原發(fā)性高血壓課件

原發(fā)性高血壓

PrimaryHypertension董建增鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科2001/08/171JianzengDong原發(fā)性高血壓2001/08/171JianzengDon定義是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征是最常見的心血管疾病分類原發(fā)性高血壓（primaryhypertension)病因不明，又稱高血壓病，占高血壓的95%繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension)

病因明確，占高血壓的5%2001/08/172JianzengDong定義2001/08/172JianzengDong

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

收縮壓≥140mmHgand/or

舒張壓≥90mmHg2001/08/173JianzengDong高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)2001/08/173Jianze

血壓水平定義與分類

-------1999WHO/ISH分類(成人≥18歲)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓<120and<80正常<130and<85正常高限130~139and/or85~89高血壓

I級(jí)(輕度高血壓)140~159and/or90~99亞組(臨界高血壓)140~14990~94II級(jí)(中度高血壓)160~179and/or100~109III級(jí)(重度高血壓)≥180and/or≥110單純收縮期高血壓≥140and<90

亞組(臨界)140~149<902001/08/174JianzengDong血壓水平定義與分類流行病學(xué)發(fā)病率與地區(qū)、種族和年齡有關(guān)

發(fā)達(dá)國家高黑人較白人高血壓隨年齡升高而升高，尤其是收縮壓西方國家高血壓患病率15%~20%我國高血壓流行病學(xué)

患病率：1991年11.88%1979年7.73%1959年5.11%地區(qū)差：城市高于農(nóng)村、北方高于南方、高原高

2001/08/175JianzengDong流行病學(xué)2001/08/175JianzengDong病因和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性高血壓病因不清目前認(rèn)為是：遺傳+后天環(huán)境因素

有關(guān)學(xué)說

平均動(dòng)脈壓（BP）=心排血量（CO）×總外周阻力（PR）血壓調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)鈉與高血壓精神神經(jīng)學(xué)說血管內(nèi)皮功能異常胰島素抵抗其他2001/08/176JianzengDong病因和發(fā)病機(jī)制2001/08/176JianzengDon病理

高血壓心輸出量小動(dòng)脈張力持續(xù)進(jìn)展血管重構(gòu)狹窄動(dòng)脈粥樣硬化

(小動(dòng)脈為主）

（中大動(dòng)脈為主）靶器官缺血及功能損害2001/08/177JianzengDong病理2001/08/177JianzengDong主要臟器病理改變---心臟心室肥厚、擴(kuò)大(高血壓心臟病）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（冠心?。?001/08/178JianzengDong主要臟器病理改變---心臟2001/08/178Jianze主要臟器病理改變---腦

動(dòng)脈硬化腦梗塞血栓形成高血壓血管破裂腦出血腦小動(dòng)脈瘤

急性血壓升高小動(dòng)脈痙攣、缺血、滲出

高血壓腦病2001/08/179JianzengDong主要臟器病理改變---腦2001/08/179Jianzen主要臟器病理改變---腎臟

入球小動(dòng)脈硬化→腎實(shí)質(zhì)缺血持續(xù)高血壓→腎小球囊內(nèi)壓↑→腎小球纖維化、萎縮→腎衰惡性高血壓→入球小動(dòng)脈增殖性內(nèi)膜炎和纖維素性壞死→短期內(nèi)出現(xiàn)腎衰2001/08/1710JianzengDong主要臟器病理改變---腎臟2001/08/1710JianzⅠ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)Ⅱ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄動(dòng)靜脈交叉壓迫Ⅲ級(jí)眼底出血或棉絮狀滲出Ⅳ級(jí)出血或滲出物伴有視乳頭水腫主要臟器病理改變---視網(wǎng)膜高血壓眼底改變分級(jí)Keitiz-Wangener分級(jí)2001/08/1711JianzengDongⅠ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)主要臟器病理改變---視網(wǎng)膜2001/0正常眼底

桔紅色，視盤邊界清楚，可見黃斑，動(dòng)/靜脈血管比為2：3動(dòng)脈細(xì)紅色反光條紋2001/08/1712JianzengDong正常眼底2001/08/1712JianzengDongI級(jí)動(dòng)脈變細(xì)--銀絲動(dòng)脈2001/08/1713JianzengDongI級(jí)動(dòng)脈變細(xì)--銀絲動(dòng)脈2001/08/1713JiaII級(jí)—?jiǎng)屿o脈交叉異常2001/08/1714JianzengDongII級(jí)—?jiǎng)屿o脈交叉異常2001/08/1714JianzenIII級(jí)視網(wǎng)膜出血2001/08/1715JianzengDongIII級(jí)視網(wǎng)膜出血2001/08/1715Jianzen

VI級(jí)視乳頭水腫滲出出血2001/08/1716JianzengDongVI級(jí)視乳頭水腫滲出出血20

臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥一般表現(xiàn)

