斷指(趾)再植患者的護(hù)理課件

斷指（趾）再植患者的護(hù)理手指的功能

手位于上肢的最遠(yuǎn)端，上肢的功能就集中表現(xiàn)在手部，手部解剖復(fù)雜，組織結(jié)構(gòu)精細(xì)，手的姿勢(shì)有休息位和功能位。1.休息位：即手處于自然靜止?fàn)顟B(tài)的姿勢(shì)，此時(shí)，手內(nèi)在肌和外在及、關(guān)節(jié)囊、韌帶的張力處于相對(duì)平衡狀態(tài)，表現(xiàn)五腕關(guān)節(jié)背伸10度—15度，輕度尺偏，掌指關(guān)節(jié)和指肩關(guān)節(jié)本屈曲位，從食指到小指，越向尺側(cè)屈曲程度越大，當(dāng)腕關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸則手指屈曲程度增加，腕關(guān)節(jié)掌屈時(shí)手指屈曲程度減少，各指尖指向腕舟結(jié)節(jié)，拇指輕度向掌側(cè)外展，其指腹接近或觸及食指遠(yuǎn)側(cè)肩關(guān)節(jié)橈側(cè)，如屈指肌腱尊上，該設(shè)置處于伸直位使手的休息位發(fā)生改變。2.功能位：是手可以隨著發(fā)揮最大功能的位置，如張手、握拳、捏物等，表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)背伸20度—25度，輕度尺偏，拇指處于對(duì)掌位，其掌指關(guān)節(jié)和指肩關(guān)節(jié)微屈技術(shù)手指略微翻開，掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指肩關(guān)節(jié)半屈位，遠(yuǎn)側(cè)指肩關(guān)節(jié)輕微屈曲，各指的關(guān)節(jié)屈曲位置較一致。手外傷后，特別是估計(jì)日后關(guān)節(jié)功能難以恢復(fù)正常，甚至?xí)l(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直者，在此位置固定，可使傷手保持最大的功能。斷指再植是顯微外科的精細(xì)手術(shù)，它不僅需要將離斷的血管重新吻合，恢復(fù)指體的血液循環(huán)，而且需要徹底清創(chuàng)和完成骨骼、神經(jīng)、肌腱和皮膚的整復(fù)，術(shù)后還要繼續(xù)完成各方面的綜合治療和功能鍛煉。分類⑴按肢體離斷的程度分類：①完全斷離②不完全斷離⑵按肢體損傷的性質(zhì)分類：①整齊損傷②不整齊損傷1、患者的護(hù)理首先注意病人的全身情況，根據(jù)神志、脈搏、呼吸、血壓等判斷有無休克或合并顱腦、胸、腹部等重要臟器損傷，應(yīng)以搶救生命為主。肢體完全離斷者，一般血管回縮后可自行閉塞，采用加壓包扎夾板固定就能止血，如斷肢（指）殘端有搏動(dòng)性出血，現(xiàn)場(chǎng)如有條件，可用止血鉗夾住血管斷端，但不可鉗夾血管過多，以利血管吻合，用止血帶應(yīng)記錄應(yīng)用的時(shí)間，每小時(shí)放松1次，肢體如有多處骨折，應(yīng)固定好患肢，防止造成附加的血管損傷，保持離斷肢體干燥，切忌用任何液體浸泡。較大的肢體斷離，失血量多，現(xiàn)場(chǎng)初步處理后要迅速轉(zhuǎn)送到有條件進(jìn)行肢體再植的醫(yī)院，途中應(yīng)注意平臥、保暖，給熱飲料等抗休克措施，并要建立靜脈通路，必要時(shí)可輸血、右旋糖酐、葡萄糖鹽水等，繼續(xù)觀察傷員的全身情況和局部滲血情況。