HBV相關(guān)肝硬化的臨床診斷、評估和抗病毒治療的綜合管理(解讀)-上課件

HBV相關(guān)肝硬化的臨床診斷、評估和抗病毒治療的綜合管理（上）內(nèi)容背景流行病學(xué)自然史臨床診斷和評估HBV相關(guān)肝硬化的抗病毒治療患者隨訪、監(jiān)測及管理未來研究方向推薦意見起草背景1各國指南都明確了抗病毒治療對HBV相關(guān)肝硬化的重要價值指南對診療細則的闡述尚無法滿足實際需求國內(nèi)診療現(xiàn)狀流行病學(xué)肝癌肝硬化慢性肝炎慢性HBV感染進展為肝硬化的5年累積發(fā)生率約為8%-20%包括684例CHB患者的前瞻研究顯示，肝硬化的年發(fā)病率約為2.1%，持續(xù)HBeAg血清陽性者更高，達到3.5%LiawYFetal;HepatolInt,2008,2(3):263-283.肝硬化發(fā)生主要危險因素：持續(xù)高病毒載量3582例臺灣未治HBV感染者前瞻隊列研究HBV載量<300~106copies/mL患者中：肝硬化累積發(fā)生率介于4.5%~36.2%，隨HBV-DNA水平而升高相對危險度：104~105

copies/mL=>2.5105~106copies/mL=>5.6>106

copies/mL=>6.5

1.IloejeUH.Gastroenterology.2006;130(3):678-86.持續(xù)高病毒載量可獨立預(yù)測肝硬化發(fā)生，但HBV基因型與疾病進展的關(guān)系尚需證實肝硬化發(fā)生的其他危險因素年齡>45歲肝硬化累積發(fā)生率年齡>45歲年齡≦45歲男性女性糖尿病無糖尿病隨訪（年）隨訪（年）隨訪（年）年齡性別糖尿病1.HuoTI,etal.EurJGastroenterolHepatol.2000;12:687-6932.ColinJF,etal.Hepatology1999;29(4):1306-1310.HBV相關(guān)肝硬化自然史Cheng-YuanPeng,etal.

JHepatol.2012;57:442-50.代償期和失代償期肝硬化患者的5年生存率分別為84%和14%。代償期肝硬化病毒復(fù)制活躍肝硬化（HBV-DNA>2000IU/ml）無病毒復(fù)制活躍肝硬化？~10%/年~1.5%/年HBsAg消失~4%/年7~10%/年肝炎發(fā)作14%年~6%/年失代償~8%/年肝細胞癌死亡或肝移植~15%/年~2%/年1%/年HBeAg狀態(tài)與生存率間并未建立明確關(guān)聯(lián)。尚無研究評估基線HBVDNA水平對失代償患者生存期的影響?；€病毒載量和持續(xù)病毒復(fù)制在HCC發(fā)生中的作用仍需進一步研究闡明。死亡原因多為：肝衰竭、HCC、靜脈曲張破裂出血和自發(fā)性腹膜炎。HBV相關(guān)肝硬化的臨床診斷建立HBV相關(guān)肝硬化臨床診斷的必要條件包括：組織學(xué)或臨床提示存在肝硬化的證據(jù)；病因?qū)W明確的HBV感染證據(jù)。其他常見肝硬化病因如HCV感染、酒精、藥物等需通過病史或相應(yīng)檢查加以明確或排除完整的診斷包括：