癥狀體征

并發(fā)癥

心壁厚→腔大→CHF/

冠心病（心絞痛、心梗、心律失常）

腦微動(dòng)脈瘤---血壓驟升→腦出血/腦動(dòng)脈硬化→TIA、腦梗塞

腎腎小球硬化腎動(dòng)脈狹窄

血管主動(dòng)脈夾層阻塞性病變2001/08/1717JianzengDong臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥2001/08/1717Ji常規(guī)和選擇性實(shí)驗(yàn)室檢查

routineandoptionallaboratorytests

實(shí)驗(yàn)室檢查的目的

確定是否有靶器官損害和其它危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)高血壓的原因2001/08/1718JianzengDong常規(guī)和選擇性實(shí)驗(yàn)室檢查2001/08/1718Jianz常規(guī)檢查（JNC-VI報(bào)告）

LaboratoryTestsRecommendedBeforeInitiatingTherapy

尿液分析（Urinalysis）

全血細(xì)胞記數(shù)（Completebloodcount）

血生化（Bloodchemistry）：血糖、電解質(zhì)、腎功能、血尿酸

血脂分析（Lipidprofile）

ECG（12-leadelectrocardiogram）2001/08/1719JianzengDong常規(guī)檢查（JNC-VI報(bào)告）

LaboratoryTe

心電圖

左室肥大伴勞損=左室高電壓+ST-T改變

2001/08/1720JianzengDong心電圖2001/08/1720Jianzeng胸片（PlainFilmRadiography）,放射線相術(shù)2001/08/1721JianzengDong胸片（PlainFilmRadiog其它（選擇性）檢查Optional

LaboratoryTests

眼底檢查

動(dòng)態(tài)血壓

評(píng)價(jià)高血壓靶器官損害的程度

診斷繼發(fā)性高血壓的檢查2001/08/1722JianzengDong其它（選擇性）檢查OptionalLaboratory動(dòng)態(tài)血壓

AmbulatoryBPMonitoring,ABPM那些病人需要？白大衣高血壓(whitecoathypertension)了解血壓晝夜規(guī)律指導(dǎo)降壓治療和評(píng)價(jià)藥物療效診斷發(fā)作性高血壓及低血壓高血壓正常上限標(biāo)準(zhǔn)

24小時(shí)平均血壓值＜130/80mmHg

白晝均值＜135/85mmHg，夜間＜125/75mmHg夜間血壓均值比白晝低＞10%（否則為晝夜節(jié)律消失）2001/08/1723JianzengDong動(dòng)態(tài)血壓

AmbulatoryBPMonitoring其它（選擇性）檢查

Optional

LaboratoryTests

用于診斷繼發(fā)性高血壓

詳見鑒別診斷2001/08/1724JianzengDong其它（選擇性）檢查OptionalLaboratory原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)分層---JNCVI2001/08/1725JianzengDong原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)分層---JNCVI2001/08/1725影響高血壓病預(yù)后的因素*伴隨的其它心血管病的危險(xiǎn)因素

*合并的靶器官損害*并存的臨床疾病2001/08/1726JianzengDong影響高血壓病預(yù)后的因素*伴隨的其它心血管病的危險(xiǎn)因素心血管危險(xiǎn)因素

●收縮壓及舒張壓I~III級(jí)

●男>55歲、女>65歲

●吸煙

●

糖尿病

●

總膽固醇>5.72mmol/L

●

早發(fā)心血管病家族史(男<55歲女<65歲)

2001/08/1727JianzengDong心血管危險(xiǎn)因素2001/0

并存的臨床疾病

#腦血管疾病●TIA●缺血性腦卒中●腦出血

#心臟疾病

●心絞痛●心肌梗死●冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建

●充血性心力衰竭

#腎臟疾病

●糖尿病腎病●腎功能衰竭(Cr>177mmol/L)

#血管疾病

●夾層動(dòng)脈瘤●癥狀性動(dòng)脈疾病

#重度高血壓視網(wǎng)膜病變●出血或滲出●視乳頭水腫

靶器官損害

#左心室肥厚(超聲ECGX線)#蛋白尿和/或血漿肌酐濃度輕度升高106~177mmol/L

#超聲或X線證明有動(dòng)脈粥樣斑塊(頸髂股或主動(dòng)脈)

#視網(wǎng)膜普遍或灶性動(dòng)脈狹窄2001/08/1728JianzengDong并存的臨床疾病

高血壓危險(xiǎn)度分層血壓(mmHg)I級(jí)II級(jí)III級(jí)

SBP/140~159160~179≥180DBP90~99100~109≥110*無其它危險(xiǎn)因素

低危

中危

高危*1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危

很高危*≥3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危

很高?；虬衅鞴贀p害或有糖尿病*并存臨床疾病

很高危很高危很高危其它危險(xiǎn)因素和病史typical10yearriskofstrokeormyocardialinfarction:lowrisk≤15%mediumrisk

：15-20%

highrisk

：20-30%veryhighrisk≥30%2001/08/1729JianzengDong高血壓危險(xiǎn)度分層特殊類型的高血壓惡性高血壓高血壓危重癥

高血壓危象高血壓腦病

老年人（>60歲）高血壓

2001/08/1730JianzengDong特殊類型的高血壓2001/08/1730Jianze特殊類型的高血壓--惡性高血壓

臨床特點(diǎn)

中青年多見

持續(xù)性DBP≥130mmHg

視力迅速下降

(眼底出血、滲出和視乳頭水腫)

