制劑劑，，已開開始始用用于于治治療療活活動動性性或或?qū)箍寡籽姿幩幹委煰煙o無效效的的AS1黃烽烽等等，，《中華華風(fēng)風(fēng)濕濕病病學(xué)學(xué)雜雜志志》.2006(10)12:763-765PaulL,etal.Biodrugs2004;(18)3:199-205ASAS關(guān)于于TNF抑制制劑劑治治療療AS共識-1JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52患者選擇具體條件疾病活動度疾病持續(xù)活動≥4周BASDAI≥4(0-10)及一名風(fēng)濕病專家的意見治療失敗患者必須至少接受過2種NSAID類藥物的充分治理，充分治療的定義如下：最大劑量或能夠耐受的劑量治療至少3個月在出現(xiàn)不能耐受、毒性反應(yīng)或禁忌癥的情況下治療可以小于3個月單純中軸性AS患者在開始TNF抑制劑治療前不必接受DMARDs藥物治療有外周關(guān)節(jié)癥狀的患者應(yīng)至少對一種局部激素注射反應(yīng)不足持續(xù)存在外周關(guān)節(jié)炎癥狀的患者必須接收過柳氮磺胺吡啶治療局部治療失敗的肌腱端炎患者評價(jià)療效方法BASDAI及ASAS的核心評價(jià)指標(biāo)療效評價(jià)時(shí)間第6-12周ASAS關(guān)于TNF抑制劑治治療AS共識-2JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52患者選擇具體條件禁忌癥正在懷孕或哺乳的婦女；正在接收治療的患者應(yīng)該采取有效的的避孕方法活動期感染患者有高感染風(fēng)險(xiǎn)的患者包括：腿部慢性潰瘍結(jié)核感染病史（需依照當(dāng)?shù)亟Y(jié)核預(yù)防及治療指南的規(guī)定進(jìn)行治療）過去12個月內(nèi)有化膿性關(guān)節(jié)炎病史過去12個月內(nèi)有假體關(guān)節(jié)出現(xiàn)化膿性關(guān)節(jié)炎病史持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的肺部感染有留置導(dǎo)尿管的患者有狼瘡或多發(fā)性硬化病史惡性腫瘤或處于癌變前狀態(tài)的，除外：皮膚基底細(xì)胞癌已經(jīng)診斷并治療超過10年的腫瘤患者ASAS/EULAR對AS處理建議議NSAIDs鎮(zhèn)痛藥中軸癥狀外周癥狀局部用糖皮質(zhì)激素柳氮磺胺吡啶TNF抑制劑手術(shù)教育鍛煉物理治療康復(fù)患者協(xié)會自助小組JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52AS應(yīng)早期診診斷早期期治療AS是從放射射相改變變前階段段至放射射相改變變階段的的持續(xù)疾疾病過程程通過臨床床癥狀、、實(shí)驗(yàn)室室檢查及及MRI可以在放放射相改改變前階階段即做做出診斷斷放射相改改變前階階段未分類的的中軸型型SpA放射相改改變階段段AS背痛MRI：活動性性骶髂關(guān)關(guān)節(jié)炎背痛放射學(xué)骶骶髂關(guān)節(jié)節(jié)炎背痛韌帶骨贅贅時(shí)間(年)JSieper,etal.AnnRheumDis2005(64):iv61–iv64TNF-α抑制劑*早期治治療可提提高患者者反應(yīng)率率≤10年(n=37)達(dá)到BASDAI50的患者比比例(%)11-20年(n=33)﹥20年(n=29)*依那西普普與英夫夫利昔單單抗BASDAI50：Bath強(qiáng)直性脊脊柱炎疾疾病活動動性指數(shù)數(shù)改善至至少達(dá)到到50%病程越短短患者反反應(yīng)率越越高，AS應(yīng)早期治治療JSieper,etal.AnnRheumDis2005(64):iv61–iv64TNF-α抑制劑*早期治療療可提高高疾病緩緩解率*依那西普普與英夫夫利昔單單抗<10年達(dá)到疾病病緩解的的患者比比例(%)11-20年﹥20年JSieper,etal.AnnRheumDis2005(64):iv61–iv64病程越短短疾病緩緩解越高高，AS應(yīng)早期治治療結(jié)構(gòu)首個原研的全人源化可溶性TNF抑制劑1中和抗體不產(chǎn)生中和抗體3，治療過程中無需增加劑量4中和抗體體伴隨低低應(yīng)答率率，使血血藥濃度度降低，，需要增增加劑量量4半衰期短，<3天5半衰期短短，減少少藥物體體內(nèi)蓄積積結(jié)合靶點(diǎn)同時(shí)抑制TNF-α與TNF-β活性，從而抑制炎癥進(jìn)展2具有獨(dú)特特雙相抑抑制作用用用法用量無需調(diào)整劑量，25mg/BIW(間隔72-96小時(shí))或50mg/QW皮下注射，注射時(shí)間短操作簡單單，方便便患者恩利?