2、斷離肢體的保存斷離肢（指）應(yīng)冷藏保存，肢體用清潔布類包裹，外用塑料袋饈，周圍置冰塊，斷離肢（指）禁忌直接浸泡在冰塊或冰水中。斷指再植指體的條件：斷指是否適應(yīng)再植，首先要看指體的條件，只要兩端指體結(jié)構(gòu)完整，無明顯挫傷及多發(fā)骨折，這類斷指具備再植條件，指體有輕度挫傷，且未傷及兩側(cè)血管神經(jīng)及指背靜脈，這類斷指也可施行再植，若斷指有明顯挫傷，結(jié)構(gòu)缺乏完整性，是不適應(yīng)再植的。所以在選擇適應(yīng)癥時(shí)應(yīng)了解致傷原因，以便對(duì)指體的條件再植難易有一粗略的估計(jì)。一、術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理患者均為意外傷，突如其來的打擊難以承受，大多數(shù)患者對(duì)再植技術(shù)缺乏了解，加之醫(yī)療費(fèi)用高，擔(dān)心手術(shù)能否成功，是否影響正常的功能、外觀，擔(dān)心今后的生活、工作等，從而造成心理壓力大而焦慮不安。我們應(yīng)隨時(shí)與患者溝通，了解其心態(tài)和顧慮，根據(jù)不同的心理給予及時(shí)的安慰和精神上的支持。為了更好地服務(wù)患者，我們平時(shí)要多收集臨床資料并制成幻燈片，術(shù)前讓患者觀看幻燈片，了解斷指再植手術(shù)的方方面面，展示成功病例的術(shù)前術(shù)后照片對(duì)比，消除其不良心理，增強(qiáng)治療信心，積極配合手術(shù)。(2)術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)做術(shù)前檢查、抗生素皮試、TAT皮試，備皮，通知患者禁食、水，急診來院禁食水未達(dá)4h，應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)室，注意防止發(fā)生麻醉反應(yīng)導(dǎo)致誤吸，保護(hù)好斷指，無菌敷料包扎傷口，正確縛扎止血帶，松緊度適宜，扎止血帶的時(shí)間越短越好，一般不超過1h，必須延長(zhǎng)阻斷血流時(shí)間，應(yīng)每隔1h放松1~2min，以恢復(fù)局部血流，力爭(zhēng)在傷后6h內(nèi)進(jìn)行再植，以提高手術(shù)成功率。二、術(shù)后護(hù)理1、一般護(hù)理將術(shù)后患者安置在已準(zhǔn)備好病房?jī)?nèi)，全麻患者應(yīng)專人守護(hù)至麻醉消失為止，以防在清醒過程中再植指發(fā)生無意識(shí)損害。臂從麻醉要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行勸慰，交待術(shù)后注意事項(xiàng)，消除緊張情緒以提高對(duì)疼痛的耐受力。病室要求安靜、舒適，溫度保持25℃～32℃，溫度50%～60%，自然光線充足。室內(nèi)每天用1∶200的84消毒液拖地兩次。為預(yù)防缺氧引起的惡心、嘔吐、頭昏，可在空調(diào)下面置一盆干凈自來水，或掛濕布或地面灑水。窗戶不要關(guān)得太緊，并定時(shí)通風(fēng)，必要時(shí)給予氧氣吸入。室內(nèi)絕對(duì)禁煙、禁點(diǎn)蚊香、禁喧嘩并避免多人探視。（2）體位的護(hù)理患者1～7天嚴(yán)格臥床，平臥位。7～10天后可側(cè)臥、半臥位?；贾Ц?，高于心臟水平10～20cm，傷手烤燈保暖，用60～100w罩燈局部照射，照射距離