腎損害突出

(持續(xù)蛋白尿、血尿、管形尿、腎功不全）

多死于腎衰

(或腦卒中、心衰)病理特征：腎小球動(dòng)脈纖維樣壞死2001/08/1731JianzengDong特殊類型的高血壓--惡性高血壓2001/08/1731Jia特殊類型的高血壓-高血壓危重癥高血壓危象

收縮壓高為主（血壓突然顯著升高）

癥狀（頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急、視物模糊，可伴心絞痛、肺水腫、高血壓腦病）

發(fā)作短暫，控制血壓后迅速緩解

交感神經(jīng)亢進(jìn)，血兒茶酚胺↑高血壓腦病

過高的血壓+腦水腫和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)

顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變（煩躁、模糊、抽搐、昏迷）過高的血壓導(dǎo)致腦灌注高2001/08/1732JianzengDong特殊類型的高血壓-高血壓危重癥2001/08/1732Ji特殊類型的高血壓

---老年人（＞60歲）高血壓多半以收縮壓升高為主，單純收縮期高血壓(BPS≥140mmHg,BPD<90mmHg)WHY?SIGH?易發(fā)生體位低血壓,因壓力感受器敏感性低部分為混合型高血壓易發(fā)生靶器官損害2001/08/1733JianzengDong特殊類型的高血壓診斷

正確測(cè)量血壓+排除繼發(fā)性高血壓2001/08/1734JianzengDong診斷2001/08/1734JianzengDon治療2001/08/1735JianzengDong治療2001/08/1735JianzengDon%641231%2%9%Hypertensivepatientswhoaretreated

butuncontrolledHypertensivepatientswhoaretreatedandcontrolledHypertensivepatientswhoareunawarePatientswhoareawarebutremainuntreatedanduncontrolledTheChallenge

22%ofCanadianadults18to70yearsofagehavehypertensionSource:Joffresetal.Am.J.Hypertension1997;10:1097-11022001/08/1736JianzengDong%641231%2%9%Hypertensivepatie概況我國高血壓病的嚴(yán)峻現(xiàn)狀高高高

低低低

誤區(qū)誤區(qū)誤區(qū)2001/08/1737JianzengDong概況我國高血壓病的嚴(yán)峻現(xiàn)狀高高高2001/08/1737J我國高血壓病的嚴(yán)峻現(xiàn)狀

“三高”患病率高

年代患病率(%)前提

19595.1119797.73199111.8894萬14歲↑上海32.360歲↑

至殘率高

我國600萬腦卒中△150萬/年死亡率高

1998年我國居民死因

城市居民腦血管病第二位農(nóng)村居民腦血管病第一位概況2001/08/1738JianzengDong我國高血壓病的嚴(yán)峻現(xiàn)狀我國高血壓病的嚴(yán)峻現(xiàn)狀

“三低”知曉率低1991年30省市95萬人知曉率(%)

awareness

城市36.3%農(nóng)村13.7%

服藥率低

1991年30省市95萬人服藥率(%)

treated

城市17.4%農(nóng)村5.4%

控制率低

血壓控制在

<140/90mmHG

controlled

城市4.2%農(nóng)村0.9%概況2001/08/1739JianzengDong我國高血壓病的嚴(yán)峻現(xiàn)狀知我國高血壓病的嚴(yán)峻現(xiàn)狀

“三個(gè)誤區(qū)”不愿服藥

降壓鞋

降壓表

降壓草不難受不服藥

無癥狀不服藥

血壓正常就亂停藥不按醫(yī)囑服藥

按廣告服藥

概況2001/08/1740JianzengDong我國高血壓病的嚴(yán)峻現(xiàn)狀不高血壓病的治療--治療策略治療I

II級(jí)高血壓(140~180/90~110mmHG)改善生活方式評(píng)估:危險(xiǎn)因素靶器官損害并存臨床表現(xiàn)很高危

高危

中危低危藥物治療監(jiān)測(cè)3~6月監(jiān)測(cè)6~12月BP≥150/95BP<150/95BP<140/90BP≥140/90

繼續(xù)監(jiān)測(cè)2001/08/1741JianzengDong高血壓病的治療--治療策略治療III級(jí)高血壓(140~1治療--改善生活方式1992年美國心臟健康會(huì)議“維多利亞宣言”低鹽飲食控制體重適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙限酒心理平衡2001/08/1742JianzengDong治療--改善生活方式1992年美國心臟健康會(huì)議“維多利亞宣言2001/08/1743JianzengDong2001/08/1743JianzengDong降壓藥種類利尿劑(diuretics)β受體阻滯劑(betablockers)鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）α受體阻滯劑其它2001/08/1744JianzengDong降壓藥種類2001/08/1744JianzengDon

降壓藥—利尿劑(diuretics)藥物：吲噠帕胺（壽比山鈉催離）噻嗪類

(雙氫克尿噻)副作用：低鉀，血糖、血尿酸、血膽固醇↑（有關(guān)病慎用）保鉀類

(螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）副作用：高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功不全禁合用袢類

（呋塞米）快速利尿劑用于：輕中度高血壓，尤其老年或并心衰時(shí)2001/08/1745JianzengDong降壓藥—利尿劑(diuretics)藥物：降壓藥—β受體阻滯劑(betablockers)種類：非β1選擇性→普萘洛爾(心得安)

β1選擇性→美托洛爾(倍他樂克)阿替洛爾(氨酰心胺)