病因?qū)W、代償/失代償狀態(tài)和并發(fā)癥情況臨床診斷：存在HBV感染的證據(jù)HBsAg陽性史超過6個月且目前HBsAg和（或）HBVDNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染，包括CHB慢性HBV攜帶者/慢性非活動性HBsAg攜帶者隱匿性CHB中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、感染病學(xué)分會.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中華肝臟病雜志2011;5:13-24臨床評估：病毒復(fù)制狀況初始治療后應(yīng)每1-3個月檢測一次，以后每3-6個月一次定期檢測HBVDNA。血清學(xué)指標可適時檢測，但不必過于頻繁。臨床評估：肝臟功能及其代償能力肝臟生化學(xué)指標ICG試驗Child-Pugh分級MELD模型：評估各種肝硬化近3月的死亡風(fēng)險R=3.8×ln[膽紅素(mg/dL)]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[肌酐(mg/dL)]+6.4×(病因：膽汁性或酒精性0，其他1)Child-PughA、B、C級肝硬化患者的1年生存率分別為100%、80%和45%臨床評估：并發(fā)癥1、2、3、4、5期1年死亡率分別為<1%、3%~4%、20%、50%和>60%ArvanitiV,etal.Gastroenterology,2010,139(4):1246-1256,臨床評估：HCC篩查HBV感染和肝硬化均為HCC發(fā)生的高危因素，因此，HBV相關(guān)肝硬化患者即使檢測不出HBVDNA，亦應(yīng)篩查HCC?？刹捎肁FP和肝臟超聲進行常規(guī)篩查對年齡≥35歲的男性、有HBV和（或）HCV感染、嗜酒、有HCC家族史的高危人群，每6個月進行一次篩查。對AFP>400μg/L而超聲未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，在排除其他可能引起AFP增高的因素后，應(yīng)行CT和（或）MRI等檢查。如AFP升高未達診斷水平，還應(yīng)密切監(jiān)測AFP的動態(tài)變化，并將超聲篩查間隔縮短至1-2個月，必要時CT和（或）MRI檢查；如高度懷疑HCC，可考慮DSA肝動脈碘油造影18HBV相關(guān)肝硬化的抗病毒治療各國指南代償性肝硬化失代償性肝硬化2010中國指南1延緩或降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求2009AASLD2持續(xù)抑制病毒復(fù)制,阻止肝病進展改善生活質(zhì)量和延長存活時間2012APASL3持續(xù)抑制病毒復(fù)制，防止肝臟功能失代償延長生存期2012EASL4阻止疾病向肝硬化、失代償性肝硬化、終末期肝病、肝癌、死亡的進展提高生活質(zhì)量，延長生存期1.中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、感染病學(xué)分會.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中華肝臟病雜志2011;5:13-242.AASLD.Hepatology,2009;50(3):p.661-23.APASL.HepatolInt.

2012;6(3):531–5614.EASL.JHepatol

2012;.57(1):167-85治療目標總體治療目標總體治療目標是通過長期、最大限度地抑制HBV而阻止疾病進展，延緩和減少失代償期肝硬化、HCC或死亡等終點事件的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期。代償期肝硬化的首要目標阻止或延緩肝功能失代償和HCC的發(fā)生失代償性肝硬化的首要目標維護或改善殘存的肝臟功能，延緩或減少肝硬化并發(fā)癥和HCC的發(fā)生以及對肝移植的需求抗病毒治療減少早期肝硬化患者疾病進展23疾病進展發(fā)生率（％）月疾病進展發(fā)生率（％）月安慰劑17.7%NUCs7.8%P=0.001LiawYF,etal.NEnglJMed2004;351:1521-31.疾病進展定義為：失代償期、肝癌、自發(fā)性細菌性腹膜炎、食管靜脈曲張、肝病引起的死亡。下降55.6%越早抗病毒治療死亡風(fēng)險越低24基線（月）HBV相關(guān)肝硬化患者應(yīng)盡早接受抗病毒治療JClinGastroenterol2011;45:818–823代償期肝硬化抗病毒治療指征HBeAg(+)HBeAg(-)2010中國指南1HBVDNA≥104cp/ml無論ALT正?；蛏逪BVDNA≥103cp/ml無論ALT正常或升高2009AASLD2HBVDNA>2,000IU/ml（相當104cp/ml），無論ALT正?；蛏?012APASL3HBVDNA>2,000IU/ml（相當104cp/ml）2012EASL4只要HBVDNA可測，即使ALT正常，需考慮治療1.中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、感染病學(xué)分會.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中華肝臟病雜志2011;5:13-242.AASLD.Hepatology,2009;50(3):p.661-23.APASL.HepatolInt.

2012;6(3):531–5614.EASL.JHepatol

2012;.57(1):167-85決定是否開始治療的唯一因素是HBVDNA水平抗病毒治療顯著降低CTP及MELD評分ETV與ADV治療慢性乙肝肝硬化失代償患者療效（048研究）96周結(jié)果Child-Turcotte-Pugh評分改善≥2分患者比例MELD評分改善Liaw,etal.Poster2662010APASLLiaw,etal.PosterPP13-1042011APASL.HepatolInt2011;5:3–558抗病毒治療顯著改善失代償患者的肝臟功能ETV治療失代償肝硬化患者—韓國數(shù)據(jù)11.Shim,etal.JournalofHepatology2010;52:176–182失代償肝硬化抗病毒治療指征指南指征2010中國指南1只要能檢出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時應(yīng)用核苷(酸)類藥物抗病毒治療2009AASLD2HBVDNA可測的失代償肝硬化患者要求立即核苷類似物抗病毒治療，同時準備肝移植2012APASL3若即將發(fā)生或已出現(xiàn)明顯的肝功能失代償，應(yīng)盡早開始抗病毒治療，推薦終身治療。2012EASL4無論HBVDNA水平的高低，