為30～40cm。（4）藥物應(yīng)用根據(jù)術(shù)前創(chuàng)口污染情況及細(xì)菌培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗生素，肌注罌粟堿，靜滴低分子右旋糖酐，口服阿司匹林等抗凝、解痙藥物。及時(shí)補(bǔ)充液體量防止休克的發(fā)生。（5）再植指的局部觀察

指體顏色測(cè)量皮溫毛細(xì)血管反應(yīng)指腹張力指端側(cè)方切開放血

指體溫度術(shù)后可用半導(dǎo)體皮溫計(jì)測(cè)量肢體溫度,測(cè)量時(shí)應(yīng)做到：定點(diǎn)、定位及測(cè)量時(shí)壓力恒定。一般術(shù)后10天內(nèi)每小時(shí)測(cè)皮溫1次，測(cè)溫應(yīng)在烤燈關(guān)閉后15分鐘進(jìn)行，避免誤差，測(cè)溫時(shí)應(yīng)同時(shí)測(cè)健側(cè)肢體的相應(yīng)部位，記錄對(duì)照，再植指體的皮溫為33℃～35℃,與健指溫度基本相同或低1℃～2℃，如低3℃以上，則說明血循環(huán)出現(xiàn)障礙。指腹張力

如指腹張力大且出現(xiàn)指體色澤發(fā)紫，則表示靜脈回流障礙，如指腹張力低下，色澤由潮紅轉(zhuǎn)為蒼白，則表示動(dòng)脈供血障礙。指端側(cè)方切開放血方法：在指端經(jīng)酒精消毒后，用11號(hào)手術(shù)刀片于指端的任何一側(cè)作深約3mm，長(zhǎng)為5mm的切口，根據(jù)出血速度、顏色來判斷。切開1～2秒內(nèi)即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環(huán)正常;如果切開后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說明動(dòng)脈供血障礙;若切開后待3～5秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續(xù)緩慢向外溢血，系指體組織內(nèi)的靜脈血回流，指體無動(dòng)脈供血;如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙;如果切開后流出一些暗紫色血液，量較少，以后不再流出，但從切口處滲出一些血漿液，這說明斷指先發(fā)生了靜脈危象，繼則又發(fā)生了動(dòng)脈危象，已喪失探查條件。以上五項(xiàng)觀察指標(biāo)綜合起來在血管危象中的表現(xiàn)是：1.動(dòng)脈危象的表現(xiàn)2.靜脈危象的表現(xiàn)

3.斷指缺血時(shí)間過長(zhǎng)再植后的臨床表現(xiàn)動(dòng)脈危象的表現(xiàn)

從顏色觀指體蒼白，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低4～5℃，指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。術(shù)后1～3天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時(shí)首先應(yīng)懷疑動(dòng)脈痙攣，并立即肌注罌粟堿30～60mg，注意保溫及鎮(zhèn)痛對(duì)癥處理，經(jīng)觀察10～30分鐘，若系動(dòng)脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復(fù)正常的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，癥狀仍無改變，應(yīng)懷疑動(dòng)脈栓塞，需行手術(shù)探查;當(dāng)指體由紅潤(rùn)變?yōu)榛疑杏幸恍┚徛拿?xì)血管回充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動(dòng)脈危象，這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反流所致。斷指缺血時(shí)間過長(zhǎng)再植后的臨床表現(xiàn)

指體呈蠟白色，指溫偏低，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象消失，指腹張力增高，指端側(cè)方切開處能迅速流出鮮血，經(jīng)治療1～2天后，指體由蠟白色漸漸變?yōu)闄烟壹t或淡紅色，指溫略有回升，毛細(xì)血管回充盈漸漸開始出現(xiàn)，指腹張力偏高，指端側(cè)方切開處仍流出鮮血。（6）疼痛護(hù)理和禁煙指導(dǎo)

疼痛、精神緊張是引起血管痙攣導(dǎo)致血管危象的重要因素，耐心細(xì)致地向患者解釋疼痛對(duì)再植指的危害，讓患者在疼痛時(shí)就要告訴醫(yī)生，采取止痛措施，術(shù)后3天常規(guī)使用止痛藥，執(zhí)行各種治療、護(hù)理操作時(shí)要輕柔，以減輕或避免疼痛，同時(shí)注重心理護(hù)理，消除患者的緊張心理。斷指再植術(shù)后絕對(duì)禁止吸煙，因?yàn)槲鼰熂氨粍?dòng)吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植失敗率30%以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對(duì)禁止在手外科病區(qū)吸煙。（7）功能鍛煉1）術(shù)后第7天至第10天采用講解、示范等方法指導(dǎo)傷者用健肢固定傷指，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)傷肢中健指的指間、掌指關(guān)節(jié)等，每日6次，每次30min。2）鋼針內(nèi)固定者術(shù)后4周拔除克氏針48h后，進(jìn)行傷指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)曲伸、對(duì)指、對(duì)掌練習(xí)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)要輕柔、緩慢，逐漸加大力度，當(dāng)達(dá)到極限角度時(shí)，保持10min～20min，如此反復(fù)伸屈。運(yùn)動(dòng)幅度由小到大，鍛煉初期每次活動(dòng)10min~20min,每日3次~4次，以后每日或每周增加次數(shù)及活動(dòng)時(shí)間，達(dá)到每次30min,每日6次。3）術(shù)后第6周著重訓(xùn)