比索洛爾(康可)α及β受體阻止劑→拉貝洛爾（柳安芐心定）卡維地洛副作用：乏力、加重氣管痙攣、末梢循環(huán)障礙、血脂↑、血糖？、抑制心肌收縮及傳導(dǎo)（有關(guān)疾病不宜用）用于：主要用于輕中度高血壓，尤其靜息下心率快（>80bpm）的中青年患者或合并心絞痛、心肌梗死者2001/08/1746JianzengDong降壓藥—β受體阻滯劑(betablockers)種類：

降壓藥—鈣拮抗劑（CCB）種類：二氫吡啶類—阻斷血管平滑肌鈣通道短效：硝苯地平尼群地平長效：氨氯地平（絡(luò)活喜）非洛地平（波依定）副作用：擴(kuò)血管-反射性交感興奮-心率↑、潮紅、頭痛、下肢腫便秘(constipation)（以上副作用主要見于短效藥）用于：各種程度高血壓2001/08/1747JianzengDong降壓藥—鈣拮抗劑（CCB）種類：二氫吡啶類—阻斷血管平滑肌降壓藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）種類：卡托普利(開博通)

Captopril貝那普利(洛丁新)Benazapril用于：高血壓合并糖尿病、或心功能不全、腎損害有蛋白尿

副作用：干咳（10~20%）禁用于：高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄、腎衰(Cr>265mol/l)2001/08/1748JianzengDong降壓藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）種類：卡托普利降壓藥-血管緊張素II（AgII)受體(AT1)拮抗劑（ARB）種類：

氯沙坦纈沙坦用于：同ACEI，不能耐受ACEI者AT1AgII2001/08/1749JianzengDong降壓藥-血管緊張素II（AgII)受體(AT1)降壓藥—α受體阻滯劑種類：α1選擇性→哌唑嗪特拉唑嗪（高特靈）

非選擇性→酚妥拉明用于：α1選擇性→高血壓并糖尿病脂質(zhì)代謝紊亂前列腺肥大等

非選擇性→嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓2001/08/1750JianzengDong降壓藥—α受體阻滯劑種類：α1選擇性→哌唑嗪2001/

其它降壓藥中樞交感神經(jīng)抑制劑：可樂定、甲基多巴周圍交感神經(jīng)抑制劑：胍乙啶、利血平直接血管擴(kuò)張劑：肼苯達(dá)嗪中藥：未推薦應(yīng)用以上藥物不適長期應(yīng)用2001/08/1751JianzengDong其它降壓藥中樞交感神經(jīng)抑制劑：可樂定、降壓藥物的選擇

合并心衰

宜選用ACEI、利尿劑老年人收縮期高血壓宜選用利尿劑、長效二氫吡啶類CCB合并糖尿病、蛋白尿或輕中度腎功能不全（非腎血管性）

可選ACEIMI后

宜選用無內(nèi)在擬交感活性β受體阻滯劑或ACEI穩(wěn)定心絞痛CCB可用伴有脂質(zhì)代謝異常

可用α1受體阻滯劑，不宜用β受體阻滯劑及利尿劑伴妊娠

可用甲基多巴、非分娩時(shí)CCB可、（α及β阻滯劑可用，但未推薦）

不宜用ACEI、血管緊張素受體阻滯劑合并哮喘、抑郁癥、糖尿病

不宜用β受體阻滯劑痛風(fēng)

不宜用利尿劑傳導(dǎo)障礙

有效控制血壓、適宜長期治療無明顯副作用、不影響生活質(zhì)量2001/08/1752JianzengDong降壓藥物的選擇合并心衰宜選用ACEI、利尿劑有效控制血

降壓目標(biāo)<140/90mmHg中青年（＜60歲）、糖尿病、腎臟病變<130/85mmHg2001/08/1753JianzengDong降壓目標(biāo)2001/08/175

降壓方法#終身治療#滿意控制后可逐漸減藥量，但仍需長期用藥#輕中度高血壓小量/一般劑量開始，2~3周后未滿意控制者可加量、換藥、合用

利尿劑+β受體阻滯劑利尿劑+ACEI或ARBCCB（二氫吡啶類）+β受體阻滯劑CCB+ACEI或ARB

α+

β阻滯劑#白晝及夜間穩(wěn)定降壓（ABPM有助于評(píng)價(jià)效果）#盡可能用長效藥物，每日一次，保證穩(wěn)定降壓2001/08/1754JianzengDong降壓方法2001/08/175高血壓急癥的治療原則：靜脈用藥，迅速降低血壓

硝普鈉10g/min+5g/min/5~10min硝酸甘油5-10g/min+5-10g/min/5~10min

尼卡地平

0.5g/kg.min→6g/kg.min

烏拉地爾

25mgIV50-100mg+100ml/ivgtt0.4-2mg/min2001/08/1755JianzengDong高血壓急癥的治療2001/08/1755Ji常見繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)病變（Renalparenchymaldisease）腎動(dòng)脈狹窄（Renovasculardisease）嗜鉻細(xì)胞瘤（Pheochromocytoma）原發(fā)性醛固酮增多癥（Primaryaldosteronism）庫欣綜合癥（Cushingsyndrome）主動(dòng)脈狹窄（Aorticcoarctation）

2001/08/1756JianzengDong常見繼發(fā)性高血壓2001/08/1756Jianze常見繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)病變急性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎糖尿病腎病

2001/08/1757JianzengDong常見繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)病變2001/08/1757J常見繼發(fā)性高血壓腎動(dòng)脈狹窄提示腎動(dòng)脈狹窄性高血壓的線索?SuddenonsetorWorseningofhypertensionatagebelow30orover55,?Abdominalbruit,?Hypertensionresistanttothreeormoredrugs,?RiseincreatininewithaACEinhibitororangiotensinreceptorblocker,?Presenceofovertatheroscleroticlesions,or?Recurrentpulmonaryedemaofunknowncause.