全球首個個TNF抑制劑幾點(diǎn)體會會TNF抑制劑的的優(yōu)勢與與劣勢優(yōu)勢迅速緩解解炎癥有效阻止止軟骨、、骨、韌韌帶損傷傷劣勢感染風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)抗原性價(jià)格昂貴貴TNF抑制劑在在我國自自免風(fēng)濕濕病治療中的的定位一經(jīng)診斷斷盡早使使用并長長期維持持？療效：良良好的生生活質(zhì)量量；用藥藥期間有有效控制制關(guān)節(jié)破破壞問題：經(jīng)經(jīng)濟(jì)承受受能力；；三大風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)與日日俱增經(jīng)典治療療療效欠欠佳患者者中長期期治療？？基本同上上經(jīng)典治療療療效欠欠佳患者者的又一一座“bridge”?療效：使使療效欠欠佳經(jīng)典典治療重重新有效效，有效效避免劣劣勢問題：密密切觀察察關(guān)節(jié)破破壞進(jìn)展展作為“bridge”TNF抑制劑可可適應(yīng)廣廣泛人群群老幼未育青年肝/腎功能不全糖尿病等潛在感染人群皮質(zhì)類固醇+++--雷公藤±--±-TNF抑制劑+++±-恩利的特特點(diǎn)恩利是一一座理想想的橋，，作用迅迅速而持持久全部病例例顯效均均在48小時(shí)內(nèi)擬撤?；蓟颊呔缛缙陧樌吠Ｗ铋L撤停停時(shí)間5個月恩利不良良反應(yīng)發(fā)發(fā)生率低低于益賽賽普謝謝9、靜夜四無無鄰，荒居居舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。15:08:5715:08:5715:0812/8/20223:08:57PM11、以我獨(dú)獨(dú)沈久，，愧君相相見頻。。。12月-2215:08:5715:08Dec-2208-Dec-2212、故人江海海別，幾度度隔山川。。。15:08:5715:08:5715:08Thursday,December8,202213、乍見翻疑夢夢，相悲各問問年。。12月-2212月-2215:08:5715:08:57December8,202214、他他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生生白白發(fā)發(fā)，，舊舊國國見見青青山山。。。。08十十二二月月20223:08:57下下午午15:08:5712月月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月223:08下下午12月-2215:08December8,202216、行動出成果果，工作出財(cái)財(cái)富。。2022/12/815:08:5715:08:5708December202217、做做前前，，能能夠夠環(huán)環(huán)視視四四周周；；做做時(shí)時(shí)，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿著著以以腳腳為為起起點(diǎn)點(diǎn)的的射射線線向向前前。。。。3:08:57下下午午3:08下下午午15:08:5712月月-229、沒有有失敗敗，只只有暫暫時(shí)停停止成成功?。?。12月月-2212月月-22Thursday,December8,202210、很多多事情情努力力了未未必有有結(jié)果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒有有。。。15:08:5715:08:5715:0812/8/20223:08:57PM11、成功就是日日復(fù)一日那一一點(diǎn)點(diǎn)小小努努力的積累。。。12月-2215:08:5715:08Dec-2208-Dec-2212、世世間間成成事事，，不不求求其其絕絕對對圓圓滿滿，，留留一一份份不不足足，，可可得得無無限限完完美美。。。。15:08:5715:08:5715:08Thursday,December8,202213、不知知香積積寺，，數(shù)里里入云云峰。。。12月月-2212月月-2215:08:5715:08:57December8,202214、意志堅(jiān)強(qiáng)的的人能把世界界放在手中像像泥塊一樣任任意揉捏。08十二月月20223:08:57下午15:08:5712月-22