診斷：彩超、SCT、MRA、腎動(dòng)脈造影治療：腎動(dòng)脈支架術(shù)、手術(shù)，ACEI不用2001/08/1758JianzengDong常見繼發(fā)性高血壓腎動(dòng)脈狹窄2001/08常見繼發(fā)性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤：腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)節(jié)等嗜鉻細(xì)胞腫瘤→腎上腺素和去甲腎上腺素→陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓提示嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓的線索

陣發(fā)性血壓高伴頭痛、心悸、出汗三聯(lián)征診斷：彩超、CT、MRI等定位診斷VMA（香草基杏仁酸）↑↑治療：手術(shù)非選擇性α1阻滯劑2001/08/1759JianzengDong常見繼發(fā)性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤2001/常見繼發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤—醛固酮↑提示原發(fā)性醛固酮增多癥的線索：

高血壓+低血鉀診斷：超聲、核素、CT等定位診斷安體舒通試驗(yàn)（+）治療：手術(shù)安體舒通2001/08/1760JianzengDong常見繼發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥2001/08常見繼發(fā)性高血壓庫欣綜合癥庫欣綜合癥：腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生—糖皮質(zhì)激素↑提示原發(fā)性醛固酮增多癥的線索：

高血壓+向心性肥胖、滿月臉、、、診斷：超聲、核素、CT等定位診斷，顱內(nèi)蝶鞍片24小時(shí)尿17-羥類固醇17-酮類固醇↑2001/08/1761JianzengDong常見繼發(fā)性高血壓庫欣綜合癥2001/08/176miscellaneous2001/08/1762JianzengDongmiscellaneous2001/08/1762Jianz

血壓測(cè)量的錯(cuò)誤設(shè)備方面：血壓計(jì)不精確或未校正血壓計(jì)氣囊袋不合適病人準(zhǔn)備方面：未在靜息舒適環(huán)境下休息5分鐘以上30分鐘內(nèi)用過含咖啡因的飲料或抽煙觀測(cè)技術(shù)：對(duì)臂的支撐不夠，骨骼肌干擾前臂未放至心臟水平未將袖袋中心對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈未在測(cè)前觸診橈動(dòng)脈估測(cè)SBD未注意水銀面未采用KorotkoffPhaseIV/PhaseV音測(cè)DBP氣囊充的慢，放的快第一次未測(cè)雙側(cè)血壓未完全排空氣囊（1~2分鐘）后再測(cè)2001/08/1763JianzengDong血壓測(cè)量的錯(cuò)誤2001/08/1繼發(fā)性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤Renalparenchymaldisease

Renovasculardisease

Pheochromocytoma

Primaryaldosteronism

Cushingsyndrome

Aorticcoarctation

Exogenouscauses。。。。。。2001/08/1764JianzengDong繼發(fā)性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤2001/08/1764JianzenRiskAssessmentRiskstrata(typical10yearriskofstrokeormyocardialinfarction):Lowrisk=lessthan15%;mediumrisk=about15-20%risk;highrisk=about20-30%;veryhighrisk=30%ormore1.TOD–TargetOrganDamage2.ACC–AssociatedClinicalConditions,includingclinicalcardiovasculardiseaseorrenaldiseaseStratificationofRisktoQuantifyPrognosisReference:ChalmersJetal.WHO-ISHHypertensionGuidelinesCommittee.1999WorldHealthOrganization-InternationalSocietyofHypertensionGuidelinesfortheManagementofHypertension.JHypertens,1999,17:151-185.OtherRiskFactors&DiseaseHistoryGrade1Grade2Grade3BLOODPRESSURE(mmHg)(mildhypertension)SBP140-159orDBP90-99(moderatehypertension)SBP160-179orDBP100-109(severehypertension)SBP≥180orDBP≥110MEDRISKLOWRISKHIGHRISKVHIGHRISKVHIGHRISKVHIGHRISKMEDRISKMEDRISKHIGHRISKHIGHRISKVHIGHRISKVHIGHRISKI.nootherriskfactorsII.1-2riskfactorsIII.3ormoreriskfactorsorTODordiabetesIV.ACC2001/08/1765JianzengDongRiskAssessmentRiskstrata(ty

內(nèi)分泌性原醛嗜咯細(xì)胞瘤腎素瘤其它高血壓原因2001/08/1766JianzengDong內(nèi)分泌性高血壓原因2001/08/1766Jianze高血壓病的治療--治療策略治療I

II級(jí)高血壓(140~180/90~110mmHG)改善生活方式評(píng)估:危險(xiǎn)因素靶器官損害并存臨床表現(xiàn)很高危

高危

中危低危藥物治療監(jiān)測(cè)3~6月監(jiān)測(cè)6~12月BP≥150/95BP<150/95BP<140/90BP≥140/90

繼續(xù)監(jiān)測(cè)2001/08/1767JianzengDong高血壓病的治療--治療策略治療III級(jí)高血壓(140~1適應(yīng)證禁忌證限制作用利尿劑心力衰竭收縮期高血壓痛風(fēng)血脂異常妊娠老年高血壓β受體阻止劑勞力型心絞痛MI后慢阻肺哮喘高甘油三酯血癥快速心律失常心衰周圍血管病I型糖尿病IIIII度AVB體力勞動(dòng)者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑心衰左心室肥厚MI后雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄糖尿病微蛋白尿Cr>265mol/l高血鉀鈣拮抗劑

心絞痛收縮期高血壓妊娠心力衰竭老年高血壓周圍血管病心臟傳導(dǎo)阻滯糖耐量降低（非二氫吡啶類）

α受體阻止劑前列腺肥大體位性低血壓糖耐量降低

降壓藥選擇的臨床參考2001/08/1768JianzengDong

其它（選擇性）檢查

Optional

LaboratoryTests

diabetesorrenaldisease

lowergoalbloodpressuretargetsareappropriate

24hourorovernighturineprotein

increasedcreatinineorrenaldisease

renalultrasoundtoexcludeobstruction

symptomtriadofheadache,sweating,palpitations

measure24hoururinecatecholaminemetabolites(VMA)to

assessforpheochromocytoma

……2001/08/1769JianzengDong其它（選擇性）檢查OptionalLaboratory治療--藥物治療原則小劑量開始：最小量獲最佳療效→降副作用長效：最佳劑型是QD維持24H，標(biāo)志之一是降谷峰比值﹥50%→防止靶器官損害聯(lián)合：低劑量單藥效差→不同種類聯(lián)合個(gè)體化：年齡性別體重靶器官損害并存臨床情況(高脂冠心糖尿病等)及承受2001/08/1770JianzengDong治療--藥物治療原則小劑量開始：最小量獲最佳療效→

老年人高血壓藥物治療注意事項(xiàng)：

開始劑量為年輕人的一半，可合用β阻止劑和噻嗪類利尿劑老年人單純收縮期高血壓提倡用利尿劑，可減少終點(diǎn)事件硝苯地平減少老年人中風(fēng)42%（2年），目前已被長效鈣拮抗劑替代顯著收縮期高血壓中期治療目標(biāo)收縮壓:160mmHg以下最終治療目標(biāo)收縮壓:140/90mmHg以下(JNCVI)2001/08/1771JianzengDong老年人高血壓2001/08/1771Jianzen高血壓合并腦出血

*治療以止血脫水為主*SBP>210mmHgDBP>110mmHg時(shí)考慮用降壓藥*避免血壓驟降，快速降壓可致死*降20%2001/08/1772JianzengDong高血壓合并腦出血2001/08/1772Jianzen

高血壓合并缺血性腦卒中

----JNCVI*撤去降壓治療（除非血壓過高）直至病情穩(wěn)定*即使撤去降壓治療，血壓也會(huì)逐步下降*24H后若BP>180/105mmHg可靜脈用降壓藥，但要監(jiān)測(cè)血壓，以免中樞系統(tǒng)損害2001/08/1773JianzengDong高血壓合并缺血性腦卒中2001/08/1773Jianze

高血壓合并冠心病

----JNCVI*BP<140/90mmHg*合并心絞痛時(shí)選擇β受體阻止劑和鈣拮抗劑（盡管有不提倡用短效鈣拮抗劑）*MI后使用無內(nèi)源性擬交感活性的β受體阻止劑，可減少再梗死和心性卒死*不能用β受體阻止劑者可用維拉帕米/硫氮卓酮，可減少非Q波MI和MI后心室功能未受損患者心血管事件發(fā)生率和死亡率2001/08/1774JianzengDong高血壓合并冠心病2001/08/1774Jia高血壓合并左室肥厚

----JNCVI心源性卒死MI中風(fēng)其它心臟事件利尿劑和ACEI減輕左室肥厚效最好

左室肥厚是獨(dú)立危險(xiǎn)因子2001/08/1775JianzengDong高血壓合并左室肥厚左室肥厚是

高血壓合并心力衰竭*宜選用利尿劑，ACEI，AT1受體拮抗劑*一般認(rèn)為鈣拮抗劑不宜用于心力衰竭，但長效二氫吡啶類可用*β受體阻止劑亦可慎用2001/08/1776JianzengDong高血壓合并心力衰竭2001/08/1776Jia

高血壓合并腎臟損害

----JNCVI*若尿蛋白>1克/24小時(shí)，則應(yīng)BP<130/85mmHg或<125/75mmHg*多需聯(lián)合用藥*ACEI對(duì)糖尿病I型并腎病者療效顯著*有腎功能不全者均應(yīng)應(yīng)用ACEI，除非有禁忌證*Cr>265mol/l者禁用ACEI2001/08/1777JianzengDong高血壓合并腎臟損害2001/08/1777Ji

高血壓合并糖尿病*若BP>140/90mmHg應(yīng)降壓治療目標(biāo)血壓<130/85mmHg*選擇ACEI，受體阻止劑*小劑量利尿劑對(duì)血糖血脂和腎功能影響小，可用*受體阻止劑可能惡化糖代謝，當(dāng)心*有糖尿病病人服用利尿劑和受體阻止劑后可顯著減少心血管事件的發(fā)生，優(yōu)于未用藥者2001/08/1778JianzengDong高血壓合并糖尿病2001/08/1778Jia

高血壓合并血脂代謝紊亂

----JNCVI*ACEI，AT1受體阻止劑對(duì)血脂無影響*大劑量噻嗪類和襻利尿劑起碼短期可升高Ch,Tg,LDL-Cl*小劑量噻嗪類無以上影響*受體阻止劑可一時(shí)升高Ch，降低HDL；但可降低再梗死率和卒死率及MI的總死亡率*受體阻止劑可降低Ch，升高HDL2001/08/1779JianzengDong高血壓合并血脂代謝紊亂2001/08/1779Jianz

妊娠期高血壓*ACEI，AT1受體阻止劑使胎兒生長慢、畸形、羊水少、新生兒腎衰*利尿劑致血容量減少，胎兒缺氧*β受體阻止劑長期用可使胎兒生長緩慢，不用*鈣拮抗劑和中樞受體激動(dòng)劑（甲基多巴），可用2001/08/1780JianzengDong妊娠期高血壓2001/08/1780

原發(fā)性高血壓

PrimaryHypertension董建增鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科2001/08/1781JianzengDong原發(fā)性高血壓2001/08/171JianzengDon定義是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征是最常見的心血管疾病分類原發(fā)性高血壓（primaryhypertension)病因不明，又稱高血壓病，占高血壓的95%繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension)

病因明確，占高血壓的5%2001/08/1782JianzengDong定義2001/08/172JianzengDong

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

收縮壓≥140mmHgand/or

舒張壓≥90mmHg2001/08/1783JianzengDong高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)2001/08/173Jianze

血壓水平定義與分類

-------1999WHO/ISH分類(成人≥18歲)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓<120and<80正常<130and<85正常高限130~139and/or85~89高血壓

I級(jí)(輕度高血壓)140~159and/or90~99亞組(臨界高血壓)140~14990~94II級(jí)(中度高血壓)160~179and/or100~109III級(jí)(重度高血壓)≥180and/or≥110單純收縮期高血壓≥140and<90

亞組(臨界)140~149<902001/08/1784JianzengDong血壓水平定義與分類流行病學(xué)發(fā)病率與地區(qū)、種族和年齡有關(guān)

發(fā)達(dá)國家高黑人較白人高血壓隨年齡升高而升高，尤其是收縮壓西方國家高血壓患病率15%~20%我國高血壓流行病學(xué)

患病率：1991年11.88%1979年7.73%1959年5.11%地區(qū)差：城市高于農(nóng)村、北方高于南方、高原高

2001/08/1785JianzengDong流行病學(xué)2001/08/175JianzengDong病因和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性高血壓病因不清目前認(rèn)為是：遺傳+后天環(huán)境因素

有關(guān)學(xué)說

平均動(dòng)脈壓（BP）=心排血量（CO）×總外周阻力（PR）血壓調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)鈉與高血壓精神神經(jīng)學(xué)說血管內(nèi)皮功能異常胰島素抵抗其他2001/08/1786JianzengDong病因和發(fā)病機(jī)制2001/08/176JianzengDon病理

高血壓心輸出量小動(dòng)脈張力持續(xù)進(jìn)展血管重構(gòu)狹窄動(dòng)脈粥樣硬化

(小動(dòng)脈為主）

（中大動(dòng)脈為主）靶器官缺血及功能損害2001/08/1787JianzengDong病理2001/08/177JianzengDong主要臟器病理改變---心臟心室肥厚、擴(kuò)大(高血壓心臟?。┕跔顒?dòng)脈粥樣硬化（冠心病）2001/08/1788JianzengDong主要臟器病理改變---心臟2001/08/178Jianze主要臟器病理改變---腦

動(dòng)脈硬化腦梗塞血栓形成高血壓血管破裂腦出血腦小動(dòng)脈瘤

急性血壓升高小動(dòng)脈痙攣、缺血、滲出

高血壓腦病2001/08/1789JianzengDong主要臟器病理改變---腦2001/08/179Jianzen主要臟器病理改變---腎臟

入球小動(dòng)脈硬化→腎實(shí)質(zhì)缺血持續(xù)高血壓→腎小球囊內(nèi)壓↑→腎小球纖維化、萎縮→腎衰惡性高血壓→入球小動(dòng)脈增殖性內(nèi)膜炎和纖維素性壞死→短期內(nèi)出現(xiàn)腎衰2001/08/1790JianzengDong主要臟器病理改變---腎臟2001/08/1710JianzⅠ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)Ⅱ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄動(dòng)靜脈交叉壓迫Ⅲ級(jí)眼底出血或棉絮狀滲出Ⅳ級(jí)出血或滲出物伴有視乳頭水腫主要臟器病理改變---視網(wǎng)膜高血壓眼底改變分級(jí)Keitiz-Wangener分級(jí)2001/08/1791JianzengDongⅠ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)主要臟器病理改變---視網(wǎng)膜2001/0正常眼底

桔紅色，視盤邊界清楚，可見黃斑，動(dòng)/靜脈血管比為2：3動(dòng)脈細(xì)紅色反光條紋2001/08/1792JianzengDong正常眼底2001/08/1712JianzengDongI級(jí)動(dòng)脈變細(xì)--銀絲動(dòng)脈2001/08/1793JianzengDongI級(jí)動(dòng)脈變細(xì)--銀絲動(dòng)脈2001/08/1713JiaII級(jí)—?jiǎng)屿o脈交叉異常2001/08/1794JianzengDongII級(jí)—?jiǎng)屿o脈交叉異常2001/08/1714JianzenIII級(jí)視網(wǎng)膜出血2001/08/1795JianzengDongIII級(jí)視網(wǎng)膜出血2001/08/1715Jianzen

VI級(jí)視乳頭水腫滲出出血2001/08/1796JianzengDongVI級(jí)視乳頭水腫滲出出血20

臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥一般表現(xiàn)

癥狀體征

并發(fā)癥

心壁厚→腔大→CHF/

冠心病（心絞痛、心梗、心律失常）

腦微動(dòng)脈瘤---血壓驟升→腦出血/腦動(dòng)脈硬化→TIA、腦梗塞

腎腎小球硬化腎動(dòng)脈狹窄

血管主動(dòng)脈夾層阻塞性病變2001/08/1797JianzengDong臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥2001/08/1717Ji常規(guī)和選擇性實(shí)驗(yàn)室檢查

routineandoptionallaboratorytests

實(shí)驗(yàn)室檢查的目的

確定是否有靶器官損害和其它危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)高血壓的原因2001/08/1798JianzengDong常規(guī)和選擇性實(shí)驗(yàn)室檢查2001/08/1718Jianz常規(guī)檢查（JNC-VI報(bào)告）

LaboratoryTestsRecommendedBeforeInitiatingTherapy

尿液分析（Urinalysis）

全血細(xì)胞記數(shù)（Completebloodcount）

血生化（Bloodchemistry）：血糖、電解質(zhì)、腎功能、血尿酸

血脂分析（Lipidprofile）

ECG（12-leadelectrocardiogram）2001/08/1799JianzengDong常規(guī)檢查（JNC-VI報(bào)告）

LaboratoryTe

心電圖

左室肥大伴勞損=左室高電壓+ST-T改變

2001/08/17100JianzengDong心電圖2001/08/1720Jianzeng胸片（PlainFilmRadiography）,放射線相術(shù)2001/08/17101JianzengDong胸片（PlainFilmRadiog其它（選擇性）檢查Optional

LaboratoryTests

眼底檢查

動(dòng)態(tài)血壓

評(píng)價(jià)高血壓靶器官損害的程度

診斷繼發(fā)性高血壓的檢查2001/08/17102JianzengDong其它（選擇性）檢查OptionalLaboratory動(dòng)態(tài)血壓

AmbulatoryBPMonitoring,ABPM那些病人需要？白大衣高血壓(whitecoathypertension)了解血壓晝夜規(guī)律指導(dǎo)降壓治療和評(píng)價(jià)藥物療效診斷發(fā)作性高血壓及低血壓高血壓正常上限標(biāo)準(zhǔn)

24小時(shí)平均血壓值＜130/80mmHg

白晝均值＜135/85mmHg，夜間＜125/75mmHg夜間血壓均值比白晝低＞10%（否則為晝夜節(jié)律消失）2001/08/17103JianzengDong動(dòng)態(tài)血壓

AmbulatoryBPMonitoring其它（選擇性）檢查

Optional

LaboratoryTests

用于診斷繼發(fā)性高血壓

詳見鑒別診斷2001/08/17104JianzengDong其它（選擇性）檢查OptionalLaboratory原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)分層---JNCVI2001/08/17105JianzengDong原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)分層---JNCVI2001/08/1725影響高血壓病預(yù)后的因素*伴隨的其它心血管病的危險(xiǎn)因素

*合并的靶器官損害*并存的臨床疾病2001/08/17106JianzengDong影響高血壓病預(yù)后的因素*伴隨的其它心血管病的危險(xiǎn)因素心血管危險(xiǎn)因素

●收縮壓及舒張壓I~III級(jí)

●男>55歲、女>65歲

●吸煙

●

糖尿病

●

總膽固醇>5.72mmol/L

●

早發(fā)心血管病家族史(男<55歲女<65歲)

2001/08/17107JianzengDong心血管危險(xiǎn)因素2001/0

并存的臨床疾病

#腦血管疾病●TIA●缺血性腦卒中●腦出血

#心臟疾病

●心絞痛●心肌梗死●冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建

●充血性心力衰竭

#腎臟疾病

●糖尿病腎病●腎功能衰竭(Cr>177mmol/L)

#血管疾病

●夾層動(dòng)脈瘤●癥狀性動(dòng)脈疾病

#重度高血壓視網(wǎng)膜病變●出血或滲出●視乳頭水腫

靶器官損害

#左心室肥厚(超聲ECGX線)#蛋白尿和/或血漿肌酐濃度輕度升高106~177mmol/L

#超聲或X線證明有動(dòng)脈粥樣斑塊(頸髂股